El FOSALUD en el contexto del sector público de salud

Transcripción

1 ISSN Boletín 232, 2005 Rafael Antonio Pleitez Chávez (*) El FOSALUD en el contexto del sector público de salud 1. Introducción El Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD) es una entidad con personalidad jurídica y patrimonio propio, con autonomía en el ejercicio de sus funciones, el cual está adscrito al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) 1. Entre sus principales objetivos se encuentran los siguientes: (a) la creación de programas especiales para ampliar la cobertura, particularmente, para las personas que aún no tienen acceso a los servicios (*) El autor agradece la colaboración de Lissette Calderón y Helga Cuéllar Marchelli en la preparación de este artículo, que fue publicado en el Informe Trimestral de Coyuntura correspondiente al cuarto trimestre de La ley especial para la constitución del FOSALUD fue emitida por Decreto Legislativo No.538, de fecha 16 de diciembre de 2004, publicado en el Diario Oficial No.236, Tomo No.365 del 17 de diciembre del mismo año. básicos de salud 2 ; (b) ejecutar programas integrales, en coordinación con el MSPAS, que atiendan las necesidades básicas de salud de la población más vulnerable del país; y (c) fomentar campañas de educación con el fin de prevenir enfermedades derivadas del consumo de substancias nocivas para la salud personal. De acuerdo con la ley, la prioridad del FOSALUD es la ampliación de la cobertura en los servicios básicos de salud y en la atención de emergencias médicas para personas que tienen 2 Especialmente se busca ampliar la cobertura para mujeres, niños y discapacitados. Contenido 1. Introducción 2. El sector público de salud: análisis de la cobertura y presupuesto del MSPAS 3. Evaluación de la creación de FOSALUD 1

2 un acceso muy limitado a dichos servicios y/o que viven en zonas muy vulnerables a desastres, provocados por la naturaleza o por la acción del hombre. La principal fuente de financiamiento, contemplada en la ley, del FOSALUD es el incremento anual de los ingresos que por concepto de recaudación tributaria se perciban de los productos del tabaco; producción y comercialización de alcohol y de bebidas alcohólicas; armas de fuego, municiones, explosivos y artículos similares. Además, el artículo 12 de la ley establece que la asignación presupuestaria para el FOSALUD, en los años subsiguientes a 2005, no podrá ser inferior a la que el Ministerio de Hacienda haya previsto para el año fiscal Esta entidad estará dirigida por un Consejo Directivo integrado por cinco miembros, cuyo Presidente será el Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, y solo uno de sus miembros no pertenece al gobierno, sino que a la Cruz Roja Salvadoreña. 2. El sector público de salud: análisis de la cobertura y presupuesto del MSPAS de Salud Integral (SIBASI). El SIBASI es la estructura operativa básica del Sistema Nacional de Salud, fundamentada en la atención primaria de salud, que desarrolla un modelo de atención integral, por medio de la coordinación de proveedores de atención primaria y los hospitales generales, dentro de una área geográfica y población delimitada 4. Este es un modelo de gestión descentralizada que cuenta con su propio equipo técnicoadministrativo y promueve la participación social por medio de los Consejos de Consulta Social 5. En general, se podría afirmar que la organización y gestión de los SIBASI se encuentran todavía en proceso de consolidación 6. El sistema nacional de salud presenta serios problemas de cobertura. El cuadro 1 muestra que el 81 por ciento de la población del país no tuvo acceso a seguro médico en En el caso de los pobres, 93 por ciento no tuvieron acceso a seguro médico. El ISSS cubrió al 17.3 por ciento de la población total y solo 6.8 por ciento de los pobres. Por lo tanto, se podría establecer que al MSPAS le correspondería cubrir a la población sin seguro médico, especialmente en el caso de los pobres. En 2003, el 22 por ciento de la población que se enfermó no tuvo acceso a servicios