Las memorias y la enfermedad de Alzheimer

Transcripción

1 CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGÍA DEMENCIAS SIMPOSIO: DEMENCIAS (y II) Editores: M. Baquero y J. Ferri Las memorias y la enfermedad de Alzheimer A. Llorente-Vizcaíno, J.C. Cejudo-Bolívar MEMORIES AND ALZHEIMER S DISEASE Summary. Introduction. Alzheimer s disease (AD) is the most common causa of dementia in the elderly. Memory loss is generally the most pervasive cognitive symptom of AD but is not the only one and is not homogeny on his loss. Development. Memory complaint is one the most frequently complaint in elderly people but not all complaints of memory inefficiencies in old age reflect dementing illnesses. Amnesia is the failure or lack of memory. Research in cognitive psychology and neuropsychology of memory has produced evidence than human memory is not a unitary aspect of human cognition but is organized in independent systems. Tulving (1995) and Van der Linden (1997) identified at least five major memory systems: primary memory or working memory, episodic memory, semantic memory, procedural system and perceptual priming. On a theoric view of multiple memory systems, the purpose of the present conference is the review of multiple systems models of human memory and the memory processes, encoding, storage and retrieval in AD and memory assessment. Memory assessment is not limited by formal testing and is necessary ecological assessment by daily living tasks of AD patients. Appropriateness of multiples memory systems models is discussed. [REV NEUROL 2001; 32: ] Key words. Alzheimer s disease. Dementia. Formal and ecological testing. Memory assessment. Multiple systems models of human memory. Neuropsychology of memory. INTRODUCCIÓN Preguntada la señora x sobre su dolencia, respondió no encontrarse enferma ni tener dolores ni faltarle las ganas de comer ni el sueño; al preguntarle sobre cómo se encontraba su memoria respondió que bien, algunos olvidos, la edad, y que venía porque su marido decía que no se acordaba de las cosas (Conversaciones con una enferma, de la autora). Sobre la enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia vinculada con la edad [1,2]. En la inmensa mayoría de los casos, los síntomas aparecen a partir de los 65 años [3]. Se trata de una enfermedad de etiología compleja en la que confluyen gran variedad de mecanismos (genéticos, vasculares, tóxicos, traumáticos, inflamatorios, metabólicos, infecciosos y degenerativos ), que originan la entidad clinicopatológica (demencia y trastornos del comportamiento, atrofia cerebral, pérdida neuronal, alteraciones sinápticas, ovillos neurofibrilares y placas seniles) [3]. El diagnóstico de EA definitivo sólo puede establecerse histopatológicamente y se apoya en la presencia de degeneración neurofibrilar, placas seniles extracelulares y depósitos amiloides vasculares situados, en particular, en el hipocampo y la corteza cerebral [4]; en la actualidad, este diagnóstico se realiza post mortem. Por ello, los criterios diagnósticos se basan en criterios clínicos globales (Manual de diagnóstico y estadístico DSM IV, clasificación internacional de enfermedades ICD 10 ) uno de los Recibido: Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: Fundación ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Barcelona, España. Correspondencia: Ana Llorente Vizcaíno. Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Marqués de Sentmenat, E Barcelona. anallv@copc.es 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA cuales, el más aceptado internacionalmente, plantea el diagnóstico en términos de posibilidad o probabilidad (NINCDS-ADRDA, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer s Disease and Related Disorders Association). La identificación de marcadores diagnósticos de la enfermedad (clínicos o de historia, neuropsicológicos, moleculares, genéticos y de neuroimagen) [3] constituye uno de los grandes retos de las neurociencias actualmente. Aunque esta enfermedad se caracteriza por la heterogeneidad clínica y evolutiva, habitualmente se inicia con un olvido de episodios recientes retrospectivos como, por ejemplo, no recordar el lugar dónde se pusieron los objetos, y acontecimientos prospectivos (citas con el médico, etc.). En la mayoría de los casos, la pérdida de memoria es uno de los signos clínicos de mayor relevancia, aunque no es el único en que se manifiesta la enfermedad, y no se altera de manera uniforme en todo el proceso de la misma; por ello, la exploración neuropsicológica desempeña un papel esencial en el diagnóstico clínico de la enfermedad y, dentro de la exploración neuropsicológica, el análisis de la memoria es crucial. Sobre la memoria La memoria es uno de los secretos más celosamente guardados de la naturaleza [5]. El estudio de la memoria ha experimentado uno de sus mayores cambios en los últimos 30 años [6] y ha propiciado una eclosión terminológica, conceptual y metodológica, que no es independiente de su propia historia como ciencia, ni es independiente de las diferentes disciplinas que han contribuido a su desarrollo (neurobiología, biología molecular y las neurociencias en general). Desde la perspectiva de la psicología experimental y la neuropsicología, la primera era del estudio científico de la memoria se inicia en 1885, a partir de los estudios experimentales de Ebbinghaus en sujetos normales, y se extiende hasta los años Esta etapa se caracteriza por el estudio experimental de los 1163

2 A. LLORENTE-VIZCAÍNO, ET AL fenómenos básicos de aprendizaje y olvido en sujetos normales adultos bajo el enfoque teórico de la asociación propia de los paradigmas de la psicología conductual. Las teorías del olvido dominantes en esta primera era se conocen con el nombre de teoría de la interferencia y señalan que el olvido se produce por los efectos de interferencia que ocurren después del aprendizaje inicial [5,7]. Los años 60 y 70 se caracterizan por una revolución paradigmática y la instauración de la psicología cognitiva, que se cuestiona tanto la organización como el proceso de la memoria humana y propone modelos estructurales de multialmacén [8,9] bajo el concepto dominante de procesos múltiples [5,10,11] asimismo, se amplía el estudio a sujetos amnésicos. La era actual, iniciada en los años 80, se caracteriza por un estudio interdisciplinar de la memoria que sustituye los modelos teóricos anteriores por los basados en los sistemas de memoria, y en el cual las neurociencias se interesan por todas las poblaciones con afectación funcional y estructural de la misma [5,11-14]. La memoria es una función cognitiva esencial, pero, qué es o en qué consiste la memoria humana? Varias aproximaciones pueden establecerse de la memoria, desde una descripción fenomenológica hasta una descripción de cómo se organiza la memoria humana. La teoría del engrama [7] proporciona una descripción fenomenológica y biológica de la memoria. La experiencia de acontecimientos o la percepción del mundo que nos rodea produce en nuestra neurobiología cerebral ciertos cambios físicos o una huella de memoria (memory trace) denominados engramas. En la producción de engramas (engraphy) intervienen factores intraindividuales (atención, inteligencia, motivación, emociones) y factores del entorno (características de los acontecimientos, familiaridad con los mismos, etc.). Los engramas se transforman en representaciones mentales que pueden ser consolidadas y conservadas dinámicamente en el tiempo, y, por lo tanto, pueden transformarse. El recuerdo consciente de ese acontecimiento o percepción transformada en representación mental ocurre cuando un índice o cue, externamente presentado o internamente generado, accede a la conciencia y elicita el engrama mediante un proceso denominado ecforía (ecphory) [13]. La magdalena de Proust es la analogía para representar los procesos ecfóricos. Desde una descripción de la organización de la memoria, la memoria representa el conjunto de estructuras y procesos cognitivos que permite fijar (encoding), guardar (storage) y recuperar (retrieval) diferentes tipos de información, y posibilita, por