PREVALENCIA DE SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA

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1 UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO Servicios de Salud del Estado de Colima PREVALENCIA DE SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA Presenta: Israel Dueñas Barajas ASESOR BÁSICO: D. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez ASESOR CLÍNICO: Dra. Juana de la Luz Castellanos Morfín Colima, Colima, Febrero de 2009

2 ÍNDICE Resumen 3 Abstract 4 Marco teórico 5 Justificación 15 Planteamiento del problema 16 Objetivos 17 Material y métodos: Tipo de estudio 18 Universo de trabajo 18 Tamaño de muestra 18 Criterios de selección 18 Variables de estudio 19 Desarrollo del estudio 21 Análisis estadístico 21 Aspectos éticos 22 Resultados 23 Discusión 26 Conclusiones 29 Perspectivas 30 Referencias bibliográficas 31 Anexos 33 ÍNDICE DE FIGURAS Cuadro 1. Variable dependiente y factores maternos investigados 20 Tabla 1. Frecuencia de manifestaciones clínicas de sífilis congénita en el Hospital Regional de Colima (n= 16) 24 Tabla 2. Frecuencia de principales factores maternos de sífilis congénita en el Hospital Regional de Colima (n= 16) 25 2

3 RESUMEN Antecedentes. A nivel mundial y nacional se siguen reportando casos de sífilis congénita, y en donde una de las principales características epidemiológicas es la diversidad en las frecuencias de presentación en las diferentes poblaciones estudiadas. Objetivo. Establecer la frecuencia de sífilis congénita y de factores maternos. Material y Métodos. A través de los registros de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria del Hospital Regional Universitario de Colima se detectaron los casos con diagnóstico de egreso de sífilis congénita según la Clasificación Internacional de Enfermedades durante el periodo de 2006 a 2008; se recabaron los datos del recién nacido y maternos de los expedientes clínicos en donde se cumpliera la definición operacional (VDRL y FTA-ABS positivos). Se realizó estadística descriptiva y el estudio fue autorizado como trabajo de tesis de residencia médica. Resultados. Se detectaron 28 expedientes, de los cuales se incluyeron 16, nueve RN fueron del género femenino y 7 del masculino; el peso promedio fue de 2, y las principales manifestaciones clínicas en el RN fueron en piel, hígado, bazo y pulmón; se presentó una mortalidad de 1 RN. Los factores maternos más frecuentes fueron ser madre soltera o en unión libre, jóvenes (promedio de edad años), amas de casa, con escolaridad básica y de haber tenido múltiples parejas sexuales. Conclusiones. La prevalencia es similar y la letalidad fue menor a lo reportado en la literatura. Palabras clave: Sífilis congénita, Treponema pallidum, recién nacido. 3

4 ABSTRACT Background. Globally and nationally are still reporting cases of congenital syphilis, and where one of the main characteristics is the diversity in the frequencies of presentation in different populations studied. Aim. Set the frequency of congenital syphilis and maternal factors. Material and Methods. Through the records of the Epidemiological Surveillance Unit of the Regional Hospital Hospital Universitario de Colima detected cases with discharge diagnoses of congenital syphilis according to the International Classification of Diseases for the period 2006 to 2008, collected the data of the newborn and maternal medical records of where it met the operational definition (VDRL and FTA-ABS positive). We performed descriptive statistics and the study was approved as a thesis work of medical residency. Results. 28 cases were detected, of which 16 were included, of which 9 of neonates were female and 7 male, average weight of and the main clinical manifestations were affected skin, liver, spleen and lung were presented a mortality of one RN. The most common maternal factors to be single mother or in free union, young (average age years), housewives, with basic education, multiple sexual partners. Conclusions. The prevalence is similar and the mortality was lower than that reported in the literature. Key words: Congenital syphilis, Treponema pallidum, newborn. 4

5 MARCO TEÓRICO Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, constituyendo actualmente una verdadera epidemia, con cifras que llegan a los 50 millones de casos por año en América Latina. De acuerdo a estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 135 millones de personas adquieren algún tipo de ITS cada año en todo el mundo (Berdasquera-Corcho, 2004). Un ejemplo de estas enfermedades lo constituye la sífilis. La sífilis es una enfermedad infectocontagiosa, sistémica, causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Se adquiere en la vida extrauterina por contacto sexual, o en forma intrauterina por vía transplacentaria (sífilis congénita), o bien el neonato adquiere la infección a través del conducto del parto por contacto directo con la lesión. La transmisión por hemoderivados es muy rara. Existe la posibilidad de ocurrir inoculación directa accidental por manejo de material contaminado (González Saldaña, 2004). La sífilis es una enfermedad que se conoce desde la antigüedad, el nombre del padecimiento fue acuñado por el médico Gerolano Fracastoro, quien lo cita en su obra Syphilis sive morbos gallicus escrita en el siglo XVI. Posteriormente, Fournier precisó sus características clínicas en el siglo XIX y fue en 1905 que Schaudinn y Hoffman descubrieron su agente causal; en 1907 Wassermann lo identificó mediante la prueba que lleva su nombre (reacción de Wasserman). En 1911, Noguchi cultivó al treponema, y en 1913 se aisló en el sistema nervioso central de un tabético. En 1931 Kahn estandarizó el estudio del Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL). En 1943 se impuso el primer tratamiento con penicilina y en 1949 se realizó la prueba de inmovilización del Treponema pallidum por Nelson y Mayer (González Saldaña, 2004; Berdasquera-Corcho, 2004). 5

