INMUNODEFICIENCIAS 3.2. > Todas son Hereditarias - Historia Familiar > déficit humoral y celular de la inmunidad. > Principal sospecha diagnostica:

Transcripción

1 Capítulo... [inmunodeficiencias] 3 INMUNODEFICIENCIAS 3.1. INMUNOdEFICIENCIAs PRIMARIAs 1. GENERALIDADES MANIFEsTACIONEs CLINICAs Lo más importante g INFECCIONES Manifestaciones Asociadas en general a cualquiera de ellas: > Neoplasias > Enfermedades Autoinmunes > Alergias A. Id COMBINAdAs Combinadas son todas aquellas que alteran de forma simultánea la inmunidad tanto celular como humoral, reuniendo las características de ambas. Prácticamente todas son genéticas y suponen en la mayoría de los casos un error en el proceso de presentación antigénica B. Id CELULAREs Gérmenes Oportunistas (Virus, Protozoos, Hongos) Bacterias Intracelulares y algunas piógenas. similares al VIH. síntomas antes de los 6 meses de vida, al no depender de la existencia de anticuerpos maternos. C. Id HUMORALEs sobre todo Inf. Piógenas. Giardia y enterovirus en relación con el déficit de IgA se presentan después de los 6 meses, tras la eliminación de las Ig maternas. se puede dar como tratamiento de mantenimiento gammaglobulinas i. v. Incluye: 1: Trastornos en la producción de AC 2: Trastornos de la Fagocitosis (infecciones similares a las de pacientes neutropénicos: staphilococo, pseudomonas, aspergillus, candida ) 3.2. INMUNOdEFICIENCIAs COMBINAdAs 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES > Todas son Hereditarias - Historia Familiar > déficit humoral y celular de la inmunidad. > Principal sospecha diagnostica: Infecciones Graves de Repetición en Niños Gérmenes no habituales (hongos, protozoos ) Anorexia. Retraso del Crecimiento Neumopatías Intersticiales Ausencia de Tejido Linfático Periférico ( 145 )

2 13 inmunología > NO vacunar con Gérmenes vivos: peligro de infección. > NO Transfusiones sanguíneas: peligro de Enf. injerto contra Huésped. NOta: Como norma general, los déficits funcionales no deben alterar el número de leucocitos a menos que el fallo ocurra en un factor de crecimiento. El número de linfocitos no sólo puede ser conocido por el hemograma sino también estimado groseramente por la exploración de los órganos linfoides: Cuando éstos escasean los órganos linfoides están atrofiados precisamente por carecer de contenido celular como parénquima. Si la exploración de éstos es normal, es probable que el número de linfocitos también y por tanto estemos ante un problema en la funcionalidad celular. 2. INMUNODEFICIENCIA COMBINADA GRAvE > Conjunto de enfermedades que suponen una disfunción de la IL-2 > La IL-2 es indispensable en el proceso de presentación antigénica > La más importante. Herencia AR ó Ligada al x > La forma más frecuente se produce por mutaciones en la cadena gamma del receptor de la IL 2. Otras IL también afectadas. Muchas variantes: > Nº LT: depleción ó alteración funcional > Nº LB: iii en formas recesivas - Id tipo suizo Normales ó h en Herencia ligada al x > Exploración: Timo pequeño Gl. Linfáticos NO palpables > Hipogammaglobulinemia > Unico Tratamiento g TMO 116_ Niño de 11 meses que a los 2 meses de vida empieza a tener muguet de repetición, diarrea e incapacidad para ganar peso. a los 10 meses tuvo una neumonía por Neumocystis carinii. En la analítica, hipogammaglobulinemia, lifopenia severa con ausencia de linfocitos t y de células NK y elevados los linfocitos B. De qué diagnóstico se trata?: 1) Síndrome de hiper IgM ligado al cromosoma X 2) Infección por VIH. 3) Inmunodeficiencia combinada severa ligada al cromosoma X 4) Síndrome de Wiscott-Aldrich. 5) Déficit de subclases de IgG. 3. CON ALTERACIÓN EN EL NÚMERO DE LEUCOCITOS 1. deficit de AdA -AdENOsIN deaminasa- > No hay síntesis de dna en Linfocitos g No proliferan > Herencia AR. Cromosoma 20 > Tratamiento: TMO AdA obtenido por ingeniería genética En el futuro, Introducción del Gen en los progenitores 2. deficit de PNF -PURINA NUCLEósIdO FOsFORILAsAsimilar a la anterior. Escaso número de linfocitos de todas clases. > Tratamiento: TMO 3. disgenesia RETICULAR > La más Grave. Rarísima anomalía en M. O. > No se generan leucocitos en M. O. > No hay Linfocitos T, Linfocitos B, ni Mielomonocitos > Mortal en 1er Trimestre de vida, salvo TMO ( 146 )

