Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina

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1 Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina Servera Velazco, Federico A.; Quaranta, Andrés; Markarian, María F.; Nagel, Jorge R. Relación entre los valores plasmáticos de prolactina y las imágenes obtenidas en resonancia magnética Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 3, julio-septiembre, 2006, pp Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Neuroradiología Artículo original Relación entre los valores plasmáticos de prolactina y las imágenes obtenidas en resonancia magnética Federico A. Servera Velazco, Andrés Quaranta, María F. Markarian, Jorge R. Nagel Resumen Objetivo: Relacionar los valores de prolactina plasmática (PP) con las imágenes de hipó sis obtenidas mediante RM. Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 164 RM de la región selar y se las relacionó con los valores plasmáticos de prolactina previos al tratamiento instituido. Se estudiaron 152 mujeres y 12 hombres con edades comprendidas entre 2 y 68 años, con un promedio de 31 años. Las exploraciones se realizaron utilizando un Magneto Signa 1,5 T (General Electric-Milwaukee, USA) con cortes sagitales y coronales ponderados en T1 sin y con contraste paramagnético. También se practicó la técnica de perfusión y coronal FLAIR. Resultados: El 20,73 % presentó valores de PP menores a 25 ng/ ml; de estos, el 47,05 % tuvo diagnóstico de adenoma. En el 42,68 %, los valores de PP estuvieron entre 25 y 100 ng/ml. En estos casos la RM demostró la presencia de adenomas en aproximadamente el 62,85 %. De los que tuvieron valores de PP entre 100 y 200 ng/ ml (17,07 %), la RM demostró adenomas en alrededor del 78,57 %. El 18,29 % tuvo valores de PP entre 200 y 1000 ng/ml, siendo la RM positiva para adenomas en el 60 % de estos pacientes. 2 pacientes (1,21 %) presentaron valores de PP por encima de los ng/ml, demostrando la RM la presencia de un adenoma invasor en ambos casos (100 %). Conclusión: La RM es el método imagenológico de elección para el estudio de la hipó sis gracias a su especi cidad y sensibilidad en la anatomia y función, especialmente cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión. Los valores de PP son predictores relativos del resultado de la RM; si bien, a mayores niveles, especialmente superiores a 100 ng/ml, las probabilidades de hallazgo de patología hipo saria aumentan considerablemente. De cualquier manera, cabe destacar que no se trata de una relación lineal y que siempre, en caso de existir hiperprolactinemia, deben descartarse otras etiologías posibles ( siológicas, drogas, trastornos metabólicos, tumores), aparte de las hipo sarias. Palabras clave: Hipó sis. Resonancia magnética. Prolactina. Microadenoma. Prolactinoma Summary Relation between plasmatic levels of prolactin and magnetic hurtand resonance imaging Purpose: To relate the plasmatic levels of prolactin with the MRI images of the pituitary gland. Material and methods: 164 MRI of the sellar region were retrospectively evaluated and related with prolactin (PRL) levels previous to any treatment achived. The population studied consist of 152 woman and 12 men, with ages between 2 and 68 years, with a men age of 31 years. The explorations were made with a 1,5 T Signa magnet (GE, Milwaukee, USA), with coronal and saggital T1-weighted images with and without contrast material, we also performed perfusion technique as well as coronal F.L.A.I.R. images. Results: 20.73% presented with PRL levels lower than 25 ng/ml, of this, % had a diagnosis of adenoma. In 42,68 % the PRL levels were between 25 and 100 ng/ ml, in this cases the MRI showed adenomas in approximately 62,85 %. From those who had PRL values between 100 and 200 ng/ ml (17,07 %), MRI showed adenomas in approximately 78,57 % % had PRL levels between 200 and ng/ml. In this patients, the MRI was positive for adenoma in 60 %. Only 2 patients (1.21%) had PRL values over 1000 ng/ml; in this cases the MRI showed an invasive adenoma (100%). Conclusion: The MRI is the imaging method of choice for the study of the sellar region, due to its great anatomic detail and functionally information, specially when perfusion technique and contrast material are used. The PRL values are relative predictors of the MRI outcome, although with higher PRL levels, specially over 100 ng/ml, the chances of nding pituitary pathology increases very much. Any way, we must highlight that this is not an strictly linear relation, and that always, in cases of hyperprolactinemia, other possible etiologies must be ruled out (physiological, drugs, metabolism, tumors). Key words: Hypophysis. Magnetic Resonance Imaging. Prolactin. Microadenoma, Prolactinoma. INTRODUCCIÓN Instituto Gamma. Entre Ríos 330. Rosario (S2000CRF). Tel. (0341) fedeserve@hotmail.com Recibido: Julio 2005; revisado: Enero 2006; aceptado: Marzo 2006 Received: July 2005; revised: January 2006; accepted: March 2006 SAR-FAARDYT 2006 La prolactina (PRL) es una hormona secretada por las células lactotropas de la adenohipó sis que tiene un interesante sistema de regulación neuroendócrino para su secreción. El hipotálamo ejerce un predominante efecto inhibitorio sobre la PRL a través de la dopamina. Existen factores estimulantes de la secreción de PRL, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la hormona liberadora de TSH (TRH) y el Página 171

