Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas: pasado o presente?: revisión a la luz de la evidencia científica

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1 Publication REVISIÓN REVISIÓN Ziortza Ugarte Estudiante de Postgrado de Periodoncia de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU) Juan Ramón Velilla Postgrado de Periodoncia por la UPV-EHU Luis Antonio Aguirre Profesor Titular de Periodoncia de la UPV-EHU Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea Postgrado de Periodoncia Correspondencia a: Ziortza Ugarte Estudiante de Postgrado de Periodoncia de la UPV-EHU Dpto. de Estomatología (Postgrado de Periodoncia) Facultad de Medicina y Odontología UPV/EHU Barrio Sarriena s/n Leioa u_ziortza@hotmail.com Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas: pasado o presente?: revisión a la luz de la evidencia científica Ziortza Ugarte, Juan Ramón Velilla, Luis Antonio Aguirre Palabras clave: lesiones de furcación, tratamiento periodontal, técnicas resectivas, técnicas regenerativas, implantes dentales El objetivo de este trabajo es establecer el plan de tratamiento más adecuado ante situaciones de molares con furcas expuestas. Se revisan las técnicas tradicionales para el tratamiento, sus indicaciones y contraindicaciones y se observan los resultados obtenidos en los distintos estudios. Como se desprende de la revisión bibliográfica realizada, podemos concluir que si bien la tasa de supervivencia para los implantes dentales, como alternativa a los tratamientos convencionales, es alta a largo plazo, no se debe obviar que las técnicas resectivas en molares con lesiones de furcación tienen un buen pronóstico a corto y medio plazo. La elección de un tipo de tratamiento u otro dependerá de la habilidad del operador y de las necesidades y deseos de cada paciente, una vez expuestas las diversas alternativas. INTRODUCCIÓN El uso de la implantología oral como tratamiento predecible para la reposición de piezas ausentes ha dado lugar a que, ante casos de dientes con pronóstico dudoso como es el caso de los dientes multirradiculares con lesiones de furcación, resulte habitual su extracción y la posterior colocación de un implante dental. La exposición de las furcaciones al medio oral es muy común en pacientes con enfermedad periodontal (Fig. 1). Un estudio de Svardström y Wennström (1996) encontró que en individuos mayores de 30 años el 50 % de sus primeros y segundos molares superiores exponían sus furcas y que en individuos mayores de 40 años, todos los segundos molares presentaban gran destrucción periodontal en esta zona. Además, la presencia de piezas multirradiculares con furcas expuestas empeoran el pronóstico para el paciente, con un mayor porcentaje de pérdidas dentarias en el sector posterior (Dannewitz y cols. 2006). Por ello, resulta muy importante en nuestra práctica clínica conocer cuales son los tratamientos indicados para este tipo de lesiones y si realmente son efectivos para aumentar la tasa de supervivencia de estas piezas. 297

2 Ugarte y cols. Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas 1 2 Fig. 1 Imagen clínica de un molar superior en que se puede observar como la pérdida de inserción ha provocado la exposición de la furcación a la cavidad oral. Fig. 2 Imagen clínica de una proyección del esmalte a nivel lingual de un molar inferior, en un paciente afectado de periodontitis crónica. Obsérvese la lesión de furcación presente. Publication Este trabajo tiene como objetivo principal revisar las distintas técnicas para el tratamiento de molares con furcas expuestas, sus indicaciones y contraindicaciones y los resultados obtenidos, con el fin de poder establecer un plan de tratamiento que se adecue a las necesidades de nuestros pacientes. La aparición de lesiones de furca en molares viene condicionada por una serie de factores anatómicos tales como la longitud del tronco radicular, disposición radicular, longitud y ma de las raíces, así como otros factores denominados atípicos. La longitud del tronco radicular es uno de los factores más importantes a valorar ante este tipo de situaciones, así, los molares con