de salud 7. Es importante resaltar que aún se encuentra pendiente la definición e implementación de una reforma integral de salud que permita ampliar y mejorar la prestación de los servicios de salud en atención primaria, hospitales generales y especializados a la El FOSALUD surge en un contexto de baja cobertura del Sistema Nacional de Salud y de limitaciones fiscales para su financiamiento. De ahí que es importante, primero, analizar brevemente el sector público de salud para poder evaluar los objetivos y fuentes de financiamiento de esta entidad. En El Salvador, el sector público de salud está compuesto por el MSPAS, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Bienestar Magisterial y Sanidad Militar. Los dos principales actores son el MSPAS y el ISSS 3. El MSPAS se ha organizado en 28 Sistemas Básicos 3 Hasta 2004, el MSPAS tiene un total de 618 establecimientos: 30 hospitales, 367 unidades de salud, 170 casas de salud, 47 centros rurales de salud, 2 clínicas de empleados y 2 centros de atención de emergencias ( sibasi_elsalvador2004. asp). El ISSS cuenta a nivel nacional con 11 hospitales, 32 unidades médicas, 33 clínicas comunales y 197 clínicas empresariales, 1 unidad de medicina física; además de seis farmacias generales, unidad de atención al cliente, unidad de pensionados y oficinas administrativas. ( MSPAS (2001). Sistemas Básicos de Salud Integral: Marco Cenceptual y Operativo. San Salvador, El Salvador. Ibid. p.15. OPS/OMS (2004). Salud para un país de futuro: Propuesta de Cooperación Técnica para El Salvador San Salvador, El Salvador. Específicamente el capítulo de Salud a nivel local que analiza la experiencia de los SIBASI del nororiente del país. La población sin acceso a servicios de salud se refiere al porcentaje de personas que en la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (EHPM) reportaron haberse enfermado pero no consultaron a una institución formal de salud ( hospital o clínica del MSPAS, ISSS o privado), debido a las razones señaladas en el cuadro G06 de la encuesta, excepto no fue necesario (ver este cuadro en: DIGESTYC (2004), Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2003, El Salvador). Si las razones válidas para no consultar se restringieran a que no existen servicios de salud cercanos, al elevado costo, la mala atención, tuvo que trabajar, la falta de medicinas, de atención o de personal capacitado, el porcentaje sería de 17 por ciento.

3 Cuadro 1 Población con cobertura de seguro médico, 2003 (porcentajes) Sin seguro ISSS Cotizante Beneficiario Seguro individual Seguro colectivo Total Por nivel de pobreza Pobres Pobreza extrema Pobreza relativa No pobres Fuente: cálculos a partir del cuadro G03 en DIGESTYC (2004), Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2003, El Salvador. totalidad de la población, particularmente a los pobres. De acuerdo con la Propuesta de Reforma Integral de Salud del 2000, el eje del modelo de atención integral deberá ser el primer nivel de atención, priorizando las acciones de promoción y prevención y la atención de la morbilidad con o sin hospitalización, y se deberán asignar recursos para alcanzar la cobertura universal en el plazo más corto posible 8. La evolución del presupuesto del MSPAS, como porcentaje del gasto público total (esfuerzo fiscal) y el PIB (esfuerzo nacional), no muestra una tendencia firme hacia el crecimiento de 1999 a De acuerdo con la gráfica 1, el esfuerzo nacional ha tendido a mantenerse aproximadamente en el mismo nivel a lo largo del período, el cual es 1.6 por ciento del PIB. El esfuerzo fiscal de 2004 y lo proyectado en 2005 disminuye levemente con respecto a Es importante destacar que el creciente peso relativo de la deuda pública y las transferencias para el pago de las pensiones en los presupuestos de los últimos años, ha limitado los fondos que pueden destinarse a salud y educación 9. 8 Consejo de Reforma del Sector Salud (2000). Propuesta de Reforma Integral de Salud. San Salvador, El Salvador. Ver págs Además del primer nivel de atención, se encuentra el segundo y tercer nivel que corresponden a la atención prestada por los hospitales generales y especializados, respectivamente. 