6 El agente causal de la sífilis es la espiroqueta Treponema pallidum, un bacilo gram negativo, móvil, de forma helicoidal, espiral o sacacorchos, ahusada en sus extremos, que mide de 0.1 a 3 Mm de diámetro por 5 a 120 Mm de longitud. Sus hospederos naturales son el ser humano, los grandes monos y el conejo. Es un organismo que resiste muy poco la desecación y la temperatura, ya que muere a 42ºC después de una hora. Es afectado por antisépticos como el jabón, sin embargo, resiste hasta un año temperaturas de 70º bajo cero (González Saldaña, 2004). La sífilis se clasifica en adquirida y congénita. La primera es la que se transmite en la vida extrauterina por contacto sexual, y la segunda la que se adquiere in utero, que es transmitida por la madre al feto. Ambas se subdividen en reciente y tardía, según el tiempo de evolución, y cada una de ellas puede ser sintomática o latente, según genere o no manifestaciones clínicas (González Saldaña, 2004). La sífilis adquirida se divide en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. La primera etapa es altamente contagiosa y se caracteriza por linfadenopatías y la aparición de lesiones ulcerosas conocidas como chancros que desaparecen en el término de 3 a 8 semanas sin dejar cicatriz; la respuesta inmune origina la destrucción de las espiroquetas, excepto aquellas que emigran a los nódulos inguinales. La etapa secundaria inicia 2 a 12 semanas después de la desaparición de los chancros y corresponde a la diseminación sistémica del microorganismo; aparecen erupciones cutáneas y mucosas particularmente contagiosas. Posteriormente ocurre una fase de latencia de 2 a 20 años en la que no hay síntomas aunque las pruebas serológicas son positivas. La etapa terciaria aparece varios años después de la fase secundaria y se caracteriza por la aparición de lesiones denominadas gomas o sifilomas localizadas en tejidos blandos y huesos y que son resultado de una respuesta inmunológica exagerada que, en ausencia de tratamiento, llegan a destruir de forma irreversible los tejidos implicados abarcando el sistema cardiovascular, músculo-esquelético y nervioso central. En este último caso se presenta lo que conocemos como Neurosífilis que puede evolucionar 6

7 con resolución espontánea, meningitis asintomática o meningitis sifilítica aguda (Garza-Velasco, 2003). La sífilis congénita es el resultado de la transmisión de la infección al feto, que puede ocurrir in utero vía transplacentaria o por el canal del parto, por una madre no tratada adecuadamente o mal control prenatal. Puede transmitirse en cualquier momento del embarazo siendo más frecuente después del cuarto mes, cuando la atrofia de las células de Langhans en la placenta permite el paso de los treponemas, ocasionando la afectación sistémica. El sistema inmunológico del producto reconoce al microorganismo hasta después del quinto mes, produciendo las lesiones tisulares o la muerte fetal. La tasa de transmisión es de un 70-90% durante la fase secundaria de la infección, con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente en etapas más avanzadas de la infección materna. El riesgo de transmisión es mayor en el tercer trimestre del embarazo (Horacio-Parra, 2007). Entre las características clínicas que presentan los recién nacidos infectados se encuentran: peso bajo, anemia moderada y hepatoesplenomegalia. Esta condición clínica corresponde a la etapa secundaria de la enfermedad en la que además aparecen las siguientes manifestaciones: fisuras periorales y anorrectales, lesiones bulbosas en palmas de las manos y plantas de los pies, rinitis hemorrágica y lesiones anulares en cuello y cara. La enfermedad terciaria se manifiesta alrededor de los 2 años de edad evidenciándose los llamados estigmas de la enfermedad: nódulos frontales de Parrot, maxilar superior corto, arco palatino elevado, tríada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y sordera del VIII par craneal), nariz en silla de montar, molares en forma de cúpula, protuberancia relativa del maxilar inferior y tibia en sable (Garza-Velasco, 2003). El diagnóstico de sífilis en las fases tempranas de la infección se realiza mediante microscopía de campo oscuro y la tinción directa con inmunofluorescencia de las espiroquetas. Hay dos métodos de titulación sérica de los anticuerpos: los notreponémicos como la prueba de floculación del Venereal Diseases Research 7

8 Laboratory (VDRL) y los métodos treponémicos más específicos como el de absorción de anticuerpos fluorescentes (FTA-ABS); los primeros son convenientes para examinar un gran número de muestras o como indicadores de la actividad clínica de la enfermedad; en cambio, las pruebas treponémicas se usan para confirmar los resultados de una prueba no-treponémica (reagina) positiva. Treponema pallidum no ha podido ser cultivado in vitro y la inoculación en conejos es el único medio disponible para aislarlo. Para el diagnóstico de neurosífilis se realiza el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de pleocitosis, aumento de la concentración de proteínas y actividad positiva del VDRL (Carrada-Bravo, 2003). El tratamiento de la sífilis adquirida incluyendo la mujer embarazada se realiza con Penicilina G benzatínica, a dosis de 2 400,000 UI vía intramuscular (IM) semanal, aplicando 2 dosis con menos de un año de evolución y 3 dosis si es más de un año de evolución. Para la neurosífilis el tratamiento es con Penicilina G sódica cristalina a dosis de 12 a 24 millones UI/día (2 a 4 millones de unidades cada 4 horas) vía intravenosa (IV) por 14 días. En pacientes alérgicas a la penicilina la primera opción es la desensibilización y de no ser ésta posible se indicará eritromicina por 14 días; caso éste en el que el producto debe recibir tratamiento inmediato al nacer, ya que este antibiótico no atraviesa la placenta. Otras alternativas terapéuticas son: doxiciclina por 14 días y ceftriaxona por 10 días, la cual es también alternativa en neurosífilis ya que difunde al LCR. La tetraciclina está contraindicada por sus efectos nocivos en el feto y la madre (Horacio-Parra, 2007). En el caso de la sífilis congénita el tratamiento es, según la edad al diagnóstico: menores de 7 días se administra Penicilina G sódica cristalina, a dosis de 100,000 UI/kg/día IV en 2 dosis por 10 días, en los neonatos de 7 a 28 días de edad con Penicilina G sódica cristalina a dosis de 150,000 UI/kg/día IV en 3 dosis por 10 días, en los mayores de 28 días Penicilina G sódica cristalina a dosis de 200,000 a 300,000 UI/kg/día IV en 4 dosis por 10 días. En caso de neurosífilis el tratamiento es por 14 días. En este último caso, el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría recomienda documentarse VDRL positivo en LCR, 8

