PROYECTO Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica: desafíos y oportunidades para la acción

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1 PROYECTO Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica: desafíos y oportunidades para la acción Informe regional Cobertura de los Servicios Sociales y los Programa de Combate a la Pobreza Elaborado por Rodrigo Briceño Chamorro Abril del San José, Costa Rica

2 Tabla de contenidos HALLAZGOS RELEVANTES... 4 VALORACIÓN GENERAL... 6 INTRODUCCIÓN... 8 INFRAESTRUCTURA DISPONIBLE EN LOS SERVICIOS SOCIALES DE SALUD Y EDUCACIÓN... 9 OFERTA DISPONIBLE DE SERVICIOS DE SALUD Y PRINCIPALES BRECHAS ENTRE ZONAS URBANO-RURALES... 9 Aspectos relevantes de la distribución de la oferta de servicios de salud a nivel nacional OFERTA DISPONIBLE DE SERVICIOS DE EDUCACIÓN Y PRINCIPALES BRECHAS ENTRE ZONAS URBANO-RURALES Aspectos relevantes de la distribución de la oferta de servicios educativos a nivel nacional DISPONIBILIDAD DE RECURSO HUMANO EN LOS SERVICIOS SOCIALES DE SALUD Y EDUCACIÓN SECTOR SALUD SECTOR EDUCACIÓN ANÁLISIS DE LA INVERSIÓN PARA LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SOCIALES ACCESO Y COBERTURA DE LOS SERVICIOS SOCIALES DE SALUD Y EDUCACIÓN SECTOR SALUD SECTOR EDUCACIÓN CARACTERIZACIÓN DE PROGRAMAS DE COMBATE A LA POBREZA ACCIONES A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL ESTADO DEL CONOCIMIENTO BIBLIOGRAFÍA Índice de cuadros CUADRO 1. CENTROAMÉRICA: INDICADORES DE DENSIDAD POBLACIÓN POR UNIDAD DE SALUD. AÑO CUADRO 2. CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD POR CADA 100,000 HABITANTES. AÑO CUADRO 3. ESTABLECIMIENTOS EDUCATIVOS POR CADA 10,000 HABITANTES CON EN EDAD ESCOLAR CUADRO 4. RECURSO HUMANO EN SALUD POR CADA 10,000 HABITANTES (VARIOS AÑOS) CUADRO 5. CENTROAMÉRICA: PORCENTAJE DE DOCENTES SEGÚN ÁREA GEOGRÁFICA Y NIVEL DE POBREZA. AÑO CUADRO 6. PORCENTAJE DE DOCENTES QUE NO CUENTAN CON FORMACIÓN DOCENTE. AÑO CUADRO 7. BELICE, NICARAGUA Y PANAMÁ: PORCENTAJE DE DOCENTES QUE NO CUENTAN CON LA CAPACITACIÓN CORRESPONDIENTE. AÑO CUADRO 8. CENTROAMÉRICA: GASTO SOCIAL COMO % DEL PIB SEGÚN SECTOR. 2007/ CUADRO 9. CENTROAMÉRICA: GASTO SOCIAL PER CÁPITA Y COMO % DEL GASTO PÚBLICO TOTAL CUADRO 10. CENTROAMÉRICA: COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD SEGÚN PROVEEDOR DE LOS SERVICIOS CUADRO 11. CENTROAMÉRICA: PRINCIPALES INDICADORES DE MORTALIDAD. VARIOS AÑOS CUADRO 12. PAÍSES SELECCIONADOS: TASAS DE PREVALENCIA DE IRA Y EDA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CUADRO 13. CENTROAMÉRICA: COBERTURA EDUCATIVA SEGÚN NIVELES CUADRO 14. CENTROAMÉRICA: CARACTERÍSTICAS DE PROGRAMAS SELECCIONADOS DE COMBATE A LA POBREZA CUADRO 15. CENTROAMÉRICA: CANTIDAD DE BENEFICIARIOS Y FOCALIZACIÓN EN ZONAS RURALES Y POBRES PARA PROGRAMAS SELECCIONADOS DE COMBATE A LA POBREZA CUADRO 16. CENTROAMÉRICA: ÁREAS DE INTERVENCIÓN Y OTROS ASPECTOS DE LOS PROGRAMAS DE COMBATE A LA POBREZA... 45

3 Índice de gráficos GRÁFICO 1. PORCENTAJE DE ESCUELAS PRIMARIAS CON AGUA POTABLE Y BAÑOS EN CANTIDAD SUFICIENTE POR PAÍS (2006) GRÁFICO 2. GASTO PÚBLICO EN EDUCACIÓN SEGÚN QUINTILES DE INGRESO GRÁFICO 3. CENTROAMÉRICA: TASAS DE REPITENCIA EN EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA (CIRCA 2008) GRÁFICO 4. PAÍSES ANALIZADOS: AÑOS DE EDUCACIÓN DE LA POBLACIÓN DE 25 A 59 AÑOS DE EDAD, SEGÚN ZONA URBANO-RURAL GRÁFICO 5. CENTROAMÉRICA: TASAS DE DESERCIÓN PARA LA EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA. AÑO

4 Hallazgos relevantes La disponibilidad de infraestructura de servicios de salud tiende a favorecer a las zonas rurales de los países centroamericanos, cuando se consideran únicamente servicios del primer nivel de atención. En ninguno de los países centroamericanos este comportamiento se replica para la prestación de servicios especializados. Por otra parte si bien la infraestructura aparece como disponible en los registros, existe una serie de deficiencias en estas unidades de salud, tales como la escasa disponibilidad de recurso humano, los limitados horarios de atención y la presencia de barreras geográficas y de transporte que impiden a las poblaciones acceder a los servicios en forma oportuna. La población rural de países como Guatemala, El Salvador y Honduras enfrenta elevados costos de oportunidad para la obtención de servicios de salud. Por ejemplo, en las comunidades rurales más aisladas de Nicaragua, usualmente el tratamiento de condiciones médicas más serias implica incurrir en costos de transporte para traslado a las unidades de salud de la municipalidad más cercana, que son excesivamente prohibitivos para el caso de la población más pobre, más aún si se trata de realizar más de un viaje. En caso de requerir traslado a las cabeceras departamentales para la atención en hospitales la situación se torna aún más difícil, por lo que la asistencia a estas instancias queda determinada solamente para situaciones extremas. Alternativamente, los pacientes se ven obligados a depender de la solidaridad de familiares, vender sus pertenencias o contratar deudas. De las experiencias identificadas para Guatemala, El Salvador y Nicaragua se desprende que las estrategias gubernamentales de ampliación de cobertura de servicios de salud tienden a favorecer esquemas de subcontratación de servicios, en vista de las restricciones presupuestarias que enfrenta la construcción y operación de infraestructura pública en estas zonas. Adicionalmente, los crónicos problemas que enfrentan los países de la región para proveer de recursos humanos a las unidades de salud ubicadas en sitios vulnerables convierten a la subcontratación de servicios (en algunos casos bajo una modalidad mixta) en una alternativa bastante atractiva. Los resultados de estos esfuerzos son mixtos pues mientras que en Nicaragua las ONGs han focalizado efectivamente su apoyo en las comunidades más desfavorecidas socioeconómica y culturalmente, su grado de utilización aún resulta menor que el de las contrapartes públicas En El Salvador un estudio realizado por Maceira (2004) concluye que la iniciativa de contratación de ONG para la ampliación de los servicios de salud, logró un buen desempeño en la mayoría de las consultas relacionadas con la medicina preventiva como así también en aquellas asociadas con atenciones curativas del sistema de salud. La oferta disponible de servicios ha logrado que los resultados de salud en la región centroamericana sean bastante modestos, aunque con una perspectiva no tan optimista acerca del futuro cercano, debido al cambio en el patrón de morbilidad que enfrenta la región, caracterizado por enfermedades no transmisibles y las enfermedades crónicas asociadas a una población en pleno proceso de envejecimiento. Se afirma que los resultados son modestos pues para al menos cuatro países de la región (Guatemala, Honduras, El Salvador y Nicaaragua) los problemas asociados con enfermedades transmisibles como EDAs e IRAs siguen siendo cotidianos y con un mayor impacto negativo sobre poblaciones pobres y de zonas rurales, las cuales cuentan con peores condiciones de abastecimiento de agua potable y una oferta inadecuada de saneamiento.