tronco radicular corto ven, lógicamente, expuestas sus furcas con mayor facilidad (Hou y Tsai 1997). Estos autores estudiaron las características de dichos troncos de acuerdo con su ubicación y afirman que en los molares superiores es más fácil encontrar troncos radiculares cortos en vestibular y más largos en mesial, mientras que en los molares inferiores resulta más común encontrar troncos radiculares cortos en la zona vestibular y más largos en lingual. Los segundos molares suelen presentar troncos radiculares más largos que los primeros y la presencia de troncos radiculares largos suele estar asociada a una corta longitud de las raíces. Por otro lado, un molar con tronco radicular corto resulta más vulnerable a la aparición de lesiones de furcación, sin embargo presentan un mejor pronóstico tras el tratamiento, mientras que un molar con tronco radicular largo y raíces cortas no es buen candidato a técnicas resectivas, puesto que muestran una mayor pérdida de soporte periodontal tras la afectación furcal (Al-Shammari y cols. 2001). Con respecto a la disposición espacial de las raíces, una disposición convergente favorece el acúmulo de placa, dificulta el tratamiento y lo imposibilita en el caso de estar fusionadas. Por el contrario, raíces divergentes favorecen el tratamiento de las lesiones y la limpieza posterior por parte del paciente (Lindhe 2005). La diferente disposición de las furcas entre molares superiores e inferiores (en los primeros localizadas en zonas proximales, en los segundos por vestibular y lingual), justifica la mayor afectación de las furcaciones de los dientes superiores ya que el acceso a la higiene resulta mucho más dificultoso (Svärdström y Wennström 1996; Dannewitz y cols. 2006). Unido a todo esto, la longitud y ma de las raíces influyen de tal modo que cuanto más largas son las raíces mayor es el margen de maniobra que podemos tener, ya que el diente posee mayor cantidad de inserción periodontal. La existencia de irregularidades y concavidades radiculares favorecen el acumulo de placa bacteriana, con lo que empeora el pronóstico de la pieza (Al-Shammari y cols. 2001). Además de estos factores, existen otros que podríamos denominar «atípicos» como son las proyecciones (Fig. 2) y perlas de esmalte cuya presencia favorecen la colonización bacteriana e impide la inserción conectiva, empeorando el pronóstico del diente afectado (Carranza y Jolkovsky La prevalencia de perlas de esmalte es menor a la de las proyecciones de esmalte. Moskow y Canut (1990) reportaron una incidencia del 2,6 %. DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DE FURCACIÓN La presencia de una lesión de furcación en un paciente con periodontitis influirá en el plan de tratamiento, por ello es muy importante hacer un buen diagnóstico de las mismas. Para ello, debemos basarnos en la inmación que nos da el sondaje periodontal y la exploración radiográfica. Un método sin el otro resulta insuficiente en la mayoría de los casos, siendo incluso muy difícil hacer un diagnóstico preciso utilizando ambos métodos. Las radiografías detectan la presencia de furcación en un 22 % de los casos en molares maxi- Fig. 3 Radiografía intraoral que muestra la radiolucidez típica de una lesión de furcación. 298 Periodoncia y Osteointegración

3 Ugarte y cols. Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas lares (Fig. 3) y en un 8 % en los mandibulares. Esta discrepancia es atribuida a la diferencia de densidades entre el maxilar superior y la mandíbula (Ross y Thompson 1980). El examen clínico detecta la presencia de afectación de furca únicamente en el 3 % de los molares maxilares y en el 9 % de los mandibulares. La combinación del examen clínico y radiográfico aumenta la capacidad de detección de las mismas a un 65 % en molares maxilares y del 23 % en molares mandibulares (Ross y Thompson 1980). Una vez establecido el grado de lesión de la furca hemos de realizar el diagnóstico diferencial que nos permita confirmar el origen de la misma. Así, además del origen periodontal de estas lesiones, podemos encontrarnos con situaciones de origen pulpar, en las que la ausencia de vitalidad