RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL

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1 230 RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL Introducción Dr. Roso Alfredo Cala H.: Profesor Medicina Interna y Nefrología, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga. Función renal e hipertensión Dr. Hernán Torres I.: Profesor Medicina Interna y Nefrología, Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central, Bogotá. Hipertensión en insuficiencia renal y trasplante Dr. Jaime Borrero R.: Decano Facultad de Medicina, Profesor de Medicina Interna y Nefrología, Universidad de Antioquia, Medellín. Electrolitos en hipertensión esencial Dr. Edgar Sanclemente P.: Profesor Titular Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad del Valle, Cali. INTRODUCCION R. A. CALA El riñon puede ser el órgano productor de hipertensión arterial, pero también el órgano que más importantemente sufre el impacto de la enfermedad hipertensiva. Se originan en el riñon una serie de mecanismos desencadenantes del proceso hipertensivo, por una parte, pero a su vez, es asiento de lesiones severas y progresivas que son consecuencia de la hipertensión. Es decir lo que el riñon provoca por una alteración fisiológica, lo paga en término de lesiones estructurales definidas y muchas veces severas. Este concepto nos sirve precisamente para adelantar la discusión. Se resumirán algunos aspectos sobre los mecanismos que tiene el riñon para mantener la tensión arterial y en una segunda parte se presentará igualmente un resumen de las lesiones renales que se producen como resultado de la hipertensión. Mecanismos renales de hipertensión arterial. Recientemente Curtis y col. han descrito cuatro casos de hipertensos severos que normalizaron su tensión arterial después del trasplante renal, confirmando así los estudios experimentales anteriores de Bianchi y de Dahl, fundamentando más la idea que el riñon es el órgano donde se origina la hipertensión arterial, ya enunciada por otra parte desde 1836 por Richard Bright, cuando observaba que pacientes que morían por enfermedades renales, presentaban hipertrofia cardíaca. Existen hoy ya bien conocidos sistemas de origen renal, que contribuyen al mantenimiento de la tensión arterial y cuyas alteraciones contribuyen primordialmente en la génesis de la hipertensión arterial. Se entendería así, que el estado de normotensión, Acta Médica Colombiana Vol. 9 No. 5 (Septiembre - Octubre) 1984

2 RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL 231 sería el resultado de influencias vasoconstrictoras contrarrestadas por factores vasodilatadores, cuyas deficiencias, heredadas o adquiridas dejarían libres los sistemas vasopresores con la producción de vasoconstricción e hipertensión arterial. Sistema vasopresor o prohipertensivo. Renina-Angiotensina-Aldosterona. En 1898, Tigerstedt y Bergman, informaron que los extractos de riñon tenían una sustancia presora que denominaron renina. Posteriormente en 1934, Goldblatt experimentalmente produjo hipertensión en el perro al pinzar su arteria renal. La secreción de renina por el riñon está controlada por varios factores: 1. Presión transmural en la pared de la arteriola aferente. 2. Contacto del sodio con la mácula densa. 3. Actividad del sistema simpático. 4. Concentración de la angiotensina II en la circulación. 5. Concentración sanguínea de sodio y potasio, y 6. Síntesis de prostaglandinas renales. Hacia 1940, Page y sus colaboradores en los Estados Unidos y Braun Menéndez en la Argentina, encontraron que la renina no era la sustancia directamente presora, sino que actuaba sobre el plasma, produciendo un vasoconstrictor, la angiotensina. Investigaciones posteriores, mostraron una enzima plasmática, la enzima convertidora, que convertía el decapeptido angiotensina I en el octapeptido angiotensina II, con potente efecto vasoconstrictor y además estimulante de la secreción de aldosterona. Más recientemente se descubrió la angiotensina III, derivada de la angiotensina II, por acción de la aminopeptidasa angiotensinasa A, con menor efecto presor pero estimulante de la secreción de aldosterona. Sistema vasodepresor. Prostaglandinas: Goldblatt en 1930 y Von Euler en 1934, fueron los primeros en demostrar que en el