Se utiliza la denom inación de partes blandas para referirse a los siguientes tejidos:

Transcripción

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2 ,1752'8&&,Ï1 En este capitulo se pretende analizar los aspectos m ás im portantes de las infecciones que al ser las que con m ayor frecuencia afectan los tejidos blandos o que por su im portante m orbim ortalidad, es necesario conocer. Se utiliza la denom inación de partes blandas para referirse a los siguientes tejidos: Piel. Celular subcutáneo. Fascias y aponeurosis. Músculos. Tendones y vainas tendíneas. Paquetes vasculonerviosos.,pspwljr Es una infección altam ente contagiosa que afecta las capas superficiales de la epiderm is. Generada principalm ent e por bact erias gram + : St rept ococos B- hem olítico (Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus. Su presentación clínica puede ser en una form a bulosa y no bulosa.,pspwljrqrexorvr La lesión inicial es una m ácula única que rápidam ente se transform a en una vesícula o pústula. Esta se rom pe dejando un exudado costroso de color am arillo m iel. Puede afectar a piel sana o previam ente traum atizada. Generalm ente se palpan adenopatías localizadas las cuales pueden ser dolorosas.,pspwljrexirvr Es m enos frecuente que la form a no bulosas. Afecta exclusivam ente a la piel sana. La lesión característica es una vesícula m enor a 1 cm. de diám etro que se transform a en una bula superficial y flácida. Se rom pe rápidam ente dejando una costra am arillenta. No hay adenopatías asociadas. 7UDWDPLHQWR El tratam iento es aplicable tanto para la form a bulosa com o no bulosa. Es recom endable retirar suavem ente las costras con jabón antibacteriano y un apósito húm edo. Los antibióticos a utilizar deben tener cobertura para Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Pueden ser de uso tópico com o la m upirocina o sistém icos: cefalosporinas de 1ª generación, penicilina sem isintética o un betalactám ico asociado a un inhibidor de la b-lactam asa.

3 &RPSOLFDFLRQHV Los im pétigos causados por Streptococcus pyogenes pueden desencadenar una glom erulonefritis aguda. Ocurre en 2 a 5% de los casos. Generalm ente se m anifiesta 10 días después de la aparición de las prim eras lesiones, con un rango que va de 1 a 5 sem anas. Se debe sospechar cuando el paciente inicia un cuadro de hipertensión arterial (que previam ente no tenía) asociado a edem a, proteinuria y hem aturia. Hay que tener en cuenta que el tratam iento antibiótico del im pétigo no previene su aparición. (ULVLSHOD Es una infección cutánea superficial que característicam ente afecta a los vasos linfáticos de la piel, causado por el Streptococcus pyogenes. Es infrecuente que sea causado por Staphylococcus aureus excepto en cuadros que afectan la cara. La erisipela que puede afectar tanto a niños com o a adultos. Dentro de los factores de riesgo asociados con esta enferm edad se encuentran el traum a local (ruptura de la integridad de la piel), ulceración cutánea y deterioro del drenaje venoso o linfático, especialm ente cirugías que causan disrupción de los linfáticos com o son la m astectom ía radical, la safenectom ía o la cirugía pélvica. Nunca afecta a piel previam ente sana. En el pasado, el principal sitio com prom etido era el rostro aunque actualm ente éste corresponde a sólo el 20% de los casos, m ientras que las extrem idades inferiores (piernas) resultan afectadas en el 80% de los pacientes. 6tQWRPDV * La lesión cutánea de la erisipela se caracteriza por tener un borde elevado y definido nítidam ente de la piel norm al. La piel subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflam ada y caliente. * Las lesiones por erisipela facial clásicam ente com prom eten las m ejillas y el puente nasal. * Se pueden desarrollar am pollas sobre la lesión cutánea. * Son com unes la fiebre y el escalofrío. * Puede haber adenopatías regionales. El diagnóstico de la erisipela se fundam enta en la apariencia característica de la lesión cutánea. Generalm ente no se necesitan biopsias de piel y los hem ocultivos son positivos en pocas ocasiones (hasta el 5% de los casos). La piedra angular de la terapia es el tratam iento con antibióticos eficaces contra los estreptococos com o la penicilina, los cuales se pueden sum inistrar por vía intravenosa, dependiendo de la gravedad del cuadro y, en casos m enos graves, puede ser suficiente la vía oral. Es posible que se requieran antibióticos por largos períodos de tiem po en individuos que padecen erisipela recurrente. El resultado es favorable si se inicia una terapia antibiótica en form a oportuna. Se pueden requerir hasta unas cuantas sem anas para que se norm alicen los cam bios cutáneos y durante este proceso es com ún la descam ación.