3 Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Página 172 péptido histidina metionina (PHN) (1). La PRL tiene una secreción pulsátil y circadiana y los valores más elevados se encuentran en la fase no-rem del sueño durante la fase lútea del ciclo menstrual de la mujer. Es importante tener en cuenta que la PRL es una hormona de estrés y son varias las causas que pueden modi car sus valores plasmáticos (2). La PRL circula por el torrente sanguíneo bajo 3 formas moleculares, little PRL, big PRL y bigbig PRL ; de éstas, la primera es la forma activa responsable de los efectos biológicos. La PRL también es sintetizada por la placenta y está presente en el líquido amniótico. La función de esta hormona es iniciar y mantener la lactancia e interviene también en la regulación de la función gonadal en los individuos de ambos sexos. En los adultos, las concentraciones basales de PRL en la circulación sanguínea alcanzan valores de hasta 30 ng/ml (3). La secreción inadecuada de prolactina puede producir en la mujer alteraciones del ciclo menstrual, trastornos de la ovulación, infertilidad y galactorrea, así como hipogonadismo e impotencia sexual en los hombres. Existen múltiples situaciones en las cuales los niveles de PRL se elevan de forma transitoria o permanente; cuando esto se produce por causas como el embarazo, lactancia, manipulación de la mama, ejercicio físico o sueño, estamos en presencia de causas siológicas de hiperprolactinemia transitoria. En ausencia de estos estados, la presencia de valores persistentes de PRL superiores a 30 ng/ml son indicativos de hiperprolactinemia patológica, que es el trastorno hipotálamo-hipo sario más frecuente en endocrinología clínica (1-3). La causa más importante de hiperprolactinemia es el adenoma hipo sario secretor de PRL, mientras que la causa más frecuente son los fármacos. En la tabla 1 se exponen las principales causas de hiperprolactinemia (1,4). Una de las indicaciones más frecuentes de la esonancia magnética es la sospecha de anomalías de la glándula hipo saria y de la región selar. El objetivo global de los protocolos es obtener imágenes con mayor detalle espacial, en el plano adecuado, con la mejor relación señal-ruido posible y el más alto contraste de imagen en el intervalo de tiempo más corto. Lo más importante en el estudio de un paciente con sospecha de una patología hipo saria es la identi- cación de la propia glándula y, si es posible, separarla de la lesión. Por lo tanto, es esencial utilizar un protocolo de RM de alta resolución que demuestre claramente la anatomía de esta especializada región (5). En este trabajo, nuestro objetivo es relacionar los valores de PRL plasmático con las imágenes de hipó- sis obtenidas mediante RM. Tabla 1: Etiología de las hiperprolactinemia CAUSAS Ejemplos Fisiológicas Embarazo Succión mamaria Estrés Fármacos Fenotiacinas Metoclopamida Haloperidol Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la MAO Reserpina Metildopa Verapamilo Opiáceos Estrógenos Enf. Tumores: craneofaringiomas, disgermnomas, meningiomas y otros. hipotalámicas Granulomas (sarcoidosis, granuloma eosinó lo) Vascular (aneurismas) Sección del tallo hipo sario Post irradiación craneal Enf. Prolactinomas (micro y macro) hipo sarias Otros adenomas hipo sarios secretores (acromegalia, Cushing) Adenomas hipo sarios no secretores (compresión del tallo) Silla turca vacía Hipó sitis autoinmune Neurogénicas Trauma de la pared torácica Cirugía Herpes zoster Otras Hipotiroidismo primario Pseudociesis Síndrome del ovario poliquístico Insu ciencia renal crónica Cirrosis hepática Insu ciencia suprarrenal Producción ectópica Idiopática

4 Federico A. Servera Velazco et al. MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron retrospectivamente 164 RM de la región selar realizadas en el período comprendido entre noviembre de 2003 y enero de 2005 y se las relacionó con los valores de PRL plasmáticos que motivaron la realización del examen. Fueron estudiados 152 mujeres y 12 hombres, con edades comprendidas entre 2 y 68 años, con un promedio de 31 años. La mayoría cursaba con hiperprolactinemia y/o con algún signo o síntoma de la esfera endocrinológica, como trastornos menstruales -tipo oligo-amenorrea-, hipotiroidismo, pubertad precoz, galactorrea, disminución de la líbido, impotencia, etc. Otros presentaban síntomas de compresión de estructuras de la región selar, principalmente cefaleas, y alteraciones del campo visual. También hubo pacientes con síntomas inespecí cos, como mareos, vértigo, sobrepeso, decaimiento. Se consideraron patológicos los niveles de PRL superiores a los valores de referencia (tabla 2). El dosaje se realizó con la técnica de quimioluminiscencia. Para las exploraciones se utilizó un magneto Sigma 1.5 T (General Electric - Milwakee USA). Nuestro protocolo estándar para la región selar consiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con un TR de 500 mseg y un TE de 20 mseg, matrix de 256 x 256, FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sin