3 Capítulo... [inmunodeficiencias] 4. CON ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN DE LOS LEUCOCITOS 1. deficit de HLA - II > Ausencia de proteína RP - x g no hay transcripción correcta g No se forma HLA II > No es posible realizar la presentación de Ag. > defecto funcional: ni linfopenias ni órganos anormales. > Infecciones mas frecuentes g Intestinales > Tratamiento: TMO 2. síndrome de HIPER IGM > Ligado al cromosoma x. > Causado por mutaciones en el gen del ligando de Cd 40 en los linfocitos T (CD 154). > No es posible realizar la presentación de Ag. > defecto funcional: ni linfopenias ni órganos anormales > IgM elevada, probablemente por el puenteo T- independiente. Hipogammaglobulinemia del resto de Inmunoglobulinas. > Infecciones bacterianas, enfermedades autoinmunes hemolíticas y linfoproliferativas. > Tratamiento TMO 3.3. OTRAs INMUNOdEFICIENCIAs BIEN definidas Clínicamente se comportan como inmunodeficiencias combinadas, por mecanismos más complejos y afectando a otros sistemas además del inmune. 1. SINDROME DE WISKOTT - ALDRICH > Herencia R ligada al sexo > Gen alterado WAsP (Proteína del Wiskott Aldrich, cromosoma x) > Alteración de las sialoforinas = Cd43 > La sialoforina está presente en los leucocitos permitiendo su interacción con los LT > Alteración de Gránulos densos de Plaquetas > TRíAdA Clinica: Eczema, Trombopenia. Hemorragias de Repetición en lactantes. Linfomas frecuentes g Mal Pronóstico Infecciones - VHs, s aureus, Haemophylus, - ++IgM, --IgE. Resto de Ig normales. > Tratamiento: TMO con resultados parciales g-globulinas Esplenectomía ( 147 )

4 13 inmunología Eczema Síndrome de Wiskott-Aldrich Gen WASP Sialoforina IgE IgM Petequias [trombopenia] XY Recesiva 2. ATAXIA-TELANGIECTASIA O ENFERMEDAD DE LOUISE BARR > Herencia AR. Cromosoma 11 > Alteración del Gen ATM que codifica una proteincinasa. > No se repara el AdN. > Ataxia - Telangiectasia óculo-cutánea > Diabetes Mellitus (Tb. resistencia a la Insulina) > Linfomas > Analítica: Linfopenia déficit de Ig A h afp > Mal pronóstico, al ser la afectación multiorgánica. > No hay Tratamiento. ( 148 )

5 Capítulo... [inmunodeficiencias] Enf. de Louis-Barr (Ataxia-teleangiectasia) Teleabgiectasia oculocutánea Diabetes Mellitus Teleabgiectasia cerebelosa Elevación alfafetoproteína Ataxia AR Crom 11 ( 149 )

6 13 inmunología 3. SINDROME DE DI GEORGE > Embriopatía. delecciones del cromosoma 22q. > Ausencia de las estructuras derivadas del 3er y 4º arco faríngeo g g Timo y Paratiroides (Ausencia Total o Parcial ) Combina un déficit de LT con un Hipoparatiroidismo > Malformaciones: Faciales Cardiovasculares g ~ Las mas importantes ~ Afectan sobre todo a la salida de los grandes vasos. * Cuando estas malformaciones no están presentes, se habla de Síndrome de Nezeloff OJO: El Nº de linfocitos es casi normal. > Pocos LT según el residuo tímico variable. > Aumento de LB. Producción de Ac alterada - pero no disminuida > Primera Manifestación Clínica g Tetania por Hipoparatiroidismo con hipocalcemia Posteriormente se asemeja a una Id Combinada, con predominio de déficit de la inmunidad celular. excepto Pneumocistis carinii, que no es frecuente > Tratamiento: Hormonas Tímicas g-globulinas Enfermedad de DiGeorge Alteraciones faciales Hipoplasia de 3er y 4º arco faríngeo Hipoparatiroidismo primario 22a Alteración grandes vasos Tetania (hipocalcemia) ( 150 )