4 En algunos pacientes, los estreptococos pueden llegar a la sangre (bacterem ia) y puede haber com prom iso de sitios adicionales com o las válvulas cardíacas, las articulaciones y los huesos. &RPSOLFDFLRQHV * Si el paciente presenta bacterem ia, la infección puede disem inarse a otras áreas com o las articulaciones, los huesos y las válvulas cardíacas. * Shock séptico * Recurrencia de la infección (hasta 20% ) 6LWXDFLRQHVTXHUHTXLHUHQDVLVWHQFLDPpGLFD Se debe buscar asistencia m édica siem pre que se presente una lesión cutánea con las características de la erisipela. 3UHYHQFLyQ Se puede reducir el riesgo de desarrollar erisipela evitando cortes y raspaduras en la piel. &HOXOLWLV La celulitis es la inflam ación aguda del tejido subcutáneo que resulta de una infección bacteriana, principalm ente por Streptococcus y Staphylococus aureus, aunque con m enos frecuencia puede ser causada por Vibrio vulnifucus (aguas estancadas), Aerom onas spp (agua), Pseudom ona m ultócida (m ordeduras) o Clostidium perfingens (celulitis en heridas operatorias de m enos de 24 horas de evolución). Zonas com unes de presentacion de celulitis son el rostro y las piernas, aunque puede afectar a cualquier parte de la piel. Siem pre afecta a piel traum atizada previam ente, nunca piel sana. Existe el riesgo de bacterem ias y algunas cepas de Streptoccocus B-hem olítico A y Staphylococcus aureus producen toxinas sistém icas que acarrean una m ortalidad que se sitúa alrededor de un 50%. Dentro de las principales causas y factores de riesgo se encuentran: Picaduras y m ordeduras de insectos, m ordeduras de anim ales o de personas, dado que abren una puerta de entrada a m icroorganism os, propios de la flora de la boca del anim al que m ordió. Lesión o traum a de la piel, habitualm ente por flora de la propia piel Antecedentes de enferm edad vascular periférica, es un factor de riesgo im portante, dado que dism inuye la circulacion de la piel, esta se adelgaza, es m ás sensible a lesiones y tienen m enos m acanism os de defensa Úlceras isquém icas o relacionadas con diabetes, son heridas con tendencia a ser cronicas y se acom panan siem pre de un halo de celulitis Procedim ientos cardiovasculares, pulm onares, dentales recientes