9 Penicilina G sódica cristalina en dosis de 200,000 a 300,000 UI/kg/día IV cada 6 horas por 10 a 14 días. A partir del advenimiento de los antimicrobianos y su aplicación en el tratamiento de las enfermedades venéreas, se registró un espectacular descenso en las tasas de morbimortalidad, que hizo concebir la esperanza de controlar e incluso erradicar la sífilis. Sin embargo, a mediados del decenio de 1950 empezó a registrarse en muchos países un número creciente de casos; por ejemplo, en Suecia, donde se elevó de 148 por 100,000 (en 1950) a 485 por 100,000 (en 1970) y en Estados Unidos, de 129 por 100,000 (en 1958) a 392 por 100,000 (en 1973). En Estados Unidos, la incidencia de sífilis congénita aumentó en 21% hacia 1987, pero luego disminuyó de 56 por 100,000 en 1994 a 39 por 100,000 en Este incremento, que se refleja también en México, tiene causas múltiples, entre otras, la pérdida del temor público hacia esta enfermedad, derivada quizá del falso sentido de seguridad que brinda su tratamiento y que se refleja en programas de salud deficientes, así como un incremento de las relaciones sexuales premaritales entre adolescentes y jóvenes, ante la oportunidad que brindan los métodos anticonceptivos y, por lo mismo, la falta de miedo al embarazo; y por supuesto, la prostitución, que ocupa un importante papel en su transmisión. (González Saldaña, 2004) En la actualidad, estimaciones de la OMS plantean que anualmente se presentan cerca de 250 millones de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual en el mundo, y de los cuales, 3,5 millones son debido a sífilis. En general, en las Américas las tasas de incidencia de la sífilis primaria y secundaria, la detectada serológicamente y la congénita, son de 2 a 5 veces más elevadas que en los países industrializados. Sin embargo, en la mayoría de los países de la región se observa una disminución en la incidencia, tendencia que en algunos de ellos se contradice por un aumento de la incidencia de la sífilis congénita. Esta aparente inconsistencia puede deberse a la calidad del registro (una mejoría de los registros de sífilis congénita o un empobrecimiento en los de sífilis adquirida), un aumento real 9

10 de la incidencia de sífilis congénita por deficiencias en la cobertura o en la calidad de los servicios de control prenatal o una combinación de ambos factores (Berdasquera- Corcho, 200; Berdasquera-Corcho, 2006). De acuerdo con las estadísticas oficiales en México, la frecuencia de infección por sífilis es muy baja en la población. Los informes de morbilidad realizados por la Secretaría de Salud han indicado un descenso de casos de sífilis de por 100,000 habitantes en 1941 a 5.1 en Para 1999 las tasas de sífilis adquirida y congénita en México habían descendido a 1.9 y 0.1 por 100,000 habitantes, respectivamente. Cuando se ha estimado la frecuencia de anticuerpos específicos contra T. pallidum en diferentes poblaciones de mujeres en México, dicha frecuencia ha variado de acuerdo con indicadores de comportamiento sexual, particularmente con el número de parejas sexuales de las personas estudiadas. Es por ello que los estudios realizados en trabajadoras sexuales han mostrado las frecuencias más altas de marcadores de la infección por T. pallidum de 16.2%, 9.4% y 8.2%, que contrastan con la frecuencia de 2.3% en mujeres que acudieron a consulta ginecológica en un medio hospitalario (Hernández-Trejo, 2006). Según las cifras de mortalidad de la Dirección General de Estadística de la Secretaría de Salud, la frecuencia de sífilis trazó una curva descendente desde 1950 hasta 1973, en la que llama la atención un discreto aumento de las defunciones por sífilis congénita en los últimos años. De 1995 a la fecha ha habido un descenso importante de la mortalidad por sífilis en todas sus formas, de modo que en el año 2000 se registraron sólo 17 defunciones en todo el país por esta causa. En el año 2000, cuando la tasa de morbilidad por sífilis adquirida fue de 1.82 por 100,000 habitantes, los más afectados fueron los individuos de 20 a 44 años, con una tasa de 3.91 por 100,000 habitantes, en tanto que en el ámbito pediátrico, se encontró una tasa de 0 en el grupo que va de menos de un año a cinco años de edad (González Saldaña, 2004). 10