ejemplo, reconocer lo que es familiar, evocar acontecimientos pasados o mantener una información activa para poderla utilizar de inmediato [15]; asimismo, permite el aprendizaje de procedimientos (conducir un coche) o el anticipar una información más rápidamente sin darse cuenta, por haberla visto presente previamente. En la actualidad, se han propuesto varias taxonomías de elevado poder descriptivo sobre la organización, la estructura y el funcionamiento de la memoria humana, pero ninguna es unánime. Una de las más influyentes [5] se origina en la disociación memoria episódica frente a memoria semántica [10]; sin embargo, para otros autores desaparece la disociación episódica frente a semántica, cuando hablamos de memorias declarativas [11,16]. En la mayoría de las propuestas se presenta la clásica dicotomía memoria primaria frente a memoria a largo plazo, y la memoria se clasifica desde el concepto estructural de almacén o storage de información [9]. Otra de las dicotomías presentes en las publicaciones sobre el tema es la de implícito frente a explícito, la cual, según algunos autores, describe cómo la memoria es elicitada en las diferentes tareas de memoria: implícito referido a una recuperación o recollection no consciente o no intencional, y explícito en relación con la recuperación o recollection consciente; en cambio, para otros autores, la dicotomía implícito frente explícito cuestiona las relaciones entre la memoria y la conciencia [13]. La alteración de la memoria provoca gran incapacidad en las actividades de la vida diaria. El síndrome amnésico puede definirse como la pérdida o ausencia de memoria como consecuencia de una alteración orgánica cerebral [9] o psicógena [17], en la que son críticas la región temporal medial, el diencéfalo o a las conexiones entre las dos regiones [17], al igual que el área retrosplenial y el cerebro basal anterior. El síndrome amnésico se caracteriza por una grave amnesia anterógrada (imposibilidad de fijar informaciones nuevas) y la pérdida de las memorias adquiridas con anterioridad a la instauración del síndrome, denominada amnesia retrógrada [18]; tiene una duración variable (gradiente temporal del recuerdo) como consecuencia de numerosas etiologías neurológicas, traumáticas, tumorales, infecciosas, tóxicas y degenerativas, como la EA el tema que se refiere en este artículo. Las características presentadas previamente definen lo que ciertos autores han denominado síndrome amnésico clásico (full-blown amnesic syndrome/oubli à mesure), en contraste con un trastorno minor de memoria llamado por algunos autores deterioro de memoria ejecutivo (dysexecutive memory impairment) [18] o amnesia del lóbulo frontal [19], así como con la denominada amnesia semántica, en la cual es crítica la afectación de las partes laterales de los lóbulos temporales. Los estudios del síndrome amnésico han demostrado que la memoria humana no es una función unitaria [20] y para ello se han basado en las disociaciones de los pacientes amnésicos y otras poblaciones como los enfermos dementes. Las neurociencias cognitivas (psicología y neuropsicología cognitivas, entre otras), mediante la utilización de paradigmas teóricos surgidos dentro de los enfoques del tratamiento de la información, plantean una memoria humana organizada en diferentes sistemas independientes, distintos no sólo en términos cognitivos, sino también en su representación cerebral, por lo que una lesión cerebral podría afectar a uno o varios de estos sistemas y dejar otros intactos [15]. Desde estas teorías multisistemas, algunos autores identifican memorias distintas, cuyas propiedades modulares (especificidad de dominio, encapsulación de la información y output superficial) [13] caracterizarían a la memoria primaria o de trabajo, episódica, semántica, procedimental, así como a los sistemas de representación perceptiva o priming. El objetivo de este estudio es realizar una actualización de la memoria desde las teorías de los sistemas de memoria múltiples, partiendo de la clasificación propuesta por Tulving [5], a quien hemos elegido por la investigación generada en torno a su taxonomía descriptiva. En neuropsicología cognitiva, dentro de una perspectiva teórica de sistemas de memoria múltiples, la valoración del funcionamiento mnésico implica examinar en qué medida los diferentes sistemas de memoria están o no afectados, mediante tareas que reflejen la contribución de cada uno de ellos [12]. Sin embargo, esta valoración no es suficiente para obtener un cuadro completo de la alteración del paciente. Además de los sistemas de memoria deben explorarse con mayor detenimiento las operaciones de tratamiento efectuadas durante los procesos de fijación (encoding) y recuperación (retrieval) de una información. Este análisis cognitivo no puede limitarse a pruebas de laboratorio (análisis formal), sino que ha de comprender los déficit del paciente en la vida diaria (análisis ecológico). Se pretende, en un primer momento, identificar las características de las distintas memorias, para poder abordar, en segundo lugar, las alteraciones que se producen en la EA y de qué manera 1164

3 DEMENCIAS Figura 1. El flujo de información a lo largo de los sistemas de memoria de flujos de Atkinson y Shiffrin (1968) y modificado por Baddeley (1995). Figura 2. Representación simplificada del modelo de Baddeley y Hitch (1974) sobre la memoria de trabajo. podemos explorarlas para maximizar el diagnóstico precoz de la enfermedad y el diagnóstico diferencial respecto al envejecimiento. Asimismo, presentaremos la evolución de la alteración de la memoria en las diferente fases de la enfermedad. Por último, se discute la pertinencia de los paradigmas de sistemas de memoria múltiple. EL SISTEMA DE MEMORIA PRIMARIA O MEMORIA DE TRABAJO También se ha denominado memoria a corto plazo en los modelos estructurales de los años 60. Uno de estos modelos estructurales guiará la explicación del sistema de memoria primaria (Fig. 1). Siguiendo el modelo de flujo de información, y tras el input, en el segundo nivel del flujo encontramos una representación de los estímulos externos como si fueran una imagen mental o el eco de lo visto o lo escuchado. Los sistemas sensoriales están implicados directamente en la percepción, pero también lo hacen en la memoria. Esta primera representación mental tiene un desvanecimiento muy rápido (menos de un segundo); la mayoría de los atributos registrados en esta memoria sensorial desaparecen. Se ha estudiado la memoria sensorial con relación a la edad y se ha observado que ambas están directamente relacionadas, ya que la alteración se incrementa al aumentar la edad; por este motivo, los sujetos ancianos necesitan mayor exposición al estímulo para lograr un adecuado registro de éste [21]. Sólo algunos pocos y representativos atributos quedarán registrados durante algo más de tiempo que en la memoria sensorial, y pasarán a la llamada memoria primaria o a corto plazo (Fig. 1). La característica principal de la memoria primaria es la fijación y retención de información con una duración temporal [5], de forma pasiva y con una capacidad limitada (5 ± 2 elementos). En esta memoria temporal los contenidos se mantienen bajo repetición. Su capacidad y funcionamiento están íntimamente ligados con los procesos de atención y permiten la continuación de la secuencia. Las tareas utilizadas para valorar este hecho, como el panel de dígitos de la escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS, del inglés Wechsler Adults Intelligence Scale) o el control mental escala mental de Wechsler (WMS, del inglés Wechsler Mental Scale), no parecen estar afectadas en los pacientes con EA al inicio de la dolencia [22,23], pero, en el curso evolutivo de la misma, se observa claramente una alteración en las tareas que requieren atención y concentración [24] como consecuencia directa de los cambios producidos en los procesos complejos de atención. Algunos autores indican la existencia de una relación entre los problemas atencionales de la EA con los niveles de norepinefrina, como reflejo de la degeneración del locus coeruleus [25]. Para otros autores, parecen una consecuencia de la reducción de la enervación del córtex frontal [26]. Saber que en los estadios iniciales de la EA estos procesos parecen no estar afectados puede ayudar en la clínica; así, se plantearán diagnósticos diferenciales con apoyo de la historia, con otras enfermedades que cursan con alteración de la atención, como el síndrome confusional o la depresión. La memoria primaria se ha reformulado bajo el modelo de memoria de trabajo [27], de elevado consenso internacional. Permite manipular el material que se memoriza mediante la realización de un esfuerzo mental consciente, por lo cual está implicada también en la recuperación de material percibido al inicio del proceso e implica a los mismos sistemas neurales sensoriales primarios, tanto en la percepción como en la recuperación de lo percibido. Interviene en el tratamiento y el control activo de tareas cognitivas complejas en curso, y no es un sistema de memoria unitario [19,27], sino que está constituido por diferentes subsiste- 1165