semen humano existía una sustancia vasodepresora. Probablemente una de las primeras evidencias que el riñon tenía una función antihipe tensiva, se dedujo cuando Lee y sus col, demostraron que extractos de médula renal, bloqueaban la acción presora de la angiotensina, produciendo descenso de la tensión arterial. Las sustancias estudiadas en la médula renal se identificaron como ácidos grasos. Son las prostaglandinas, derivadas del ácido araquidónico, algunas con propiedades hipotensoras. Estos compuestos son: compuesto 1, o prostaglandina F (PGF2-alfa), sin efecto presor, pero sí sobre el músculo liso extravascular. El compuesto 2 o prostaglandina E (PGE 2), con efecto vasodepresor y natriurético y el tercer compuesto, la prostaglandina A o medulina (PGA) igualmente con efecto vasodepresor. Estas prostaglandinas medulares actúan como balance para el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el control de la tensión arterial. Las prostaglandinas medulares se relacionan con la regulación del flujo sanguíneo y la excreción de sodio, participando así en el control que ejerce el riñon sobre la tensión arterial. Las prostaglandinas renales se producen en las células intersticiales medulares, túbulos colectores corticales y medulares, en las células endoteliales de la vasculatura renal y en las células mesangiales de los glomérulos. Sistema Kalidreína-Kinina: Junto con las prostaglandinas forman parte del sistema vasodepresor del riñon. La kalikreína es una sustancia proteolítica producida por la corteza renal que actúa sobre un sustrato plasmático, el kininógeno, para liberar las kininas bradikinina y kalidina que producen vasodilatación, natriuresis e hipotensión. Estas kininas aparecen en la sangre en cirunstancias de isquemia o de sobrecarga salina. También en este sistema aparece una enzima convertidora la kininasa II, similar a la enzima convertidora que transforma la angiotensina I en angiotensina II, y degrade la bradikinina en ácidos grasos. Es pues, Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984

3 232 un sistema semejante al de la renina-angiotensina, pero con efectos fisiológicos antagónicos. La renina produce angiotensina II, poderoso vasoconstrictor, retiene sodio y provoca hipertensión. La kalikreina produce bradikinina, potente vasodilatador que provoca natriuresis e hipotensión. Hormona natriurética. Se ha dedicado mucho estudio tratando de identificar cuál es el mecanismo que desencadena el proceso hipertensivo. Desde la década de los sesenta, se ha investigado la existencia de un factor natriurético liberado en el plasma como respuesta a la expansión del volumen sanguíneo, ante la incapacidad del riñon para excretar adecuadamente el sodio. Recientemente Kaplan, reafirma la idea, que la retención de sodio lleva a la hipertensión, cuando el riñon, por alteraciones heredadas o adquiridas es incapaz de excretar el sodio. De Wardener y MacGregor en 1982, describen en forma clara la posible secuencia de este sistema, fundamentados en extensa experimentación: se supone la existencia de una lesión genética que impide la excreción del sodio por el riñon como principio. La retención de sodio produce una expansión del volumen sanguíneo con aumento del volumen intrator cico. Esta expansión volumétrica estimula el hipotálamo para la producción de una sustancia o factor que inhibe el transporte del sodio en el riñon, lográndose una mayor natriuresis y estableciéndose así un balance del sodio como resultado. Este balance se sostiene por el mantenimiento del nivel del inhibidor en el transporte del sodio, que aumenta el tono y la reactividad del músculo liso arterial y venoso, elevando la presión arterial y disminuyendo la capacitancia venosa. Como consecuencia, se produce una desviación de sangre de la periferia al centro, se eleva la presión intratoràcica y se perpetúa así el estímulo para la producción del factor inhibidor del transporte de sodio en el riñon. Lesiones renales producidas por la hipertensión arterial. La hipertensión arterial produce una lesión renal que se conoce como nefroesclerosis, cuya distinción histológica de una enfermedad renal primaria avanzada en muchas veces difícil. La nefroesclerosis se caracteriza por una lesión uniforme de ambos ríñones que compromete