separación. Esta misma técnica se repite luego de la administración de contraste paramagnético EV. Las imágenes dinámicas (perfusión: FSPGR multifase, FAST) se realizan durante la inyección en bolo del contraste (gadolinio). Ante la sospecha de patología del tallo pituitario y de microadenomas muy pequeños (menores de 4 mm), como los involucrados en el síndrome de Cushing, se efectuaron cortes sagitales y coronales con la técnica FLAIR, y FSE T2, para mejor caracterización de lesiones supraselares. Resulta práctico comenzar con cortes sagitales de alta resolución (3 mm) como localizador inicial. Tabla 2: Valores de referencia de PRL plasmática expresados en ng/ml (n=6). Ciclando 2,8 29,2 Embarazadas 9,7 208,5 2,1 17,7 Pos-menopaúsicas 1,8 20,3 RESULTADOS De 164 RM analizadas, 48 (29,3%) fueron informadas como normales (Figs.1,2 y 3). De ellas, una presentó desnivel del piso de la silla turca, lo que fue interpretado como una variante anatómica normal. En este grupo, el 71% mostró valores elevados de PRL. La relación mujer:hombre fue 23:1. De las mujeres, todas presentaban alteraciones en el ciclo menstrual; hipotiroidismo n=8; galactorrea n=6; consumían medicamentos (ranitidina, anticonceptivos orales) (n=8); una tuvo el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopática y una sufría de hipogonadismo, al igual que los 2 hombres que, además, presentaban alteraciones de la líbido, estrés y cefaleas inespecí cas. Fig.1: Región selar normal por RM. Imágenes sagitales sin (a) y con realce (b) de la región selar que muestran a la hipó sis y sus principales relaciones anatómicas. Fig. 2: Región selar normal por RM. Imágenes coronales sin (a) y con realce (b) de la región selar que muestran la anatomía de la región selar. Lesiones tipo microadenomas (Figs. 4 y 5) fueron halladas en 76 (46,3 %) pacientes. Se acompañaban de hiperprolactinemia el 84,2%. En este grupo, la relación mujer:hombre fue 18:1. El 80% de las pacientes femeninas tenía entre 20 y 40 años. De ellas, 16 consultaron por galactorrea; 18 por oligo-amenorrea; 10 por hipotiroidismo; 1 por síndrome de Cushing; 1 por pubertad precoz; 1 por síndrome de ovario poliquístico y 1 por valores elevados de la GH. Los 4 hombres de este grupo presentaban disminución de la líbido, disfunción sexual y solo uno acromegalia. De las 164 RM evaluadas, 26 (22,4 %) tenían diagnóstico de macroadenoma (Figs. 6 y 7); de ellas, el 84,6% presentaban hiperprolactinemia. Solo 6 pacientes eran Página 173

5 Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Fig. 3: Técnica FLAIR. Imagen sagital (a) que muestra una silla turca parcialmente vacía (variante anatómica) donde se ve claramente el tallo hipo sario hiperintenso que contrasta con la hipointensidad normal del LCR en esta secuencia. La imagen coronal (b) demuestra claramente la relación entre el hipotálamo y la hipó sis a través del infundíbulo. Fig. 5: Perfusión. Misma paciente que en g. 4, donde la técnica de perfusión muestra un área hipoperfundida con respecto al resto de la glándula que coincide con la observada en las imágenes con contraste temprano y tardío. Fig. 6: Macroadenoma. Sagital T1 sin (a) y con contraste (b) que muestra una lesión que ocupa la cisterna supraselar y presenta el típico realce heterogéneo de los macroadenomas. Provoca hidrocefalia (nótese la dilatación del ventrículo lateral). Página 174 Fig. 4: Microadenoma. Paciente de 28 años que consultó por trastornos del ciclo menstrual y galactorrea. Sagital (a) y coronal (b) T1 con contraste donde se observa un área intraselar hipointensa ( echa) que, en las imágenes tardías (c y d), demuestra un foco hiperintenso que contrasta con el resto de la glándula. hombres; el resto, mujeres que presentaban amenorrea (10 casos), hipotiroidismo (2 casos), galactorrea (2 casos), cefaleas (10 casos) y trastornos visuales (4 casos). Dos macroadenomas fueron operados, uno de los cuales había sido informado como macroadenoma productor de GH debido a los datos clínicos y de laboratorio, siendo luego con rmado por la anatomía patológica. El restante dejó como secuela una fístula de LCR hacia seno esfenoidal, que se comprobó en una RM de control post-operatorio (scan dinámico de LCR). Aumentos de tamaño de tipo hiperplasia (Fig. 8) fueron informados en 10 pacientes (6,9 %): 2 de ellos cursaban con hipotiroidismo; 2 tenían 10 y 19 años, por lo que se interpretaron los hallazgos como siológicos (etapa puberal). Este grupo estaba conformado solo por mujeres y el 60% cursaba con hiperprolactinemia. Otros hallazgos que se presentaron en el 2,43 % (4 pacientes), por sus características imagenológicas y en asociación con la clínica referida por el paciente, fueron interpretados como schwannoma, quiste subaracnoideo, quiste de la bolsa de Rathke y craneofaringioma (Figs. 9, 10 y 11). Durante el seguimiento de 2 casos de microade-