4 A. LLORENTE-VIZCAÍNO, ET AL mas: el denominado administrador central de la memoria de trabajo (central executive) y dos sistemas subsidiarios: el bucle fonológico (phonological loop) y la agenda visuoespacial (visuoespacial sketch pad) (Fig. 2). En esta memoria hay una queja subjetiva de declinar de la capacidad en la gente mayor, aunque en las series de investigación solamente se observa un pequeño efecto de deterioro con la edad [28,29]. En la EA se afectan las tareas sensibles a la memoria de trabajo. Algunos autores encuentran pequeños efectos al inicio de la enfermedad [30]. Para otros, se encuentra afectada desde las fases iniciales, aunque no lo hace en forma de alteración masiva y carece del valor indicativo de enfermedad, como en otros niveles de memoria [31]. Para ciertos autores, algunas de las tareas de memoria de trabajo serían indicativas de la gravedad, ya que se observa una relación directa entre alteración de la memoria primaria, medida mediante el panel de dígitos (digit span) y la gravedad de la demencia medida en escalas clínicas de gravedad. Varios estudios [32,33] han observado una afectación de la memoria de trabajo desde el inicio de la EA. El fallo de la memoria de trabajo se atribuye al administrador central [27], que es el responsable de supervisar las acciones de los procesos activos de la memoria a corto plazo: almacén fonológico de entrada, bucle articulatorio y sistemas de memoria visuoespacial (conductas no automáticas). Como resultado de la alteración, en el administrador central podemos observar la imposibilidad de atención dividida, el mantenimiento consciente de información en la memoria primaria y la recuperación de la información del sistema de memoria semántico [26,34]. Si nos centramos en la alteración del administrador central, se observan alteraciones en las tareas de atención dividida y memoria a corto plazo, así como en las tareas de acceso a la memoria semántica. Por el contrario, cuando solamente se procesa una información pasiva en la memoria primaria, no parece que se obtengan rendimientos deficitarios en la EA. Es cuando se necesita el procesamiento de dos o más informaciones (tareas dobles) cuando la alteración en la EA es clara; ello sugiere un importante deterioro del administrador central [26] y algunos autores consideran el fallo del administrador central como un marcador cognitivo potencial. En la valoración del administrador central y los sistemas subsidiarios de la memoria de trabajo se utilizan pruebas como el digit span, la fluencia léxico-verbal y semántica e incluso los tiempos de reacción en respuestas go/no go. En todas ellas se observa una disminución en el rendimiento en los sujetos con EA, los cuales repiten menos dígitos y generan menos palabras en las categorías, y se considera independiente de la memoria secundaria o a largo plazo [26]. El administrador central parece relacionarse con estructuras prefrontales y pone énfasis en el mantenimiento de imágenes mentales en la llamada forma continua, sin que quede clara la participación de funciones ejecutivas. Para algunos autores es una interacción ejecutivo-mnésica no clarificada [35]. EL SISTEMA DE MEMORIA EPISÓDICO Es el sistema de memoria humano que permite el recuerdo (recollection, remember) de experiencias personales, pasadas y recientes, en una matriz de acontecimientos personales y de tiempo subjetivo [5], por lo que se ha considerado autobiográfica, aunque la memoria autobiográfica tiene otros componentes [36]. La característica más distintiva en el recuerdo es tener conciencia (conscious awareness), explícita [37] o declarativa [11]. Otros autores la definen como el recuerdo de episodios experimentados personalmente y eventos en un espacio y tiempo específicos [38], de contenido variado y de capacidad relativamente ilimitada [15]. La memoria episódica se estudia formalmente por medio de tareas en las cuales puede manipularse: 1. El proceso de fijación encoding (fonémico frente a semántico); 2. La duración del intervalo de recuerdo (inmediato frente a diferido); 3. El contenido del material (verbal frente a no verbal); 4. El tipo de material (no organizado: listas de palabras frente a organizado en categorías semánticas: listas de palabras en categorías semánticas frente a material verbal más estructurado: textos), y 5. Las condiciones de recuperación por medio de los paradigmas de recuerdo libre, recuerdo con índices y en reconocimiento. Las pruebas formales más utilizadas en la exploración estándar son el aprendizaje y el recuerdo de listas de palabras o de textos [39] y frecuentemente con material verbal. Sin ser exhaustivos, entre las tareas de aprendizaje de listas de palabras destacan el test de aprendizaje verbal de Rey (RAVLT, del inglés Rey Auditory Verbal Learning Test) [40] o el de California (CVLT, del inglés California Verbal Learning Test) [41], la prueba de aprendizaje seriado de Luria [42], la prueba de recuerdo selectivo de Buschke (Buschke Selective Reminding Test) [43] o la prueba de recuerdo con índices de Grober (Enhanced Cued Recall) [44]. Entre las pruebas no verbales destaca la figura compleja de Rey y sus variantes [45].Igualmente, en las baterías de memoria más extensas, como la ampliamente utilizada WMS (Wechsler Memory Scale) [46], destacan algunos de los subtests como medidas de memoria episódica (memoria lógica de textos, memoria no verbal y pares asociados) y la versión revisada permite un análisis mejor de esta memoria por el cálculo de índices de recuerdo diferido (Wechsler Memory Scale Revised, WMS-R) [46]. Las tareas especificadas previamente evalúan las estrategias de fijación y recuperación voluntarias, y se han denominado medidas directas [47], episódicas [5,10], explícitas [48], intencionales [49] o estratégicas [14]. Para una presentación detallada de las pruebas, se recomienda el manual de Lezak [50] y el manual de datos normativos realizado por Mitrushina [51] utilizando un metanálisis de publicaciones en lengua inglesa; igualmente, se recomienda considerar en estos resultados los sesgos de ser datos normativos no adaptados a nuestro contexto cultural. En prácticamente todas estas tareas, los resultados de los pacientes con EA son cuantitativamente inferiores a los sujetos normales desde los estadios iniciales y leves [1,11,15,20,39]. En la EA es deficitario tanto el recuerdo libre de material verbal (listas de palabras o textos) como el recuerdo con índices [44] o en reconocimiento. Los resultados del estudio multicéntrico del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD) [52] señalan la capacidad del recuerdo libre diferido de discriminar significativamente entre pacientes con EA leve y sujetos normales; asimismo, se le considera un marcador cognitivo de la EA, aunque no es específico para la EA. En etapas moderadas y moderadamente graves, el recuerdo libre diferido puede producir un efecto suelo [1] y es ineficaz como indicador de gravedad. En estas fases de la enfermedad, los sujetos con EA tienen una capacidad de aprendizaje reducida virtualmente a cero [16]. En las pruebas de aprendizaje verbal, en las fases iniciales y leves de la enfermedad, se han observado curvas de aprendizaje planas [1], con un efecto de primacía reducido y mejor preservación del efecto de recencia [50]. Del mismo modo, los sujetos con EA muestran un rápido olvido del material aprendido tanto en materia verbal como no verbal. A pesar de las discrepancias entre 1166