el parénquima y los vasos renales. Los ríñones presentan un aspecto externo finamente granular y fibrótico, la luz de las arteriolas está estrecha pero su peso no se altera significativamente. El daño renal guarda relación con la severidad de la tensión diastólica. Kincaid-Smith, supone que posiblemente se ha exagerado un poco sobre las lesiones renales que produce la hipertensión arterial sobre todo en el concepto de la atrofia renal. Pacientes con hipertensión arterial primaria benigna, desarrollan uremia en un 10% que generalmente es tardía. Las lesiones arteriolares son menos marcadas que las observadas en las formas malignas de hipertensión y consecuentemente los cambios parenquimatosos tampoco son muy prominentes. Las hipertensiones arteriales malignas, aceleradas, provocan un daño renal que aparece precozmente, es severo y produce un mayor daño renal. En estas formas la uremia se presenta rápidamente y si no se controla, mueren en falla renal dentro del siguiente año. La lesión renal se identifica como nefroesclerosis maligna. Las lesiones vasculares son prominentes y se acompañan de cambios parenquimatosos definidos. Existe necrosis glomerular, la proliferación celular de la íntima de las arteriolas les hace tomar el aspecto de bulbo de cebolla y presenta necrosis fibrinoide en la pared vascular. Estas áreas isquémicas desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la tensión arterial. A esto se añade, atrofia tubular

4 RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL 233 e infiltración celular intersticial. La mezcla de zonas hipertróficas proliferativas con las atróficas de la isquemia, explican el aspecto nodular que tiene la superficie renal y la atrofia que experimentan los riñones en estas formas malignas de hipertensión arterial. FUNCION RENAL E HIPERTENSION ESENCIAL H. TORRES Existe una influencia recíproca entre la hipertensión arterial (HA) y algunas modificaciones en la función renal que hace casi imposible saber con precisión cuál cambio funcional ocurre primariamente y cuál secundariamente a la HA. Podemos asegurar sin embargo que existen numerosos factores de origen renal y hemodinámico que preceden a la HA y que pueden identificarse en los sujetos susceptibles de padecerla, vgr. hijos de padres hipertensos: a. El flujo sanguíneo renal (FSR) es significativamente mayor. b. La filtración glomerual (FG) también es significativamente mayor. c. La actividad de la renina plasmática es menor, posiblemente como consecuencia del aumento de FSR. d. Alteraciones diversas en el transporte de Na en membranas celulares, incluyendo los túbulos renales. Justifica la suposición de que los factores patogénicos de la HA se originan en el riñon, el hecho muy significativo de que a ratas genéticamente hipertensas se las puede convertir en normotensas al practicarles un trasplante renal de una rata genéticamente normotensa, y a la inversa, se desarrolla HA a ratas genéticamente normotensas al trasplantarles un riñon de rata genéticamente hipertensa. En el hombre, se sabe que los receptores de trasplante renal de donantes hijos de padres hipertensos requieren más esfuerzo terapéutico para controlar su HA que los que han recibido riñones de donantes hijos de padres normotensos. Cuando se manifiesta clínicamente la HA, aparecen diversas alteraciones en la función renal: a. El FSR promedio es menor, b. La FG continúa siendo mayor que en los normotensos a expensas de una mayor fracción de filtración (FF). Este aumento de la FG es inducido por factores diferentes al FSR y al volumen plasmático, los cuales se encuentran usualmente disminuidos. c. La excreción renal de Na, aunque es semejante en HA y en normotensos, es inapropiada al FPR y a la FF de los primeros. d. La capacidad máxima de concentración urinaria se encuentra reducida. En la evolución de la HA hay tendencia a desarrollar progresivamente insuficiencia renal si ésta no se trata efectivamente. El tratamiento adecuado modifica benéficamente esta expectativa en la HA maligna y acelerada, y en la HA moderada. Sin embargo, no hay clara evidencia de que se modifique en el tratamiento de la HA leve. En este aspecto nuestra experiencia es la siguiente: a) Cerca de un 8% de hipertensos esenciales leves tiene reducción de la función renal (creatinina > 1.3 mg 1%) al comienzo de la observación, b) Después de varios meses de tratamiento antihipertensivo efectivo, solamente se encuentra un 4% de pacientes con creatininas superio- Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984