5 Uso de m edicam entos inm unosupresores o corticosteroides, dism inuyen la inm unidad, pero adem as los corticoides afectan la estructura de la piel, haciendo la m ás delgada y susceptibles de heridas e infecciones posteriores. Puede aparecer en la piel de pacientes som etidos recientem ente a cirugía. Dependiendo del tiem po de evolución hay que sospechar: Menos de 3 días: Streptococcus B-hem olítico A. Y en casos de m enos de 24 horas o evolución rápida y tórpida Clostridium perfingens. Más de 3 días: Staphhylococcus aureus. 6tQWRPDV Los tejidos de la piel en el área infectada presentan eritem a, aum ento de la tem peratura local y dolor. A diferencia de la erisipela en estos casos los m árgenes no son nítidos. Suele haber fiebre alta y com prom iso del estado general. Puede haber adenopatías dolorosas localizadas y a veces se pueden observar líneas rojas que se alejan de la zona afectada y que corresponden a linfangitis. El diagnóstico es clínico, los exám enes com o el hem ogram a pueden m ostrar una leucocitosis con desviación izquierda y los hem ocultivos pueden ayudarnos a la certeza del m icroorganism o, pero no hacen el diagnóstico. Siem pre se debe palpar la zona afectada. Si hay enfisem a subcutáneo palpable esto traduce la presencia de m icroorganism os form adores de gas lo que im plica un cuadro de extrem a gravedad con hospitalización en una Unidad de Pacientes Críticos y cirugía de urgencia para resecar el tejido afectado con el fin de detener la progresión de la enferm edad y salvar la vida del paciente. Otros síntom a que debe elevar la sospecha de estar en la presencia de una celulitis grave es cuando el paciente presenta dolor desproporcionado al exam en físico o con el m ovim iento pasivo de la extrem idad afectada. 7UDWDPLHQWR El tratam iento de la celulitis puede requerir hospitalización, si es lo suficientem ente grave para justificar la aplicación de antibióticos intravenosos y realizar una observación m inuciosa. En otras ocasiones, es suficiente adm inistrar antibióticos orales y realizar un seguim iento detallado am bulatorio que im plica un FRQWURO REOLJDWRULR HQ KRUDV para docum entar la regresión del cuadro en form a satisfactoria o de lo contrario proceder a la hospitalización del paciente para continuar tratam iento intravenoso. El tratam iento se centra en controlar la infección y prevenir las com plicaciones. Para controlar la infección se sum inistran antibióticos y es posible que se requieran analgésicos para controlar el dolor Se debe elevar el área infectada a una altura por encim a del tórax para m inim izar la inflam ación, y aplicar com presas húm edas y calientes en el sitio para increm entar el sum inistro sanguíneo a los tejidos. Se debe guardar reposo hasta que los síntom as m ejoren.

6 La curación es posible después de 7 a 10 días de tratam iento. La celulitis puede ser m ás severa en personas con enferm edades crónicas o susceptibles a infecciones (inm unosuprim idos). &RPSOLFDFLRQHV * Gangrena. * Sepsis, infección generalizada y shock. * Meningitis (si la celulitis se presenta en el rostro). * Linfangitis (inflam ación de los vasos linfáticos). * Muerte. Se debe buscar asistencia m édica si los síntom as indican que puede existir celulitis o si el paciente se está tratando por celulitis y se desarrollan nuevos síntom as tales com o fiebre persistente, som nolencia, letargo, am pollas sobre la celulitis o extensión de las estrías rojas. Se debe evitar el daño de la piel usando protección adecuada en el trabajo o en cualquier actividad deportiva. Adem ás, se debe lim piar cuidadosam ente toda lesión cutánea y estar atento al enrojecim iento, dolor, secreción u otros signos de infección. Por últim o, se debe m antener una buena salud general y controlar las condiciones m édicas crónicas, ya que un organism o saludable puede com batir m ás fácilm ente las bacterias antes de que se m ultipliquen y causen infección, m ientras que un organism o debilitado está m enos protegido contra las infecciones. )ROLFXOLWLV Es la infección localizada de los folículos pilosos. Sus principales agentes causales son el Staphylococcus aureus y la Pseudom ona aeuruginosa. Esta últim a debe sospecharse si el cuadro aparece entre 1 a 4 días tras utilizar una piscina o jacuzzi. La lesión consiste en pápulas o pústulas de cuyo centro em erge un vello. El paciente presenta sensación urente o prurito. El tratam iento consiste en elim inar los factores predisponentes com o irritaciones m ecánicas o quím icas. Cuando existen recurrencias hay que considerar el tratam iento de porte nasal de Staphylococcus aureus con m upirocina por 5 días del paciente y eventualm ente de sus fam iliares. )XU~QFXORV\&DUEXQFORV Son cuadros derivados de una foliculitis. Son m ás profundas, constituyendo abscesos cutáneos. En un furúnculo hay com prom iso de todo el folículo piloso y del tejido subcutáneo adyacente. Un carbunclo esta constituido por m últiples furúnculos adyacentes, form ando un conglom erado profundo con m últiples puntos de drenaje.