5 DEMENCIAS los diferentes procedimientos empleados respecto al olvido (cómo se mide la tasa de olvido, el grado de dificultad y el tipo de tareas utilizadas), en general, los resultados de los distintos investigadores señalan que, si el olvido se expresa como porcentaje del aprendizaje inicial, en las fases iniciales y leves de la EA, se observa un olvido excesivo; pero, si los resultados entre el recuerdo inmediato y diferido se comparan entre los grupos (sujetos ancianos normales frente a individuos con EA), ambos presentan curvas de olvido paralelas [26], aunque inferiores cuantitativamente para el grupo de pacientes con EA. Otros autores señalan un olvido rápido en las dos primeras horas, pero con estabilidad en al menos dos días [50]; igual sucede en el fenómeno de rebote o rebound phenomenon descrito en fases iniciales y leves como un mejor recuerdo a los tres días que al primer día. La afectación en las pruebas precedentes permite definir el síndrome amnésico anterógrado de la EA. Algunos autores han atribuido el síndrome amnésico anterógrado de la EA en estadios iniciales y leves a un fallo en el proceso de fijación o encoding [53], o a un fallo en los procesos cognitivos denominados por algunos autores mediacionales [26], los cuales pueden provocar el procesamiento de la información de forma reducida. La afectación del proceso de recuperación o retrieval también se ha observado en la EA mediante tareas que muestran que se ha producido la fijación. Un fallo, tanto en los procesos de fijación o encoding como en la recuperación o retrieval, se observa a partir de pruebas que controlan ambos procesos. En los estudios en que se han manipulado las estrategias de fijación o encoding (fonémico frente a semántico) se muestra que los sujetos con EA no mejoran con las estrategias de fijación semántica del mismo modo que los sujetos normales controles [15]. Otras estrategias que mejoran el recuerdo en sujetos normales (organización subjetiva del material y familiaridad, imaginería visual) no son útiles en los sujetos con EA, al igual que estos no se benefician de la repetición. Otros estudios en los cuales se controlaba el proceso de fijación o encoding semántico [43] y el proceso de recuperación o retrieval con estrategias de recuerdo libre y con índices mostraron una afectación del proceso de recuperación por el beneficio que presentaron los sujetos con EA inicial y leve en el recuerdo con índices, pero en menor importancia que los sujetos sanos, que podían recuperar ciertos ítems en algunos ensayos y en otros no. Se observó la ineficacia del proceso de fijación porque los pacientes con EA no pudieron recuperar nunca algunos de los ítems. Los resultados anteriores muestran diferencias cuantitativas en la memoria de episodios recientes en la EA en fases iniciales y leves respecto a los sujetos ancianos normales. Paralelamente a las diferencias cuantitativas, numerosos estudios han constatado diferencias cualitativas en cuanto a la frecuencia y al tipo de errores que producen los sujetos con EA en las tareas de memoria. Se ha apreciado un número elevado de errores en la EA tanto en tareas de aprendizaje o con índices (intrusiones), como de recuerdo libre (falsos recuerdos) o de reconocimiento (falsos reconocimientos). En las áreas de reconocimiento se ha observado en algunos casos un sesgo de respuesta positiva cuando, ante la duda sobre un distractor no presentado en las listas, los sujetos responden positivamente como presentado; se trata de las denominadas estrategias de decisión liberales [18]. Loewenstein et al [54,55] señalan la importancia de distinguir los tipos de errores cometidos por los sujetos y su potencial posibilidad de ser marcadores cognitivos de la EA. A pesar de la gran importancia en la vida diaria de la memoria personal del pasado (un componente de la memoria autobiográfica) [36], pocas han sido las investigaciones realizadas en la EA por la gran dificultad metodológica que conlleva su estudio; una de estas dificultades, la verificación reducida, se deriva directamente del carácter reconstructivo de nuestra memoria [36]. La alteración de la memoria retrógrada se produce por un olvido de memorias remotas o por la destrucción del almacén de memoria permanente tal y como sugiere la ley de Ribot, el llamado gradiente temporal de los recuerdos [53]. Varios han sido los métodos utilizados para observar el gradiente temporal en la EA y controlar la verificación. Uno de ellos, utilizando instrumentos de tipo inventario, es el Autobiografical Memory Inventory (AMI) [56], que contiene diferentes indicadores sobre la memoria personal del pasado. Otra de las metodologías empleadas ha sido la prueba de las palabras índice (Cued Autobiographical Test) [36], sobre el paradigma clásico de Galton. Algunos autores [53] observan en sujetos con EA un gradiente temporal en los recuerdos. Otros autores [57], mediante la prueba de Crovitz, obtienen un peor recuerdo de episodios específicos de la vida, con tendencia a producir respuestas genéricas, y observan un gradiente temporal, pues los sujetos con EA recuerdan episodios más antiguos. La presencia de un gradiente temporal de recuerdo, en donde los episodios más próximos se recuerdan peor, permitiría argumentar el déficit a la afectación anterógrada prodrómica al diagnóstico de la enfermedad en las fases muy iniciales, por ser la EA una enfermedad lentamente progresiva y con un inicio insidioso [53]. La neuropsicología cognitiva dispone de varios métodos de investigación de la memoria cotidiana: la observación directa, las agendas o sistemas de anotación de los déficit, los cuestionarios estandarizados y la simulación de actividades mnésicas [12]. La observación directa del sujeto con EA en su medio habitual presenta una serie de dificultades prácticas y metodológicas: desde problemas de privacidad y falta de estructuras sociosanitarias a domicilio, hasta la modificación del comportamiento de un sujeto por el hecho de sentirse observado; es un instrumento que debe revalorizarse en el contexto institucional. Las agendas o las anotaciones siguen el principio de los sistemas de registro de modificación de conducta. Al sujeto se le pide que anote los problemas mnésicos que detecta en las actividades cotidianas en un período determinado, al igual que las situaciones antecedentes, como el momento en que se produce el olvido o los indicadores que le permiten darse cuenta del olvido, y las condiciones consecuentes, como el estado psicológico que le genera. Otras alternativas al sistema de agenda son las check-list [12]. Se han desarrollado numerosos cuestionarios estandarizados en lengua inglesa y francesa. En estos cuestionarios se abordan los fenómenos mnésicos en diferentes situaciones: funcionamiento global de la memoria, frecuencia de los déficit en la vida diaria, cambios con la edad, utilización de estrategias mnemotécnicas, conocimientos sobre el funcionamiento de la memoria, significado personal de los déficit mnésicos, la influencia de factores como el estrés, la fatiga o el ruido, o incluso los esfuerzos para vencer los problemas de memoria [12]. Se destaca la escala desarrollada por Van der Linden et al [58] por estar traducida y adaptada al castellano, el cuestionario de evaluación de la memoria (QAM, del francés Questionaire d auto-evaluation de la mémoire). En la versión elaborada por el autor, este cuestionario está compuesto por 64 preguntas, agrupadas en 10 temas: conversaciones ( tiene dificultades para seguir el hilo de las conversaciones?); películas y libros, personas, modo de empleo de los objetos, conocimientos generales, lugares, acciones a realizar, vida personal, distracción, influencia de factores no mnésicos (fatiga, estrés) y, al principio y al final del cuestio- 1167