5 234 greso a la falla renal y aun mejora la función renal en un gran número de hipertensos esen- ciales. res a lo normal. Por eso creemos que el tratamiento antihipertensivo, sin duda alguna, evita el pro- HIPERTENSION EN INSUFICIENCIA RENAL Y TRASPLANTE J. BORRERO Un porcentaje cercano al 90% de pacientes que inician diálisis, tiene hipertensión arterial cuyos mecanismos incluyen: la expansión volumétrica, anomalías en la secreción de renina, un notorio aumento en la resistencia periférica y con frecuencia hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La contribución determinánte del primer factor la ilustran las experiencias de Vertes de normalización de la presión arterial en el 87.5% de pacientes en hemodiálisis al alcanzar el peso seco mediante ultrafiltración y el que el 64.5% de nuestros enfermos en diálisis se controlen sin requerir fármacos antihipertensivos. Aun en estas fases avanzadas de la enfermedad se preserva la integridad funcional del sistema renina-angiotensina, disminuyendo la actividad de la renina plasmática al aumentar el contenido de sodio en la dieta y aumentando significativamente con las dietas hiposódicas. Sin embargo, la secreción de renina aparentemente es inapropiada para un volumen dado: en términos generales estos pacientes tienen una correlación inversa entre la actividad de renina plasmática y el sodio intercambiable. Volumen extracelular: sin embargo la sobrecarga salina no suprime la renina como sucede en sujetos normales. Es probable entonces que en la insuficiencia renal terminal el servo mecanismo sodio-volumen-renina esté graduado a niveles más altos como resultado de la isquemia; adicionalmente se ha evidenciado una disminución en la sensibilidad barorreceptora y en la actividad del sistema nervioso autónomo que facilitarían la permanencia de impulsos adrenérgicos a pesar de la hipertensión. Para mantener la homeostasis del sodio aumenta la secreción de hormona natriurética que podría al inhibir la ATPasa intracelular incrementar el calcio vascular y así potenciar la resistencia periférica en estos enfermos. En nuestra experiencia, de ciento veinticuatro pacientes, trasplantados, el 57% del sexo masculino y 43% del sexo femenino, cuyas edades fluctúan entre los 12 y los 53 años, el 78% presentó hipertensión en el post-trasplante inmediato (primeras 2 semanas). Después del primer año de seguimiento la incidencia había disminuido al 59%. Respecto a enfermedad desencadenante de la falla renal, sólo influyeron en la incidencia de hipertensión post-trasplante la hipertensión esencial (12% pre y 5% post-trasplante) y la nefritis intersticial (11.0% y 1.5% respectivamente), sin influir en su incidencia, el tiempo previo en diálisis, la presencia de infección urinaria o el número de rechazos, al año de evolución. La severidad de la hipertensión se evidencia porque el 95.3% de los enfermos requirió

6 RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL 235 dos o tres fármacos para controlarla, siendo la combinación más utilizada: diuréticobetabloqueador. La incidencia de estenosis de la arteria del trasplante en los 164 trasplantes realizados hasta el 31 de julio de 1982 fue del 4.3%. Un 13.5% de nuestros enfermos seguidos 1 año o más, murió por complicaciones cardiovasculares, comparados con un 27.8% en el registro para 1977 de la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante por lo que creemos que el tratamiento precoz y enérgico de la entidad es de gran importancia. En la génesis de la hipertensión posttrasplante pueden influir: 1) La presencia de los ríñones nativos, factor esencial según Herrera quien encontró valores de renina más altos en la sangre venosa del riñon nativo, que en la del trasplantado y obtuvo un estado de normotensión al administrar captopril a cuatro pacientes. Obtuvimos una respuesta similar en dos de nuestros casos, lo que sugiere un estado de hiperreninemia. Sin embargo la presencia de los ríñones nativos no parece esencial, pues a pesar de practicar nefrectomia bilateral sólo excepciónalmente, la incidencia de hipertensión disminuyó en nuestros pacientes. 