Envenenamiento por escorpión

Transcripción

1 Envenenamiento por escorpión Ramón Rivera Brenes* (*) Médico Cirujano Pediatra Intensivista Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. Apartado , San José, Costa Rica. Correo electrónico: Acta Pediátrica Costarricense 2003, volumen 17, número 3. Los escorpiones son artrópodos de la clase de los arácnidos. Se distinguen fácilmente de los insectos ya que tienen dos segmentos corporales en vez de tres y además tienen ocho patas en vez de seis. Además tienen un abdomen segmentado que termina en una "cola" donde se encuentra el aparato venenoso y un par de pinzas en la parte frontal (figura 1). PROSOMA OPlSTHOSOMA. fel.soh -1olIETAS04AAl S~MU.IT V Sur América (Tityus serrulatus y T. bahiensis), Oriente medio, y Afríca del Norte (Androctonus crassicauda, Leivrus quinquestriatus y Buthotus occitanus ) (1-6). En Durango, México se han reportado 1,608 muertes en un período de 30 años, la mayoría niños, mientras que en Arabia Saudita se reportaron 26 fatalidades entre , todos niños con un porcentaje de mortalidad del 3%. Durante la guerra del Golfo Péresico se reportaron 57 casos de envenenamientos en un batallón de 7,000 soldados en un período de 4 meses; no hubo casos fatales. Parabuthus granulatus es la especie más importante en Sur Afríca donde se han reportado 42 casos con una mortalidad del 9%, todos niños. En la India Mesobuthus tamulus y Pa/amneus swammerdami son las especies más frecuentemente relacionadas con muertes (6% de los niños afectados) (7,8). En nuestro medio la mayoría de los escorpiones pertenecen al género Centruroides de los cuales el más frecuente es C. margaritatus cuyo veneno es poco tóxico (tabla 2) (figura 2). Sin embargo como se puede apreciar en la tabla, en Centroamérica se ha identificado un sinnúmero de especies entre ellas algunos muy peligrosos (tabla 1). Figura 1: Aspecto ventral de un escorpión típico. Existen más de 650 especies de escorpiones, de las cuales 40 se encuentran presentes en Norteamérica. El género más común es el Centruroides, seguida de Isometrus, Diplocentrus y Hadrurus. A pesar de que la mayoría de los envenenamientos por escorpión son inocuos, se han reportado muertes a pesar de un tratamiento médico agresivo. En el Centro de Intoxicaciones de Tucson, Arizona, que recibe cerca de 2,600 llamadas por año a este respecto, no se han identificado muertes en los últimos 65 años. Los escorpiones más venenosos son encontrados en México (Centruroides suffusus), Figura 2: Centruroides margaritatus. A pesar de su apariencia amenazadora, los escorpiones son criaturas nocturnas, dóciles

2 y tímidas que requieren captar la vibración y movimiento de sus presas para detectarlas. Usualmente no son agresivos para los humanos a menos que se sientan amenzados. Por lo general, los escorpiones buscan refugio en sitios donde no sean molestados, fas cuafes son ideales para su forma de cazar. En busca de estos refugios, es cuando los encontramos en la ropa, zapatos o sitios inusuajes dentro de la casa. Ocasionalmente los niños pueden ser alcanzados por el aguijón en su intento por atraparlos o manipularlos. FARMACOLOGiA Las toxinas de scorpion son mezclas bioquímicas complejas y específicas de proteinas neurotóxicas. Recientemente se ha logrado aislar la toxina OSK1 que está compuesta de 38 aminoácidos en tres capas y un fragmento helicoidal, unidos a través de enlaces di sulfuro. Algunas variaciones a cadenas laterales o terminales confieren la toxicidad relativa de la proteina, así como las cargas positivas le confieren la habilidad de adherirse a diferentes canales en las membranas celulares. A nivel de la membrana celular la toxina se une con los canales de potasio voltaje dependiente, los canales