determinará la necesidad de un tratamiento de conductos para su solución; lesiones de origen oclusal, en las que una adaptación del periodonto a las fuerzas generadas se traduce en una radiolucidez en la zona, así como una mayor movilidad dentaria; sin embargo, no existe pérdida de inserción, con lo que la profundidad de sondaje es normal. Además de las anteriores, pueden darse situaciones de origen endoperiodontal, en las que se produce una combinación entre una lesión pulpar y otra periodontal. El tratamiento adecuado sería realizar la terapia endodóncica de la pieza, una vez confirmada la ausencia de vitalidad, para a continuación proceder a un correcto tratamiento periodontal (Lindhe 2005). Las lesiones de origen estrictamente periodontal, por el contrario, son aquellas en las que se produce pérdida de inserción en el área de la furca como consecuencia de la progresión de dicha pérdida (Lindhe 2005). Confirmada la etiología periodontal de la lesión, para establecer el plan de tratamiento debemos precisar la gravedad de la misma. Para ello utilizamos la clasificación de este tipo de lesiones establecida por Hamp y cols. (1975): 1) Grado I: Pérdida de inserción periodontal de tipo horizontal menor de 3 mm. 2) Grado II: Pérdida de inserción periodontal de tipo horizontal mayor de 3 mm que no afecta a toda la anchura del complejo furcal. 3) Grado III: Pérdida de inserción periodontal de tipo horizontal que afecta a toda la anchura del complejo furcal. TRATAMIENTOS PERIODONTALES DE LAS LESIONES DE FURCACIÓN RASPADO Y ALISADO RADICULAR El raspado y alisado radicular de las superficies en la entrada de la furcación de las lesiones de grado I, en la mayoría de los casos, conseguirá controlar la lesión inflamatoria. La curación reestablecerá una anatomía gingival normal con el tejido blando bien adaptado a las paredes de los tejidos duros de la entrada de la furca (Lindhe 2005). PLASTIA DE LA FURCACIÓN Es una modalidad de tratamiento resectivo que tiene como objetivo la eliminación del defecto interradicular. Se utiliza principalmente en lesiones de furcación vestibulares y linguales de grado I y II. Este tipo de procedimiento se basa en la realización de un colgajo de espesor completo en el área interradicular para, una vez eliminado el tejido de granulación, realizan una odontoplastia en la zona con el objeto de eliminar o reducir el componente horizontal del defecto. Además, se remodela la cresta alveolar para disminuir la dimensión vestíbulo-lingual del defecto óseo. En este tipo de tratamientos hemos de tener especial cuidado de no eliminar excesivo tejido dentario en dientes vitales, ya que, a pesar de que se producirá una aposición de cemento, la pulpa en esta zona se localiza a una distancia de entre 1,6 y 4,2 mm (Sterret y Pelletier 1996). TUNELIZACIÓN La tunelización es una técnica empleada fundamentalmente en el tratamiento de lesiones de furcación de grado III. Está indicada en molares con Publication Fig. 4 Cepillo interproximal a nivel de una lesión de furcación tipo III, tras realizarse una tunelización. tronco radicular corto, ángulo amplio de separación y larga divergencia de las raíces (Lindhe 2005). Con el fin de asegurar el acceso al túnel por parte del paciente y así poder obtener un adecuado control de placa postoperatorio, el tronco radicular no debería ser mayor a 1/3 de la longitud radicular, aproximadamente 4 mm (Paolantonio y cols. 1998). Esto se cumple en la gran mayoría de los primeros molares mandibulares, pero sólo el 40 % de los molares maxilares y segundos molares mandibulares (Hou y Tsai 1997; Kerns y cols. 1999). También debemos de tener en cuenta las dimensiones de la entrada a la furca, este factor favorece a los primeros molares inferiores con entradas mayores a 0,5 mm, mientras que el 62 % de los molares maxilares presentan entradas de menos de 0,5 mm (Chiu y cols. 1991). El procedimiento de tunelización consiste en la apertura de un colgajo de espesor total y la ampliación de la entrada a la furca mediante odontoplastia y osteoplastia, dejando un perfil óseo plano. La reposición de los colgajos se realiza apicalmente, al nivel del hueso interradicular, todo ello dirigido a permitir el acceso de los dispositivos de limpieza (Fig. 4) que se utilizan para el adecuado control de placa (Lindhe 2005). Esta técnica ha sido cuestionada por la aparición de complicaciones derivadas del tratamiento, como son el aumento en la incidencia de caries radiculares en la zona expuesta (Hamp y 299