11 A este respecto, cabe mencionar que en países en desarrollo, la sífilis se diagnostica poco y se ha dado la falsa impresión de que la enfermedad está en retirada. En México se han realizado investigaciones conducidas por el Instituto Nacional de Salud Pública en las que se ha demostrado una prevalencia variable de 6.4 a 15.1% en los grupos de riesgo alto, y en las usuarias de planificación familiar la prevalencia varió de 1.1% a 2.5%. Estos datos, sugieren un subregistro de los casos infectados. (Carrada-Bravo, 2003) Ahora bien, para el caso especial de la sífilis congénita, ya comentamos que es resultado de la infección in utero del feto con Treponema pallidum en mujeres con sífilis adquirida, por lo general después del cuarto mes de embarazo, aunque existen reportes de que la transmisión in utero puede ocurrir ya a las 9 a 10 semanas de gestación. La transmisión intrauterina de una madre infectada al feto en desarrollo es responsable de la mayoría de los neonatos con infección congénita; en raras ocasiones, la infección es adquirida al nacer o por contacto con una lesión genital. Sin tratamiento, el resultado de tal infección puede llevar a la muerte fetal en más del 40%, óbito en 75% o aborto y muerte neonatal en 25%, o bien en parto prematuro, o de término pero que fallece a las pocas horas o vive, pero con manifestaciones floridas de la enfermedad (González Saldaña, 2004; Avery, 2001). El determinante de mayor importancia del riesgo de infección fetal es el estadio de la sífilis materna. Las madres con sífilis primaria, secundaria, latente temprana o latente tardía tienen al menos 50, 50, 40 o 10% de riesgo, respectivamente, de dar a luz un niño con sífilis congénita. El riesgo de infección fetal también puede ser mayor en estadios más avanzados del embarazo. La infección materna simultánea con T. pallidum y HIV-1 puede potenciar el pasaje transplacentario de cada uno de estos patógenos hacia el feto (Avery, 2001). Durante las últimas décadas se ha notificado un aumento de casos de sífilis congénita en varios países. Se calcula que en América Latina 330 mil mujeres 11

12 embarazadas tienen una prueba positiva para sífilis y no reciben tratamiento. La prevalencia notificada de sífilis en mujeres embarazadas varía en las distintas naciones, de tal manera que va desde 0.4% en Panamá a 6.2% en El Salvador. De estos embarazos, se calcula que nacen 110 mil niños con sífilis congénita y otros 110 mil resultan en aborto espontáneo. En México, el número de casos notificados de sífilis congénita es bajo, lo que podría llevar a subestimar su importancia (Noyola, 2006). Desde 1940 en México ya se documentan estudios de recién nacidos con sífilis congénita. En 1978 se reportaron 107 casos y 113 al año siguiente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social en 1983 se documentaron 32 casos, en 1984 la Secretaría de Salud registra 7980 casos y 6910 en 1985 en adultos; en este último reporte no se documentó ningún caso de sífilis congénita. En el Hospital General de México, en el Servicio de Gineco-Obstetricia de 1971 a 1985 se presentaron 38 casos de sífilis neonatal asintomática. En esta institución hay un promedio de 10 a 12 mil nacimientos por año y hasta el año 2001 sólo se habían reportado dos casos de sífilis congénita, ambos de presentación temprana, uno en el año de 1997 y otro en el (Reyes-Gómez, 2004; Peña, 2001) La sífilis congénita prevalece en nuestro medio, sin embargo el diagnóstico erróneo en muchos casos disminuye la importancia que en realidad tiene. Todo esto hace argumentar que el problema existe y que por falta de información las estadísticas nacionales no cuantifican el número real de casos. (Reyes-Gómez, 2004) Entre 2002 y 2004 se informaron de 100 a 117 casos anuales de sífilis congénita en México. Tan sólo el estado de Chihuahua notificó 42.5% de todos los casos del país durante esos tres años; las entidades que colindan con Estados Unidos de América, en conjunto, señalaron las dos terceras partes de todos los casos (Noyola, 2006). 12

13 A nivel mundial se han notificado características demográficas asociadas a los casos de sífilis adquirida y otras que particularmente se presentan en aquellas mujeres embarazadas que han sido infectadas. En general se plantea que la sífilis es más frecuente en las personas jóvenes con edades inferiores a los 35 años, periodo de mayor actividad sexual, la enfermedad es más frecuente en hombres, pacientes con un nivel de escolaridad medio (secundaria básica) y aquellos con varias parejas sexuales (Berdasquera-Corcho, 2006). Ahora bien para el caso concreto de sífilis en la mujer embarazada se han documentado algunas otras características como lo son el bajo nivel educativo en ambos padres, inadecuado control prenatal, ausencia de escrutinio para detección de anticuerpos contra sífilis (VDRL), no utilización de condón, número de parejas sexuales, infecciones de transmisión sexual previas, pareja infiel, antecedente de mortinatos, abortos, estado civil, edad de ambos padres. De todas ellas las dos primeras se han descrito como las variables más significativas. Para el caso particular de nuestro país, se refiere que el promedio de edad de las mujeres con sífilis es mayor que el de aquellas sin infección. Asimismo, el número de embarazos previos es superior en las mujeres con infección por sífilis, además de que éstas refirieron vivir en unión libre con más frecuencia que aquellas con serología negativa (Hernández-Trejo, 2006; Noyola, 2006). En México, estudios recientes sobre la prevalencia de sífilis materna serológicamente activa reportan cifras de 0.27 a 0.3%. En apariencia esta cifra es baja en la población hospitalaria si se compara con lo reportado en diferentes estudios y países: Brasil 2.4%, Bolivia 4.3%, Kenia 6.5%, Estados Unidos 7.1%. Sin embargo, los resultados de estos estudios plantean un escrutinio prenatal minoritario de infección por sífilis y el bajo nivel de cumplimiento de la norma sobre la búsqueda obligatoria de sífilis en la mujer gestante. Aunado a lo anterior está el hecho de que en México, muchas mujeres reciben atención en unidades médicas que no cuentan con las pruebas serológicas para detección de sífilis. Esto puede resultar en un 13

14 número importante de infantes expuestos a la sífilis de forma inadvertida durante el embarazo. (Hernández-Trejo, 2006; Noyola, 2006) 14