activos de calcio y también a los canales de sodio. De esta forma la toxina produce un disparo excesivo de las neuronas autonómicas, causando el efecto simpaticomimético observado. En modelos animales la eliminación de la toxina se realiza primariamente por el riñan. En el modelo animal de ratón, seguido a la administración del veneno, la mayor concentración de toxinas se encuentra en los riñones, corazón y pulmones; encontrándose la menor concentración en el cerebro. La vida media así como el tiempo para el pico máximo en el suero es variable y depende de la especie en particular de veneno (9-13). En humanos, la toxina administrada en forma subcutánea puede ser detectada en sangre hasta por 8 horas posterior a la inyección. En experimentos de laboratorio, se utilizan estímulos eléctricos para drenar las glándulas productoras de veneno y el promedio obtenido por sesión está entre y 2 mg de veneno. Para cualquier especie se podría decir que el promedio obtenido en el laboratorio es menor de 0.5 mg con una alta probabilidad de que en condiciones naturales sea mucho menor. Aquellas especies con L050 entre 2-5 mg/kg pueden ser causales de envenenamiento serio en circunstancias especiales. Sin embargo vale la pena recordar que prácticamente cualquier envenenamiento puede ser mortal si la víctima es extremadamente alérgica. TOXICOLOGiA CLlNICA A pesar de no haberse estudiado a fondo, existen varias hipótesis sobre el mecanismo de acción de la toxina de escorpión. Se cree que las manifestaciones clínicas son una compleja interacción entre la estimulación simpática y parasimpático, además es posible que el estímulo órgano específico juegue un rol en las manifestaciones clínicas (14-19). Segundos después del inóculo ocurre dolor en el sitio de inyección, el cual progresa de una forma lógica produciendo parestesias ascendentes, hiperestesias y necrosis local. Un signo clínico importante es que las hiperestesias pueden ser estimuladas con el estímulo local, especialmente en el sitio de inyección donde se produce dolor punzante de alta intensidad (20). Estos signos no son universales, sin embargo si se encuentran en el examen clínico se debe considerar el envenenamiento por escorpión. El resto de los síntomas progresa en minutos. Hipertensión y taquicardia son universales, secundario a la masiva liberación de catecolaminas, sin embargo estos episodios pueden prolongarse por horas, lo cual no se puede explicar solo por la estimulación simpática (21 ). Tabla 1. Signos y sintomas usuales en el envenenamiento por escorpión. Signos y sintomas Asintomático Signos locales Síntomas generalizados Sudoración, salivación Vómitos y diarrea Rigidez abdominal Taquicardia Bradicardia Hipotension Fallo circulatorio Disnea Edema pulmonary Fallo respiratorio Convulsiones Coma Cambios pupilares Hemiplegia Edema cerebral Priapismo Hiperglícemia Elevación de enzimas cardiacas Cambios en el EKG Cambios en ecocardiograma Hipertensión arterial Hiperkalemia Leucocitosis (%) El veneno de escorpión cruza muy poco la barrera hemato-encefálica, pero a pesar de 85

3 Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos escorpiones de imporancia médica. Especie LDS(}' Metodo" Familia Region Androctonus crassicauda sc/iv Buthidae Suroeste de Asia Leiurus quinquestriatus sc/iv Buthidae Norte de Africa; Suroeste de Asia Odontobuthus doriae 0.19 iv Buthidae Iran Centruroides noxius 0.31 iv Buthidae Nayarit, México Androctonus australis sc/iv Buthidae Norte de Africa Centruroides suffusus 0.43 ip Buthidae Ourango, México Tityus serrulatus sc/iv Buthidae Brasil Centruroides Iimpidus sc/iv Buthidae Oeste de México, América Central Androctonus amoreuxi 0.75 sc Buthidae Norte de Africa Compsobuthus 0.75 iv Buthidae Egipto acuticarinatus