4 Ugarte y cols. Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas Tabla 1 Separación de raíces, radectomía y hemisección. Indicaciones 1. Pérdida de hueso vertical severa que afecta a una raíz de un molar mandibular. 2. Pérdida de hueso que afecta a una o dos raíces vestibulares o a la raíz palatina de un molar maxilar. 3. Raíces expuestas que al estar muy próximas no permiten un correcto mantenimiento de las furcas. 4. Exposición furcal con caries o pérdida tal de hueso interradicular que no permitiría un tratamiento adecuado, o cuando por lo menos una raíz se considera que esta en buenas condiciones. 5. Dientes multirradiculares que han sufrido fractura de alguna de sus raíces y las restantes presentan buen soporte periodontal. 6. Raíces de dientes no vitales que no pueden ser tratados por métodos convencionales por presencia de conductos laterales, calcificaciones parciales, pulplitos, peraciones o rotura de instrumentos en su interior. Tabla 2 Separación de raíces, radectomía y hemisección. Complicaciones 1. Lesiones periapicales (33 %). 2. Caries radiculares (25 %). 3. Recurrencia de la enfermedad periodontal (25 %). 4. Fractura de la raíz (17 %). Publication cols. 1975) y la aparición de problemas endodónticos debido a la exposición de canales radiculares accesorios que podrían conectar el periodonto con el tejido pulpar, si bien, los estudios histológicos Langeland y colaboradores en 1974 demostraron que la mera presencia de un conducto accesorio no implica la aparición de necrosis. Estos resultados histológicos coinciden con los obtenidos en la observación clínica por Helldén y cols. (1989) y Little y cols. (1995), que afirmaban que los problemas endondónticos no eran las complicaciones más comunes en molares tunelizados. Algunos autores han inmado de cierto grado de pérdida de inserción, principalmente en la pared palatina/lingual de dientes tunelizados relacionada con la mayor cantidad de hueso que rodea la furca en la pared palatina y lingual, lo que significa que hay que sacrificar mayor cantidad de tejido óseo al realizar la cirugía (Little y cols. 1995) Fig. 5 Imagen clínica de una prótesis fija antigua, mal ajustada, en un paciente con patología periodontal. Fig. 6 Retirada la prótesis, se puede observar la presencia de una patología periodontal avanzada que provocaba una lesión de furcación tipo III, en el primer molar superior izquierdo. Fig. 7 Imagen clínica intraquirúrgica en donde se aprecia la remoción de las raíces vestibulares y la conservación de la raíz palatina. Fig. 8 Resultado clínico final tras la curación periodontal y la realización de una prótesis nueva. Periodoncia y Osteointegración SEPARACIÓN DE RAÍCES, RADECTOMÍA Y HEMISECCIÓN: Primeramente conviene diferenciar estos conceptos. La separación de raíces consiste en la sección del tronco radicular y la conservación de todas las raíces. La radectomía o amputación radicular consiste en la sección y eliminación de una o dos raíces de un diente multirradicular y la hemisección es la división de una pieza multirradicular en dos partes, conservando tanto corona como raíz (Erpenstein 1983). Estos procedimientos son utilizados en el tratamiento de molares con furcas de grado II y III. El objetivo que se persigue es la eliminación de las furcaciones, convirtiendo piezas multirradiculares en dientes con una única raíz, ya que se ha descrito una menor supervivencia en las primeras (Hirschfeld y Wasserman 1978; Mc Fall 1982; Dannewitz y cols. 2006). La primera referencia que se tienen acerca de este tipo de tratamientos data de 1884 y se debe a Farrar. Sin embargo, con el paso del tiempo, estas han ido aumentando (Hamp y cols. 1975; Klavan 1975; Langer y cols. 1981; Erpenstein 1983; Buhler 1988; Carnevale y cols 1991; Carnevale y cols 1998).