6 Federico A. Servera Velazco et al. Fig. 7: Macroadenoma quístico. Coronal T1 sin contraste (a) y sagital T1 con contraste (b), donde se observa una tumoración, que supera los límites de la silla turca, que presenta degeneración quística con su típico realce periférico. La paciente consultaba por alteraciones del campo visual. Nótese la compresión del quiasma óptico. Fig. 8: Hiperplasia siológica. Paciente de 16 años que consultaba por cefaleas. En las imágenes sagitales y coronales T1 se puede observar un aumento difuso y homogéneo de la glándula, isointenso con la sustancia blanca, que muestra un techo convexo que no comprime el quiasma óptico. Fig. 9: Probable schwannoma. Coronal T1 sin contraste (a) y post contraste (b) que evidencia una masa yuxtaselar a nivel del seno cavernoso del lado derecho que aumenta de intensidad tras la inyección del contraste paramagnético, la que se interpretó como un schawnnoma por el cuadro clínico de la paciente (ptosis palpebral). Los valores de PRL de esta paciente eran normales. nomas que recibieron tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos (cabergolina), se evidenció una buena evolución imagenológica de la lesión informada en estudios pre-tratamiento, no observándose la hipointensidad característica. En la tablas 3,4 y 5 se resumen los principales resultados de nuestro trabajo. Comparando los resultados del presente trabajo con los publicados por Castillo et al. (6) se observa que la principal diferencia está en el grupo de pacientes con valores de PRL entre 200 ng/ml y ng/ml, encontrando el mencionado autor adenomas en el 100% de los casos, mientras que en nuestro caso sólo se obtuvo un 60%. Esta diferencia es atribuida a 5 casos de hipotiroidismo, de los cuales ninguno superaba los 250 ng/ml de PRL, a 2 casos de hiperprolactinemia idiopática y a 1 caso secundario a fármacos (ranitidina, anticonceptivos orales), cuyos valores de PRL bajaron a niveles normales luego de suspenderlos. También se presentaron diferencias en los valores del grupo de pacientes con niveles de PRL menores de 25 ng/ml. Mientras Castillo et al. re ere como normal a la gran mayoría, en nuestro caso hubo un 47% de adenomas que consideramos podrían corresponder a una combinación de factores, entre los que se destacan el tipo de población estudiada (principalmente mujeres con trastornos menstruales con valores de PRL normales), trastornos endocrinológicos múltiples, incidentalomas y adenomas no funcionantes. DISCUSIÓN La hiperprolactinemia es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes en la consulta diaria. Son múltiples las causas que la producen, tal como fuera mencionado al comienzo del trabajo, por lo que antes de realizar un estudio imagenológico deben descartarse primero las causas siológicas, farmacológicas y otras secundarias, responsables del aumento de los valores de PRL, y luego deben repetirse las mediciones de PRL plasmática en condiciones adecuadas. Recién en este momento se estaría en condiciones de evaluar la región selar con RM, método que demostró ser el de elección para su estudio debido al gran detalle anatómico que brinda y a su capacidad multiplanar, dejando a la TAC para situaciones especiales, tales como contraindicaciones de RM o necesidad de valorar con mayor detalle estructuras óseas o posibles calci caciones (craneofaringioma). Sin embargo, la RM convencional no brinda resultados muy superiores a los que presenta la TC: la sensibilidad general de la TC con contraste para detectar un microadenoma es del 80% aproximadamente, mientras que la de la RM con contraste es de alrededor del 85% (5-7). La RM dinámica (perfusión) aumenta la sensibilidad de la técnica en alrededor del 5% al 10% y es de particular utilidad para detectar los adenomas pequeños, como los que causan el síndrome de Cushing. Página 175

7 Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Página 176 Fig.10. Craneofaringioma: (a) sagital T1, (b y c) axial y coronal T2, (d) coronal T1 con supresión grasa, (e) axial FLAIR y (d) volume rendering. En estas imágenes se puede ver una lesión de la línea media, supraselar, con límites netos, que desplaza estructuras sin invadirlas, de aspecto quístico, con un nivel líquido-líquido en su interior. Nótese la dilatación del sistema ventricular. La anatomía patológica demostró un craneofaringioma. Fig. 11: Coronal FLAIR. Paciente masculino de 26 años que consultó por DBT insípida. Se le realizó coronal F.L.A.I.R. con el n de estudiar con más detalle el tallo hipo sario y se comprobó una importante leucoencefalopatía ( echas). El plano coronal es el más útil para el estudio de la hipó sis al permitir visualizar a la glándula libre de artefactos de volúmenes parciales (región supraselar, seno cavernoso, arterias carótidas y seno esfenoidal). Los planos sagitales son complementarios y nos brindan información, principalmente sobre las estructuras de la línea media (5,6,8). En nuestro estudio, las imágenes potenciadas en SE T1 fueron las que dieron mayor información por su gran detalle anatómico y contraste tisular. Sin embargo, pueden presentar artefactos que inter eran en la correcta interpretación de las imágenes. Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 Y FLAIR como complemento en un intento por caracterizar el tipo de lesión (quística, hemorrágica), cuando hay imágenes dudosas, compromiso supraselar, afección del infundíbulo o sospecha de lesiones asociadas, haciendo cortes en los diferentes planos que se extiendan más allá de la región selar, o simplemente cuando no se pueda utilizar el protocolo estándar (reacciones alérgicas o negación al uso de contrate) (9). La realización de secuencias de imágenes dinámicas (perfusión) y el uso de material de contraste paramagnético queda a criterio de los profesionales que realizan el estudio y, si bien la mayoría de los adenomas son visibles sin contraste, varios trabajos demostraron que los pequeños adenomas sólo son visualizados con la administración del mismo. La glándula hipo saria tiene lóbulos anterior, in-