Buthus occitanus sc/iv Buthidae Mediterraneo Hattentotta saulcyi 1.01 iv Buthidae Iran Centruroides exilicauda sc Buthidae Arizona, USA; Baja Peninsula & Sonora, México ip Androctonus bicolor 1.21 iv Buthidae Norte Africa Tityus bahiensis 1.38 iv Buthidae Brasil Mesobuthus eupeus 1.45 iv Buthidae Iran Hemiscorpius lepturus 5.81 iv Ischnuridae Iran 'LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida para matar al 50% de los animals investigados. La dosis es expresada en mg de veneno por kg de ratón. "Método: iv = intravenoso; ip = intraperitoneal; sc = subcutaneo. produce por la estimulación directa de los centros simpáticos de la médula. También se cree que podría estar causada por la sensibilización que produce la toxina en la membrana presináptica, la cual quedaría muy susceptible a cualquier estímulo posterior (22). Varias disritmias cardiacas han sido observadas luego del envenenamiento por escorpiones, desde taquicardia, bradicardia, contracciones atriales y ventriculares prematuras, hasta bloqueos en el nodo A-V. En casos severos se ha observado taquicardia ventricular (18-22). En general, las alteraciones del ritmo cardiaco y/o muerte súbita no ocurren en ausencia de hipertensión severa. En los estadías finales del envenenamiento se observa hipotensión severa, la cual se cree ocurre por depleción de catecolaminas o por la activación del sistema quininas/prostaglandinas. En estudios hechos en modelos experimentales se ha observado una fase inicial subclínica de hipotensión, la cual se cree es secundaria al estímulo parasimpático, previo al predominio simpático. En algunos casos el electrocardiograma (EKG) muestra una imagen similar a la de un infarto del miocardio con inversión de la onda T, elevación o depresión del ST y hasta ausencia de la onda Q. También se ha reportado prolongación del QTc (QT corregido). Los efectos cardiacos del veneno son causados por el estímulo simpático y parasimpático, toxicidad miocárdica directa y posiblemente por las alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipocalcemia e hiperkalemia) (14 19). Los problemas cardiovascu lares más importantes han sido reportados en los envenenamientos ocurridos con las especies de Oriente Medio y la India. Desde el punto de vista respiratorio se observa taquipnea que generalmente acompaña las complicaciones cardiovasculares. La progresión de Jos síntomas respiratorios ha sido reportada en algunos casos fatales. También se ha observado hiperpnea, respiración de Cheyne Stokes y parálisis respiratoria con algunas especies, especialmente Centruroides spp. En algunos casos se observa broncoespasmo y laringoespasmo, así como edema y parestesias de la faringe y la lengua. En niños es común el edema pulmonar secundario al fallo cardiaco y a la obstrucción de la vía aérea por el exceso de secreciones y broncorrea. 86

4 Tabla 2: Toxicidad reportada de algunos escorpiones de poca importancia médica Especie LOso Región Buthacus arenico/a 3.25 Norte de Africa Parabuthus 4.25 Sur Africa transvaalensis Compsobuthus 4.94 Iran matheisseni Buthacus leptochelys 5.62 Norte de Africa; Suroeste de Asia Hottentotta judaicus 7.94 Egipto; Israel Scorpio maurus Norte de Africa; Suroeste Asia Pandinus exitialis 40 Africa oriental Centruroldes 59.9 America margaritatus Central Hadrurus arizonensis 168 Suroeste USA; Noroeste México Opistophthalmus sp. 625 Sur Africa Hadogenes sp Sur Africa "LOso es la cantidad de toxina (dosis letal) requerida para matar al 50% de los animals investigados. La dosis es expresada en mg de veneno por kg de rat6n. Los síntomas del sistema nervioso central ocurren en minutos, usualmente inician con irritabilidad, agitación y ansiedad, seguidos por hipertermia, alteraciones