5 La infraestructura escolar de la región centroamericana favorece su distribución en la zona rural, aunque la mayor parte de la matrícula de estudiantes (principalmente del nivel primario) se concentra en las zonas urbanas. Las escuelas de las zonas rurales padecen de serios problemas de mantenimiento de su infraestructura así como escasos medios de apoyo para brindar una educación de calidad a sus alumnos. El estudio realizado por UNESCO-LLECE (2008) identifica diversas debilidades en la infraestructura escolar de las escuelas de 5 países de la región centroamericana, entre las cuales se citan la escasa disponibilidad de agua potable, la inexistencia de servicios sanitarios suficientes, escasa disponibilidad de bibliotecas escolares así como de libros de texto y el incipiente surgimiento de centros de cómputo, que permita introducir nuevas alternativas educativas a través del uso de la informática y comunicación. Por su parte el recurso humano disponible en el sector educación enfrenta dificultades asociadas al escaso incentivo para la mejora de la calidad de los servicios educativos, que le imprime el actual sistema de remuneración. Los docentes de las zonas rurales, que tradicionalmente laboran en escuelas de tipo unidocente, pese a recibir incentivos monetarios para desarrollar su trabajo en esas zonas, aún no cuentan con las condiciones mínimas (materiales) necesarias para garantizar una transmisión efectiva de conocimientos. La pobreza inherente a las zonas rurales, así como a las zonas indígenas, la escasez de medios de transporte, el costo de oportunidad que para los estudiantes implica el dejar de trabajar para asistir a lecciones se convierten en factores preponderantes que inciden en las altas tasas de deserción del sistema educativo. Las cifras regionales dan cuenta de los esfuerzos nacionales por incrementar la cobertura de la educación primaria, la cual con la excepción de Guatemala, Belice y Honduras es prácticamente universal. Pese a estos avances en cobertura los problemas de repitencia y deserción aquejan a todos estos países e inciden en bajas tasas de compleción de la educación primaria y secundaria. Los gobiernos centroamericanos se han dado a la tarea de impulsar la implementación de políticas de combate a la pobreza que garanticen la provisión de ingresos o servicios básicos de salud ante eventos adversos, de carácter temporal, minimizando el riesgo y la vulnerabilidad de diversos grupos poblacionales. Históricamente Centroamérica presenció la operativización de los Fondos de Inversión Social, la implementación de las Estrategias de Reducción de la Pobreza y más recientemente, la puesta en práctica de los Programas de Transferencias Condicionadas o con corresponsabilidades. El principal problema que padece este tipo de programas en la región es precisamente su proliferación y escasas acciones de integración con otros programas. La duplicación de beneficios en ciertas zonas, los problemas de filtración de beneficiarios, la falta de evaluaciones de impacto que demuestren la eficiencia de los programas en atacar los problemas para los que fueron diseñados y altos costos administrativos son algunos de los retos que aún están pendientes de resolverse en la región. Precisamente, con el impulso que se dio a estos programas se presenció en el último quinquenio un incremento importante en la asignación al gasto social en los países centroamericanos. La búsqueda del fortalecimiento de los sistemas de protección social, que inicialmente se había considerado como una estrategia de carácter temporal, contribuyó al incremento del gasto en los sectores salud y educación. Es importante notar que estos incrementos aún son insuficientes en

6 ciertos países de la región (como Nicaragua y Honduras) como para lograr el cumplimiento de las metas del Milenio. Adicionalmente, un reto pendiente de las economías centroamericanas es procurar el saneamiento de los sistemas fiscales, que constituyen la principal fuente de recursos para un mayor fortalecimiento de los sistemas de protección social. En el escenario de la crisis financiera internacional y por la visión del gasto contracíclico que muchas economías han procurado, se generaron diversos déficit fiscales, que deben ser resueltos en procura del mantenimiento de las condiciones sociales ya adquiridas. Valoración general Tipo de infraestructura educativa y de salud en las zonas rurales? Existe una tendencia generalizada en los países de la región centroamericana a presentar registros de disponibilidad de oferta educativa que son superiores en las zonas rurales que en las urbanas. Sin embargo, la mayor oferta de servicios se compone de servicios de salud del primer nivel de atención, con grandes limitantes en la disponibilidad de servicios especializados y de centros de educación primaria, bajo una oferta de centros unidocentes o de telesecundarias. Tanto los servicios de salud como los de educación enfrentan grandes limitantes, asociadas a las limitaciones que impone su operación en zonas de alta pobreza. Algunas de las limitaciones identificadas incluyen la escasez de medios de transporte para garantizar el acceso a los servicios sociales, el alto costo monetario que implica la movilidad de los individuos y el elevado costo de oportunidad que implica la utilización de servicios frente a alternativas de realización de actividades que implican obtención de recursos. Tipo de servicios que brindan las instituciones de salud y educación que tienen presencia en las zonas rurales La oferta de servicios de salud en zonas rurales se caracteriza por su bajo nivel de complejidad. Los servicios especializados se concentran en zonas urbanas, limitando el acceso de poblaciones rurales y pobres a los mismos, dado el elevado costo de transporte y de subsistencia, que implica el traslado hasta estos sitios. Si bien la oferta de salud del nivel primario es amplia, esta padece de grandes deficiencias, principalmente en lo relacionado con la disponibilidad de equipo básico y buenas condiciones de higiene y saneamiento. En el caso de la infraestructura de servicios de educación existen diferencias importantes entre las zonas urbanas y rurales. La oferta de servicios rurales se concentra en instituciones de educación primaria y en menor cuantía de unidades de educación secundaria. La oferta de servicios de preescolar es prácticamente inexistente en zonas rurales. Por su parte los servicios educativos provistos en zonas rurales generalmente se realizan a través de alternativas como telesecundarias, programas de educación a distancia y presencialmente, en escuelas de tipo unidocente. Cobertura de servicios que ofrecen este tipo de instituciones Los países centroamericanos han realizado esfuerzos importantes de ampliación de la cobertura de servicios educativos y de salud en zonas rurales. En el caso de la salud las estrategias por lo general incluyeron la contratación de servicios de salud a ONGs, con el objeto de reducir la incidencia del gasto en construcción y equipamiento de nueva infraestructura en zonas vulnerables. Si bien la distribución de servicios parece estar tratando de dar respuesta a las necesidades de infraestructura en estas zonas, no debe olvidarse que existe una serie de aspectos