5 Ugarte y cols. Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas Las indicaciones comúnmente aceptadas para su realización se incluyen en la Tabla 1 (Kinsel y cols. 1998). La presencia de un tronco radicular (suficiente soporte periodontal remanente) y raíces divergentes facilidad para la realización del tratamiento. Por contra, los conos radiculares cortos y pequeños, después de la separación, tienden a aumentar su movilidad y además poseen conductos radiculares estrechos, difíciles de instrumentar. En los molares maxilares es habitual eliminar la raíz distovestibular, que posee menor soporte periodontal, y conservar las dos restantes, o eliminar dos conservando generalmente la raíz palatina que resulta más fácil de instrumentar y no presenta la concavidad distal de la raíz mesio-vestibular (Figs. 5-8). En los molares inferiores se pueden separar dos raíces conservándolas o eliminando una de ellas. En caso de duda, es conveniente elegir mantener la raíz distal, ya que posee una sección transversal ovalada y un único y amplio conducto radicular. Los resultados obtenidos por los distintos autores indican una tasa de supervivencia de entre un 93 % y un 62 % a los 10 años (Langer y cols. 1981; Buhler 1988; Carnevale y cols. 1991; Carnevale y cols. 1998). Todo ello, gracias al mantenimiento de una correcta morfología de los tejidos blandos y a un exquisito control de placa por parte del paciente y del equipo periodontal. Las complicaciones más habitualmente descritas para esta técnica se las muestran en la Tabla 2. TÉCNICAS REGENERATIVAS Nos referimos en esta apartado al uso de la Regeneración Tisular Guiada mediante la utilización de membranas. Los distintos estudios indican buenos resultados en molares inferiores con furcas de clase II (Pontoriero y cols. 1987, 1989; Gantes y cols. 1988; Leckovic y cols. 1989, 1991; Wang y cols. 1994). Así mismo, se ha inmado que si el defecto es mayor de 3 mm o si está relacionado con una pérdida ósea circunferencial, una ganancia de inserción completa será difícil de obtener (Pontoriero y cols. 1992) Fig. 9 Imagen intraquirúrgica de un paciente con una ma agresiva de periodontitis. Obsérvese la presencia de lesiones óseas verticales. Fig. 10 La radiografía muestra los defectos óseos verticales y la lesión de furcación en el primer molar. Algunos autores han intentado demostrar la eficacia de este tipo de técnicas en molares superiores (Rosen y Marks 1997) (Figs. 9-12), sin embargo es mayoritario el número de estudios que demuestran que en los molares superiores y en lesiones de clase III en molares inferiores las técnicas regenerativas no ofrecen resultados predecibles (Pontoriero y cols. 1987, 1989; Pontoriero y Lindhe 1995 a, b). Dentro de estas técnicas existe controversia en cuanto al uso de membranas reabsorbibles o no reabsorbibles, si bien diversos estudios demuestran que las membranas reabsorbibles obtienen similares resultados y evitan la necesidad de una segunda cirugía. (Gottlow 1993; Caffese y cols. 1994; Laurell y cols. 1994; Hugoson y cols. 1995; Garret y cols. 1996). EXTRACCIÓN Y COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE La extracción dental debe ser considerada como una posibilidad terapéutica Publication Fig. 11 Imagen clínica tras la adaptación de dos membranas reabsorvibles para el tratamiento de los defectos óseos y de furcación mediante la aplicación de Regeneración Tisular Guiada. Fig. 12 Imagen radiológica tomada un año después de realizar el procedimiento quirúrgico. Obsérvese el relleno óseo obtenido en el defecto óseo y la mejoría de la situación del defecto de furcación. en dientes multiradiculares con furcas afectadas, una vez confirmado que la pérdida de inserción es tan extensa que no es posible mantenerlo (Figs. 13 y 14). Mas aún, la extracción debe considerarse una alternativa de tratamiento cuando el mantenimiento del diente afectado no mejora el plan de tratamiento o cuando la conservación del diente, debido a lesiones endodóncicas o cariosas, representa un factor de riesgo para el pronóstico general a largo plazo de nuestros pacientes. No podemos cuestionar que la aparición de los implantes, su predictibilidad y su aceptación por parte de los pacientes han modificado las opciones de tratamiento tanto periodontales como prostodóncicas. La literatura científica ha descrito el gran éxito de los implantes para la reposición de las piezas perdidas. Los resultados obtenidos por los distintos autores superan tasas de supervivencia del 94 %, para implantes colocados en pacientes parcialmente desdentados y 301