2) Los esteroides: algunos grupos han demostrado conversión de cortisona a aldosterona o metabolitos similares. 3) El rechazo crónico y la reaparición de la enfermedad original, por un mecanismo de vasculitis arteriolar. 4) La hipercalcemia al alterar la transferencia iónica de las membranas celulares. 5) Para Bedrossian, la iniciación de la hipertensión post-trasplante correlaciona con una disminución significativa de prostaciclina sistémica y renal. 6) La posible influencia de factores genéticos la ejemplifica la aparición de hipertensión en receptores de familias normotensas cuando había hipertensión en la familia del donante. Consideramos crucial el tratamiento enérgico de la hipertensión post-trasplante y utilizamos en nuestra serie de pacientes: diuréticos tiazídicos o de asa, betabloqueadores, alfa metil dopa, vasodilatadores y la clonidina. En casos de hipertensiones refractarias utilizamos la guanetidina y el captopril. ELECTROLITOS EN HIPERTENSION ESENCIAL E. SANCLEMENTE Algunas consideraciones sobre el manejo renal del Na + y K + : Uno de los puntos de mayor controversia en el análisis de la fisiopatogenia de la hipertensión arterial primaria o esencial, es la participación del riñon en ésta condición patológica. La anormalidad básica observada, tanto en humanos, como en modelos experimentales (ratas), es un defecto en el manejo del Na que se manifiesta por una menor natriuresis a determinado nivel de presión arterial media, dando como resultado una moderada retención de Na +. Este exceso de Na + en el organismo puede llevar a personas y animales, genéticamente predispuestos, a aumentar el débito cardíaco y a un fenómeno de vasoconstricción, bien sea de manera directa o alterando la respuesta vasopresora a sustancias vasoactivas. Mu- Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984

7 236 chos investigadores han observado recientemente defectos en el manejo del Na + por las membranas celulares, tanto en humanos como en animales de experimentación. Estos defectos se deben al parecer, a la producción de factores inhibidores como respuesta al aumento del Na + total del organismo. Aunque estos factores poseen propiedades natriuréticas, incrementan el Na + intracelular en el músculo liso vascular, con lo cual se aumenta su contracción, perpetuando así la hipertensión: los eventos que ocurren a nivel celular pudieran estar dados por la relación entre el intercambio de Na + y Ca ++, el cual ayuda a regular la concentración de este último elemento dentro de la célula; como el ion Ca ++ es un elemento fundamental en la contracción, su aumento a nivel del músculo liso favorecería la vasoconstricción incrementando la resistencia periférica. Naturaleza de la disfunción renal en hipertensión primaria o esencial: El hecho de existir muchos factores regulatorios, tanto intrínsecos como extrínsecos de la función renal y de la excreción de agua y electrolitos por parte del riñon, ha creado dificultades en la determinación de la causa de la anormalidad que exhibe este órgano en los pacientes con hipertensión esencial o primaria. Los factores involucrados a la luz de los estudios experimentales y en los humanos se pueden resumir en los siguientes puntos: a) Aumento de la actividad simpática, cual potencialmente puede ejercer acción de vasoconstricción, además de aumentar la absorción de agua y Na + por el túbulo renal, b) El sistema renina-angiotensina-aldosterona, como sistema presor y productor de liberación de aldosterona, sustancia retenedora de Na +, ha sido otro factor en discusión, por cuanto los niveles de renina, la actividad plasmática de la renina y los niveles de angiotensina II, se han encontrado bajos, normales y altos al comienzo de la hipertensión esencial o primaria, c) La deficiencia o bloqueo de receptores de sustancias como las prostaglandinas y kininas, vasodilatadoras y potencialmente natriuréticas, constituyen otro de los factores intrínsecos del riñon comprometido, invocados en la génesis de la retención de Na +. d) La hipertensión primaria o esencial es una condición patológica multicausal que resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales cuya característica se refleja en una "inapropiada" tendencia a reabsorber Na + lo cual está genéticamente determinado. Existe evidencia experimental y en humanos de una secuencia en el tiempo para llegar a la hipertensión establecida y permanente. Las distintas etapas incluyen: 1) Aumento de filtración glomerular y flujo plasmático renal. 