8 Federico A. Servera Velazco et al. Tabla 3: Resultados según el diagnóstico obtenido por RM DIAGNÓSTICO POR RM % PRL (%) RELACIÓN F:M NORMALES 29, :1 MICROADENOMAS 46,4 84,2 18:1 MACROADENOMAS 15,3 84,6 4:1 HIPERPLASIA FISIOLÓGICA 6,7 60 1:0 OTROS 2,4 Tabla 4. Comparación de nuestros resultados con los de Castillo (6). NUESTRA CASUÍSTICA PROLACTINEMIA (ng/ml.) ADENOMAS (%) OTROS (incluye otras lesiones y estudios normales) CASTILLO ANOMALÍA HALLADA EN LA RM < Generalmente normal ,4 Adenomas en el 50% aproximadamente Adenomas en el % Adenomas en el 100 % > Tabla 5: Principales resultados. Invasión de los senos cavernosos TOTAL PRL DESVÍO DEL TALLO ALTERACIÓN DEL TECHO ALTERACIÓN DEL PISO N (convexo o plano) (cóncavo) Microadenoma Macroadenoma (*) : aumentada, N: normal. (*) Estos 2 casos, además de las alteraciones del piso de la silla turca se asociaron a invasión del seno cavernoso. termedio y posterior. Las dimensiones son extremadamente variables, particularmente su altura; la media es: 12 mm de ancho, 8 mm en sentido ántero-posterior y 3 a 8 mm de altura. Las dimensiones son máximas en las adolescentes debido a su hipertro a siológica, al igual que en las embarazadas; en éstas, la glándula alcanza su mayor tamaño inmediatamente tras el parto, con una altura máxima de hasta 12 mm y un borde superior convexo normal. En los adolescentes, el aumento es más modesto, con una altura límite cercana a los 8 mm. Después de los años, la hipó sis va perdiendo volumen paulatinamente (5,6,10). La glándula está rodeada por un plexo vascular denominado sistema porta hipo sario, que es muy importante porque recoge las hormonas segregadas por la glándula y las transporta hacia la circulación general. La neurohipó sis y el infundíbulo reciben irrigación sanguínea directa de las arterias carótidas internas y la adenohipó sis recibe la mayor parte de la irrigación sanguínea a través del sistema porta. Sin embargo, hay trabajos que demuestran que la adenohipó sis también recibiría irrigación directa. Esta forma de irrigación explica el tipo de refuerzo que se observa en la RM dinámica con contraste endovenoso. En estos estudios, la primera estructura que refuerza es el infundíbulo, al que siguen la neurohipó sis y, por último, la adenohipó sis (5,10). La hipertro a siológica de la hipó sis, su hipertro a secundaria a fallo de órgano diana (hipotiroidismo) y algunos adenomas pueden tener un aspecto virtualmente idénticos en estudios de imagen, con aumento difuso de la glándula en todos ellos. La pubertad precoz de origen central también puede ser la causa de una hipó sis grande y con el borde superior convexo (11). La llamada silla turca vacía es una variante anatómica muy frecuente, en la que la silla turca esta parcialmente ocupada por LCR. El infundíbulo tiene un trayecto normal y se inserta en la línea media de la hipó sis, pero la glándula misma está adelgazada y aplanada contra el suelo óseo. Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tienen inclinación del tallo, sin patología hipo saria. Por ese motivo, la inclinación del infundíbulo en sí misma Página 177

9 Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Página 178 no debe interpretarse como un signo patológico (9,10). Los lóbulos anterior y posterior de la glándula hipo saria se distinguen fácilmente en la imagen de resonancia magnética. Con la excepción del recién nacido y del embarazo, el lóbulo anterior es similar en intensidad de señal a la sustancia blanca en todas las secuencias de imagen y el lóbulo posterior es claramente hiperintenso en las imágenes potenciadas en T1. Tras la administración de contraste endovenoso, toda la glándula realza intensamente. En los recién nacidos, el lóbulo anterior tiene una mayor intensidad de señal en T1 que en el adulto. Aproximadamente a los dos meses de edad, la intensidad empieza a disminuir y, alrededor de los cuatro a seis meses, ya simula a la del adulto. Tanto en el embarazo como en el neonato, se han propuesto como causas de la alta señal la hipertro a lactotropa y el aumento de síntesis de proteínas en la glándula hipo saria. El material dentro del lóbulo posterior responsable de la intensidad de señal no ha sido identi cado de manera concluyente y permanece como objeto de debate; vasopresina, fosfolípidos, neuro sina y varias combinaciones de las anteriores han sido postulados como los posibles responsables (5,6,10). Son ampliamente conocidas las anormalidades focales que pueden hallarse casualmente dentro de la glándula (incidentalomas). En autopsias se encontraron lesiones hipo sarias mayores de 2 mm en el 5 a 8% de todos los sujetos asintomáticos mayores de 30 años. El descubrimiento de estas anomalías focales puede deberse a varios factores, como