6 Ugarte y cols. Tratamientos periodontales en molares con furcas expuestas Fig. 13 Imagen radiológica que muestra una gran pérdida de inserción así como una lesión de clase III en el primer molar inferior. Fig. 14 Situación clínica tras la extracción de los molares, no mantenibles clínicamente, y la reposición mediante dos implantes y sus respectivas coronas. en restauraciones unitarias (Quirynen y cols. 1991; Engquist y cols. 1995; Haas y cols. 1995; Avivi-Arber y Zarb 1996; Bahat y Handelsman 1996; Becker y Becker 1995; Wennström y cols. 2004, 2005; Kohawi y cols. 2004; Roosjansake y cols. 2006); sin embargo, no hay que olvidar que se han descrito tasas de éxito inferiores para los pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal (Hardt y cols. 2002; Klokkevold y Han 2007). Así mismo, no se debe obviar que aquellos implantes rehabilitados y que no son sometidos a terapia de mantenimiento pueden presentar problemas de pérdidas de inserción (Vallejo y cols. 2008). DISCUSIÓN Con toda esta inmación en nuestra cabeza decidiremos qué tratamiento es el más adecuado para nuestros pacientes en cada caso. Sin embargo, quizás la pregunta más difícil de contestar es cuándo resulta más beneficioso realizar la extracción de la pieza y la sustitución mediante implantes? Teniendo en cuenta que dependerá mucho de la habilidad del operador, cada profesional decidirá en cada caso de qué manera puede dar mejores soluciones a sus pacientes. Sí que podemos afirmar que los resultados obtenidos para distintas técnicas de tratamiento de las lesiones de furcación son buenos si se comparan con molares que no hayan sido tratados o que se haya decidido un tratamiento no quirúrgico. Por supuesto, todos los tratamientos pueden presentar complicaciones y hemos de tener en cuenta los factores previamente mencionados como el interés del paciente, su control de placa, la presencia de características anatómicas favorecedoras, la inserción remanente etc. Si se cumplen estos requisitos y tenemos la experiencia necesaria, podremos realizar tratamientos periodontales de las lesiones de furcación y colocar implantes sólo cuando realmente sea necesario. Sin embargo, el cumplimiento de todos los requisitos necesarios no resulta común, con ello la tendencia a la extracción y la colocación de un implante dental va en aumento y el paso de los años nos dirá si con esto estamos beneficiando la salud de nuestros pacientes. Por otra parte, debemos tener en cuenta que la colocación de un implante en sectores posteriores no siempre es de fácil realización debido a características anatómicas: la presencia del seno maxilar y el nervio dentario en la mandíbula. En estos casos debiéramos pensar con más cuidado si el mantenimiento de una pieza con una gran afectación furcal es conveniente incluso con el riesgo de que en el futuro se tenga que realizar una cirugía de elevación del suelo del seno o la colocación de implantes cortos en zonas mandibulares. CONCLUSIONES De acuerdo a la revisión de la literatura podemos concluir que: Publication 1) Los tratamientos periodontales para molares con furcas expuestas de grado I resultan predecibles, siempre y cuando exista una correcta higiene por parte del paciente y una correcta planificación de las visitas de mantenimiento. 2) En cuanto a los tratamientos para molares con furcas afectadas de grado II y III aceptamos en general que, debido a su anatomía más favorable, son los molares mandibulares los que responden mejor a los tratamientos propuestos. 3) Dichos tratamientos no son tan predecibles en molares maxilares, ni molares mandibulares con furcas de grado III. 4) Los tratamientos más predecibles en molares maxilares con afectación de furca son los resectivos: eliminación de una o dos raíces y mantenimiento de las mismas con las respectivas restauraciones protéticas. Estos tratamientos también son factibles en molares mandibulares con furcas expuestas de grado III. 5) Todos los tratamientos citados son muy sensibles a la técnica del operador y poseen una elevada curva de aprendizaje. 6) La reposición mediante implantes de dientes perdidos ha demostrado tasas de supervivencia superiores a un 94 %, aunque con ratios de éxito inferiores para los pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal. Sin embargo no podemos olvidar la necesidad de realizar terapia de mantenimiento en estos pacientes portadores de implantes dentales. 7) Existen multitud de variables a tener en cuenta a la hora de decidir qué tratamiento aplicar en este tipo de situaciones, siendo las más importantes: la anatomía radicular, la habilidad y experiencia del operador y la colaboración y motivación del paciente. 302 Periodoncia y Osteointegración

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