9 Ver el Sector Social: La evolución del gasto social y el desarrollo humano en El Salvador en FUSADES/DEES, Informe Trimestral de Coyuntura, julio-septiembre Gráfica 1 Presupuesto del MSPAS, como porcentaje del PIB y del gasto público total Salud % gasto público Salud % PIB Fuente: Ley de Presupuesto General del Estado y Proyecto Ley de Presupuesto General del Estado 2005 El presupuesto en salud del ISSS como porcentaje del PIB es 1.7 por ciento en 2004 y para 2005 es 1.8 por ciento 10. Es importante resaltar que el presupuesto en salud del ISSS es casi igual al del MSPAS, pero el ISSS solo cubre aproximadamente al 17 por ciento de la población y 7 por ciento de los pobres; mientras que al MSPAS le corresponde cubrir a la población sin seguro (81 por ciento), especialmente en el caso de los pobres 10 El gasto en salud del ISSS se estima a partir de la Ley de Presupuesto General 2004 y del Proyecto de Ley de Presupuesto El cálculo incluye las partidas de dirección y administración, atención ambulatoria y hospitalaria e infraestructura. 3

4 (ver cuadro 1). Este es un problema estructural en la distribución de los recursos disponibles para la atención de la población dentro del Sistema Nacional de Salud. El cuadro 2 muestra la distribución del presupuesto del MSPAS por los tres niveles de atención, gastos de administración, asistencia social e inversión. El primer dato a resaltar es que la mayor parte del presupuesto se destina a los hospitales (generales y especializados), 56.1 por ciento en promedio en el período Sin embargo, la participación relativa de los hospitales ha disminuido en el período , el promedio es de 52.9 por ciento. El segundo dato a destacar es que, en promedio, lo destinado al nivel I (atención primaria) es 30.7 por ciento en todo el período analizado. Más aún, después de alcanzar el 34.5 por ciento en 2000, el peso relativo del presupuesto del nivel I ha disminuido hasta un 28 por ciento en 2004, prácticamente equivalente al peso que tenía en Dado que el presupuesto del MSPAS se ha mantenido casi constante como porcentaje del PIB en los últimos años (ver gráfica 1), se deriva que el presupuesto destinado a la atención primaria de salud como proporción del PIB ha disminuido, lo cual es una tendencia preocupante 11. Lo anterior es especialmente grave, dado que el perfil de salud del país se caracteriza, en buena medida, por la presencia de enfermedades transmisibles endémicas, con brotes epidémicos de periodicidad variable, que requieren del fortalecimiento 11 El Banco Mundial también ha expresado su preocupación por dicha tendencia (World Bank, Public Expenditure Review: Republic of El Salvador. Mimeo, p.114). de atención primaria de salud y programas preventivos 12. Lo presupuestado para administración ha pasado de 6.6 a 5.3 por ciento entre 1996 y Desde 2002, la participación relativa de inversión ha aumentado significativamente debido a los esfuerzos por la reconstrucción de los establecimientos de salud dañados por los terremotos del El cuadro 3 contiene la estructura presupuestaria de los hospitales de especialidades y generales del país, según clasificación económica y por nivel de atención, para En promedio, los hospitales de especialidades y generales destinan el 63 y 66 por ciento de sus presupuestos a salarios, respectivamente. El promedio destinado a bienes Ver: el capítulo de la Situación de Salud en OPS/OMS (2004). Salud para un país de futuro: Propuesta de Cooperación Técnica para El Salvador San Salvador, El Salvador. Los terremotos de 2001 causaron daños no solo a la infraestructura de los establecimientos del primer nivel de atención sino también en 23 hospitales, 8 resultaron con daños severos y 15 con daños menores. La reconstrucción y rehabilitación de la infraestructura del sector salud ha sido financiada en su mayor parte por préstamos externos del Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial. Este último