CENTRO DE RECURSOS

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1 CENTRO DE RECURSOS

2 ASPECTOS Y TEMAS A TENER EN CUENTA EN LA INTERVENCIÓN FONOAUDIOLOGICA DE NIÑOS PLURIDEFICIENTES Y CON P.C U Tema 1: Introducción a la intervención logopédica en p.c.i. 1. Concepto y definición de PCI. 2. La discapacidad motora. 3. La PCI en las alteraciones del habla. 4. Etiología. 5. Clasificación. 6. El desarrollo del niño con Parálisis Cerebral. 7. Deficiencia, discapacidad y minusvalía: aplicación a la Parálisis Cerebral. 8. Escolarización, rehabilitación y habilitación en el niño con Parálisis Cerebral. 9. Enfoques para la intervención logopédica. 10. Quién participa en el tratamiento del niño con PCI?. El trabajo de las Asociaciones. Tema 2: Descripción problemas de voz, habla, lenguaje y comunicación en la parálisis cerebral infantil. 1. El esquema corporal vocal en la Parálisis Cerebral. 2. El habla: los problemas motores de expresión. 3. Alteraciones del lenguaje. 4. Alteraciones de la comunicación. 5. Las dificultades de alimentación en la Parálisis Cerebral. 6. Otras alteraciones asociadas. Tema 3: La evaluación logopédica del niño con parálisis cerebral. 1. Colaboración con otros profesionales que participan en la evaluación, diagnóstico y tratamiento. 2. Elaboración de un cuestionario para los padres. 3. Contenido de la evaluación logopédica: alimentación, reflejos orales, musculatura de la zona oral, respiración, fonación, diadococinesia, articulación, inteligibilidad, prosodia, lenguaje y comunicación. Tema 4: Tratamiento de la alimentación. 1. Introducción. 2. El control postural. 3. La enseñanza de la succión. 4. La enseñanza de la masticación. 5. La enseñanza de la deglución. 6. La enseñanza de la alimentación con cuchara. 7. La enseñanza del uso del vaso. 8. El control del babeo. 9. La autonomía en la alimentación.

3 UTema 5: Tratamiento de los trastornos del habla y del lenguaje. 1. Introducción. 2. Reeducación muscular de los órganos orales. 3. El control de la respiración. 4. La fonacion. 5. Articulación. 6. Prosodia. 7. Método para favorecer el lenguaje. Tema 6: La comunicación alternativa en las personas que necesitan un medio de expresión. 1. El grupo que necesita un medio de expresión. 2. Sistemas alternativos en la enseñanza de la comunicación alternativa a niños con PCI. 3. Las ayudas técnicas. 4. Estrategias para la enseñanza de la comunicación alternativa. 5. La interacción con un usuario de Comunicación Alternativa. UBIBLIOGRAFIA Basil C., Soro-Camats, E.: "Discapacidad motora, interacción y adquisición del lenguaje. Sistemas aumentativos y alternativos de comunicación" MEC, Centro de Desarrollo Curricular, Madrid, 1995 (incluye 4 vídeos). Basil, C., Soro-Camats, E. y Rosell Bultó, C.: " Sistemas de signos y ayudas técnicas para la comunicación aumentativa y la escritura", Masson, Barcelona, 1998 Baumgart,D., Johnson, J., Helmstetter, E.: "Sistemas alternativos de comunicación para personas con discapacidad" Alianza Psicología, Madrid, 1996 Busto Barcos, M. C.: "Reeducación del habla y del lenguaje en el Paralítico Cerebral"Cepe, Madrid,1988 Bobath, B.: "Actividad postural refleja anormal"panamericana, Buenos Aires, 1987 Bobath B., Bobath, K.: "El desarrollo motor en los distintos tipos de parálisis cerebral" Panamericana, Buenos Aires, 2000(8)