visuales, náuseas, vómitos, crisis oculogiras, hiperreflexia, ataxia y convulsiones generalizadas. Usualmente los pacientes se encuentran muy sensibles al ruido y se ha observado que un estímulo auditivo produce una respuesta exagerada en los pacientes. A pesar de que se sabe que las toxinas no atraviezan la barrera hematoencefálica en su totalidad se cree que los efectos son secundarios al estímulo neuronal directo (18). Algunos síntomas neurológicos son secundarios a crisis hipertensivas. Otros alteraciones encontradas incluyen pancreatitis, hematuria, aumento de transaminasas, hiperbilirrubinerilia, piloerección, salivación excesiva, priapismo, ptosis y retención urinaria. Se ha reportado que los niños tienen poca o ninguna reacción local, así como falta de dolor en el sitio de inyección. Las complicaciones cardiovasculares pueden verse a cualquier edad sin embargo son más severas en niños grandes, adolescentes y adultos. Los niños tienden a estar más irritables mientras que los adultos más ansiosos y tensos. La mayoría de los reportes indican que los niños tienen una mayor mortalidad luego de ser picados por un escorpión, siendo la explicación más lógica la diferencia en área corporal y volumen de distribución para una misma dosis de veneno. Un estudio comparó la administración de una dosis LOso de veneno de Buthus tamulus en ratas jóvenes y adultas, encontrándose una diferencia significativa (LOso mg/kg en ratas jóvenes vs mg/kg en ratas adultas) (23). TRATAMIENTO La mayoría de los envenenamientos en nuestro medio o el medio centroamericano ocurre por especies de escorpión cuyo veneno no es altamente tóxico y los síntomas son leves o inexistentes. Sin embargo hay casos severos reportados de envenenamientos por especies autóctonas. De la misma forma que con otros envenenamientos animales, el principio básico del tratamiento es de soporte o sintomático, tratamiento de las complicaciones y en algunos casos el uso de antiveneno. En la mayoría de los casos se deben utilizar analgésicos. antiheméticos y ocasionalmente sedación. El tratamiento local con hielo es de ayuda especialmente cuando hay mucho dolor o reacción local. En casos en que el dolor es muy importante se han utilizado bloqueos nerviosos regionales, especialemente cuando la inyección se produce en los dedos. (24) No se recomienda utilizar torniquetes ni tampoco la ampliación de la herida con succión de la misma. En casos severos con crisis hipertensivas, a pesar de que éstas pueden ser tratadas con bloqueadores de los canales de calcio, hidralazina o inhibidores de la enzima convertasa, se ha observado que su uso puede asociarse con disrritmias cardiacas por el estímulo simpático reflejo y el estímulo de la via de la bradiquinina. Debido a lo anterior se recomienda como tratamiento de elección el Prazosin (0.125 mg en niños y 0.5 mg en adultos p.o.) cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores alfa-1 y además previene la producción de prostaglandinas. Su efecto terapéutico disminuye la precarga, reduce la presión arterial y el estímulo simpático en el sistema nervioso central sin causar taquicardia o aumento del gasto cardiaco. En casos severos o si hay sospecha que el envenenamiento ocurrió por una especia muy peligrosa se recomienda el uso inicial de atropina especialmente en aquellos casos con bradicardia severa u otros efectos parasimpáticos. 87