6 A. LLORENTE-VIZCAÍNO, ET AL nario, se plantea una pregunta general ( tiene usted problemas de memoria en su vida cotidiana?). La escala es tipo Likert, con seis niveles de respuesta. Los métodos anteriores informan tanto de la existencia como de la frecuencia de déficit mnésicos en las actividades de la vida diaria de los sujetos, al igual que de la conciencia de sus déficit; no obstante, otras pruebas abordan directamente los problemas de memoria en situaciones de simulación y, por lo tanto, próximas a la vida diaria. La prueba más utilizada diseñada en el contexto de la intervención (rehabilitación, estimulación) es el test de memoria Rivermead (RBMT, del inglés RivermeadBehavioral Memory Test) [59], que incluye medidas de recuerdo inmediato y diferido, así como acontecimientos prospectivos. EL SISTEMA DE MEMORIA SEMÁNTICO Figura 3. Representación de la valoración del input y output en la memoria semántica. Tomado de Garrard P, Perry R, Hodges JR (1997), adaptado Llorente A (1999). El sistema de memoria humano permite el aprendizaje (acquisition) y el recuerdo (retention) de información de hechos objetivos en sentido amplio; igualmente, la memoria semántica se refiere a la estructura de las representaciones de esta información. Es el conocimiento semántico (semantic knowledge), es decir, el conocimiento general sobre el mundo desde contenidos didácticos (geográficos, generales), acontecimientos históricos, fechas, celebridades y los modelos sobre el mundo [5]. Para otros autores representa nuestro conocimiento sobre los objetos, los hechos y conceptos, así como sobre las palabras y sus significados [38]. En la valoración formal de la memoria semántica se utilizan tareas que evalúan distintas vías de acceso al conocimiento sobre el mundo (Fig. 3). Desde un enfoque de la neuropsicología cognitiva, las tareas de tipo fluencia categorial y denominación por definición (respuesta/denominando) valorarían la vía señalada en la figura (Fig. 3) como 3 y 5. Las tareas de tipo denominación por confrontación valorarían la vía 2, 3 y 5, señalada en la figura. La verificación de atributos semánticos mediante preguntas ( tiene un burro cuernos?, tiene un burro cola?) valoraría la vía 1, 3 y 4, así como otras pruebas no verbales, como la de las pirámides y las palmeras (Pyramids and Palm Trees Test) [60], que valoran las vías 2, 3 y 4. Para algunos autores, la alteración de la memoria semántica se indicaría a partir de un patrón de afectación coherente entre las distintas tareas previas [38]. Las ciencias y neurociencias cognitivas sobre la organización y el acceso al conocimiento semántico han planteado distintos modelos teóricos. El estudio de las alteraciones en la EA y la demencia semántica proporciona datos relevantes sobre este debate. Sin pretender ser exhaustivos, en los modelos de organización jerárquica, la representación mental de un concepto es análoga a un árbol con distintas ramificaciones [38]. Por ejemplo, el concepto toro está enlazado con un concepto jerárquicamente superior o superordenado mamífero, que, a su vez, se relaciona con otros conceptos igualmente superordenados animales y seres vivos. Con cada concepto hay una serie de atributos específicos relacionados inferiormente o subordinados: el toro se vinculada al color negro, a los cuernos; asimismo, cada concepto se encuentra igualmente conectado con otras categorías del mismo orden o coordinadas, por ejemplo, burro. El modelo clásico de Collins y Quillian [61] se basa en las jerarquías y en el anidamiento mediante relaciones de inclusión (Fig. 4). El modelo explicaría que los aspectos subordinados ( cuernos ) puedan ser más vulnerables que los aspectos superordenados ( animal ), al igual que interpretaría los errores de los pacientes en tareas de denominación por confrontación, inicialmente errores en las categorías coordinadas y posteriormente errores en las categorías superordenadas. Por ejemplo, en respuesta al dibujo de un toro, responder elefante o animal. Otro modelo no jerárquico ni con estructura de árbol y ramas, en competencia con el modelo teórico anterior, es el modelo de red distribuida de rasgos o distributed feature network, el cual predice igualmente la afectación de la memoria semántica en la EA y la demencia semántica. En este modelo, las unidades básicas de representación semántica son propiedades y los conceptos residen en patrones únicos de activación a lo largo de estas unidades (Fig. 5). La degradación de la memoria semántica podría explicarse más porque todas las categorías comparten características o unidades comunes que por las características específicas de ejemplos individuales. Los juicios sobre miembros de la misma categoría pueden continuar realizándose, aunque el conocimiento más específico se haya desintegrado [38]. Recientes observaciones han señalado la degradación en la organización de la memoria semántica como uno de los signos prominentes a medida que progresa la enfermedad [62]; así, en las fases iniciales y leves no es tan grave como la memoria episódica, pero se infravalora por la afectación de ésta [38]. La fluencia categorial se deteriora en las fases iniciales y leves de la EA. A pesar de la complejidad de la tarea, en la cual participan diferentes procesos cognitivos (atención, memoria de trabajo, estrategias de recuperación y procesos fonológicos), algunos autores la plantean como una de las pruebas más sensibles a la memoria semántica. El orden en que se presentan las distintas respuestas es un signo de la desestructuración semántica de la EA, así como la organización de las mismas, que son más caóticas en las fases iniciales de la EA [62]. Respecto al 1168

7 DEMENCIAS Figura 4. Representación de parte de los conceptos del modelo jerárquico. Tomado de Garrard P, Perry R, Hodges JR (1997), adaptado Llorente A (1999). Figura 5. Representación del modelo de red distribuida de rasgos o Distributed feature network. Tomado de Garrard P, Perry R, Hodges JR (1997), adaptado Llorente A (1999). contenido de las respuestas, los sujetos con EA producen más nombres de categorías superordenadas [15] o incluso tienen mayor tendencia a producir nombres de categorías superordenadas (p. ej., frutas, verduras) que de elementos específicos (p. ej., pera, zanahoria) [15]. La denominación por confrontación visual se altera, pero más posteriormente a la alteración que la fluencia verbal categorial. La alteración de las diferentes tareas que valoran la memoria semántica (la prueba de las pirámides y las palmeras) permite apoyar los modelos sobre una alteración semántica central frente a modelos basados en categorías específicas. Otras alteraciones de la memoria semántica pueden encontrarse en las tareas de memoria episódica sobre el recuerdo libre, puesto que los sujetos con EA no se benefician de la organización proporcionada por listas de palabras [1]. Estos hallazgos permiten cuestionarse las relaciones entre los distintos sistemas de memoria. Sin entrar en el debate generado actualmente lo cual sería objeto de otro artículo, se han propuesto varías explicaciones sobre la alteración de la memoria semántica en la EA. Una de ellas propone la alteración como una degradación de las representaciones o de los conceptos [15]; otra explicación señala la alteración como un déficit en los procesos de recuperación de la información [38]. Para algunos autores, las alteraciones de la memoria semántica en las fases iniciales de la EA podrían explicar en parte las alteraciones de la memoria episódica. La valoración de los aspectos retrógrados de la memoria semántica de los sujetos con EA ha obtenido resultados diferentes, tanto por la complicación de las tareas como por la dificultad de separar el componente autobiográfico de la memoria remota, vinculado al sistema episódico con la información sobre personajes famosos, nombres, etc., más relacionados con el sistema semántico. En uno de los estudios, realizado mediante la administración de una versión de la llamada batería de memoria remota de Boston (Boston Remote Memory Battery) [53] que evalúa la memoria de personajes famosos y acontecimientos públicos desde 1940 hasta 1980, los pacientes con EA presentan mayor afectación retrógrada que las otras poblaciones en estudio. Sus recuerdos de los personajes famosos de la década de los años 40 y 50 eran mejores que los correspondientes a las décadas posteriores; se observa un gradiente de recuerdo semejante al hallado en la memoria autobiográfica y las explicaciones son convergentes. EL SISTEMA DE MEMORIA PROCEDIMENTAL El sistema de memoria procedimental se refiere al sistema de memoria que interviene en los procedimientos cognitivos necesarios para la realización de actividades sensitivomotoras [14,15]. Para otros autores, es un sistema de acción tanto cognitiva como de conducta puesto de manifiesto en la realización de habilidades cognitivas y motoras, el condicionamiento simple o el aprendizaje simple asociativo [5]. Las pruebas de memoria procedimental son muy heterogéneas [14]. En algunas se valoran las habilidades motoras, en otras el 1169