aprobó en 2001 un financiamiento por un monto de US$142.6 millones para reconstruir 7 hospitales dañados por los terremotos y además fortalecer los servicios de salud (Fuente: World Bank. Earthquake Emergency Reconstruction and Health Service Extension Project. Project Appraisal Document. October 31, 2001). El primer desembolso de este préstamo aparece hasta el Presupuesto General de la Nación de Cuadro 2 Presupuesto del MSPAS por nivel de atención, varios años (porcentajes) Nivel I (Unidades de salud) Nivel II (Hospitales Generales) Nivel III (Hospitales Especializados) Asistencia social Administración Inversión Total monto (millones US$) Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). 4

5 Cuadro 3 Presupuesto de hospitales del MSPAS, según clasificación económica y nivel de atención, 2004 (porcentajes) Hospitales de especialidades Hospitales generales Clasificación económica Salarios Bienes y servicios Gastos financieros Inversión en activos fijos Nivel de atención Atención ambulatoria Atención hospitalaria Atención primaria y preventiva 1/ Administración / Incluye transferencias a SIBASI y atención a salud ambiental Fuente: Cálculos con base en Ley de Presupuesto General del Estado 2004, Ministerio de Hacienda. y servicios es un poco más de la tercera parte de los presupuestos de estos hospitales. Con respecto al nivel de atención, en promedio, el 41 por ciento de los presupuestos de los hospitales generales está destinado a atención primaria, que incluye las partidas de las transferencias al SIBASI, al cual pertenece el hospital, y la atención a salud ambiental. Dado que el SIBASI no tiene estatus legal, el MSPAS decidió tranferir los fondos al SIBASI a través de los presupuestos de los hospitales generales, los cuales han creado una partida para dicha asignación. Este arreglo podría conllevar a un potencial conflicto entre las necesidades de recursos del SIBASI para la atención primaria y las del hospital El Banco Mundial ha señalado que existe la posibilidad que los fondos que han sido asignados al SIBASI para atención primaria podrían ser usados para las necesidades del hospital (World Bank, Public Expenditure Review: Republic of El Salvador. Mimeo, p.111). 3. Evaluación de la creación de FOSALUD Dado el análisis previo sobre algunos aspectos relevantes del sector público de salud, se procede a continuación a evaluar brevemente los objetivos y financiamiento del FOSALUD. El actual sistema nacional de salud presenta serios problemas de cobertura, especialmente en el caso de los pobres. La Propuesta de Reforma Integral de Salud del 2000 propone como eje del modelo de atención integral al primer nivel de atención. En este contexto, es positivo que la misión encomendada al FOSALUD sea la ampliación de cobertura de servicios básicos y atención de emergencias a los que tienen un acceso muy limitado a dichos servicios y/o que viven en zonas muy vulnerables a desastres. La coordinación con el MSPAS es muy importante para evitar duplicación de esfuerzos y, en ese sentido, es atinada la decisión que el Ministro de esta cartera de estado presida el Consejo Directivo de esta nueva entidad. Podría cuestionarse si era necesario crear una institución distinta al SIBASI para ampliar la cobertura de los servicios básicos de salud. La misión del FOSALUD 5

6 es más específica que la del SIBASI porque focaliza recursos hacia una población objetivo y no a una zona geográfica, lo que puede contribuir a que sea más efectiva. Los fondos asignados tendrían que ir directamente a programas especiales de atención primaria, lo cual no es necesariamente así con el actual mecanismo de financiamiento del SIBASI. Además, la ley de creación del FOSALUD establece que los fondos para financiar los gastos administrativos y programas de divulgación, promoción, educación y comunicación no podrá superar el 5 por ciento del total de los ingresos corrientes que el fondo perciba en cada ejercicio fiscal, lo que limita los gastos burocráticos y publicitarios de la entidad. Sin embargo, el alcance del FOSALUD es