2) Disminución del Na + total del organismo. 3) Retención de Na + por parte del riñon. 4) Aumento de un factor natriurético capaz de aumentar la resistencia periférica por incremento de la concentración de Na + y Ca ++ en las células del músculo liso de los vasos o terminales adrenérgicos. 5) Esclerosis de las arteriolas y capilares. Factores de regulación renal en la excreción de electrolitos: Ingesta y eliminación de Na+ y K la ingesta de Na + es un punto relevante y muy conocido en el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión esencial o primaria. Este hecho ha sido comprobado tanto en animales de experimentación como en humanos aún en muy tempranas etapas de la genética, la cual complementada con factores ambientales (ingesta de Na + ), contribuye en la génesis de la hipertensión. Dicho factor hereditario está relacionado con la excreción de Na + por el riñon, el cual pudiera involucrar una disminución importante de las prostaglandinas (PGE 2 ), bien sea en cantidad o en problema de receptores. La eliminación de Na + urinario en nuestro medio, reflejo aproximado de la ingesta, revela los siguientes datos en relación con la prevalencia de hipertensión: dos estudios hechos en Cali demuestran 136 meq de Na + /24 horas y 153 meq/24 horas en la población ge-

8 RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL 237 neral. En Buga se encontró una eliminación de 178 meq/24 horas. La prevalencia de hipertensión en el Valle del Cauca es 14.9%. Otras poblaciones estudiadas: Guachucal, La Cruz y Túquerres en Nariño, exhiben 152,186 y 259 meq respectivamente. Este último dato es estadísticamente significativo. Las poblaciones mencionadas tienen una prevalencia aproximada de 9% de hipertensión arterial y presentan gran incidencia de cáncer gástrico. La ingesta de K + varía considerablemente de acuerdo con la dieta; los estudios efectuados en nuestro medio de la excreción renal de este ion en 24 horas revelan en Cali: 43.3 meq/24 h y en Bogotá 45 meq/24 h. El K + tiene un efecto natriurético e hipotensor. Hay evidencias de que el suplemento de K + en una dieta hiposódica aumenta el poder hipotensor de ésta y por el contrario, la baja ingesta de K + puede agravar los efectos de la hipertensión arterial producidos por el Na +. Estos efectos se deben al parecer a la modulación que ejerce el K + sobre la actividad simpática, creando cierta "resistencia" de los vasos a la acción de las aminas vasoactivas. El K + juega un papel importante en la liberación de renina, posiblemente a través del mecanismo de la mácula densa. La natriuresis y la vasodilatación pudieran estar mediados por el estímulo de las prostaglandinas. Sistema adrenal: comprende básicamente una parte central y otra periférica. Los neurotransmisores son la norepinefrina, la epinefrina y la dopamina (precursora de la NE). los cuales ejercen su acción en receptores post-sinápticos. Los receptores alfa provocan vasoconstricción y por lo tanto intervienen en el control del tono vascular. El estímulo adrenérgico provoca: 1) aumento de reabsorción de Na + sin modificación del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular; 2) aumenta la secreción de renina y por ende la reabsorción de Na + ; 3) ejerce una acción directa sobre la reabsorción tubular de Na +. Existe una relación anormal entre la actividad del sistema simpático, la excreción de Na + y el balance del volumen en hipertensión esencial o primaria, ya que estos pacientes tienen imposibilidad de disminuir los valores de norepinefrina durante la ingesta alta de Na + sugiriendo ésto una hiperactividad del sistema simpático. Sistema renina-angiotensina-aldosterona: este sistema juega un papel importantísimo en el control de la presión arterial y en la regulación del volumen. Actúa como vasoconstrictor y antinatriurético, interactuando con sistemas vasodilatadores y. natriuréticos para mantener constante la presión arterial. El riñon es la mayor fuente de producción de