15 JUSTIFICACIÓN A pesar de que la sífilis en nuestro país ha disminuido considerablemente al paso de los años, esta continúa siendo un importante problema de salud pública, presentándose incluso como la primera causa de mortalidad intrauterina con casi la mitad de los casos (Espinoza-De los Reyes, 2004), es por esto la importancia del diagnóstico temprano de sífilis y el tratamiento apropiado en mujeres gestantes para prevenir complicaciones obstétricas tales como aborto espontáneo, sífilis congénita y muerte fetal. En el estado de Colima no existen estudios sobre prevalencia de sífilis en mujeres embarazadas y prevalencia de sífilis congénita, así como el conocimiento de factores que favorecen una mayor probabilidad de infección por sífilis. Una investigación orientada a tales aspectos sería muy útil a fin de obtener un panorama general de la situación de este padecimiento en nuestro estado y comparar nuestros resultados con lo reportado en la literatura nacional y en América Latina Con este proyecto se pretende conocer un panorama más completo de esta enfermedad en nuestro estado, además de identificar factores maternos y del recién nacido que con mayor frecuencia se encuentran en los casos detectados de sífilis congénita. 15

16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Considerando que la epidemiología local y las manifestaciones clínicas reportadas para el diagnóstico de sífilis congénita son de diversa frecuencia y presentación, en donde algunos recién nacidos se encuentran desde asintomáticos hasta pacientes con un cuadro florido y representativo, además de que su frecuencia no se encuentra documentada en nuestra región, se plantea la siguiente pregunta de investigación: Cuál es la prevalencia de la sífilis congénita en el Hospital Regional Universitario de Colima? 16

17 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL - Describir la frecuencia de la infección por Treponema pallidum en el recién nacido, así como los factores maternos más frecuentes. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Estimar la prevalencia de sífilis congénita en los recién nacidos atendidos en el Hospital Regional de Colima durante el periodo de 2006 a Describir los factores maternos de pacientes recién nacidos con sífilis congénita atendidos en el Hospital Regional Universitario de Colima durante el periodo de 2006 a

18 MATERIAL Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO. Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, observacional. UNIVERSO DE TRABAJO: Recién nacidos del Hospital Regional Universitario de Colima en el periodo comprendido de enero de 2006 a diciembre de TAMANO DE LA MUESTRA Todo recién nacido vivo que cumplió con el diagnóstico de sífilis congénita y que además cubrió el resto de los criterios de inclusión. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión Sujetos que hayan nacido en el Hospital Regional Universitario de Colima en el periodo de 2006 a 2008 Recién nacidos con prueba de VDRL positiva Recién nacido con diagnóstico de sífilis congénita confirmada con base en positividad serológica de la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). 18

19 Criterios de Exclusión: Pacientes con diagnóstico clínico de sífilis congénita sin prueba confirmatoria de FTA-ABS. Aquellos recién nacidos que no cuenten con expediente clínico VARIABLES DE ESTUDIO Variable dependiente: Sífilis Congénita Definición conceptual: Infección in utero del feto con Treponema pallidum, ocurrida en el producto de la concepción de una mujer que sufre lúes. Se clasifica en reciente y tardía, siendo la primera de los 0 a los dos años y la segunda a partir de los dos años. Las manifestaciones clínicas incluyen: manifestaciones mucocutáneas, viscerales, lesiones óseas, del sistema nervioso central, hematológicas, renales, linfadenopatía generalizada, entre otras. Se realiza diagnóstico con los antecedentes, datos clínicos y pruebas serológicas positivas de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). Definición operacional: Recién nacido con prueba de VDRL y FTA-ABS positivas (Cuadro 1). 19

20 Cuadro 1. Variable dependiente y factores maternos investigados VARIABLE NIVEL DE NIVEL TIPO DE ESCALA DE MEDICIÓN MEDICIÓN METODOLÓGICO ESCALA Sífilis Presente Nominal Cualitativa Dependiente congénita Ausente Dicotómica DATOS MATERNOS Edad materna Cuantitativa Independiente Años Razón Estado civil Cualitativa Independiente Soltera Nominal Casada Politómica Unión libre Escolaridad Cualitativa Independiente Primaria Nominal Secundaria Politómica Bachillerato Ocupación Cualitativa Independiente Ama de casa Empleada Nominal Sexoservidora Politómica Estudiante Parejas sexuales Cuantitativa Independiente Número Razón Adicciones Cualitativa Independiente Positivo- Negativo Nominal Dicotómica Control Adecuado (>4 visitas) Nominal Cualitativa Independiente prenatal Inadecuado(<4 visitas) Dicotómica ITS previa Cualitativa Independiente Positivo- Negativo Nominal Dicotómica DATOS RN Género Cualitativa Independiente Femenino Masculino Nominal Dicotómica Edad Cualitativa Independiente Gestacional Pretérmino (<37 SDG) Término (37-42 SDG) Postérmino (>42 SDG) Ordinal Peso al Cuantitativa Independiente Gramos Continua nacimiento ITS= Infecciones de transmisión sexual; RN= Recién nacido. 20

21 DESARROLLO DEL ESTUDIO A través de los registros de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) del Hospital Regional Universitario, se identificaron los números de los expedientes que tuvieran el diagnóstico de egreso de sífilis congénita con la clave A50 según la Clasificación Internacional de Enfermedades durante el periodo de enero 2006 a diciembre Se solicitó autorización al Servicio de Archivo clínico y Estadística de la Institución, en donde, a través de la revisión de los expedientes clínicos se obtuvo y capturó la información necesaria y disponible en la hoja de recolección de datos de las variables a estudiar (Anexo 1). Los datos obtenidos en la hoja de recolección de datos se introdujeron en una hoja de cálculo de Excel para su análisis descriptivo y presentación. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizaron los datos por medio de estadística descriptiva con medidas de tendencia central como media, mediana y moda y de dispersión como la desviación estándar. Se realizo cálculo de la prevalencia usando como numerador al número de casos de sífilis congénita y como denominador al número de nacimientos vivos durante el periodo de estudio. 21