5 Para el manejo de las crisis convulsivas, el tratamiento inicial es con benzodiazepinas y/o fenobarbital. Su efecto inhibitorio de los receptores GABA también antagonizan fa abilidad de la toxina de estimular canales jónicos especificas. Para el tratamiento de la hipertermia se recomiendan los medios físicos y los inhibidores de las prostaglandinas. Algunos autores cuestionan el uso de parálisis, intubación y ventilación mecánica ya que la inhibición del mecanismo de escalofríos podría eventualmente empeorar la hipertermia. El resto de las complicaciones debe tratarse conforme se presenten sobre todo las alteraciones electrolíticas y ácido base. El uso de antiveneno contra el envenenamiento por escorpión se encuentra actualmente en debate y es altamente controversial. Basados en la aparente carencia de efectos terapeúticos asociado con la alta incidencia de enfermedad del suero en receptores del suero, en la actualidad el antíveneno no se usa de rutina en la mayoría de los centros en los Estados Unidos. En una revisión de 151 casos en los Estados Unidos se encontró que los niños toleran mejor el antiveneno, sin embargo la baja incidencia de envenenamientos por escorpión hace que los estudios contralos sean virtualmente imposibles. (7,26) En Arabia Saudita se evaluó el uso de antiveneno para las especies locales, y luego de la inclusión de más de 24,000 casos en un estudio multicéntrico se logró documentar una disminución en la mortalidad de % a menos de 0.05%. Finalmente los autores recomiendan que el antiveneno sea utilizado en las primeras dos horas de la picadura más las medidas de soporte detalladas anteriormente. Basados en estos datos y a la poca evidencia científica que existe en el resto del mundo, se puede recomendar el uso de antiveneno en casos severos donde las especies son conocidas como altamente tóxicas. REFERENCIAS 1. Bond GR: Ann Emerg Med, 21: 788, Bucaretchi F: Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 37: , Das s: J Trop Med Hygiene, 98: , De Lima ME: Toxicon, 31: , de Rezende NA: Toxicon, 34: , Ismail M: Toxicon, 33: , Jaravine VA: Biochemestry, 36: , Katz NL: Toxican, 10: , Muller GJ: South African Medical Journal, 83: , Nhachi CFB: Human and Exp Toxic, 12: , Nishioka SA: J Urology, 150: 1501, Osman OH: Toxicon, 11: , Sofer S: J Pediatrics, 124: , Stahnke HL: Arizona Med, 29: , Tiwari AK: Toxicon, 31: , Hassan, F Production of Scorpion Antivenom. Pages In: Handbook of Natural Toxins. Volume 2. Insect Poisons, Allergens, and Other Invertebrate Venoms (A. T. Tu, ed.). Marcel Dekker, Inc., New York Johnson, B. D., J. C. Tullar,and H. L. Stahnke A quantitative protozoan bioassay method for determining venom potencies. Toxicon, 2: Stahnke, H. L Some pharmacological and biochemical characteristics of Centruroides sculpturatus Ewing scorpion venom. Second International Pharmacol. Meet., Prague, Czechoslovakia, 63. 4Watt, D. D Biochemical studies of the venom from the scorpion Centruroides sculpturatus. Toxicon, 2: Whittemore, F. W. and H. L. Keegan Medically important scorpions in the Pacific area. Pages In: Venomous and Poisonous Animals and Noxious Plants of the Pacific Region (H. L. Keegan & W. V. MacFarlane, eds.). The Macmillan Company, New York. 20. Zlotkin, E., F. Miranda, and H. Rochat Venoms of Buthinae. e, Chemistry and pharmacology of Buthinae scorpion venoms. Pages In: Arthropod Venoms. Handbook of Experimental Pharmacology, vol. 48. Springer-Verlag, Berlin. 21. Bücherl, W Classification, biology and venom extraction of scorpions. Pages In: Venomous animals and Their Venoms. Volume 3. Venomous Invertebrates (W. Bücherl & E. E. Buckley, eds.). Academic, New York. 22. Hassan, F Production of Scorpion Antivenom. Pages In: Handbook of Natural Toxins. Volume 2. Insect Poisons, Allergens, and Other Invertebrate Venoms (A. T. Tu, ed.). Marcel Dekker, Inc., New York. - The original values are reported as micrograms per grams of mouse. Each value has been corrected to mg per kg of mouse. 23. Ismail, M., O. H. Osman, K. A. Gumaa, and M. A. Karrar Some pharmacofogical 88

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