4 Bobath K.,: "Base neurofisiológica para el tratamiento de la Parálisis Cerebral" Panamericana, Buenos Aires, 1990 Bobath B.-Kong E.: "Trastornos cerebromotores en el niño" Panamericana, Buenos Aires, 1979 Crickmay, M.: "Logopedia y el enfoque Bobath en parálisis cerebral". Panamericana, Buenos Aires, 1974 Darley,F., Aronson, A. y Brown, J.: "Alteraciones motrices del habla", Panamericana, Buenos Aires, 1975 Del Río, M.. "Lenguaje y comunicación en personas con necesidades especiales", Martínez Roca, Barcelona, 1997 García Prieto, A.: "Niños y niñas con Parálisis Cerebral. Descripción, acción educativa e inserción social". Narcea, Madrid, 1999 Iduriaga, F. : "Tratamiento logopédico del lenguaje y del habla en la parálisis cerebral" en: Monfort, M.: "Los trastornos de la comunicación en el niño. I Simposio de Logopedia. CEPE, Madrid, 1985 Iduriaga, F.: "Pedagogía del soplo en disglosias y disartrias" en Monfor, M.: "Logopedia: Ciencia y Técnica", CEPE, Madrid, 1999 Koupernik, C. y M. Soulé: "Desarrollo psicomotor de la primera infancia". Luis Miracle, Barcelona, 1964(3) Launay, C. y Borel-Maisonny, S.: "Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el niño", Masson, Barcelona, 1989 Le Métayer, M.: "Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Educación terapéutica" Masson, Barcelona 1995

5 Love, R. y Webb, W.,: "Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje" Médica Panamericana, Madrid, 1998 Levitt, S.: "Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor"pnanmericana, Buenos Aires, 2000(3) Martín-Caro, L. y Junio, M.: Sistemas de comunicación y parálisis cerebral. ICCE, MAdrid, Narbona, J. y Chevrie-Muller, C.: "El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos". Masson, Barcelona, Netter, F.H.: "Sistema Nervioso. Anatomía y fisiología", Masson-Salvat, Barcelona, 1993 Perelló, J., Ponces,J. y Tresserra, L.: "Trastornos del habla".científico-médica, Barcelona, 1981 Puig de la Bella Casa, R.: "Ayudas técnicas para los discapacitados del lenguaje por causas neuromotrices" en: Monfort, M.: "Los trastornos de la comunicación en el niño. I Simposio de Logopedia. CEPE, Madrid, 1985 Puyuelo, M.: "El diagnóstico logopédico en la parálisis cerebral y en los retrasos psicomotores" Rev.Logop. Fonoaud. 1(10-16)1982 Puyuelo, M.: "Logopedia y Parálisis Cerebral Infantil" Rev.Logop.Fonoaud. 4( ) 1982 Puyuelo, M.: "El tratamiento de los problemas de lenguaje en la Parálisis Cerebral Infantil" Rev.Logop. Fonoaud.. 4( )1983 Puyuelo, M.: "Trabajo de determinados aspectos psicolingüísticos y de voz mediante la representaciones de roles y la dramatización en niños con parálisis cerebral". En II Symposio de Logopedia. Cepe, Madrid, 1985

6 Puyuelo, M., Viscasillas,J. y Perelló, E.: "Estudio otorrinolaringológico, logopédico y foniátrico de 20 casos de Parálisis Cerebral Infantil". An ORL Iberoam. 1(1985)51-64 Puyuelo, M.: "Logopedia y parálisis cerebral infantil". En Peña J.(dir.) "Manual de logopedia". Masson, Barcelona, 1994(2) Puyuelo,M., Poo,P., Basil, C., Le Métayer, M.: "Logopedia en la Parálisis Cerebral. Diagnóstico y tratamiento" Masson, 1996, Barcelona Puyuelo, M. y otros: "Casos clínicos de logopedia 2" Masson, Barcelona,1999 Puyuelo, M. y Arriba, J.A.: Parálisis cerebral infantil. Aspectos comunicativos y psicopedagígicos. Orientacion al profesorado y a la familia. Aljibe, Málaga, Rapin, I.: "Disfunción cerebral en la infancia. Neurología, cognición, lenguaje y conducta". Martínez Roca, Barcelona, 1987 Soro-Camats, E. y Basil, C. : "Desarrollo de la comunicación y el lenguaje en niños con discapacidad motora y plurideficiencia" en: Del Río, M.. "Lenguaje y comunicación en personas con necesidades especiales", Martínez Roca, Barcelona, 1997 Truscelli, D.: "Problemas particulares de aprendizaje en las diferentes formas de Parálisis Cerebral. Estudio diferencial de la intervención logopédica" Rev. logop. fon. Audiol, 3( )1996 Truscelli, D. : "Trastornos del habla y del lenguaje en los síndromes lesionales precoces: parálisis cerebral infantil". En Narbona, J. y Chevrie-Muller, C.: "El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos". Masson, Barcelona, p