la presencia de quistes no neoplásicos (pars intermedia - bolsa de Rathke - coloides), microadenomas o macroadenomas no funcionantes, arteria trigeminal persistente, adenomas calci cados stone, e hipointensidades artefactuales. La mayoría de estas lesiones incidentales son pequeñas, generalmente menores de 3 mm. Debe advertirse que las mayores de 2 mm son casi siempre adenomas o quistes de la bolsa de Rathke; en estas lesiones quísticas la intensidad de señal varía según el contenido de las mismas, pero en la RM realzada con contraste, la mayoría aparecen como focos de baja intensidad de señal dentro de la hipó sis, que realza con fuerza. Los artefactos de susceptibilidad focal son particularmente frecuentes cerca de la unión del septo del seno esfenoidal y el piso de la silla turca. La precisión de la RM para el diagnóstico de los microadenomas es difícil de establecer por la alta incidencia de lesiones encontradas casualmente en la glándula. En algunos estudios con casos probados histológicamente, más del 90% de los microadenomas fueron detectados y localizados con precisión por la RM; los resultados también fueron mejorando en la medida que se utilizaron equipos de más alto campo magnético, que permiten una resolución espacial más na, y que se fue ganando en experiencia con la técnica y su interpretación (5,6,12). Entre otras lesiones menos frecuentes se incluye a los craneofaringiomas, quistes de la bolsa de Rathke, quistes dermoides, meningiomas, metástasis, aneurismas, etc., que son muy bien demostradas por la RM y que deben ser tenidas en cuenta entre los diagnósticos diferenciales ya que el pronóstico y la terapéutica cambia para cada caso. Especial atención merece el craneofaringioma, en el que se recomienda la realización de una TC por la presencia de calci caciones, características de esta patología (13). La principal patología tumoral que afecta a la glándula hipo saria del adulto es el adenoma, los que representan entre el 10% y 15% de todos los tumores intracraneales. Son tumores benignos, de lento crecimiento, bien limitados, ubicándose el 85% de ellos en las alas laterales de la adenohipó sis. Se los clasi ca, según la clínica, en funcionantes o no funcionantes; por inmunocitología y según su tamaño, en micro (< 10 mm) o macroadenomas (> 10 mm); esta última clasi cación, si bien es arbitraria, se vio que era la que mejor relación tenía con la clínica del paciente. Los microadenomas son los tumores más frecuentes con nados a la glándula. Son generalmente funcionantes; la mayoría son prolactinomas (30%- 50%), siendo menos frecuentes los somatotropinomas (15%), los productores de ACTH (10%-15%), los gonadotropinomas (5%-10%), los tirotropinomas (1%), y los multihormonales (1%- 10%); los más habituales de estos últimos son el prolactinoma asociado a somatotro noma y el prolactinoma asociado al productor de ACTH. Se mani estan clínicamente porque suelen segregar hormonas; en el caso de los microprolactinomas, el cuadro clínico depende de la edad y sexo del paciente: en las mujeres premenopáusicas son frecuentes los trastornos del ciclo menstrual (oligoamenorrea) y galactorrea, siendo esta asociación predictora de microprolactinoma en un 75% de lo casos, y en los hombres, la disminución de la líbido e impotencia sexual. El 80%- 95% de los microadenomas son hipointensos en T1; los restantes son isointensos o hiperintensos. Los pequeños isointensos son los que pasan desapercibidos para RM y pueden detectarse con el uso del contraste. La hiperintesidad se debe a la presencia de sangre o necrosis en el tumor. El contraste entre el microadenoma y el tejido glandular normal, tanto en T1 como en T2, son sutiles; por este motivo hay que examinar la glándula con ventanas estrechas para evitar pasar por alto la anormalidad. Como regla general, el contraste entre el adenoma y el tejido normal es igual al contraste entre la sustancia gris y la sustancia blanca; en las imágenes potenciadas en T1 el adenoma es isointenso con relación a la sustancia gris del lóbulo temporal adyacente, mientras que el tejido normal es isointenso con relación a la sustancia blanca (5,6,10,12,13). Al no haber una imagen característica para dis-

10 Federico A. Servera Velazco et al. tinguir los tipos de microadenomas entre sí, se puede inferir su etiología por su tamaño y localización, ya que los productores de la enfermedad de Cushing son en general los más pequeños (media de 3 mm) y los adenomas activos mantienen la ubicación de las células normales dentro de la glándula. Por lo tanto, los microadenomas de prolactina y hormona de crecimiento tienen predilección por una posición lateral dentro de la glándula, mientras que los microadenomas productores de ACTH, TSH, LH y FSH tienden a situarse centralmente. Las lesiones ubicadas lateralmente se acompañan frecuentemente de deformidades unilaterales del contorno de la glándula, como una protrusión excéntrica de la super cie superior o inferior de la glándula y desviación contralateral del tallo. Sin embargo, el signo más able es el cambio interno en la intensidad de señal de la glándula respecto al microadenoma. La excelente sensibilidad de la RM SE potenciada en T1 para los microadenomas ha