7 Los m icroorganism os causales m ás frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus coagulasa negativo. El tratam iento requiere de drenaje quirúrgico asociado a antibióticos orales. La com plicación m ás peligrosa es la trom bosis del seno cavernoso que puede ocurrir secundario a furúnculos en la región m edia de la cara. Tiene una m ortalidad de 30% y la m ayoría de los sobrevivientes quedan con alguna secuela neurológica. $IHFFLRQHVTXHFRPSURPHWHQWHMLGRVUHODFLRQDGRVFRQODVXxDV Los m ás im portantes por su frecuencia son: 1. Paroniquia. 2. Panadizo 3. Onicocriptosis 3DURQLTXLD I nfección del tejido entre la uña y el pliegue ungueal. Siem pre existe el antecedente de traum a m enor sobre la uña o el dedo. Se m anifiesta por dolor y aum ento de volum en en el aspecto lateral de la uña. 3DQDGL]R I nfección del tejido periungueal proxim al, lo que se hace evidente com o una pústula en la sem iluna de la uña. En estos dos cuadros el tratam iento principal es el drenaje de la colección siendo com plem entado con antibioterapia oral. 2QLFRFULSWRVLV Popularm ente denom inada uña encarnada. Afecta principalm ente a las uñas de los ortejos. Es causada por un crecim iento lateral de la uña en vez de hacia delante, generalm ente causado por una m ala técnica en el corte de las uñas. La uña perfora el pliegue ungueal lo que causa dolor e inflam ación, con el tiem po se desarrolla un granulom a el cual puede sobreinfectarse. El tratam iento consiste en extraer quirúrgicam ente la uña parcialm ente o en su totalidad (onisectom ía) con resección del granulom a. En casos de sobreinfección se pueden tom ar cultivos y hay que agregar al m anejo antibioticos orales. En casos de cuadros recurrentes al m om ento de la onisectom ía se puede elim inar en form a abrasiva la m atriz de la uña lo que evitará que esta vuelva a crecer.

8 +LGURDGHQLWLVVXSXUDWLYD Es una enferm edad supurativa crónica y recurrente que afecta a las glándulas apocrinas. Por esta razón aparece tras la pubertad y puede com prom eter la piel en las regiones axilares, inguinales, perineal, glúteos y subm am ario. En etapas tem pranas los m icroorganism os aisalados son Streptococcus spp, Staphylococcus spp y Escherichia coli. Luego en la etapa crónica es m ás frecuente aislar anaerobios y Proteus. Las lesiones iniciales son nódulos dolorosos y pruriginosos que evolucionan a pústulas que se rom pen al exterior y posteriorm ente form an trayectos fistulosos. No hay adenopatías regionales. Su tratam iento requiere inicialm ente incisión y drenaje quirúrgico con tom a de cultivos y m anejo antibiótico orientado según los resultados del antibiogram a. En los casos crónicos puede ser necesario realizar resección de la zona afectada llegando a requerir realizar un colgajo para el m anejo de las fístulas y la supuración crónica.,qihfflrqhvqhfuywl]dqwhv Constituyen un grupo de infecciones de partes blandas m uy graves y con elevada m ortalidad. Com prenden los siguientes cuadros: Fasceitis necrótizante. Miositis necrótizante. Celulitis necrótizante Gangrena de Fournier. Flegm ón urinoso. Por lo general son secundarios a algún traum a o cirugía. Su com portam iento es aún m ás agresivo en pacientes con alguna condición que determ ine inm unosupresión. Los signos clínicos sugerentes son: 1. Dolor constante y severo. 2. Necrosis cutánea. 3. Gas en tejidos blandos. 4. Edem a que se extiende m ás allá de la zona de eritem a. 5. Anestesia cutánea. 6. Com prom iso severo del estado general. 7. Progresión rápida, especialm ente si ya se instauró terapia con antibióticos. Ante la sospecha de estar frente a alguno de estos cuadros se debe actuar en form a agresiva y sin perder tiem po. El m anejo consiste en:

9 Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos. I niciar reanim ación con fluidos inm ediata y corregir rápidam ente alteraciones m etabólicas com o la hiperglicem ia. I niciar antibióticos de am plio especto. I nstalar m onitorización invasiva Cirugía precoz una vez estabilizado el paciente y agresiva en térm inos de resección. Por lo general hay que resecar m árgenes am plios de tejido sano ya que en la m ayoría de los casos el tejido cercano a la zona de necrosis y de aspecto m acroscópico sano esta afectado por trom bosis de los capilares sanguíneos, los que se harán evidentes en form a de extensión de necrosis con posterioridad a la cirugía. Apoyo nutricional intensivo Oxigeno hiperbárico si se cuenta con acceso a este.