8 A. LLORENTE-VIZCAÍNO, ET AL aprendizaje de habilidades perceptivas globales e incluso se aprenden reglas o procedimientos necesario en la resolución de problemas, como en la torre de Hanoi y sus variantes (Tower of Hanoi). Igualmente, el condicionamiento clásico de la musculatura esquelética es una actividad que requiere una memoria procedimental. Las habilidades sensitivomotoras y el aprendizaje de reglas son las actividades mejor estudiadas en los sujetos amnésicos. Pocos son los estudios realizados en la EA que valoren el sistema de memoria procedimental; de ellos destacan los que evalúan las habilidades sensitivomotoras. Modularmente, los ganglios basales, estructuras que forman parte del sistema motor extrapiramidal, intervienen en la realización de las pruebas de memoria procedimentales sensitivomotoras [14]. Desde estos modelos se predice, pues, una preservación de las habilidades sensitivomotoras en la EA, confirmada en la evidencia neuropsicológica [14], la cual muestra una disociación entre la retención episódica o declarativa, afectada, y la retención procedimental, preservada [16]. En contraste, en otras demencias como la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson se obtiene la afectación de las habilidades sensitivomotoras [15]. EL SISTEMA DE REPRESENTACIÓN PERCEPTIVO O PRIMING El priming perceptivo es una forma especial de aprendizaje perceptivo que se expresa en la identificación realzada de objetos como entidades físicas y perceptivas estructuradas, por lo que la exposición perceptiva a un objeto en una ocasión prima o facilita la percepción del mismo objeto en ocasiones posteriores [5]; un ejemplo de ello es el camarero, perfecto conocedor de su barra de bar, que encuentra rápidamente la botella de vino de Rioja Marqués de Cáceres sobre el estante aun en la oscuridad del bar [63]. La facilitación perceptiva o priming representa una capacidad biológica rudimentaria de elevada utilidad en la vida diaria. Fenomenológicamente, se describe como la huella inconsciente de ciertos estímulos que facilitan diferentes procesos mentales, incluidos la memoria. Microscópicamente, a nivel celular son varias las explicaciones del fenómeno a partir de la activación inicial de las redes neuronales. Se han investigado y complementado los cambios en las neuronas y sus conexiones, propuestos por Hebb en 1949, y se han sentado las bases de estos cambios a nivel celular. Estos cambios neuronales se producen con la excitación de las neuronas, de forma que las que han sido excitadas durante cierto período pueden realizar conexiones con otras neuronas y así, cuando volvemos a exponerlas al mismo estímulo, son capaces de excitarse en el mismo circuito, lo que conduce a una respuesta facilitada [15]. Este fenómeno se ha estudiado desde diferentes modalidades y materiales específicos (visuales, verbales, material de lectura, de percepción de objetos y de caras), y se ha demostrado el efecto priming por la mejoría en diferentes rendimientos, si se realizaban sesiones previas. La evidencia coincide con la visión de que los sistemas neurobiológicos implicados en el input y, por lo tanto, localizados en la corteza posterior y medial lateral, intervienen en la realización de las pruebas de priming [14]. De acuerdo con el criterio modular de especificidad de dominio, los efectos de facilitación o priming se observan en los sujetos normales, no solamente en cuanto a modalidad específica, sino también en cuanto a material específico. Cuando se plantea el priming en el conocimiento semántico, las investigaciones efectuadas obtienen los mismos resultados: la facilitación se produce cuando los estímulos guardan relación sensorial igual o semejante y no cuando ambos comparten categorías semánticas iguales; así, podemos decir que el efecto es sensorial-dependiente. La facilitación o priming se evalúa por medio de tareas de decisión lexical, de completar fragmentos de palabras o a partir de las tres primeras letras de una palabra, de identificación o reconocimiento visual de objetos previamente degradados, de asociación libre, de deletreo de homófonos [15]. Estas tareas también se denominan medidas indirectas, elicitan implícitamente la memoria y suponen, por lo tanto, una manera mejor de valorarla, ya que no exigen un recuerdo voluntario o explícito. Este fenómeno no está influenciado por la edad. Otros autores observan, sin embargo, un efecto de priming menor con la edad, que se basaría en la necesidad de aumentar el tiempo de exposición al estímulo referido [64]. Los efectos de facilitación o priming están preservados en todas las alteraciones de la memoria, salvo en la EA. Los resultados indican que la afectación del priming es específica en la EA, lo cual permite que algunos autores consideren el priming como un marcador cognitivo de la EA [15]. Sin embargo, la presencia de capacidades mnésicas residuales en la EA se manifiesta en las medidas indirectas. El estudio del priming es el que podrá proporcionar mejor información sobre las capacidades residuales de la EA; sin embargo, cuando la enfermedad ha destruido las bases de los principales sistemas implicados en la memoria, no podemos comprobar el efecto de esta facilitación mnésica [15]. DISCUSIÓN Durante mucho tiempo se concedió holísticamente al córtex cerebral la capacidad de memorizar. Las investigaciones actuales muestran áreas cerebrales específicas implicadas en distintas memorias, por lo que virtualmente, de nuevo, todo el cerebro está implicado, de alguna manera, en la memoria. Las investigaciones actuales en la neuropsicología cognitiva de la memoria constatan patrones de disociación, sistemas de memoria preservados frente a afectados en la EA, tanto considerada transversal como longitudinalmente. Siguiendo el enfoque modular sobre el funcionamiento y organización de la memoria, en la EA se alteran varios de los diferentes sistemas de memoria: memoria de trabajo, memoria episódica y semántica, y el sistema de representación perceptivo o priming; por ello, las alteraciones de la memoria en la EA son numerosas y variadas. Las alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas se manifiestan, en el inicio y las fases leves de la enfermedad, en las pruebas que demandan gran cantidad de capacidad atencional, como las pruebas de memoria episódica, las que valoran el administrador central de la memoria de trabajo y, en menor medida, las tareas que valoran el sistema procedimental y el sistema de representación perceptivo que se afecta en las fases más moderadas de la enfermedad [15]. Las disociaciones observadas en la EA reflejarían la selección de la degeneración cerebral en la enfermedad y en el curso de la misma [50]. Se ha elegido el análisis modular sin olvidar las complejas relaciones existentes entre los distintos sistemas, tema igualmente de actualidad en el estudio de la memoria. Así pues, no ha sido el objeto de este artículo plantear las relaciones entre los distintos sistemas; las más importantes y de gran actualidad son las relaciones entre la memoria semántica y episódica, así como las relaciones entre la memoria de trabajo y la memoria episódica. Se remite 1170