22 ASPECTOS ÉTICOS Se considera como un estudio sin riesgo, según el Artículo 17, Incisos I, II y III y Artículo 65 del Reglamento de la Ley General en Salud en Materia de Investigación para la salud. Durante todo el estudio la información es manejada en forma confidencial y no se mencionarán nombre ni datos de los pacientes en forma individual en la presentación de resultados en congresos o publicaciones. El trabajo de investigación fue registrado como proyecto de investigación en el Departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital Regional Universitario para obtener el diploma de especialidad médica de Pediatría con base en la NOM-090- SSA referente a las Especialidades médicas. 22

23 RESULTADOS Se revisaron los tres años definidos, en donde se encontraron 28 expedientes con el diagnóstico de egreso de sífilis congénita y de los cuales 16 cumplieron los criterios de inclusión y la definición operacional de la variable dependiente. Durante el periodo de estudio de tres años hubo 10,096 nacimientos, por lo que existe una prevalencia de 0.16%, en forma anualizada la prevalencia fue de 0.18 en el 2006 (6/3,275 nacimientos), 0.05 en el 2007 (2/3,362 nacimientos) y 0.23 en el 2008 (8/3,459 nacimientos). La mayoría de los recién nacidos incluidos pertenece al género femenino con el 56% (9/16), así como respecto a la edad gestacional el 62% (10/16) fueron recién nacidos de término y el 38% fueron de pretérmino (6/16); el peso promedio fue de 2,694.4 ± g. La mitad de los recién nacidos fueron obtenidos por parto eutócico (8/16), el 37.5% (6/16) por cesárea, de las cuales tres fueron por sufrimiento fetal agudo, y una por cada una de los siguientes causas: alteraciones en la presentación fetal, oligohidramnios y cesárea previa; y el 12.5% (2/16) fue por parto distócico; en todos los casos se reportó la placenta como macroscópicamente normal. El 25% (4/16) de los recién nacidos fueron asintomáticos y en el 75% (12/16) restante las frecuencias con que encontraron las diversas manifestaciones clínicas se presentan en la tabla 1, en donde se observa que la mayoría fueron manifestaciones tempranas como la ictericia, el pénfigo palmoplantar y la neumonía; sólo uno de los pacientes falleció (6%) y todos fueron tratados con penicilina intravenosa. 23

24 Tabla 1. Frecuencia de manifestaciones clínicas de sífilis congénita en el Hospital Regional de Colima (n= 16) Manifestación clínica n % Ictericia 7 44 Lesiones palmoplantares 7 44 Neumonía 5 31 Hepato-esplenomegalia 3 19 Hepatitis 2 13 Neurosífilis 1 6 Hepatomegalia 1 6 Púrpura 1 6 Corioretinitis 1 6 Respecto a los factores maternos investigados (tabla 2) tuvieron un promedio de 23.6 ± 6,5 años de edad. El 44% (7/16) es madre soltera, el 37.5% (6/16) está en unión libre, el 12.5% (2/16) está casada y una (6%) no se refiere el dato. En cuanto al nivel de escolaridad materna, el 50% (8/16) tiene primaria completa, el 38% (6/16) tiene secundaria, una (6%) con estudios de academia secretarial y una se desconoce el dato. El 63% (10/16) son amas de casa, el 19% (3/16) son empleadas y el 6% (1/16) por cada una de los siguientes: sexoservidora, estudiante y datos desconocidos. El 75% (12/16) proceden de comunidades urbanas. Referente al número de parejas sexuales referidas, se desconoce el dato en el 44% (7/16) de los casos, el 13% (2/16) con una pareja, el 6% (1/16) cada uno de tres y cuatro parejas y el 31% (5/16) con cinco o más parejas. El 25% (4/16) tiene adicciones positivas al alcohol, tabaco y drogas ilícitas, el 6% (1/16) al alcohol y drogas en forma conjunta así como con la misma frecuencia para cada uno de ellos en forma independiente. El 19% (3/16) refieren el antecedente de sífilis durante el embarazo, dos en el primer trimestre y una en el tercero y todas refieren haber recibido tratamiento con penicilina, el 6% (1/16) refirió antecedente de transfusión sanguínea por anemia y el 24

25 75% (12/16) negó antecedentes patológicos de importancia. El 69% (11/16) refiere haber tenido control prenatal. En el 94% de los casos maternos no se realizó (11/16) o se desconoce el dato (4/16) sobre la serología para VIH, y en el 6% (1/16) restante fue negativo. En el 44% (7/16) de los casos presentó VDRL positivo. Tabla 2. Frecuencia de principales factores maternos de sífilis congénita en el Hospital Regional de Colima (n= 16) Estado civil n % Madre soltera 7 44 Unión libre Casada Desconocido 1 6 Escolaridad Primaria completa 8 50 Secundaria 6 38 Academia secretarial 1 6 Desconocido 1 6 Ocupación Ama de casa Empleada 3 19 Otros 3 19 Promiscuidad sexual Desconocido 7 44 Una pareja 2 13 Tres y cuatro parejas 2 13 Cinco o más 5 31 Control prenatal Control adecuado Control inadecuado