renina, enzima proteolítica que se libera por acción del estímulo de barorreceptores en la mácula densa, mediado por las prostaglandinas y el Ca ++, y el sistema beta adrenérgico. El K + y la ADH son otros elementos en el control. La renina actúa sobre un sustrato glicoproteico (angiotensinógeno) producido en el hígado. El producto de la reacción es un decapéptido (angiotensina I) de escasa actividad biológica, el cual por acción de la enzima convertidora, que se encuentra en los endotelios vasculares del pulmón, riñon y otros órganos, se convierte en angiotensina II (octapéptido). La degradación de ésta, por acción de las angiotensinasas, resulta en la angiotensina III, la cual junto con la angiotensina II, estimula la producción de aldosterona, hormona que activa la reabsorción de Na + en el túbulo distal. La principal acción de la angiotensina II es la vasoconstricción mediada a través de receptores del músculo liso vascular que permiten la entrada de Ca ++ ; el Na + es el principal determinante de la sensibilidad vascular a la angiotensina II. posiblemente a través de su contratransporte con el Ca ++. Tanto la angiotensina I como la II son potentes estímulos de las catecolaminas. La angiotensina II estimula la síntesis de prostaglandinas y estimula ade- Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984

9 238 más la producción de ADH, promoviendo la sensación de sed a nivel central. Mineralocorticoides: son hormonas esteroideas que provocan retención de Na + y excreción de K +. La aldosterona es el principal mineralocorticoide en el hombre; tiene gran afinidad de unión con los receptores tipo I para mineralocorticoides en el riñon. El exceso de mineralocorticoides puede llevar a hipertensión mediada a través de la retención de Na +. Prostaglandinas: sustancias derivadas del ácido araquidónico, el cual resulta de la acción de la fosfolipasa de la membrana celular sobre los fosfolípidos. La ciclooxigenasa produce la conversión de ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, precursores de las prostaglandinas de origen renal (PGE 2 y PGI 2 ). La acción de estas sustancias está relacionada con el calibre de los vasos y el manejo del Na + por parte del riñon. La PGI 2 se sintetiza en las arterias interlobulares y aferentes y produce vasodilatación. La PGE 2 se sintetiza en las células de los túbulos colectores, en el mesangio y en las células intersticiales. Su acción sobre la reabsorción de Na + se debe a cierto efecto vasodilatador, además de la acción directa sobre el asa de Henle y el túbulo colector, provocando la disminución de la reabsorción de Na +. Hay varios procesos fisiológicos que se afectan por la acción de las prostaglandinas, además de la excreción de Na + : transporte de agua, excreción de K +, excreción de iones hidrógeno, flujo plasmático renal, síntesis de renina y producción de eritropoyetina Los estímulos de la síntesis de las prostaglandinas renales incluyen lo siguiente: ADH, dieta rica en sal, angiotensina II y bradikininas. El papel de las prostaglandinas en la hipertensión esencial, como que afectan el balance de Na + y el tono vascular, está siendo estudiado activamente. Sistema kalikreína-kinina: son potentes sustancias vasodilatadoras, producidas por el riñon, cuyo producto final, la bradiquinina, se inactiva por las kininasas I y II, enzimas hidrolíticas de naturaleza química similar a la enzima convertidora de angiotensina I a II. Producen vasodilatación renal y por ende aumento del flujo renal, producen natriuresis y están involucradas en el transporte iónico de Na + y agua a nivel celular. Uno de los estímulos interesantes es la disminución de la ingesta de Na +. Se han encontrado anormalidades en el sistema kalikreína-kinina en pacientes hipertensos, indicando posiblemente su influencia en la patogénesis de la hipertensión esencial. Las kininas activan la síntesis de prostaglandinas a nivel renal, creando una regulación cooperación del transporte iónico en porciones específicas del riñon. La contribución del sistema kalikreína-kinina al desarrollo de la hipertensión esencial crea un tópico muy interesante para investigar Vasopresina: hay evidencia de que la hormona antidiurética puede contribuir y mantener la hipertensión actuando como neurohormona, que