convertido a esta secuencia en básica para explorar la glándula. Se reserva el contraste para aquellos casos en los cuales hay una sólida evidencia clínica y bioquímica de adenoma con una RM negativa o no concluyente. Esto es especialmente útil en los casos de enfermedad de Cushing, en donde los adenomas son los más pequeños y difíciles de detectar, siendo esencial, sin embargo, una determinación precisa de la presencia y posición de los mismos, ya que la cirugía es el único medio de tratamiento. La RM con contraste es el método de elección. La mejor rutina es realizar un estudio simple seguido de una secuencia coronal potenciada en T1 inmediatamente tras la inyección de contraste endovenoso; el adenoma permanecerá como un foco hipointenso dentro de una glándula con un realce homogéneo. La exploración dinámica puede interponerse temporalmente entre la inyección en bolo de contraste endovenoso y el estudio regular poscontraste. En un pequeño número de casos, el estudio dinámico demostrará un adenoma (foco hipoperfundido) que de otra manera permanecería oculto. Si todas estas imágenes son negativas o no concluyentes, las imágenes retrazadas (30-60 minutos tras la inyección) pueden, en algunos casos, demostrar la inversa de este contraste de imagen, por la acumulación de contraste paramagnético en el adenoma (foco hiperintenso) y el lavado de la glándula normal (5). En resumen, las imágenes para la detección de microadenomas varían desde imágenes sin contraste, imágenes de contraste dinámico a los segundos, hasta imágenes contrastadas convencionales. Los macroadenomas son tumores de más de 10 mm que generalmente sobrepasan los límites de la glándula. La extensión hacia arriba a través del diafragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50% de todas las masas supraselares en el adulto. La mayoría, aunque no todos, son no funcionantes, que se hacen clínicamente evidentes cuando alcanzan el tamaño su ciente para causar síntomas debido al efecto de masa que producen (cefaleas, alteración del campo visual, hipopituitarismo). La intensidad en RM es bastante variable; se los visualiza como grandes masas heterogéneas iso a hipointensas en T1 que se originan a nivel de la silla turca, rellenándola totalmente y comprimiendo el tejido normal, que mantiene su mayor intensidad habitual. Con frecuencia son más hiperintensos en T2 que los microadenomas. Esta hiperintensidad puede ser útil para predecir si un macroadenoma es blando o parcialmente necrótico y así poder extirparlo fácilmente por succión o curetaje. Los rmes son isointensos en relación con la sustancia gris y realzan intensamente tras la administración de contraste paramagnético endovenoso. Algunos pueden presentar áreas de necrosis y hemorragia (20-30%), que se ven hiperintensas en T1; la mayoría de estos casos tienen como antecedente un tratamiento con bromocriptina. Algunos presentan degeneración quística (hipointensos en T1 y marcadamente hiperintensas en T2). Las calci caciones son raras (5,6,10,13). Es importante la evaluación de las relaciones anatómicas, la presencia o no de desplazamiento de las estructuras vecinas (seno cavernoso) y el estado de las estructuras vasculares para así poder diferenciarlos de los menigiomas (invasión). Una limitación para la RM es descartar la invasión de estructuras óseas, siendo en este caso superior la TC. La clara determinación de la anatomía del seno esfenoidal es esencial para un posible abordaje quirúrgico. La vía transesfenoidal es la técnica quirúrgica más utilizada. Todos estos parámetros son los que interesan a la hora de programar una intervención quirúrgica y es allí donde la RM demuestra todo su valor. Los dos puntos fundamentales para el diagnóstico de un macroadenoma son: de nir su origen dentro de la hipó sis y el aumento de tamaño de la silla turca; los grandes adenomas, por su crecimiento lento y tardía presentación, casi siempre la agrandan, mientras que otras lesiones, tales como metástasis y lesiones in amatorias, no lo hacen (5,7,10,13-15). El adenoma de células lactotropas (prolactinoma) es el tumor hipo sario secretor más frecuente y representa alrededor del 50% de los funcionantes. El 90% de los prolactinomas son microadenomas. En las mujeres, más del 90% son microadenomas, y la relación mujer:varón es de 20:1, sobre todo entre los 20 y 40 años. En los varones el 60% son macroadenomas. Concentraciones séricas entre 100 y 200 ng/ml, descartando embarazo, son características de prolactinomas. Valores superiores a 200 ng/ml aparecen en macroprolactinomas. Conviene insistir en la importancia de diferenciar los grandes macroadenomas no funcionantes que comprimen el tallo y pueden cursar con valores séricos de PRL no demasiado elevados -generalmente por debajo de 200 ng/ml-, de los macroprolactinomas funcionantes, que suelen presentar concentraciones Página 179