7 críticos, que la región aún tiene pendientes. Uno de esos aspectos es el de las barreras geográficas de acceso que agudizan dos de los principales problemas en la atención de salud, que son el bajo acceso a los servicios pertinentes y la limitada capacidad de resolución de las instituciones a las cuales estos grupos pueden recurrir, dada su precariedad presupuestaria y de infraestructura, o su mala distribución geográfica. Principales brechas entre las zonas rurales y las urbanas en materia de infraestructura y servicios de salud y educación La distribución de infraestructura educativa según zonas geográficas muestra signos de una mayor concentración de escuelas primarias en la zona rural con 119 escuelas por cada 10,000 habitantes de la población teórica versus 30 escuelas para las zonas urbanas. Nicaragua y Costa Rica se ubican en los primeros lugares en cuanto a disponibilidad de centros de educación primaria en la zona rural. En cuanto a la densidad de centros de educación secundaria, en promedio se ubican 34 centros por cada 10,000 habitantes de la población teórica, y donde El Salvador y Honduras fueron los países con menor disponibilidad de infraestructura en las zonas rurales. En América Latina, según datos recopilados por UNESCO-LLECE (2008), un 76% de las escuelas disponen de agua potable, aunque las cifras de los países centroamericanos, con excepción del caso de Guatemala y Costa Rica, no superan este promedio e incluso llegan a ubicarse por debajo del 50% en casos como el de Nicaragua. La disponibilidad de baños para los alumnos es también un tema crítico, pues los países centroamericanos apenas superan un 60% de sus escuelas con baños suficientes para atender a la población de alumnos matriculados. Países como Nicaragua tienen un problema crítico en cuanto a infraestructura sanitaria, pues menos de una tercera parte de sus escuelas tienen baños suficientes. Adicionalmente la cantidad y calidad del recurso docente que se emplea en estas zonas es deficiente, pues si bien existen incentivos económicos para movilizarse a este tipo de regiones, las dificultades inherentes a este tipo de zonas limitan la mejora en el servicio provisto (ejemplo de ello es la limitada disponibilidad de libros de texto, escasa oferta de bibliotecas, la Principales programas sociales de combate a la pobreza Centroamérica ha presenciado una evolución vertiginosa en el tipo de programas de combate a la pobreza que se han implementado a partir de la década de los noventa. Partiendo de la implementación de los Fondos de Inversión Social hasta las actividades asociadas con el cumplimiento de las Estrategias Nacionales para la Reducción de la Pobreza, el conjunto de programas asociado al objetivo de combatir la pobreza ha sido bastante diverso. A partir de mediados de la década de los noventa el enfoque de estos programas se transformó en uno caracterizado por el manejo social del riesgo en el que se garantizara protección temporal frente a eventos de caída de ingresos, pobreza de ingresos y exclusión social, procurando reducir la exposición de las personas ante situaciones de vulnerabilidad y riesgo. Actualmente la región centroamericana se encuentra en pleno apogeo de la implementación de programas de transferencia condicionada, lo que ha incidido en aumentos de cobertura en educación y salud, pues son estos dos sectores sobre los cuales han recaído la mayoría de las corresponsabilidades establecidas para la permanencia de los individuos en dichos programas. La oferta de estos programas en la región es bastante amplia, aunque aún presenta debilidades

8 importantes, como el reto de brindar protección a poblaciones indígenas y garantizar la reducción en los errores de filtración de beneficiarios. Niveles de gasto público social Durante el periodo todos los países de la región centroamericana presenciaron incrementos en la asignación presupuestaria destinada a los sectores sociales. En parte esta tendencia de crecimiento fue motivada por los buenos resultados macroeconómicos que estas economías experimentaron, así como por el alivio de las obligaciones que la deuda externa implicaba en países como Honduras y Nicaragua, al beneficiarse de la estrategia de reducción de deuda de países pobres altamente endeudados. Frente a estos incrementos los países de la región enfrentan el reto de garantizar la sostenibilidad del gasto social, ante un escenario de finanzas públicas deficitarias y pronósticos de bajo crecimiento económico como producto de la crisis financiera internacional y otros fenómenos económicos (incremento precios de commodities, alzas en precios del petróleo, etc.). Las prioridades sectoriales del gasto público varían de país en país, aunque mayoritariamente tienden a favorecer la importancia dada al sector educativo. En 5 de los 6 países para los cuales se dispone de cifras de gasto se observa que, tanto en relación con su participación respecto al PIB así como la participación respecto al gasto público total, el gasto en educación supera la asignación efectuada en otros sectores. Asimismo si bien los países han logrado incrementos sostenidos en la asignación del gasto social, persisten las desigualdades en la asignación per cápita entre países, donde se destaca Costa Rica con una asignación promedio de casi US$1000 frente a cifras apenas superiores a los US$100 en Nicaragua. Introducción El estudio de la pobreza se considera un fenómeno multi-causal que ubica a la disponibilidad de servicios de salud y educación como dos de sus principales factores. Bajo un marco conceptual que define a una persona como pobre si esta no satisface sus necesidades básicas, el acceso a la educación básica, la atención de salud y el saneamiento, la vivienda mínima y, en algunos casos, el empleo, se convierten en prioridades gubernamentales para la reducción de la incidencia de pobreza entre sus habitantes. En este sentido la disponibilidad de infraestructura adecuada para la provisión de servicios de educación y salud se convierte en un tema relevante, desde el punto de vista de las políticas públicas, pues ésta determina qué tan efectivos serán los esfuerzos de los gobiernos para reducir la pobreza. En este capítulo se analiza, mediante la revisión de literatura de fuentes secundarias y a partir de la información recolectada en los informes nacionales, las estadísticas disponibles en cuanto a la oferta de unidades de salud y educativas en los países de la región centroamericana. Se aborda además el tema de la disponibilidad de recursos humanos en ambos sectores, que se convierte en un determinante de la calidad de los servicios provistos. Finalmente, se utilizan indicadores de gasto en los sectores sociales, para visualizar los esfuerzos que los gobiernos de la región han realizado y los posibles cambios que los presupuestos nacionales de estos sectores enfrentarán como resultado de los efectos de la crisis internacional de los años Luego de esta breve introducción el capítulo aborda el tema de la disponibilidad de infraestructura, comparando la oferta entre zonas urbanas y rurales, y dentro de ellas