26 DISCUSIÓN La sífilis congénita afecta recién nacidos en todo el mundo, por lo que la detección temprana durante el embarazo es muy importante debido a la alta probabilidad de transmisión al producto con mayor riesgo en etapas posteriores al cuarto mes de gestación (Horacio-Parra, 2007; Noyola, 2006); en México la notificación es baja, ya que entre se reportaron de 100 a 117 casos anuales y siendo en el estado de Chihuahua la mayoría de ellos (42.5%), además de que las dos terceras partes de estos casos en los tres años reportados se identificaron en las entidades que tienen frontera con Estados Unidos de América (Noyola, 2006); al contrastar nuestro estudio encontramos una frecuencia que correspondería aproximadamente a una quinta parte de esos casos previos y durante un periodo de tiempo igual (tres años), llamando la atención fuertemente que a pesar de que está normado por la ley (SSA, 1993), la detección no se realiza rutinariamente y además llega a realizarse en forma inversa, ya que muchas de las madres infectadas con Treponema pallidum son detectadas a través del diagnóstico de sífilis congénita en el producto, aunque en estudios recientes se han encontrado prevalencia desde 0.27% de anticuerpos contra sífilis en mujeres embarazadas en donde ninguno de sus productos presentó positividad serológica y clínica a la infección, hasta prevalencias de 2% en otra entidad federativa en donde si hubo casos con infección clínica congénita, óbito fetal y aborto (Noyola, 2006; Juárez- Figueroa, 2001; Hernández-Trejo, 2006). En otra entidad federativa (Oaxaca), se realizó una revisión de casos de sífilis congénita en 6 años en tres hospitales en donde se reportaron 10 casos en total, menor aun en frecuencia y en mayor tiempo comparado con los resultados de este trabajo (Reyes-Gómez, 2004). La diversidad de cifras reportadas en la frecuencia de esta patología y en las diversas entidades federativas del país, refleja la probable diferencia en los comportamientos sexuales de la comunidad, el diferente comportamiento clínico de la enfermedad y/o la acuciosidad en la búsqueda de pacientes sospechosos (Conde-González, 2006). 26

27 La predominancia en el género de pacientes con sífilis congénita presenta una ligera tendencia hacia el femenino, según los diferentes reportes de series de casos de esta entidad, datos que también concuerdan con los resultados de este estudio, sin poder presentar justificaciones biológicas para este fenómeno (Horacio-Parra, 2007). La frecuencia de pacientes con sífilis congénita y prematurez en este estudio (38%) es muy similar a otros estudios en donde se reporta un 33% (Revollo, 2007; Espinoza-De Los Reyes, 2004). La presentación con mayor frecuencia de ictericia, lesiones palmoplantares, neumonía y hepatoesplenomegalia, corresponde a lo referido en la literatura, en donde se refiere con mayor afectación, piel y mucosas, hígado y bazo y alteraciones hematológicas (Garza-Velasco, 2003; Peña, 2001; González-Saldaña, 2004). La mortalidad en estos pacientes estudiados fue baja, contrastado con lo reportado en la literatura (Espinoza-De los Reyes, 2004) La mayoría de los factores maternos investigados, corresponden a frecuencias elevadas como se reporta en la literatura, en donde el promedio de edad materna orienta a mayor presencia de sífilis en mujeres jóvenes (Berdasquera-Corcho, 2006); respecto a la presencia de un control prenatal inadecuado se reporta con una RM de 2.8 (IC95% ) en algunos estudios (Revollo, 2007), dato que se encuentra normado en nuestro país en donde deberá tener al menos 5 consultas durante la gestación (SSA, 1993); de la misma manera, una menor instrucción escolar baja de la madre tiene una RM de 2.31 (IC95% ), dato que solo se investigó en la madre en este estudio y en donde la mayoría presenta una instrucción escolar básica (Revollo, 2007). Se encuentra reportado en la literatura, que las adicciones (alcoholismo y drogadicción), así como la población que no tiene una pareja estable al momento de infectarse o mantienen varias parejas sexuales al mismo tiempo tiene un mayor riesgo de desarrollar sífilis, dato que coincide con los resultado de este estudio en donde la mayoría son madre solteras o en unión libre y gran proporción de ellas refieren tener varias parejas sexuales a la vez, aunque contrasta que la minoría refiere adicciones (Berdasquera-Corcho, 2006). Referente al antecedente de la 27

28 ocupación laboral materna, se ha publicado la asociación de prostitución y enfermedades de transmisión sexual, en donde una de las más frecuentes es la sífilis (Juárez-Figueroa, 2001; Berdasquera-Corcho, 2006), dato que contrasta con los resultados de este estudio en donde la mayoría son amas de casa y solo una refiere dedicarse a sexoservidora; dato que podría explicarse si se hubiera logrado explorar serológicamente a las parejas de estas madres. Uno de los argumentos que se han dado para la no realización de serología rutinaria en búsqueda de sífilis en los programas de control prenatal, es que en muchas áreas en donde se llevan a cabo estos programas de seguimiento no existe las condiciones adecuadas para hacerlo, sobre todo en zona rurales, condiciones que se podrían lograr al utilizar métodos de laboratorio rápidos y técnicamente sencillos para realizarse en el consultorio (Revollo, 2007; Carrada-Bravo, 2003; Hernández-Trejo, 2006), referente a este punto, la mayoría de los pacientes de este estudio provienen de comunidades urbanas, lo cual debería haber permitido tener la oportunidad de un diagnóstico temprano en el embarazo y así disminuir el riesgo de enfermedad en el producto. Si bien el periodo de tiempo estudiado, tratarse de un estudio retrospectivo y de detección a través del diagnóstico de sífilis en su presentación congénita, constituye un limitación a la hora de comparar los resultados de este trabajo con otros similares de mayor complejidad, donde se consideren periodos de tiempo mas extensos, se debe considerar que los resultados demostrados constituyen una referencia y aproximación sobre cual es la situación epidemiológica de casos de sífilis congénita dentro de la población de recién nacidos en el Hospital Regional Universitario. 28

29 CONCLUSIONES La frecuencia de sífilis congénita en el Hospital Regional Universitario de Colima es ligeramente menor a lo reportado en la literatura nacional (0.16 vs 0.3). Las manifestaciones clínicas del recién nacido que tuvieron mayor frecuencia fueron lesiones en piel, hígado, bazo y pulmón. Los factores maternos que se presentaron con mayor frecuencia (madre soltera o en unión libre, bajo nivel educativo, ocupación ama de casa, procedencia urbana y múltiples parejas sexuales) fueron los que se han demostrado en la literatura nacional e internacional a estar asociadas a sífilis materna y congénita. 29