7 Varios: "Diccionario Enciclopédico de Educación Especial"(4 vol.) Santillana, Madrid, 1985 Interacción y adquisición del lenguaje en usuarios de CAA en las primeras etapas Carmen Basil Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación - Universidad de Barcelona Passeig Vall d'hebron BARCELONA En esta charla se tratará el tema de la enseñanza de comunicación aumentativa a niños pequeños con discapacidad motora y plurideficiencia. A lo largo de la exposición se argumentará la idea de que la enseñanza de habilidades de comunicación a estos niños debe iniciarse cuanto antes y debe basarse en un conocimiento profundo de los factores que explican en desarrollo de la comunicación y el lenguaje en las primeras etapas de la vida del ser humano (von Tetzchner, 1993). A menudo, se espera a introducir la comunicación aumentativa y alternativa hasta que la intervención sobre el lenguaje oral u otros tratamientos han fracasado. El motivo es que muchas personas creen que si el niño ya tiene una forma alternativa de expresarse no se va a esforzar en hablar. Realmente esto no parece ser así. Tanto los datos clínicos de que se dispone en la actualidad como los resultados de algunas investigaciones indican que el uso de signos manuales o de ayudas técnicas para la comunicación no parece entorpecer el

8 desarrollo del habla, sino que en muchos casos lo facilita. Existen ya numerosos ejemplos documentados de niños que han empezado a hablar a edades avanzadas, cuando ya se había desesperado de ello, justamente poco después de haberse iniciado en el uso de signos manuales o gráficos. En muchas de estas experiencias se observó que las primeras palabras pronunciadas por los niños correspondían precisamente a los signos ya aprendidos, cuyo uso facilitó probablemente la adquisición de la palabra hablada correspondiente (Casey, 1978; Romski, Sevcik y Pate, 1988; von Tetzchner, 1984). Otra razón que suele esgrimirse para posponer la enseñanza de comunicación aumentativa y alternativa es que a los niños les faltan supuestamente los requisitos necesarios para aprender a comunicarse. Muchas personas consideran que no es posible enseñar comunicación a un niño que no muestra deseo de comunicar, o que no ha alcanzado un mínimo sentido de identidad personal, o que no es capaz de imitar o de prestar atención. Este es un argumento falaz si se piensa que los bebés humanos aprenden a comunicarse desde el mismo momento de su nacimiento. Esto es así porque la madre y otras personas significativas reaccionan a las conductas típicas de los bebés y niños pequeños atribuyéndoles significación comunicativa más allá de la que realmente tienen, con lo que les ayudan a progresar en la adquisición de habilidades comunicativas cada vez más complejas. Los bebés aprenden a comunicarse también gracias a que sus cuidadores suelen crear a su alrededor un clima de afecto y un entorno predecible de acciones compartidas, en el que el bebé se siente seguro y los demás pueden interpretar fácilmente sus deseos y afectos. Los procedimientos más actuales de enseñanza de comunicación aumentativa para niños con grave retraso en el desarrollo se basan en reproducir las condiciones y los mecanismos naturales responsables de las etapas iniciales del desarrollo de la comunicación humana (Basil y Soro- Camats, 1996; Basil, Soro-Camats y von Tetzchner, 1994; Basil y Soro-