11 Prolactinemia e hipófisis: su relación imagenológica Página 180 séricas de PRL superiores a 200 ng/ml. A partir de estos valores habría una relación más directa con el tamaño de la masa, siendo esta diferenciación útil para de nir su tratamiento. Cualquier masa que comprima el tallo hipo sario produce una interrupción en el pasaje de dopamina desde el hipotálamo a la hipó sis, dando como resultado una falta de inhibición de la secreción de PRL ( efecto tallo ). Estos aumentos son generalmente por debajo de los 200 ng/ml (4,9,13,16). En los niños, los adenomas hipo sarios son muy infrecuentes y se presentan a una edad promedio de 14 años, principalmente con defectos en la visión, cefalea y disfunción endocrina. En esta edad, los adenomas que causan el síndrome de Cushing tienen mucha mayor incidencia que los prolactinomas. Los adenomas hemorrágicos son también más frecuentes y pueden tener un aspecto similar al quiste de la bolsa de Rathke, que es más frecuente, o al de un craneofaringioma. Otros tipos de adenomas productores de hormona son raros (6). Con respecto al tratamiento, hay diferentes posturas. Algunos autores pre eren no tratar a las hiperprolactinemias asintomáticas, mientras que otros recomiendan el uso de agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina), quedando a criterio del profesional la conducta a seguir en cada caso en particular. Sin tratamiento especí co, hasta un tercio de los pacientes pueden normalizar las cifras de prolactina. En relación con los microadenomas con hiperprolactinemia sintomática o en aquellas mujeres asintomáticas que en edad fértil desean un embarazo, se aconseja el tratamiento médico. La respuesta generalmente es buena, disminuyendo los niveles de PRL en las primeras semanas de tratamiento, habiéndose documentado en muchos casos una reducción del tamaño de los microadenomas en controles posteriores. A pesar de la buena respuesta, este tratamiento no es curativo en la mayoría de los casos, aunque en algunos pacientes se puede llegar a suspender la terapia por algunos años, o en situaciones como el embarazo y la lactancia. Muchos trabajos demuestran que la recidiva del adenoma y de la hiperprolactinemia son frecuentes (4,17-21). Algunos casos de macrodenomas funcionantes también son pasibles de tratamiento médico con disminución de los niveles de PRL y de la masa tumoral. En aquellos adenomas que causan síntomas por efecto de masa, el tratamiento de elección es el quirúrgico por vía transesfenoidal. Aquí estaría indicada una RM anual de control para la evaluación de las posibles recidivas tumorales y complicaciones posquirúrgicas (4,15,22,23). Generalmente, se solicita la repetición de la RM de microadenomas anualmente, pero la experiencia raramente demuestra cambios en el tamaño tumoral en tales intervalos, particularmente en los microprolactinomas, incluso en aquellos con exuberantes niveles de PRL. Se concluye que el crecimiento gradual del tumor durante décadas es posible y que los intervalos de imagen para el seguimiento de los prolactinomas probablemente debería ser de varios años. El riesgo de que un microadenoma evolucione o progrese hacia un macroadenoma es bajo (alrededor del 7%). Cuando no se encuentra la causa y las pruebas de imágenes son negativas, la hiperprolactinemia se de ne como idiopática. En la mayoría de los casos, se trata de pequeños microadenomas. Un 10% de ellos serán visibles dentro de los próximos 2 a 6 años En otros casos, se trata de un trastorno transitorio y autolimitado que resuelve espontáneamente. En determinados pacientes con niveles elevados de PRL plasmática, sin causa detectable o idiopática, puede deberse a macroprolactinemia, que se trata de un aumento de PRL biológicamente inactiva (big big PRL), que cursa con hiperprolactinemia asintomática, la que no debería tratarse (4,24,25). CONCLUSIÓN La hiperprolactinemia es el motivo más frecuente de exploración de la glándula hipo saria y se hace fundamentalmente con la idea de excluir enfermedad distinta al microadenoma hipo sario, ya que en algunos centros el tratamiento de elección es el médico más que el quirúrgico. La RM es el método imagenológico superior para el estudio de la hipó sis gracias a su especi cidad y sensibilidad en la anatomía y función, especialmente cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión, habiendo reemplazado casi completamente a la TC. Sus mayores limitaciones se presentan en la detección de adenomas muy pequeños (3 a 4 mm), particularmente en la enfermedad de Cushing. Los valores de PRL son predictores relativos del resultado de la RM, si bien, a mayores niveles, especialmente superiores a 100 ng/ml, las probabilidades de encontrar patología hipo saria aumentan considerablemente. Sólo cuando se tiene un diagnóstico certero de hiperprolactinemia patológica y se descartaron todas las posibles causas secundarias, se estaría autorizado a pedir una RM. De cualquier manera, cabe destacar que no se trata de una relación lineal y que siempre, en caso de existir hiperprolactinemia, deben descartarse otras etiologías posibles (drogas, trastornos metabólicos, tumores), además de las hipo sarias. Bibliografía 1. Herrera Pombo JL. Manejo Clínico de las Hiperprolactinemias. Revista Clínica Española 2001;201: Perdomo Estrada EJ, Santana Pérez F, Padrón Duran RS. Hiperprolactinemia en la mujer: Causas, cuadro clínico y diagnóstico. Revista Cubana Endocrinología 1998;9: Vander AJ, Sherman JH, Luciano DS. Human physiology: the mechanisms of body function. 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