9 contrastando las zonas de mayor y menor desarrollo relativo. La descripción de la oferta de servicios da paso a un breve análisis de los retos que la región enfrenta en cuanto a la mejora en el acceso y cobertura de los servicios sociales. El tema del recurso humano disponible, es crítico para mejorar la capacidad resolutiva de las unidades de salud de la zona rural así como para garantizar la provisión de educación adecuada a poblaciones vulnerables. Seguidamente se proporciona un breve repaso de las principales cifras macroeconómicas que indican el comportamiento en la asignación presupuestaria que corresponde a los sectores sociales, para culminar con la descripción de algunos de los programas públicos más relevantes cuyo propósito es la reducción de los niveles de pobreza. El capítulo concluye con una revisión de las principales acciones que a nivel nacional y regional se han impulsado con el propósito de mejorar el desempeño de los sectores sociales. Infraestructura disponible en los servicios sociales de salud y educación En los últimos 15 años los países de la región centroamericana se han visto inmersos en la aplicación de diversos programas de reforma económica, con el propósito de garantizar estabilidad macroeconómica y una mayor integración con la economía mundial. Si bien el proceso de liberalización económica provee nuevas oportunidades para impulsar el desarrollo de la región, también implica nuevos retos, particularmente en el sector rural donde la estructura productiva es bastante heterogénea. Las empresas medianas y grandes, incluyendo empresas de capital extranjero, se han vuelto exitosos exportadores de productos agrícolas y agro-industriales, mientras que los pequeños productores, en su mayoría de productos tradicionales, se enfrentan a grandes dificultades para poder competir en este nuevo ambiente económico. Es en este contexto que las políticas sociales para la reducción de la pobreza en las áreas rurales requieren reformularse, de modo que puedan dar respuesta a los nuevos retos. Los programas efectivos de reducción de la pobreza requieren el diseño de estrategias de desarrollo rural integral, que permitan la mejora de la posición competitiva de los productores rurales, la diversificación de las fuentes de ingreso de los trabajadores rurales y que incrementen las oportunidades de los residentes rurales, por medio de mayores inversiones en infraestructura social, particularmente de la salud y la educación (Alarcón, 2004). Oferta disponible de servicios de salud y principales brechas entre zonas urbanorurales En el año 2009, se contabilizaban en la región centroamericana un total de 6,457 unidades para la provisión de servicios de salud. La oferta total estaba compuesta en un 96% por unidades de atención primaria y el restante 4% (278 unidades) se encargaban de la provisión de servicios de atención secundaria, incluyendo mayoritariamente hospitales nacionales y regionales.

10 Cuadro 1. Centroamérica: indicadores de densidad población por unidad de salud. Año 2009 Atención primaria Atención secundaria País Por 100,000 habitantes Habitantes por unidad Guatemala ,990 Belice ,614 El Salvador ,100 Honduras ,349 Nicaragua ,826 Costa Rica ,088 Panamá ,654 Fuente: informes nacionales, datos disponibles en Ministerios de Salud La oferta disponible es heterogénea a nivel de países. Guatemala y El Salvador tienen densidades de servicios de atención primaria por 100,000 habitantes que son inferiores al promedio regional (14 unidades por cada 100,000 habitantes). Honduras por su parte, si bien presenta cifras mayores que las del promedio regional, puede catalogarse dentro del grupo de países con problemas de disponibilidad de servicios, pues no supera las cifras de 20 o más unidades por cada 100,000 habitantes que despliegan el resto de los países de la región. Los problemas en la disponibilidad de servicios de salud son más frecuentes en este conjunto de países que posee la mayor cantidad de habitantes. Adicionalmente, debe considerarse la existencia de ciertas tendencias específicas, que corresponden al ámbito de las condiciones sociodemográficas de la región, que por su alta dispersión geográfica, principalmente en las zonas rurales, crean graves problemas de accesibilidad a los servicios de salud, debido a la escasez de medios de transporte y comunicación. Particularmente, las condiciones macroeconómicas y fiscales que enfrentan el conjunto de países de la región imponen limitaciones presupuestarias para dotar de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura a la red institucional de servicios públicos de salud. Es en este sentido que el déficit presupuestario aparece como la primera causa asociada a los problemas de atención en países como Nicaragua, Costa Rica e incluso Panamá (Arriagada et al 2005), lo cual provoca una escasa oferta de servicios en zonas rurales y periurbanas. Cuadro 2. Centros de atención primaria en salud por cada 100,000 habitantes. Año Atención primaria País Urbana Rural Guatemala Belice El Salvador Honduras ND ND Nicaragua Costa Rica Panamá Fuente: informes nacionales, datos disponibles en Ministerios de Salud

11 Existen serias dificultades en los países de la región en cuanto a la disponibilidad de información desagregada a nivel municipal para poder analizar con detalle el comportamiento de la oferta de servicios. Parte de este problema radica en la inexistencia de censos o mapeos de los servicios de salud, que permitan conocer con mayor profundidad los problemas de infraestructura que aquejan a este sector. Pese a dichas limitaciones la mayoría de Ministerios de Salud nacionales se encuentran realizando esfuerzos para mejorar la calidad de las estadísticas disponibles en este sentido. Precisamente uno de esos logros ha sido la construcción de información de la infraestructura disponible para el ámbito urbano y rural. Según se observa en el cuadro anterior, con la excepción de países como El Salvador y Panamá, la disponibilidad de servicios en las zonas rurales es mayor que para las zonas urbanas. Si además se toma en consideración que el análisis se realizó únicamente para las unidades de salud que proveen servicios de atención primaria y cuyo carácter es público, puede notarse que la distribución de estas unidades favorece a las poblaciones rurales. Si bien la distribución de servicios parece estar tratando de dar respuesta a las necesidades de infraestructura en estas zonas, no debe olvidarse que existe una serie de aspectos críticos, que la región aún tiene pendientes. Uno de esos aspectos es el de las barreras geográficas de acceso que agudizan dos de los principales problemas en la atención de salud, que son el bajo acceso a los servicios pertinentes y la limitada capacidad de resolución de las instituciones a las cuales estos grupos pueden recurrir, dada su precariedad presupuestaria y de infraestructura, o su mala distribución geográfica. Otro de los problemas que algunos países de la región están enfrentando tiene que ver con el establecimiento de programas de combate a la pobreza bajo la modalidad de transferencias monetarias condicionadas. Un estudio elaborado por Mesa-Lago y De Franco (2010) en el que se analizan los sistemas de protección social existentes en cuatro países de la región (El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua) indica que la implementación de programas de transferencias monetarias condicionadas ha incidido en un incremento de la demanda por servicios de educación y salud. Dicho incremento exige la expansión de la oferta (infraestructura, equipo y personal) por parte de los ministerios centrales, puesto que una coordinación inefectiva conducirá a la insuficiencia de servicios. Según los autores en los cuatro países analizados la demanda de servicios sociales ha sido mayor que la oferta, pero solo dos de los países (El Salvador y Guatemala) han tomado medidas para cerrar tal brecha, sin conocerse aún si los resultados han sido efectivos. Por otra parte los países de la región centroamericana están expuestos a las consecuencias de los fenómenos hidrometereológicos, que provocan graves daños a la estructura, instalaciones, equipamiento y operación de los distintos servicios de salud. La ocurrencia de desastres (principalmente huracanes e inundaciones) provoca dificultades para realizar la provisión del servicio, pues los servicios básicos (agua, electricidad, comunicaciones, etc.) se ven interrumpidos durante estos periodos críticos. Según datos de OPS (2007) al menos 100 hospitales y 1000 centros de salud de la región sufrieron daños como consecuencia de desastres naturales.