9 Camats, 1995; Baumgart, Johnson y Helmstetter, 1996; von Tetzchner y Martinsen, 1993). El primer objetivo de esta intervención en las etapas iniciales del desarrollo será conseguir que los padres y otras personas significativas para los niños aprendan a interpretar las pistas o claves para la comunicación que éstos ya producen, y que en consecuencia puedan reaccionar a ellas de manera apropiada y consistente. Es fundamental no olvidar que todos los niños producen algunas pistas o claves comunicativas y que todos los niños sin excepción tienen deseos de comunicar. Lo que ocurre con frecuencia es que los niños con discapacidad motora, al igual que otros niños con dificultades del desarrollo, se expresan de una manera distinta, tal vez insuficiente pero nunca despreciable. Por ello, resulta fundamental que las señales atípicas, difíciles de interpretar, que producen estos niños, sean comprendidas por su entorno social. En el video que presentaremos al final de la charla (Basil y Soro- Camats, 1995, Video 1) se ilustrará este tema con ejemplos concretos. En segundo lugar podemos intervenir para que estos niños puedan realizar acciones y producir señales comunicativas cada vez más "legibles" para los demás. En El video se presentarán también ejemplos en los que se resalta la importancia del juego adaptado (Bjõrck-Åkesson, 1986; Musselwite, 1990). Las actividades de juego adaptado, además de permitir que el niño con dificultades motoras se divierta y aprenda directamente de la actividad que realiza, suscita en los demás comentarios pertinentes, directamente relacionados con las acciones del niño y con los objetos a los que está prestando atención. La situación de juego adaptado puede consistir, por ejemplo, en el uso de juguetes activados con conmutadores o en juegos sencillos de ordenador, que permiten al niño liderar o tomar la iniciativa en la interacción, de forma que sea el adulto quien siga sus iniciativas, nombrando y comentando precisamente aquello que el niño hace y aquello que el niño mira. Esto es lo que ocurre típicamente cuando los niños de desarrollo normal realizan juegos con objetos en compañía

10 de los adultos, y resulta en una condición natural de enseñanza y aprendizaje que muchos estudiosos del desarrollo normal del lenguaje, como por ejemplo Schaffer (1975), han destacado como fundamental para la adquisición temprana de conceptos y palabras. El video también ilustra cómo se pueden crear situaciones de interacción, a lo largo de las actividades de la vida cotidiana, que permitan que el niño pequeño con discapacidad motora, ya sea un niño con un buen funcionamiento intelectual o se trate de un niño con plurideficiencia, tome iniciativas y los demás le entiendan, pueda elegir a qué quiere jugar o qué quiere comer, y así empiece a concebirse a sí mismo como una persona activa y competente. El énfasis en este caso se pondrá en la necesidad de enseñar a las personas significativas del entorno, padres, hermanos, maestros, etc. pautas de interacción adecuadas, cómo saber esperar, hacer pausas y usar un lenguaje claro, con intervenciones cortas; o cómo saber sobreinterpretar los gestos, expresiones y producciones del niño, situándose un poco más allá de su competencia real pero no fuera de su alcance; o cómo usar un estilo de interacción que sepa dar protagonismo al niño, evitando actitudes demasiado directivas. Para que las estrategias de intervención y adecuación del entorno dirigidas a la enseñanza temprana de comunicación resulten realmente en un aumento significativo de las habilidades del niño, e incrementen de verdad su satisfacción y su bienestar y el de quienes le rodean, deben trascender los entornos educativos y terapéuticos y ser adoptadas por todas las personas significativas de su entorno, y en todos los lugares que frecuentan. Esto equivale a decir que la intervención ha de obedecer a un enfoque de 24 horas, que permita que el niño se comunique y aprenda a lo largo de todo el día y no solamente en unos momentos y lugares concretos especialmente diseñados para ello. Este enfoque garantizará, además, que el niño generalice con mayor