7 Capítulo... [inmunodeficiencias] 3.4. INMUNOdEFICIENCIAs de ANTICUERPOs PREdOMINANTEMENTE HUMORALEs CARACTERÍSTICAS COMUNES > son las inmunodeficiencias primarias mas frecuentes > Infecciones Piógenas mucocutáneas principalmente Respiratorias. Giardia > Las que mas frecuentemente llevan Autoinmunidad, Neoplasias y Atopia > Las Hepatitis Víricas son muy graves al diseminar vascularmente. 1. A- g -GLOBULINEMIA LIGADA AL SEXO Ó ENF. DE BRUTON Causa: déficit del gen de la btk (bruton tirosin cinasa) > Bloqueo en el paso de Linf. Pre-B a Linfocito B inmaduro > hh Linfocitos Pre-B en MO. > No hay prácticamente LB circulantes > deficit de prácticamente todas las Inmunoglobulinas > Clínica típica: Aplasia de Ganglios Linfáticos seudoartritis Reumatoide por Mycoplasma seudopolidermatomiositis por Echovirus Encefalitis Crónica Viral g Complicación terminal frecuente > Tratamiento: > sustitutivo: gglobulinas intravenosas, sobre todo Ig G 114_ Niño de 6 años que desde los 9 meses de vida ha tenido infecciones bacterianas de repetición (dos neumonías, otitis supuradas, sinusitis). En la analítica tenía una igg de 1 mg/dl, iga< 6mg/dl e igm 25 mg/ dl, linfocitos totales 2010/mm3, un número normal de linfocitos t y ausencia de linfocitos B. Cuál de los siguientes es el diagnóstico correcto?: 1) Enfermedad granulomatosa crónica. 2) Síndrome Variable Común de Inmunodeficiencia. 3) Inmunodeficiencia combinada severa. 4) Agammaglobulinemia ligada al sexo. 5) Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. 2. DEFICIT AISLADO DE IG A > Es la Inmunodeficiencia primaria aislada mas frecuente > Formas genéticas o adquiridas. > Afecta a 1 de cada RN > Puede ser: 1ª Hereditaria - Crom. 6 2ª a Fármacos: ~ difenilhidantoína ~ d-penicilamina 2ª a Infecciones Intrauterinas: ~ Toxoplasma ~ Rubéola ~ CMV > CAUsAs: NO diferenciación a Células Plasmáticas productoras de IgA. Nº de linfocitos normales (Las Cels. Plasmáticas no circulan) sistema Linfoide Normal. > Hay Linfocitos B maduros con IgM. > Hay también déficit relativo de IgG2-4. > Clínica: Infecciones muy frecuentes por Giardia Enfermedades Alérgicas g Atopia, Asma Enfermedades Inmunológicas g Artritis Reumatoide, Lupus > Tratamiento: Precauciones No dar Ig A: Reacción Anafiláctica, pues hay Ac anti IgA No Transfusiones ( 151 )

8 13 inmunología 3. INMUNODEFICIENCIA variable COMUN (HIPOGAMMAGLOBULINEMIA ADQUIRIDA ) > Adquirida y Esporádica años. > No hereditaria. > Causas: Tal vez EBV, Timomas > Fallo en paso de Linfocito B maduro a Célula plasmática > Nº linfocitos normales (las Cels. Plasmáticas no circulan) > Hay IgM, pero son deficitarias las IgG, IgA e IgE circulantes. > Asociaciones: Principalmente con Cáncer Gástrico Esplenomegalia e Hiperplasia nodular linfoide asociadas posiblemente por el EBV 4. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA INFANTIL > Retardo en la producción de las IgG hasta los 3-4 años en lugar de los 4-6 meses habituales. > Reversible, no necesita tratamiento Ig salvo gravedad 5. DEFICIT DE SUBCLASES DE Ig G > NiÑO: La más frecuente g déficit de Ig G2 Infecciones Bacterianas con Antígeno polisacárido > adulto: La más frecuente g déficit de Ig G3 Infecciones bacterianas de Antígeno proteicos 3.5. deficits del COMPLEMENTO revisados anteriormente 3.6. TRAsTORNOs de LA FUNCIóN FAGOCITARIA 1. ALTERACIONES EN QUIMIOTACTISMO sindrome del LEUCOCITO PEREZOsO > Febrícula, > Neutropenia. > Infecciones ORL: Gingivitis Estomatitis Otitis > Tratamiento: Antibióticos deficit de AdHEsIVIdAd LEUCOCITARIA > Ausencia de Integrinas - Proteínas de Membrana - CR3 y CR4 (moléculas de adhesión) > Gran Leucocitosis > Infecciones por s aureus > Tratamiento: TMO 2. TRASTORNOS DE LA FAGOCITOSIS a. deficit del C 3b g principal opsonina b. deficit del C 5 : sd. LEINER - MOUssUs dermatosis seborreica generalizada con Infecciones por BGN 3. TRASTORNOS DE LA CAPACIDAD BACTERICIDA ENFERMEdAd GRANULOMATOsA CRONICA > Herencia Ligada al sexo (RLx) > disfunción del Citocromo b558 g condiciona la NO formación de superóxidos radicales tóxicos que eliminan bacterias ( 152 )