limitado de cara a los graves problemas de salud de la población. De tal forma, que las tareas de definir e implementar una Reforma Integral de Salud y de consolidar el proceso de descentralización de los servicios de salud siguen siendo los grandes retos del país en este sector. La ley del FOSALUD contempla como principal fuente de financiamiento el incremento anual de los ingresos provenientes de la recaudación de los productos del tabaco; producción y comercialización de alcohol y de bebidas alcohólicas; armas de fuego, municiones, explosivos y artículos similares 15. Los principales cambios tributarios se detallan a continuación. En el caso de los productos del tabaco, se estableció un impuesto específico de medio centavo de dólar por cada unidad, es decir, un incremento de 10 centavos por cajetilla de 20 unidades. Se mantuvo el impuesto ad-valorem con una tasa de 39 por ciento. En el caso de las bebidas alcohólicas, se eliminó el impuesto ad-valorem que aplicaba una tasa del 20 por ciento y se aumentó el impuesto sobre el contenido alcohólico, que antes era de 5 centavos de colón por uno por ciento de alcohol por litro de bebida. Ahora se han fijado distintos impuestos sobre el contenido alcohólico según el tipo de bebida. Por ejemplo, la alícuota a aplicar por cada uno por ciento en volumen de alcohol por litro de bebida en dólares americanos para la cerveza, vino, whisky, ron y vodka es de , 0.07, 0.15, 0.05 y , respectivamente 16. En el caso de las armas de fuego y artículos similares se han readecuado los derechos fiscales a cobrar por las licencias, matrículas y permisos especiales; además, se ha establecido un impuesto ad-valorem del 30 por ciento sobre la importación y venta o cualquier otra forma de transferencia de propiedad de armas de fuego, partes y accesorios de ésta, municiones e insumos para recargarlas y productos pirotécnicos 17. En el análisis previo se ha señalado que el presupuesto del MSPAS destinado a la atención primaria de salud como proporción del PIB ha disminuido en los últimos años, lo que constituye una tendencia preocupante. Por lo tanto, es urgente destinar más fondos a este nivel de atención. FOSALUD, por medio del incremento en los impuestos específicos a los productos de tabaco y bebidas alcohólicas, entre otros, contribuirá a incrementar los fondos destinados a atención primaria. Sin embargo, los impuestos específicos que se han establecido son fijos, para el caso de los productos del tabaco es medio centavo de dólar por cada unidad y para las bebidas alcohólicas un impuesto específico con base en el grado de alcohol y el tipo de bebida. Por lo tanto, es de esperar que con el paso del tiempo, la inflación tenderá a afectar el ingreso real proveniente de estos impuestos. También es importante señalar que en el caso de las bebidas alcohólicas, para cada tipo de bebida que contenga el mismo grado alcohólico, a partir de cierto precio ( p*) estaría pagando hoy un impuesto específico menor al que pagaba antes, cuando existía un impuesto ad-valorem, tal como lo ilustra la gráfica 2. Con este nuevo impuesto, las marcas de menor precio pagarán relativamente más que las marcas más caras. Considerando que los consumidores de bajos ingresos son los que adquieren las marcas de precios más bajos, este impuesto tiene un carácter regresivo. 15 La Asamblea Legislativa emitió el 16 de diciembre de 2004 los siguientes decretos legislativos: No.539 Ley de Impuestos sobre Productos del Tabaco, No. 543 Reformas a la Ley Reguladora de la Producción y Comercialización del Alcohol y de las Bebidas Alcohólicas y No. 540 Ley de Gravámenes Relacionados con el Control y Regulación de Armas de Fuego, Municiones, Explosivos y Artículos Similares, los cuales fueron publicados en el Diario Oficial No. 239, Tomo No. 365 del 22 de diciembre de Más aún, los incrementos anuales de los ingresos provenientes de estos impuestos específicos serán decrecientes, dado que éste es fijo, a menos que, por Artículo 43 del Decreto No Para mayor detalle consultar los artículos del Decreto No. 540.