11 facilidad los aprendizajes que realiza en un lugar y con una persona concreta, a otros ambientes y a otras personas. Referencias Basil, C. y Soro-Camats, E. (1996). Suporting graphic language acquisition by a girl with multiple impairments. En S. von Tetzchner y M.H. Jensen (Eds). Augmentative and alternative communication: European Perspectives. London: Whurr Publishers, Basil, C. y Soro-Camats, E. (1995). Discapacidad Motora, Interacción y Adquisición del Lenguaje (manual y 4 videos). Madrid: Ministerio de Educación y Ciencia. Basil, C., Soro-Camats, E. y von Tetzchner, S. (1994). Estrategias iniciales para la enseñanza de comunicación aumentativa: Partes 1 y 2. (videotape). Barcelona: Centro Balmes 21 de la Universidad de Barcelona. Baumgart, D., Johnson, J. y Helmstetter, E. (1996) Sistemas alternativos de comunicación para personas con discapacidad. Madrid: Alianza Editorial (Original en inglés de 1990). Bjõrk-Åkesson, E. (1986). Juegos con juguetes que funcionan con pilas. Madrid: ATAM-FUNDESCO (Original en sueco en 1985). Casey, L.O. (1978). Development of communicative behavior in autistic children: A parent program using manual signs. Journal of Autism and Chilhood Schizophrenia, 8, Musselwite, C. R. (199O). Juego adaptado para niños con necesidades especiales. Madrid: INSERSO (original en inglés de 1986).

12 Romski, M.A., Sevcik, R.A. y Pate, J. L. (1988). Establishment of symbolic communication in persons with severe retardation. Journal of Speech and Hearing Disorders, 253, Schaffer, H.R. (1975). Early Interaction (Videotape). Londres: Open University. von Tetzchner, S. (1984). Facilitation of early speech development in a dysphatic child by use of signed norwegian. Scandinavian Journal of Psychology, 25, von Tetzchner S. (1993). Desarrollo del lenguaje asistido. Infancia y Aprendizaje, 64, von Tetzchner, S y Martinsen, H. (1993). Introducción a la enseñanza de signos y al uso de ayudas técnicas para la comunicación. Madrid: Visor (Original en Noruego de 1991). ULa clínica psicomotriz con niños con plurideficiencias. Intentaremos comenzar a sentar algunas bases, sobre el trabajo clínico- educativo con niños con plurideficiencias o multidiscapacidades. Tomaré una de las definiciones que Andreas Frohlich enuncia en sus libros, fruto de un trabajo específicamente dedicado a las personas con plurideficiencias. Llama personas con plurideficiencias profundas, a las que apenas llegan al desarrollo de un bebé de 6 meses aproximadamente. Explica: Tomo este tiempo considerando que es el momento en que comienza la separación de la relación madre- hijo, ya que su sistema de percepciones, movimiento y comunicación se ha diferenciado de tal manera, que el medio ambiente ya puede ser recibido en forma activa. No depende casi, de la mediación exclusiva de la persona adulta referente. Estas personas se encuentran severamente afectadas en las distintas áreas del desarrollo. A. Frohlich toma para su estudio y análisis las siguientes: Area motriz, sensorial, cognitiva y de comunicación.

13 Explica también que, estas personas presentan, generalmente y como consecuencia de ello, trastornos orgánicos y de salud. Consideramos que la plurideficiencia no es la yuxtaposición de los trastornos en la persona, sino que su especificidad resulta de la inter- relación de los trastornos entre sí, y más aún, fundamentalmente, de en que posición esta inter- relación de trastornos y anomalías, coloca al niño y ubica a su familia con respecto a él. Por lo tanto, el tratamiento Uno puede ser la suma de los tratamientosu según el área afectada, sino una intervención específica e individual, justamente en el encuentro de toda esta gran discapacidad y sufrimiento en el niño que lo padece y su familia. En el niño, como sujeto a advenir, a construir. Al hablar del niño, debemos hablar de su familia, en donde el nacimiento de un niño con trastornos, genera graves perturbaciones. Fundamentalmente rompe gravemente, con el ideal que generalmente toda pareja parental tiene, al esperar el nacimiento de su bebé hijo, pero con el agravante, de que el diagnóstico o los síntomas de discapacidad del niño, ponen en cuestión su capacidad de ser padres de un niño tan diferente al esperado. Al ver a los niños siendo tomados por tratamientos que los reenvian a su lugar de órgano afectado, cuerpo tomado por el discurso de la medicina y la estimulación de las distintas áreas como sumatoria, nos preguntamos acerca de los efectos que dichas prácticas tienen en su constitución subjetiva y evolución. Pensemos entonces, en niños tan alejados de los parámetros de la normalidad, que ninguna técnica generalizada consigue dejar de llamarlos por el nombre de la patología, quedando excluido entonces, el nombre personal y familiar. Cómo amamantar a un niño que no succiona? Cómo jugar con un niño que parece no oír ni ver? Cómo cambiarle los pañales a un niño con extrema hipertonía o hipotonía? Pueden ser estás, algunas de las dolorosas preguntas que se harán los padres de éstos niños. Sumado a estás, nos preguntamos: Cómo identificarse y construir el lugar de padres de un niño con una malformación? Cómo ver más allá de la discapacidad, la parálisis o la ceguera y encontrarse con su hijo? Cómo en definitiva, encontrarse con SU hijo y no con el síndrome que lo representa, como carta de presentación imposible de esconder? La presencia de la muerte fantaseada o real, representada en médicos que anuncian el pronóstico de vida en suspenso, muchas veces, provoca el miedo a relacionarse con el niño y crear un vínculo. Nuestro planteo es:

14 Cómo hacer para que éstos niños sean nominados, subjetivados más allá de la masiva deprivación que sufren y que los nomina desde ya, en el gran grupo de los discapacitados graves? Estos niños se presentan con su cuerpo tomado por la patología, por su historia tomada por sus múltiples internaciones e imprescindibles cuidados y atenciones médicas, por su nombre y su subjetividad generalmente anulada por el nombre del diagnóstico. Al nacer, nace con ellos su historia clínica. Podríamos pensar que tocarlos los remite al toque del sufrimiento, sus recuerdos, sus huellas si las hay, tienen que ver con el dolor y la soledad. Podríamos conjeturar que sus primeras vivencias serían las de insatisfacción y que van marcando su modo de estar, cómo armamos desde allí un modo de ser?. Planteamos la creación de una relación, desde donde el toque genere vivencias de satisfacción a las cuales querer retornar o crear, y que al suponerle el efecto de una huella en él, una marca que se enlace con otra y con otra, le posibilite ir armando una cadena significante que le dé sentido a éste toque, un nuevo sentido donde él exista. En el dialogo tónico, el toque de cada madre a su bebé, tendrá un sentido particular, cada sonido será transformado por ella en un mensaje, si es que ella hace una hipótesis sobre cada balbuceo y si ante un movimiento se y le pregunta al niño, que le pasa o que quiere, entonces estará transformándolo en un gesto. Entonces DÓNDE CENTRO EL TRATAMIENTO? 1- Si se centra en lo motor, se haría por ejemplo: maniobras de relajación muscular, para que el chico abra la mano. Eso sería general, a todos por igual. Niño pasivo (posición conocida y transitada habitualmente por él) Terapeuta activo (Es el que sabe exactamente que se debe hacer con el cuerpo de todos los niños que se le presentan con las mismas características. Nada nuevo puede renacer, no hay dudas ni pregunta en la cual el niño UsorprendaU al terapeuta. El plan se realiza tal cual es pensado por el profesional, sin depender de la particularidad de cada niño muestra, si es que hay alguien que este dispuesto y deseoso de verla.) 2- Si se centra en lo afectivo se hará Umaternaje,U o sea, se sostiene un lugar materno, de modelo a seguir, en donde el niño queda atrapado en el cariño y placer maternal de alguien que, no es su madre ni puede ejercer esa función.