9 Capítulo... [inmunodeficiencias] > Infecciones por Gérmenes Catalasa + > Estos gérmenes degradan el H2O2 Principalmente s aureus E coli serratia, Proteus Los neutrófilos no pueden fagocitarlos y los macrófagos necesitan formar granulomas. > Frecuente asociación con Lupus discoide > diagnostico: Prueba del Nitroazul de Tetrazolio (No se reduce) > Tratamiento: TMO con poca respuesta. Mal Pronóstico. Muerte en Infancia 4. TRASTORNOS MIXTOS ENFERMEdAd de CHEdIAK - HIGAsHI > Herencia AR > Alteración gránulos densos plaquetarios > Posible Trastorno de los Microtúbulos - Lisosomas con Granulos Gigantes - > se compromete el uso de enzimas lisosomales > Albinismo > Neuropatía > Infecciones > Hemorragia > Posteriormente, Fase Linfomatosa: Pancitopenia, Adenopatías, Esplenomegalia 3.7. OTROs sindromes RELACIONAdOs 1. SINDROME DE HIPER Ig E Ó SINDROME DE JOB > dermatitis, Pelo rojo, Hiperlaxitud Ligamentosa. > Abscesos cutáneos por s aureus > Niveles elevados de IgE 2. CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONICA > dentro del síndrome Pluriglandular autoinmune I > Alteración de los Fagocitos g no producen Manasa y no inactivan el manano producido por Cándida. > El Manano destruye a los Linfocitos T 3. SINDROME DE DUNCAN > Id por susceptibilidad Anómala Hereditaria al EBV > Ligado al sexo > No se producen Ac anti EBNA del EBV. si hay Ac anticápside. > Asintomático hasta infección por el EBV g sd. Linfoproliferativo > Muy grave; Posible defecto LT Cd4 > Infecciones, Neumonías, Linfomas 4.TIMOMA > Inmunodeficiencia común variable. Ya visto 3.8. INMUNOdEFICIENCIAs secundarias DESNUTRICIÓN La más importante a nivel mundial. La baja ingesta proteica y de elementos esenciales merma la capacidad general del sistema inmune. Ej: Una persona desnutrida tiene 5 veces más posibilidades de desarrollar enfermedad tuberculosa que una persona sana. vih Las células diana del VIH son aquellas que presentan en su superficie receptores para la gp120 viral. Las células Cd4 +: linfocitos T helper, células del sistema monocitico-macrofágico y las neuronas (por ello existe la demencia por VIH) > disminución del cociente linfocitos T Cd4 / Cd8 ( 153 )

10 13 inmunología INMUNIdAd HUMORAL Elevación de las Ig. Memoria de linfocitos B poco alterada. Mecanismo T-independiente conservado. Fenómenos autoinmunes. INMUNIdAd CELULAR disminución de la IL-2. disminución de la actividad de las células NK y LT Cd8. se debilita la reacción cutánea frente a antígenos de recuerdo. Aparición de tumores e infecciones oportunistas celulares (virus, protozoos, hongos, bacterias intracelulares ). NOta: En los niños, el aprendizaje inmunológico humoral basado en A. C. sí resulta afectado. Por ello las infecciones por bacterias comunes extracelulares son más frecuentes que en el adulto. Mientras el timo no involucione, el recuento CD4 puede ser normal ( 154 )