7 Impuesto específico a pagar Gráfica 2 Impuesto al consumo de la bebida Tipo A con x grados de alcohol Impuesto antes del FOSALUD Fuente: Elaboración propia. Precio sugerido de venta sin impuestos Impuesto con FOSALUD ejemplo, aumente el consumo y/o el impuesto 18. De ahí que, el artículo 12 de la ley de constitución del FOSALUD establece que la asignación presupuestaria para financiar a esta entidad no podrá ser inferior a lo que el Ministerio de Hacienda haya previsto para el ejercicio fiscal Por tanto, la transferencia que reciba el FOSALUD en 2005 será crítica, ya que establecerá el piso de su financiamiento. Si en los años subsiguientes el incremento anual de los ingresos proveniente de la recaudación de estos impuestos específicos es menor al piso fijado, los fondos tendrán que provenir del fondo general 19. El Ministerio de Hacienda ha estimado recaudar 20 millones de dólares para el FOSALUD en Si se considera que el MSPAS destinó aproximadamente US$70 millones al nivel I en 2004, significa que lo previsto para el FOSALUD es un 29 por ciento de lo destinado a la atención primaria por el MSPAS, lo cual es un monto no despreciable. En definitiva, el FOSALUD es un paso importante, pero de alcance limitado de cara a los desafíos de financiamiento del Sistema Nacional de Salud para ampliar significativamente los servicios. Las tareas de implementar una Reforma Integral de Salud, de consolidar el proceso de descentralización de los servicios de salud y de aumentar la carga tributaria para poder destinar más fondos al sector salud, siguen siendo los grandes retos que El Salvador tendrá que enfrentar próximamente. 19 Aunque algunos podrían argumentar que provendrían de la mayor recaudación proveniente de dichos impuestos específicos, pero que en definitiva entran al fondo general. 18 También dependerá del control efectivo del contrabando. 20 La Prensa Gráfica de fechas lunes 3 de enero de 2005, p.8 y viernes 31 de diciembre de 2004, pág.4. Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social Departamento de Estudios Económicos y Sociales Bulevar y Urbanización Santa Elena, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador Teléfono: (503) Fax: (503) dees@fusades.com.sv 7

8 Lo invitamos a suscribirse al Sistema de Información Económica (SIE) El Sistema de Información Económica (SIE), proporciona datos específicos y oportunos sobre diferentes aspectos económicos y sociales, acaecidos en el país y en el exterior, lo cual se convierte en una herramienta de indispensable utilidad, para que empresarios, profesionales e inversionistas en general puedan tomar decisiones adecuadas dentro del nuevo esquema de globalización. Publicaciones Boletín Económico y Social Publicación mensual Análisis de temas de actualidad y de mediano plazo sobre la economía y sectores sociales del país. Encuesta de Confianza del Consumidor Publicación mensual Encuesta sobre la percepción de la situación actual y expectativas de los consumidores. Monitoreo mensual de la actividad económica Publicación mensual Encuesta sobre el comportamiento de los indicadores de producción, ventas, inversión, empleo, importaciones y exportaciones. Encuesta Dinámica Empresarial Publicación trimestral Encuesta sobre el comportamiento de los indicadores de producción, ventas, inversión, empleo, importaciones y exportaciones y las expectativas de las empresas salvadoreñas Cómo está nuestra economía? Publicación anual Análisis de la situación económica actual en una perspectiva de su evolución en los últimos diez años. Base de datos Información disponible a los suscriptores para realizar consultas sobre los principales indicadores económicos. 8 Informe Trimestral de Coyuntura Publicación trimestral Análisis completo sobre el comportamiento de los principales indicadores económicos de El Salvador. Conferencias y charlas El Informe Trimestral de Coyuntura es presentado a todos los suscriptores del SIE a través de conferencias, a medida que van siendo producidos. Servicios especializados Nuestros suscriptores gozan del 10% de descuento en los servicios especializados del Centro de Investigación e Información del Departamento de Estudios Económicos y Sociales. Servicio de Investigación Social: Investigaciones socioeconómicas, demográficas y sectoriales, nacionales e internacionales, de acuerdo con las necesidades de su empresa o institución. Información de interés para el inversionista: Estadísticas de los principales indicadores económicos presentados a grupos de inversionistas. Directorio de compañías nacionales: Disponemos de una base de datos donde se almacena el registro de 25,000 empresas ubicadas en el AMSS, San Miguel, Usulután, Santa Ana y Sonsonate, clasificadas por sector económico, por rama de actividad y por su tamaño. Para más información sobre el SIE favor comuníquese al teléfono: ext. 305