15 Por lo tanto, no se trabajara entonces, en la restitución de las función materno- paterna y de hijo, tan imprescindible en estas familias en donde se ha roto o al menos esta muy cuestionado, el saber materno- paterno sobre su hijo. Las ejercitaciones se realizarán con el objetivo de conseguir la relajación y el bienestar en el niño. 3- Si suponemos que el sujeto se va construyendo en función de la imagen que el Otro le arma y lo sostiene en esa escena espejante, en donde pueda comenzar a verse reflejado en sus producciones en calidad de existencia, como espejo de su ser niño y no como discapacitado, articulando su hacer (aunque fallido, diferente, asistido por otro) con las huellas en la que se podrá ir reconociendo, entonces se deberá ubicar cada movimiento como gesto, anticipándose así en un futuro anterior donde se supone ya la existencia de un sujeto, allí donde todavía no lo hay. Entonces, intervendremos en la articulación entre lo instrumental, por ejemplo: en lo postural, armando y asistiendo su postura - dado que en principio sólo no puede sostenerse -, y el armado de su imagen, en el intento de ir dejando inscripciones significantes, que pretenderemos vayan instalándose como marcas en las que reconocerse. Allí lo interrogaremos, tomaremos aquello que él nos muestra, un sonido, un movimiento incluso involuntario, y lo espejaremos entonces, como una producción suya. Esta producción así entendida, en su repetición no automática, sino significante, irá dejando huellas que el niño podrá tomar y así, enlazándolas, Use irá armando la historia ya no medica, sino el comienzo de su historia subjetiva. En éste armado de escenas cotidianas, de relación o de juego-, Ucorremos el riesgo de quedarnosu Ujugando solosu. Ese es el gran desafío al cuál estamos expuestos, los que nos proponemos acompañar el advenimiento de un Sujeto, en el tratamiento de aquellos niños que aún no han construido una imagen, que los nombre con su propio nombre. Dice Esteban Levin en su ultimo libro: La función del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. He allí uno de nuestros pilares en esta particular clínica. Nos referimos al hecho de anticipar (anticipación simbólica), un sujeto en cualquier producción sensoriomotriz, por estereotipada o disarmónica o paratónica o extraña que parezca. Esta anticipación implica una construcción ya que, en realidad no sabemos si hay en ese movimiento un sujeto o no constituido pero suponemos siempre que sí lo habrá (es lo que se denomina tiempo del futuro anterior ) o sea construimos un futuro en una anterioridad, que implica suponer un sujeto en cada producción del niño... Para que el clínico que se ocupa de ese niño pueda construir un futuro anterior, tendra que soportar el espejo deformante y descarnado que el niño en su sensorialidad presenta. Y por último, referimos al párrafo en donde reflexiona:

16 ...para producir el corte entre lo sensitivo y lo motor, así como la posterior ligadura y enlace, hace falta todavía que el terapeuta este presente, sosteniendo y construyendo constantemente el escenario, para que por allí emerja la escena en donde ellos se alejen (aunque sea por unos instantes) de la patología y aparezcan en su imagen como sujetos y no como objetos- órganos sensoriomotores. Pero, CÓMO SERIA ESTA CONSTRUCCION? Cómo sería el armado de escenas en niños que no pueden jugar ni aprender como los otros? Cómo conformar el escenario para que puedan configurar sus representaciones? Cómo abordamos la formación de su imagen corporal? Si el cuerpo del niño tiene la imagen de lo real, de la patología, lo que lo representará son los signos patológicos y éstos, no tienen imagen subjetiva. Nos planteamos entonces, el armado de un lazo particular, transferencial, para ir transformando los movimientos, las posturas, las reacciones tónicas, en una producción suya, con sentido para él. Así comenzará a verse en el Otro, terapeuta, padre, espejo de sus imágenes, quien deberá sostenerlas y armarlas cada vez, mientras el niño así lo requiera. El camino transferencial a recorrer va en la dirección de: armarle, sostenerle cada vez el escenario y las escenas, hasta que él pueda colocarse en esa otra posición que le vamos proponiendo, de hacedor y productor de sus propias imágenes, reflejándose y sosteniéndose por fin en sus haceres. Estas producciones serán entonces significantes, suyas (aunque anómalas, diferentes y hasta ineficaces para los patrones que los evalúan) y con un sentido subjetivo, para ser, estar y habitar su cuerpo como propio y productivo, desde esta diferente concepción de producción que estamos proponiendo. Una cosa es suponer que lo que le va armando su imagen es el ejercicio (motor, general, anónimo) y otra muy diferente es pensar que, a través de una relación transferencial y escénica como la que estamos planteando, se va construyendo subjetivamente desde su que- hacer singular, apropiándose de su hacer como gesto propio, de su postura como re- presentación y en definitiva, de su cuerpo, en su producción singular y no general. ALICIA SABÓ