12 Según datos aportados por el Consejo de Ministros de Salud del Sistema de Integración Centroamericana (2009) los servicios de salud son altamente vulnerables no solo por los deficitarios presupuestos sino también por las mismas características del entorno. La CEPAL estima que 67% de clínicas y hospitales se ubican en zonas de alto riesgo. En Centroamérica únicamente El Salvador y Costa Rica tienen una política nacional en materia de hospitales seguros y están llevando a cabo actividades de mitigación en instalaciones de salud. Esos mismos dos países y Nicaragua, tienen normas específicas para la construcción de hospitales y la planificación en los hospitales para responder a los desastres, pero todos carecen de recursos financieros para evaluar la vulnerabilidad y aplicar las normas relativas al mantenimiento. Aspectos relevantes de la distribución de la oferta de servicios de salud a nivel nacional En Guatemala, a la par de la provisión de servicios de salud efectuada mediante la infraestructura pública de salud, existe un mecanismo de provisión fundamentado en el Programa de Extensión de Cobertura (PEC), el que opera desde el año Esta modalidad dio origen a las prestadoras de servicios de salud (PSS) y las administradoras de servicios de salud (ASS), que operan bajo un enfoque mixto donde el financiamiento es público, mientras que la prestación/administración la realiza una entidad privada. Se estima que la cobertura del PEC pasó de un total de 2.5 millones de habitantes en el año 2009 a un total de 4.0 millones en el año 2010, con un incremento de 1.6 veces en el número de centros de convergencia participantes. La relevancia que para Guatemala tiene este tipo de modalidad de prestación de servicios la muestra la distribución geográfica de los centros de convergencia. Las cifras del año 2009 muestran que un 40% de estos centros se ubicaron en municipios cuyos niveles de pobreza estaban en un rango de 75% a 99% y más del 82% de dichas unidades se localizaban en áreas rurales de Guatemala. En lo que respecta a la oferta pública «sin intermediarios» de los servicios de salud, a 2010, la base de datos del MSPAS, reportaba que en Guatemala habían 43 hospitales. Desde 1998 no se incrementa el número de hospitales en el país pero desde entonces hasta 2010 la población guatemalteca ha crecido en cerca de 3.5 millones de habitantes lo cual ha hecho que la razón de hospitales por millón de habitantes haya disminuido de 4.01 en 1998 a 3.07 en La oferta de centros de salud se ha incrementado cerca de un 6.4% durante el periodo , un crecimiento relativamente menor que el observado en el periodo cuando dicha oferta se incrementó en poco más del 15%. Esos cambios provocaron que la densidad de centros de salud por cada millón de habitantes pasara de 25 centros de salud por cada millón de habitantes en el año 2000 a 21 centros en el año El hecho de que en la década pasada se incrementara con más fuerza la oferta de servicios de salud lo justifica la firma de los Acuerdos de Paz firmados en En el caso de los puestos de salud para el año 2000 se reportaban cerca de 86 puestos por cada millón de habitantes y diez años más tarde la densidad por millón de habitantes se había reducido a 68. La distribución por área geográfica de los tres niveles de atención incluyendo a las ONGs indica que en el área rural del país se ubican más del 80% de los centros de convergencia, la mitad de los hospitales, 74% de los puestos de salud y el 80% de los puestos de salud.

13 Los avances observados en cuanto al incremento de la oferta de servicios de salud guardan cierto grado de correspondencia con el patrón de morbilidad que caracteriza a las poblaciones rurales y pobres. Utilizando datos sobre la cantidad de enfermedades reportadas al Ministerio de Salud en el año 2008, a nivel de municipio, se evidencia que a medida que aumentan los niveles de pobreza aumenta la cantidad de enfermedades que reportan los habitantes y a su vez, dicho aumento es mayor en las áreas rurales que urbanas. Un ejercicio similar, pero a partir de datos de la Encuesta de Condiciones de Vida (ENCOVI) del año 2006, construido a partir de las enfermedades reportadas en menores de 6 años, indica que en áreas rurales los hogares pobres reportan que uno de cada tres niños se enferman mensualmente, mientras que los hogares no pobres de áreas urbanas reportan como enfermos solamente uno de cada cinco niños. La oferta de servicios de salud en Belice muestra que, en términos relativos un 80% de los centros de salud se ubican en el área rural, aunque este porcentaje encubre el hecho de que la cantidad absoluta de centros disponibles es aún baja en algunos distritos. En casos como Cayo, Stan Creek y Orange Walk la oferta de estos centros no supera las 7 unidades, mientras que su población promedio alcanza los casi 30 mil habitantes. Por otra parte existe un problema de localización geográfica de dichos centros, pues al igual que en el caso del sector educación los problemas de transporte en zonas rurales exacerban las dificultades de acceso a los mismos. La distinción hecha para centros de salud en cuanto a su localización en zonas urbanas o rurales no es posible realizarla para el caso de puestos de salud y hospitales. Las cifras disponibles indican que distritos como Cayo y Orange Walk presentan una mayor concentración de habitantes por atender en sus respectivos centros de salud. En cuanto a puestos de salud, Cayo y Belice son los dos distritos que concentran la mayor densidad de habitantes a ser cubiertos, mientras que en el caso de los hospitales es el distrito de Belice el que concentra la mayor cantidad de habitantes por atender. El Salvador reportaba en 2009 al menos una Unidad de Salud (atención nivel I) en casi todos los municipios del país. La mayor parte de la atención de la red de salud se ubica en áreas rurales pobres (67.6% de la infraestructura se encuentra en municipios rurales con pobreza alta y extrema) sin embargo, aunque en las áreas urbanas existen menos unidades de salud, la mayoría de hospitales de segundo y tercer nivel de atención se encuentra precisamente ubicada en áreas urbanas. Según datos reportados por el Ministerio de Salud 9 de cada 10 centros de atención de nivel II están en municipios con pobreza media (50%) y alta (40%), pero en el caso de municipios rurales con pobreza extrema no existe disponibilidad de servicios de salud del II o III nivel.