9 DEMENCIAS al lector interesado a la formulación de Tulving [5] sobre las relaciones entre los diferentes sistemas. Tampoco se ha planteado la discusión entre distintas memorias frente a memorias dirigidas por las pruebas. Otros han sido igualmente los temas de actualidad obviados (metamemoria, anosognosia de los déficit de memoria frente a quejas de los déficit de memoria, alteraciones de la memoria relacionadas con la edad). Sí ha sido objetivo en el artículo presentar las características de los sistemas, así como la afectación de los procesos de fijación o encoding y recuperación o retrieval. El hecho de que la población con EA se caracterice por una dificultad en todos los sistemas de memoria tiende a plantear una visión unitaria del funcionamiento de la misma. Esta visión unitaria ha sido el punto de partida de los estudios en el envejecimiento normal; por ello, el deterioro de la memoria en el envejecimiento se ha interpretado como el resultado de la reducción de los recursos atencionales de los que depende todo el sistema cognitivo en su conjunto [19,29]. Este tipo de explicación podría ser también aplicable a la población con EA, caracterizada por una reducción de la capacidad atencional mayor que la población de sujetos normales; en este contexto, las disociaciones entre las pruebas podrían ser un reflejo de la dificultad de las tareas por el nivel de demanda atencional que exigen. Por ello, podemos interrogarnos sobre la validez de las teorías modulares de la memoria en la EA frente a la concepción de la memoria como un sistema único que plantea categorías y déficit en las categorías y modalidades específicas. Este tipo de explicación unitaria de las perturbaciones encontradas en el funcionamiento mnésico encuentra su apoyo formal en los modelos conexionistas [49,65], también llamados modelos paralelos distribuidos, que permiten concebir cómo la alteración de un solo mecanismo puede explicar el deterioro de memoria en el envejecimiento o la demencia [15]. En contraposición, los modelos conexionistas no podrían explicar las alteraciones de los sistemas de memoria procedimentales y sistemas de representación perceptivos. Por ello, y sin resolver una discusión que genera polémica en el contexto de las neurociencias cognitivas, queda todavía un largo camino por recorrer, al cual estamos todos invitados a participar. 1. Brandt J, Rich JB. Memory disorders in the dementias. In Baddeley A, Wilson B, Watts FN, eds. Handbook of memory disorders. West Sussex: John Wiley & Sons; p Laakso M. MRI of hippocampus in incipient Alzheimer s disease. [Academic dissertation]. University of Kuopio; Martínez-Lage JM. Marcadores diagnósticos en la enfermedad de Alzheimer. Med Clin (Barc) 1997; 109: Gely-Nargeot MC, Ritchie K, Touchon J. Actualités 1998 sur la maladie d Alzheimer et les syndromes apparentés. Marseille: Solal; Tulving E. Organization of memory: quo vadis? In Gazzaniga M, ed. The cognitive neurosciences. Cambridge: MIT Press; p Squire LR, Butters N. Neuropsychology of memory. 2 ed. New York: The Guilford Press; Schacter DL, Coyle JT, Fischbach GD, Mesulam MM, Sullivan LE, eds. Memory distortions. How minds, brains and societies reconstruct the past. Cambridge: Harvard University Press; Atkinson RC, Shiffrin RM. Human memory: a proposed system and a control processes. In Spence KW, ed. The Psychology of Learning and Motivation: Advances in Research and Theory. Vol. 2. New York: Academic Press; p Parkin AL. Memory. Phenomena, experimental and theory. Oxford: Blackwell; Tulving E. Episodic and semantic memory. In Tulving E, Donaldson W, eds. Organization of memory. New York: Academic Press; Squire LR, Knowlton BJ. Memory, hippocampus and brain systems. In Gazzaniga M, ed. The cognitive neurosciences. Cambridge: MIT Press; p Van der Linden M, Bruyer R. Neuropsychologie de la mémoire humane. Grenoble: Presses Universitaires de Grenoble, Edisem; Moscovitch M. A neuropsychological model of memory and consciousness. In Squire LR, Butters N, eds. Neuropsychology of memory. 2 ed. New York: The Guilford Press; p Moscovitch M. Memory and working-with-memory: a component process model based on modules and central systems. J Cogn Neurosci 1992; 4: Lussier I, Malenfant D, Peretz I, Beleville S. Caractérisation des troubles de la mémoire dans la démence de type Alzheimer. In Dans Habib M, Joanette Y, Puel M, eds. Démences et syndromes démentiels: approche neuropsychologique. Paris: Masson; Tranel D, Damasio AR. Neurobiological foundations of human memory. In Baddeley A, Wilson B, Watts FN, eds. Handbook of memory disorders. West Sussex: John Wiley & Sons; Markowitsch HJ. Anatomical basis of memory disorders. In Gazzaniga M, ed. The cognitive neurosciences. Cambridge: MIT Press; p Bindschaedler C. Memory impairment following frontal lobe damage. [Academic dissertation]. University of Lausanne; Baddeley A. Human memory: theory and practice. Sussex: Lawrence Erlbaum Associates; Perani D, Bressi S, Cappa SF, Vallar G, Alberoni M, Grassi F, et al. Evidence of multiple memory systems in the human brain. A 18 F-FDG PET metabolic study. Brain 1993; 116: BIBLIOGRAFÍA 21. Cerella J, Poon LW, Fozard JL. Age and iconic read-out. J Gerontol 1982; 37: Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Kluger A, Franssen E, Borenstein J, et al. The stage specific temporal course of Alzheimer s disease: functional and behavioral concomitants based upon cross-sectional and longitudinal observation. Prog Clin Biol Res 1989; 317: Storandt M, Botwinick J, Danzinger WL, Berg L, Hughes CP. Psychometric differentiation of mild senile dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1984; 41: Storandt M, Hill RD. Very mild senile dementia of the Alzheimer type. II. Psychometric test performance. Arch Neurol 1989; 46: Freed DM, Corkin S. Rate of forgetting in HM: 6-month recognition. Behav Neurosci 1988; 102: Becker JT. Working memory and secondary memory deficits in Alzheimer s disease. J Clin Exp Neuropsychol 1988; 6: Baddeley A. Working memory. In Gazzaniga M, ed. The cognitive neurosciences. Cambridge: MIT Press; p Botwinick J, West R. Strorandt M. Predicting death from behavioral test performance. Gerontology 1978; 33: Craik FI. Primary memory. Br Med Bull 1971; 27: Riege WH, Metter EJ. Cognitive and brain imaging measures of Alzheimer s disease. Neurobiol Aging 1988; 9: Spinnler H, Della Sala S. The role of clinical neuropsychology in the neurological diagnosis of Alzheimer s disease. J Neurol 1988; 235: Baddeley AD. Bressi S, Della Sala D, Logie R, Spinnler H. The decline of working memory in Alzheimer s disease. A longitudinal study. Brain 1991; 114: Morris RG, Kopelman MD. The memory deficits in Alzheimer-type dementia: a review. Q J Exp Psychol A 1986; 38: Morris RG, Gick ML, Craik FI. Processing resources and age differences in working memory. Mem Cognit 1988; 16: Adrian GS, Seto E, Fischbach KS, Rivera EV, Adrian EK, Herbert DC, et al. YY1 and Sp1 transcription factors bind the human transferrin gene in an age-related manner. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996; 51: B Rubin DC, ed. Autobiographical memory. Cambridge: University Press; Schacter DL, Reiman E, Uecker A, Polster MR, Yun LS, Cooper LA. Brain regions associated with retrieval of structurally coherent visual information. Nature 1995; 376: Garrard P, Perry R, Hodges JR. Disorders of semantic memory. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: Boller F, Deweer B. Troubles de la mémoire dans les démences. In Dans Van der Linden M, Bruyer R, eds. Neuropsychologie de la mémoire humaine. Grenoble: Presses Universitaires de Grenoble; p Rey A. L examen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France; Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Ober BA. California Verbal Learning Test. Form II (research edition). San Antonio, Tx: The Psychological Corporation; 1983,