estimula receptores o modifica la transmisión sináptica. La ADH estimula la producción de prostaglandinas, angiotensinas, kininas y aumenta la sensibilidad de la pared vascular a sustancias vasoconstrictoras. Sustancia inhibidora de Na + - K + ATPasa y productora de natriuresis: la evidencia de una sustancia natriurética presente en el plasma de hipertensos primarios o esenciales que a su vez es capaz de inhibir la Na + - K + ATPasa, podría explicar algunos hechos en la patogenia de este tipo de hipertensión. La teoría parte de una predisposición genética que se manifiesta por una anormalidad del riñon para excretar Na +, la cual se haría más evidente al aumentar el consumo de sal en la dieta. La dificultad en el manejo del Na + daría como resultado un aumento en el volumen sanguíneo y del líquido extracelular. Esta nueva situación resultaría en un aumento del inhibidor del transporte de Na +, el cual produciría natriuresis para

10 RIÑON E HIPERTENSION ARTERIAL 239 contrarrestar el aumento de la ingesta de sal. La sustancia inhibidora del transporte de Na + provocaría un aumento del tono arteriolar y venoso a través de cambios intra y extracelulares de la concentración de Ca ++, que estarían en relación con los mecanismos del transporte de Na +. La otra alternativa de acción de estos sustancia inhibidora sería a través del aumento de la actividad adrenérgica. La existencia de acciones de la sustancia inhibidora de Na + - K + ATPasa se ha determinado por los siguientes hechos: 1) la expansión del volumen vascular con solución salina, produce en los animales y humanos una sustancia capaz de inhibir la Na + - K + ATPasa. 2) La inhibición de la Na + - K + ATPasa está asociada con aumento de la actividad de G6PD; estudios en hipertensión han provoca- do una mayor actividad del plasma de estos enfermos para estimular la G6PD. 3) Existe un impedimento en el transporte de cationes (Na + - K + ) en los leucocitos, eritrocitos y otras células en los hipertensos esenciales. 4) Nuestros estudios revelan que el modelo de inmersión en humanos, el cual equivale a la expansión del espacio vascular con solución salina, produce una mayor natriuresis en hipertensos esenciales, con renina elevada, que en los sujetos normales; y 5) cuando se disminuye la masa renal se observa una hipertensión de volumen, con bajos niveles de renina y en la cual se ha podido determinar la presencia de un factor inhibitorio del transporte de Na +, el cual determinaría la producción de hipertensión por vía de los flujos Na + /Ca ++, los cuales provocan vasoconstricción o mayor reactividad de los vasos a los agentes vasoactivos. BIBLIOGRAFIA BIANCHI G, BARLASSINA C. Renal Function in Essential hypertension, En: in hypertension GENEST (ed. 2nd.) New York, Mc Graw Hill 1983:54. CURTIS JC. Remission of essential hipertensión after renal transplantation. N Engl J Med 1982; 309:1009. DAHL LK, HEINE M. Primary Role of renal homografts in setting chronic blood pressure lefels in rats. Clin Res 1975;36:692. DE WARDENER HE, McGREGOR GA. The natriuretic hormone and essential hypertension. Lancet 1982; 1:1450. FERRIS TF. The Kidney and hypertension. Arch Int Med 1982; 142:1889. HERRERA-ACOSTA J. Hypertension Chronic Renal Disease. Kidney int 1982; 22:702. KAPLAN NM. Renal dysfunction in essential hypertension. N Engl J Med 1983; 309:1052. KINCAID-SMITH P. Parenchymatous disease of the Kidney and hypertension. En: GENEST J. KOIW E, KUCHEL O, eds. Hypertension. McGraw Hill.Book Company; 1977:794. LEE JB. Prostaglandins, neutral lipids, renal intersticial cells and hypertension. En: GENEST J KOIW E, KUCHEL O, Eds. Hypertension. McGraw-Hill Book Company; 1977: 373. PAGE IH. Some regulatory mechanisms of renovascular and essential arterial hypertension. En: GENEST J, KOIW E, KUCHEL O. eds. Hypertension. McGraw-Hill Book Company; 1977:576. ROBERTS WC. The hypertensive diseases. Am J Med 1975; 59:523. TORRES H, ESQUERRA R, D'ACHIARDI R. Regulación de volúmenes hídricos y función renal en hipertensión esencial. Act Med Col 1979; 4. VERTES V, CANGIANO JL. Hypertension in end stage Renal Disease. N Engl J Med 1969; 280:978. WARREN DJ, FERRIS TF. Renin Secretion in Renal Hypertension. Lancet 1970;. 1:159. Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984