14 Estrategia de ampliación de cobertura de servicios por medio de ONGs Bitrán (2006) menciona que varios países centroamericanos han implementado la práctica de contratar a terceros, para extender la cobertura de servicios de salud en poblaciones rurales remotas. Esta estrategia privilegia la contratación de Organismos No Gubernamentales (ONGs), lo que implícitamente establece que la opción de operar, en zonas geográficas como las mencionadas, bajo la modalidad de construcción de nuevos establecimientos públicos de salud es menos atractiva. Bajo esta nueva modalidad de provisión de servicios de atención primaria de salud no se descarta la participación activa de los gobiernos con el propósito de mejorar la eficiencia, equidad en el acceso así como en la provisión del servicio. Nicaragua, El Salvador y Guatemala cuentan con redes de ONGs que brindan apoyo a la red pública de servicios de salud o son mecanismos utilizados para el incremento de los servicios en zonas rurales y de alta pobreza. En Nicaragua, una evaluación del funcionamiento de estas redes indicó que las ONG s han focalizado efectivamente su apoyo en las comunidades más desfavorecidas socioeconómica y culturalmente, utilizando efectivamente la participación de intermediarios públicos: los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS) y el personal de salud que éstas apoyan. La primer evaluación de la participación de las ONGs en El Salvador y realizada por Maceira (2004) indica que en la mayoría de las intervenciones, la iniciativa ha resultado exitosa en ampliar la cobertura. Se concluye que la iniciativa logró un buen desempeño en la mayoría de las consultas relacionadas con la medicina preventiva como así también en aquellas asociadas con atenciones curativas del sistema de salud. Por su parte la estrategia impulsada en Guatemala indica que el modelo mixto mejora el desempeño de las comunidades guatemaltecas. Daniel y La Forgia (2001) sustentan que, en materia de inmunizaciones y cuidado prenatal (CPN), las comunidades atendidas por proveedores mixtos (modelo mixto de provisión de la salud) tienden a mejorar significativamente sus indicadores de desempeño en comparación con las comunidades atendidas por proveedores tradicionales y directos (modelo tradicional y directo respectivamente). Según datos provistos por la Encuesta de Diagnóstico de Servicios, Capacidades y Recursos Humanos en Salud (2009) realizada en El Salvador las unidades de atención primaria en salud presentan deficiencias en términos de recursos humanos, equipos y infraestructura física. La distribución de los servicios provistos en estas unidades es muy heterogénea, puesto que apenas un 2% de las unidades de salud brindan consulta de medicina interna, 9% consulta de pediatría, 11% consulta de ginecología, 5% consulta de psicología y 6% consulta de nutrición; 8% de las unidades de salud brindan atención al parto; 70% servicios de rehidratación; 72% de vacunación; y 30% servicios de laboratorios clínicos Durante el periodo Nicaragua dispuso de una oferta de servicios del primer nivel de salud equivalente a 1,120 unidades. De esta cifra 535 se ubicaron en zonas rurales y 585 en zonas urbanas, con una densidad de 24 unidades por 100,000 habitantes en el primer caso (superior al promedio nacional de 20 unidades) y de 17 por 100 mil habitantes en las áreas urbanas. La menor disponibilidad de centros de salud en municipios del área rural con extrema pobreza ocasiona que la densidad de unidades de salud por 100,000 habitantes se sitúe en 22 unidades, la segunda menor a nivel nacional. Uno de los casos más notorios es la proporción de centros de salud disponibles en la zona de la RAAS, donde solo existen 10 unidades de salud por cada 100,000 habitantes (la mitad del promedio nacional). La menor proporción del país se observó en Managua, departamento clasificado como urbano y con nivel de pobreza baja, con 9

15 unidades por cada 100 mil habitantes, aunque esto se compensa con el hecho que, intuitivamente, existe mayor presencia de hospitales en este departamento por ser el de mayor concentración poblacional del país. En ese mismo periodo se contabilizaron 34 unidades de salud en el segundo nivel de atención, la mayoría de ellos hospitales agudos. Es importante señalar la carencia de hospitales crónicos en departamentos rurales con pobreza extrema y alta y en departamentos urbanos con un nivel medio de pobreza, lo cual se debe a efectos meritorios por la menor concentración poblacional que poseen estas zonas. La cobertura de 276,915 habitantes por unidad del segundo nivel, en departamentos rurales, mostró rezagos respecto al promedio nacional, el cual fue de 169,562, y al de departamentos urbanos de 135,209. En departamentos rurales con niveles de pobreza altos la población por unidad aumenta a 259,228 y alcanza un máximo de 295,000 personas en departamentos rurales con pobreza extrema. Específicamente, las dos regiones autónomas, Jinotega y Matagalpa son los departamentos con mayor relación de habitantes por unidad, sobre todo este último, donde superó los 500 mil habitantes. Para los pobres y pobres extremos en Nicaragua, las alternativas de atención siguen restringidas al sector público (MINSA), pero en la zona urbana las opciones son mejores que en la rural; ya que los hospitales tienen una mejor cobertura de atención para los enfermos urbanos (15.7% de pobres y 14.4% de pobres extremos); mientras que en la zona rural la segunda alternativa para consulta son los Puestos de salud (21.6% de pobres y 24.7% de pobres extremos), que como se sabe sólo tienen atención primaria y no tienen un médico permanentemente, ya que estos acuden una vez por semana a dichos puestos. En el área rural la situación de los enfermos pobres extremos que consultaron fue más crítica, ya que el 68.8% fueron atendidos por un médico, el 26.7% por una enfermera y el 4.6% por una persona no especializada (curandero o asistente, por ejemplo). En el área urbana, en cambio, los porcentajes de atención por un médico están arriba del 90%, independientemente de los niveles de pobreza. En Costa Rica la distribución relativa de la infraestructura de los servicios de salud no es favorable a las zonas rurales como lo demuestran las cifras disponibles para el año En ese año si bien un 47% de los EBAIS estaban situados en zonas rurales, solo un 35% de los hospitales y clínicas con mayores niveles de especialización se localizaban en ese sector. Cuando se consideran los niveles de pobreza asociados a los cantones donde se ubica la infraestructura de salud, la situación es diferente entre zonas urbanas y rurales. Por ejemplo, mientras que para la zona rural un 75% de los EBAIS se ubicaron en cantones donde los niveles de pobreza se clasificaban como extremos o altos, en la zona urbana sólo un 26% de dichas unidades se localizaban en zonas con similares condiciones de pobreza. Para el caso costarricense los EBAIS representan la unidad más elemental de provisión de servicios de salud. Estos proveen servicios básicos de salud, promocionan el bienestar físico, la prevención de la enfermedad, curación y la rehabilitación de menor complejidad. Trabaja en los ámbitos intra-domiciliarios, la consulta externa y ambulatoria. Debido a su bajo nivel de complejidad el personal del que disponen es mínimo. Como mínimo existe un Asistente Técnico de Atención Primaria (ATAP), 1 médico general y 1 auxiliar de enfermería. Complementariamente, por áreas de salud y bajo la premisa del Plan de Trabajo en Redes se puede contar con el apoyo de profesionales en enfermería, odontología, farmacia, microbiología,