30 PERSPECTIVAS Es necesario realizar un estudio prospectivo en donde se realice detección temprana durante el embarazo y un seguimiento comunitario para su adecuado tratamiento. Aplicación rutinaria de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, para lograr el punto anterior. Capacitación al personal de salud del Primer Nivel de Atención para el diagnóstico rápido en consultorio de sífilis a través de pruebas de laboratorio confiables. 30

31 REFERENCIAS 1. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatología. Fisiopatología y manejo del recién nacido. 5ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,2001: Behrman RE, Kliegman RM, Jonson HB. Nelson. Tratado de Pediatría. 16ª ed. México: McGraw-Hill, 2001:vol 1: Berdasquera-Corcho D, Gala-González A, Oropesa-González L, Suárez- Larreinaga CL. El control de la sífilis reciente. Rev Cubana Med Gen Integr 2006; 22(4): Berdasquera-Corcho D, Lazo-Alvarez MA, Galindo-Santana BM, Gala- González A. Sífilis: pasado y presente. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Microbiología médica de Jawetz, Melnick y Adelberg.15ª ed. México; Manual Moderno, 1996: Carrada-Bravo T. El diagnóstico de laboratorio de la sífilis. Rev Mex Patol Clin 2003; 50: Espinosa-De los Reyes I. La mortalidad durante la primera infancia en México: sus causas. Perinatol Reprod Hum 2004; 18: Fano-Viamonte R, Jorge-Cabal E. Prevalencia de la prueba VDRL reactiva en donantes del banco de sangre de Guanabacoa. Rev Cub Hig y Epi 2002; 3: Garza-Velasco R, Gómez-Pérez I, Manero-Brito SM. La sífilis y los principales factores de virulencia de treponema pallidum.laborat-acta 2003;15: González-Saldaña N, Torales-Torales A, Gómez-Barreto D. Infectología clínica pediátrica.7ª ed. México:Mc Graw-Hill, 2004: Hernández-Trejo M, Hernández-Prado B, Uribe-Salas F, Juárez-Figueroa L, Conde-González CJ. Sífilis materna y congénita en dos hospitales mexicanos: evaluación de una prueba diagnóstica rápida. Rev Invest Clin 2006; 58:

32 12. Horacio-Parra L, Wilka N, Sánchez FA. Sífilis congénita en el servicio de neonatología del hospital Dr. Ramón Madariaga. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina 2007: No 165: Juárez Figueroa LA, Meléndez B, Conde-González CJ. Syphilis at full term pregnancy in women from Cuernavaca, Mexico. Rev Invest Clin 2001; 53: Noyola DE, Malacara-Alfaro O, Lima-Rogel V, Torres-Montes A. Seroprevalencia de sífilis en mujeres embarazadas en San Luís Potosí. Salud Pública Mex 2006; 48: Peña A, Cardiel-Marmolejo LE, Matamoros-Márquez M, Iturbide-Cruz LA, Avalos-Martínez JL, García HJ. Sífilis congénita. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Med Hosp Gen Mex 2001; 64: Revollo R, Tinajeros F, Hilari C,García SG, Zegarra L, Díaz-Olavarrieta C y col. Sífilis materna y congénita en cuatro provincias de Bolivia. Salud Pública Mex 2007; 49: Reyes-Gómez U, Carbajal-Rodríguez L, López-Cruz G, Cortes-Galván A, Sánchez-Chávez NP. Sífilis congénita, análisis de 10 casos y revisión de la literatura. Archivos de Investigación Pediátrica de México 2004; 2: Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. México, D. F.: SSA,

33 ANEXO 1 PREVALENCIA DE SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE COLIMA RECOLECCION DE DATOS NOMBRE: SEXO: MASCULINO FEMENINO CAPURRO: PRETERMINO TERMINO POSTERMINO PESO AL NACIMIENTO: GRS APGAR: OBTENIDO POR: EUTOCICO DISTOCICO CESAREA INDICACIÓN: CARACTERISTICAS DE LA PLACENTA: ANTECEDENTES PRENATALES EDAD: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN: 33

34 LUGAR DE RESIDENCIA: PAREJAS SEXUALES: ALCOHOLISMO: SI NO FRECUENCIA: TABAQUISMO: SI NO FRECUENCIA: DROGADICCIÓN: SI NO FRECUENCIA Y TIPO: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: GESTA PARA CESAREA ABORTO CONTROL PRENATAL: SI NO ENFERMEDADES INTERCURRENTES: NO SI CUAL Y EN QUE TRIMESTRE? SI PRESENTÓ ENFERMEDADES TRATAMIENTO UTILIZADO: REALIZACION DE VDRL: NO SI RESULTADO Y FECHA: NEGATIVO POSITIVO 34

35 RECIBIO TRATAMIENTO, CUAL Y TIEMPO: VIH: NEGATIVO POSITIVO NO REALIZADO MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL PRODUCTO HIPOTROFIA: SI NO HEPATOMEGALIA: SI NO ESPLENOMEGALIA: SI NO ICTERICIA: SI NO ANEMIA HEMOLÍTICA: SI NO LESIONES PALMOPLANTARES: SI NO PÚRPURA: SI NO ASCITIS: SI NO HIDROPESIA: SI NO NEFROSIS: SI NO RETINOCOROIDITIS: SI NO NEUMONIA: SI NO MENINGITIS: SI NO 35

36 HEPATITIS: SI NO RINITIS HEMATOMUCOPURULENTA SI NO OTRAS: SI NO ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: RADIOGRAFÍAS: HISTOPATOLÓGICO DE LA PLACENTA: PUNCIÓN LUMBAR: VDRL: FTA-ABS: REALIZADO POR: FECHA: 36