10 A. LLORENTE-VIZCAÍNO, ET AL 42. Peña-Casanova J. Programa integrado de exploración neuropsicológica Test Barcelona.. Barcelona: Masson; Buschke H, Fuld PA. Evaluation of storage, retention and retrieval in disordered memory and learning. Neurology 1974; 11: Grober E, Buschke H, Crystal H, Bang S, Dresner R. Screening for dementia by memory testing. Neurology 1988; 38: Rey A. Complex Figure Test. Editado por TEA como Test de copia de una figura compleja; Wechsler DA. A standardized memory scale for clinical use. J Psychol 1945; 19: Johnson MK, Hasher L. Human learning and memory. Ann Rev Psychol 1987; 38: Graf P, Schacter DL. Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects. J Exp Psychol Learn Mem Cogn 1985; 11: Jacoby LL. Incidental versus intentional retrieval: Remembering and awareness as separate issues. In Butters N, Squire LR, eds. The Neuropsychology of memory. New York: Guildford Press; p Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press; Mitrushina MN, Boone KB, D Elia LF. Handbook of normative data for neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press; Welsh KA, Butters N, Hughes JP, Mohs RC, Heyman A. Detection and staging of dementia in Alzheimer s disease. CERAD. Arch Neurol 1992; 49: Kopelman MD. The new and the old : components of the anterograde and retrograde memory loss in Korsakoff and Alzheimer patients. In Squire LR, Butters N, eds. Neuropsychology of memory. 2 ed. New York: The Guilford Press; p Loewenstein DA, Wilkie F, Eisdorfer C, Gutterman A, Berkowitz N. An analysis of intrusive error types in Alzheimer s disease and related disorders. Dev Neuropsychol 1989; 5: Loewenstein DA, D Elia L, Gutterman A, Eisdorfer C, Wilkie F, LaRue A, et al. The occurrence of different intrusive errors in patients with Alzheimer s disease, multiple cerebral infarctions and major depression. Brain Cogn 1991; 16: Kopelman MD. Wilson BA, Baddeley AD. The autobiographical memory interview: a new assessment of autobiographical and personal semantic memory in amnesic patients. J Clin Exp Neuropsychol 1989; 11: Hodges JR. Retrograde amnesia. In Baddeley A, Wilson B, Watts FN, eds. Handbook of memory disorders. West Sussex: John Wiley & Sons; p Van der Linden M, Wins C, Coyette F, Von Frenckell R, Seron X. Le Q.A.M, Questionnaire d auto-évaluation de la mémoire. Bruxelles: Editions Editest; Wilson BA, Cokcburn J, Baddeley A. The Rivermead Behavioral Memory Test. England: Thames Valley Test Co.; Howard D, Patterson K. The Pyramids and Palm Trees Test: a test of semantic access from words and pictures. England: Thames Valley Test Co.; Sierra-Díez B. Representación del conocimiento en el sistema cognitivo humano: esquemas. In Adarraga P, Zaccagnini JL, eds. Psicología e inteligencia artificial. Madrid: Trotta; p Chan AS, Butters N, Salmon DP. The deterioration of semantic networks in patients with Alzheimer s diseases: a cross-sectional study. Neuropsychology 1997; 35: Van der Linden M, Juillerat AC. Management of cognitive deficits in patients with Alzheimer s disease. Rev Neurol (Paris) 1998; 154 (Supl 2): S Hines T, Poon LW, Cerella J, Fozard JL. Age-related differences in the time course of encoding. Exp Aging Res 1982; 8: Damasio AR. Consciousness. Knowing how, knowing where. Nature 1995; 375: LAS MEMORIAS Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Resumen. Introducción. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia vinculada a la edad. La pérdida de memoria es uno de los signos clínicos de mayor relevancia, aunque no es el único en que se manifiesta la enfermedad y tampoco se altera de manera uniforme en todo el proceso de la misma. Desarrollo. Las quejas de pérdida de memoria motivan un porcentaje elevado de consultas médicas entre la población anciana, pero no todas implican demencia. El síndrome amnésico es la perturbación o ausencia de memoria. La psicología y neuropsicología cognitivas sugieren que la memoria humana no es una función unitaria, sino que puede organizarse en diferentes sistemas independientes. Algunos autores identifican distintas memorias: memoria primaria o de trabajo, episódica, semántica, procedimental y sistemas de representación perceptiva. Dentro de una perspectiva teórica de sistemas de memoria múltiples, la valoración del funcionamiento mnésico de un paciente con EA implica examinar en qué medida los diferentes sistemas de memoria están o no afectados mediante tareas que reflejen la contribución de cada uno de dichos sistemas. Sin embargo, esta valoración no es suficiente para obtener un cuadro completo de la alteración del paciente. Además de los sistemas de memoria deben explorarse más en concreto las operaciones de tratamiento efectuadas durante los procesos de codificación y recuperación de una información. Este análisis cognitivo no puede limitarse a pruebas de laboratorio (análisis formal), sino que ha de comprender los déficit del paciente en la vida diaria (análisis ecológico). El objetivo de esta conferencia es realizar una actualización de la memoria desde las teorías de sistemas de memoria múltiples. Se pretende, en un primer momento, identificar las características de las distintas memorias, para poder abordar, en segundo lugar, las alteraciones que se producen en la EA y la manera en que podemos explorarlas para maximizar el diagnóstico precoz de la enfermedad y el diagnóstico diferencial respecto al envejecimiento. Presentamos igualmente la evolución de la alteración de la memoria en las diferente fases de la enfermedad. Por último, se discute la pertinencia de los paradigmas de sistemas de memoria múltiple. [REV NEUROL 2001; 32: ] Palabras clave. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Evaluación de la memoria. Modelos de sistemas múltiples en la memoria humana. Neuropsicología de la memoria. Pruebas formales y ecológicas. AS MEMÓRIAS E A DOENÇA DE ALZHEIMER Resumo. Introdução. A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente de demência vinculada à idade. A perda de memória é um dos sinais clínicos de maior relevância, embora não seja a única manifestação, e não se altera de maneira uniforme durante todo o processo da doença. Desenvolvimento. As queixas de perda de memória motivam uma elevada percentagem de consultas médica entre a população idosa, mas nem todas implicam demência. A síndroma amnésica é a perturbação ou a ausência de memória. A psicologia e a neuropsicologia cognitivas sugerem que a memória humana não é uma função unitária, mas sim uma função que pode organizar-se em diferentes sistemas independentes. Alguns autores identificam memórias distintas: memória primária ou do trabalho, episódica, semântica, procedimental, e sistemas de representação perceptiva. Dentro de uma perspectiva teórica de sistemas de memória múltiplos, a avaliação do funcionamento mnésico de um doente com DA implica examinar em que medida os diferentes sistemas de memória estão ou não afectados, mediante tarefas que reflectem o contributo de cada um dos referidos sistemas. No entanto, esta avaliação não é suficiente para obter um quadro completo da alteração do doente. Para além dos sistemas de memória, devem explorar-se mais em concreto as operaçãoes de tratamento efectuadas durante os processos de codificação e recuperação de uma informação. Esta análise cognitiva não pode limitar-se a exames laboratoriais (análise formal), mas deve antes compreender os défices do doente na vida do dia-a-dia (análise ecológica). O objectivo desta conferência é realizar uma actualização da memória desde as teorias de sistemas de memória múltiplos. Pretende-se, num primeiro momento, identificar as características das memórias distintas para, em segundo lugar, poder abordar as alterações que se produzem na DA e a forma como podemos explorá-las para optimizar o diagnóstico precoce da doença e o diagnóstico diferencial em relação ao envelhecimento. Apresentamos igualmente a evolução da alteração de memória nas diferentes fases da doença. Por fim, é discutida a pertinência dos paradigmas de sistemas de memória múltiplos. [REV NEUROL 2001; 32: ] Palavras chave. Demência. Doença de Alzheimer. Avaliação da memória. Modelos de sistemas múltiplos na memória humana. Neuropsicologia da memória. Provas formais e ecológicas. 1172