16 personal de registros médicos, técnico de registros en estadísticas de salud y profesionales del ámbito social como trabajadores sociales y sociólogos. Dentro del equipo básico disponible se puede mencionar balanzas para niños y adultos, glucómetros, nebulizadores y otros. Al relativizar la disponibilidad de infraestructura al tamaño de las poblaciones atendidas la situación varía un poco. En este caso se observa que existe un promedio de 25 EBAIS por cada 100,000 habitantes de las zonas rurales, mientras que en las zonas urbanas esta cifra se reduce a 19. Al igual que ocurre con el resto de los países centroamericanos, la disponibilidad de infraestructura para la provisión de servicios especializados está mayormente concentrada en la zona urbana con más de 9 centros especializados disponibles por cada 100,000 habitantes en las zonas urbanas y una cifra cercana a 8 en las zonas rurales. Panamá reportaba al año 2009 un total de 906 instalaciones de salud (pertenecientes al Ministerio de Salud y a la Caja del Seguro Social), de las cuales un 92% brindaban servicios de atención primaria. La densidad promedio de habitantes teóricamente cubiertos por estas unidades era de 24 unidades por cada 100,000 habitantes a nivel nacional, pero con grandes diferencias entre zonas urbanas y rurales (17 unidades por cada 100,000 habitantes en este último caso). Uno de los principales problemas que enfrentan las autoridades de salud en Panamá es la existencia de un 16% de su infraestructura de atención primaria (considerando centros, subcentros y puestos de salud únicamente) que se clasifica como inactiva. Este problema es más grave en regiones de salud como las de Panamá Este (37% de las unidades inactivas), Bocas del Toro (32%) y Chiriquí (22%). Adicionalmente, las unidades de atención primaria en salud se caracterizan por su débil equipamiento para hacerle frente a estados de salud agudos, crónicos y traumatismos severos. Si se considera también que la población de las áreas rurales está dispersa geográficamente y los problemas de movilización a los que dichas poblaciones se enfrentan, la inequidad característica entre infraestructura urbano y rural se mantiene. Esta inequidad es crítica por ejemplo en el caso de las unidades de salud especializadas (hospitales regionales y especializados) puesto que la totalidad de dichas instalaciones se encuentra en el distrito capital, dificultando el acceso a ellas por parte de la población rural con graves consecuencias para el disfrute de esta población de los servicios especializados que allí se brindan. Asociado al tema de equipamiento según datos de OPS (2007) la región centroamericana presentaba un nivel de acceso a servicios de radiología que están muy por debajo del de los países industrializados. 1 Además de ser escasos, el acceso a estos servicios es inequitativo puesto que se brindan en centros de atención de zonas urbanas, lo que limita su acceso por parte de las poblaciones rurales. Si a esto se le suma el alto costo que representa el servicio, esto los hace inaccesibles a las poblaciones pobres (urbanas y rurales). 1 Mientras que en los países industrializados la frecuentación anual de estudios radiológicos es superior a 1,000 estudios por cada 1,000 habitantes, en los países de segundo nivel de atención sanitaria (entre los que se incluyen 22 países de la Región de América Latina) este valor era de alrededor de 150, y en los de tercer nivel (cinco países) la cifra era de unos 20.

17 Oferta disponible de servicios de educación y principales brechas entre zonas urbano-rurales La región centroamericana disponía en el año 2009 de más de 69 mil establecimientos educativos, de los cuales un 77% correspondía a escuelas de educación primaria. Su distribución, de acuerdo con las poblaciones teóricas a ser cubiertas, indica que en promedio existían 73 escuelas por cada 10,000 habitantes entre 6 y 12 años. Honduras y Nicaragua presentaron las cifras de densidad más elevadas de la región. En el caso de la educación secundaria la densidad se estimó en 28 centros por cada 10,000 habitantes entre 13 y 18 años, donde El Salvador es el país con las cifras más bajas de la región, con una densidad menor a los 10 colegios por igual cantidad de habitantes. Cuadro 3. Establecimientos educativos por cada 10,000 habitantes con en edad escolar País Total Primaria Secundaria Primaria Secundaria Urbano Rural Urbano Rural Guatemala Belice El Salvador Honduras Nicaragua Costa Rica Panamá Fuente: informes nacionales, datos disponibles en Ministerios de Educación de cada país La distribución de infraestructura educativa según zonas geográficas muestra signos de una mayor concentración de escuelas primarias en la zona rural con 119 escuelas por cada 10,000 habitantes de la población teórica versus 30 escuelas para las zonas urbanas. Nicaragua y Costa Rica se ubican en los primeros lugares en cuanto a disponibilidad de centros de educación primaria en la zona rural. En cuanto a la densidad de centros de educación secundaria, en promedio se ubican 34 centros por cada 10,000 habitantes de la población teórica, y donde El Salvador y Honduras fueron los países con menor disponibilidad de infraestructura en las zonas rurales. Al igual que en el caso de la infraestructura en salud la existencia de una mayor densidad de centros educativos de educación primaria en zonas rurales, no constituye evidencia en relación con el acceso efectivo al sistema educativo por parte de dichas poblaciones. Uno de los mayores problemas que padece la región centroamericana en cuanto a la inversión en infraestructura educativa es que esta se financia prioritariamente por los Fondos de Inversión Social, creados a inicios de la década del noventa. Lo que ha ocurrido a lo largo de las décadas del funcionamiento de los FIS es que sus prioridades difieren de las establecidas por los Ministerios de Educación. Mientras que estos últimos privilegian el mandato de proveer acceso universal a la infraestructura educativa, los objetivos de los FIS se concentran en la provisión de infraestructura focalizada en la educación primaria en las áreas rurales de bajos ingresos. Según Navarro et al (2000) la falta de fondos para atender la infraestructura no priorizada por los FIS

18 tiene también repercusiones sobre el mantenimiento de la infraestructura. Los ministerios de educación son notorios por tener fondos de mantenimiento mucho más bajos que lo recomendado. Este aspecto ha generado un deterioro permanente de la oferta educativa, principalmente de aquella disponible en zonas rurales, un fenómeno que se ve exacerbado por los problemas en la calidad y disponibilidad del recurso humano idóneo para la transmisión del conocimiento. Este manejo de recursos por parte de entidades descentralizadas (FIS) que tradicionalmente no coordinan esfuerzos con los Ministerios de Educación, hace que su función rectora se vea debilitada y además disocia los programas de inversión de los planes de desarrollo educacional. Gráfico 1. Porcentaje de escuelas primarias con agua potable y baños en cantidad suficiente por país (2006) Baños en cantidad suficiente Agua potable Fuente: SITEAL (2010) Tal y como ya ha sido caracterizado, la región centroamericana se caracteriza por su mayoritaria participación de escuelas rurales dentro de la composición de su oferta educativa. Sin embargo, debe destacarse también que la matrícula en estos países sigue siendo mayoritariamente urbana, pues son las escuelas de estas zonas las que albergan a una mayor cantidad de estudiantes. Independientemente de su distribución, es un hecho que las condiciones y recursos con los que cuenta el sector educativo coadyuvan a determinar el tipo de enseñanza que los alumnos son susceptibles de aprender. Las condiciones del ambiente educativo rural o urbano, se convierten en factores críticos que afectan la calidad de las prácticas educativas. Dentro de estas condiciones se pueden citar el tipo de infraestructura, la antigüedad de los edificios, el tipo de

19 equipamiento disponible, los materiales y recursos didácticos para la enseñanza entre otros aspectos. De acuerdo con SITEAL (2010) Los recursos con los que una escuela cuenta contribuyen a la construcción de un clima pedagógico adecuado y, por este motivo, se presenta como altamente preocupante que grandes sectores de la población escolarizada no tengan acceso a estos materiales. Tal situación, además de dificultar o empobrecer las prácticas, tiende a reforzar aquellos factores que configuran las profundas desigualdades educativas que están actualmente vigentes en la región. Por ejemplo, en América Latina, según datos recopilados por UNESCO- LLECE (2008), un 76% de las escuelas disponen de agua potable, aunque las cifras de los países centroamericanos, con excepción del caso de Guatemala y Costa Rica, no superan este promedio e incluso llegan a ubicarse por debajo del 50% en casos como el de Nicaragua. La disponibilidad de baños para los alumnos es también un tema crítico, pues los países centroamericanos apenas superan un 60% de sus escuelas con baños suficientes para atender a la población de alumnos matriculados. Países como Nicaragua tienen un problema crítico en cuanto a infraestructura sanitaria, pues menos de una tercera parte de sus escuelas tienen baños suficientes. 2 La disponibilidad y acceso a textos que tienen los estudiantes del nivel primario es una condición esencial para que los estudiantes adquieran habilidades para la vida, desarrollen gusto por la lectura, fortalezcan la comprensión y potencien sus aprendizajes (UNESCO-LLECE 2008). Dada la escasa disponibilidad de material escrito, principalmente para los estudiantes que viven en contextos de marginación, la presencia de bibliotecas en la escuela se convierte en la principal fuente de acceso a los textos de uso básico. En América Latina y el Caribe la mitad de los centros educativos cuentan con una biblioteca. Costa Rica, Nicaragua y Panamá se encuentran por debajo del promedio regional, mientras que El Salvador y Guatemala lo superan, aunque para este último país la disponibilidad de textos se ubica alrededor de 300 volúmenes, una cifra baja si se le compara con los casi 1,400 volúmenes que disponen en promedio las escuelas de Argentina y Brasil. Si a este dato se le agrega la escasa disponibilidad de centros de computación, que están disponibles como máximo en el 30% de las escuelas de Costa Rica y Panamá, es patente la necesidad de realizar esfuerzos para poner al día a las escuelas en el contexto de la nueva era de tecnologías de comunicación e información. Aspectos relevantes de la distribución de la oferta de servicios educativos a nivel nacional La disponibilidad de infraestructura educativa en zonas rurales de Costa Rica, contribuye a promover el objetivo de universalización de la educación primaria gratuita en las regiones más remotas del país. Uno de los mecanismos que el Ministerio de Educación ha provisto para este fin es el sistema de telesecundarias (129 disponibles en el año 2010) y los Centros Integrados de Educación de Adultos (142 en el año 2010). Las telesecundarias, han sido diseñadas para aquellas zonas del país en donde por cuestiones de distancia, clima y tiempo, el acceso de los educadores podría ser una variable negativa para el desarrollo de las lecciones. Dentro de estas 2 Esta información se basa en las respuestas proporcionadas por los Directores de las escuelas seleccionadas en la muestra al formulario de empadronamiento (que recopiló información sobre localización, equipamiento e infraestructura) aplicado como parte del Segundo Estudio Regional Comparativo y Explicativo (SERCE) 2008, implementado por el Laboratorio Latinoamericano de Evaluación de la Calidad de la Educación (LLECE). La muestra seleccionada incluyó 162 escuelas para Costa Rica, 181 escuelas en El Salvador, 222 escuelas en Guatemala, 195 escuelas en Nicaragua y 155 en Panamá.

20 tipologías, existen también los centros educativos de corte rural entre los que se incluyen las escuelas uni-docentes e indígenas (248 unidades en el 2010). Es importante anotar, que la mayoría de los centros educativos indígenas se encuentran dentro de las zonas rurales con mayores índices de pobreza como Talamanca, Buenos Aires, Golfito y Coto Brus entre otros. Según los datos del Ministerio de Educación, existen 11 centros de educación preescolar en zonas indígenas y 135 escuelas primarias, de las cuales 95 son del tipo unidocente (70%). En El Salvador, la infraestructura escolar fue severamente desatendida durante los década de los ochenta y los esfuerzos en este campo fueron limitados durante los noventa. Luego de los terremotos de enero y febrero de 2001, que produjeron daños desde leves hasta severos en aproximadamente 54% de las escuelas públicas, la atención a la infraestructura escolar, se convirtió en una prioridad extraordinaria, lo que fue facilitado por la presencia de préstamos en ejecución del BID y del Banco Mundial. Se realizaron acciones en aspectos como: remoción de escombros, dotación de aulas provisionales, transferencias financieras para rehabilitación, construcción de muros, reemplazo total de centros educativos, recuperación de la matrícula y planes de prevención y salud mental. A los esfuerzos del Gobierno se han sumado las donaciones de empresas privadas que han apoyado directamente a escuelas públicas, mediante el programa de apadrinamiento de escuelas FUNDAEDUCA. A pesar de que no hubo una variación significativa del número de centros escolares en los últimos años, se han experimentado mejoras en la infraestructura de estos centros, principalmente en lo relacionado con la oferta de aulas. De acuerdo con los datos obtenidos durante el periodo el número de aulas se incrementó para todas las regiones, pero la tasa de crecimiento fue mayor para la zona central que incrementó su oferta de aulas en cerca de un 6%. Se observa además que la distribución de dicha infraestructura tiende a estar concentrada en zonas de alta y extrema pobreza en la zona rural, con casi dos terceras partes de las aulas localizadas en municipios de mayor riesgo social. En Belice, durante el ciclo escolar 2009/2010 el país tenía una oferta de 542 instituciones educativas, de las cuales un 63% se localizaban en áreas rurales del país. La distribución de instituciones educativas según nivel es favorable a las zonas rurales en el caso de los centros de preescolar y de educación primaria, no así en el caso de los colegios que imparten educación secundaria, aunque en este último caso la escasa disponibilidad de infraestructura es un problema generalizado a nivel nacional. Al considerar la cantidad de escuelas y colegios según el número de habitantes en edades de ingreso a dichos niveles educativos, las cifras indican que, a nivel nacional, existen cerca de 52 escuelas y 12 colegios por cada 10,000 habitantes. El comportamiento de estas cifras varía un poco a nivel de zonas urbanas y rurales. En el caso de las zonas rurales este indicador muestra que existen cerca de 70 escuelas por cada 10,000 habitantes (en edad escolar) y 10 colegios por cada 10,000 habitantes. Sólo en el caso de los colegios el indicador es similar a nivel de zonas urbanas y rurales, lo cual hasta cierto punto tiene relación con el escaso número de unidades educativas en ambas zonas poblacionales (29 colegios en zonas urbanas y 23 en zonas rurales).