Respuesta clínica, funcional y de calidad de vida a terapia anti-tnf alfa, en una cohorte de pacientes con Espondilitis Anquilosante

Transcripción

1 Respuesta clínica, funcional y de calidad de vida a terapia anti-tnf alfa, en una cohorte de pacientes con Espondilitis Anquilosante Trabajo presentado al 1º PREMIO IBEROAMERICANO JOSÉ ROMÁN SOBRE INVESTIGACIÓN EN ESPONDILOARTROPATIAS Autores: Gracia María Abalos Medina, Gonzalo Ruiz Villaverde, Daniel Sánchez Cano, Ricardo Ruiz Villaverde, Carmen Villaverde Gutiérrez, Enrique Raya Álvarez.

2 Respuesta clínica, funcional y de calidad de vida a terapia anti-tnf alfa, en una cohorte de pacientes con Espondilitis Anquilosante. 1 Gracia María Abalos Medina, 2 Gonzalo Ruiz Villaverde, 3 Daniel Sánchez Cano, 4 Ricardo Ruiz Villaverde, 5 Carmen Villaverde Gutiérrez, 1 Enrique Raya Álvarez. 1 Reumatólogo. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España. 2 Radiólogo.Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves, Granada, España. 3 Internista.Unidad de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España. 4 Dermatólogo.Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, España. 5 Profª.Fisiología. E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. España. Autor para correspondencia: Gracia María Abalos Medina C/Emir nº3 bloque 2 portal 2 2ºA Granada graciabalosmed@hotmail.com 2

3 Resumen Objetivo: El objetivo del presente trabajo ha sido valorar el efecto de infliximab y etanercept (terapia anti-tnfalfa -fármacos que bloquean la acción del factor de necrosis tumoral alfa-) en la actividad de la enfermedad, capacidad funcional y calidad de vida de 18 pacientes diagnosticados de espondilitis anquilosante. Pacientes y Método: Los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, por ser refractarios al tratamiento convencional con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y/o AINE (antiinflamatorios no esteroideos) según el caso. Para evaluar la actividad de la enfermedad utilizamos el índice BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Para capacidad funcional el índice BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) y para calidad de vida el ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) como cuestionario específico y el SF-36 (Medical Outcomes Study SF-36 o Health Survey) como cuestionario genérico. Resultados: Se trata de un estudio piloto con 18 pacientes con espondilitis anquilosante tratados con fármacos anti-tnf durante 16 semanas, en los que se constata la disminución de actividad de la enfermedad por debajo del nivel considerado aceptable para este tipo de fármacos. Los valores medios de las puntuaciones EVA (escala visual analógica) del dolor y de la enfermedad, muestran un descenso estadísticamente significativo postratamiento, así como la percepción de la capacidad funcional y calidad de vida relacionada con la salud (p<0,0001). Discusión: Nuestros resultados están en la línea de lo informado por otros estudios sobre la eficacia de la terapia anti-tnfalfa, reduciendo significativamente la sintomatología clínica inflamatoria de la enfermedad a las 16 semanas y mejorando significativamente la funcionalidad y calidad de vida. Conclusión: Estos resultados son extraordinariamente alentadores para los pacientes de espondilitis anquilosante, y representan una opción terapéutica de gran interés para prevenir la discapacidad y mantener la autonomía durante el mayor tiempo posible. Palabras clave: Espondilitis Anquilosante. Terapia anti TNF. 3

4 Introducción La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria de evolución crónica que afecta fundamentalmente al esqueleto axial (tórax, columna vertebral y pelvis), siendo la presencia de sacroileitis el hallazgo radiológico característico. El nombre de la enfermedad proviene de las raíces griegas angkylos = rigidez o fusión, y spondylos = vértebra. Sin embargo, la anquilosis espinal aparece sólo en estadios muy tardíos de la enfermedad y puede no producirse en pacientes con afectación moderada. Además de la afectación del esqueleto axial, puede manifestarse por inflamación en articulaciones periféricas y entesis, así como manifestaciones extrarticulares (Sanmartí R y cols., 1998). Articulaciones afectadas en EA 4

5 La EA es una de las enfermedades reumáticas inflamatorias más comunes, aunque la estimación de su prevalencia varía considerablemente, incluso en grupos étnicos similares. Los síntomas iniciales suelen comenzar en la tercera década de la vida y predominantemente en el sexo masculino (2-3:1). La etiología de la EA es desconocida. Desde las primeras descripciones de la enfermedad se conoce su tendencia a la agregación familiar. La predisposición genética a la enfermedad quedó patente en 1973, al descubrirse su asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Los síntomas de la EA suelen presentarse en los últimos años de la adolescencia o en la juventud con una edad media al comienzo de 26 años, siendo excepcional el inicio a partir de los 50 años (Carette S y cols., 1983). Entre el 4 y el 8% de los pacientes tienen más de 55 años al inicio de la enfermedad (espondiloartropatías de inicio tardío). Estos enfermos presentan con más frecuencia dolor cervical y dorsal, afectación torácica anterior, artritis periférica, osteítis aséptica y manifestaciones sistémicas, como fiebre, fatiga o pérdida de peso (Caplanne D y cols., 1997). El síntoma inicial más característico es el dolor lumbar de ritmo inflamatorio definido como un dolor insidioso, profundo, difícil de localizar, cambiante, con unas peculiaridades que permiten distinguirlo del dolor no inflamatorio predominantemente en la población general. Los siguientes hallazgos son altamente sugestivos de dolor inflamatorio: inicio por debajo de los 40 años comienzo insidioso persistencia del dolor durante al menos 3 meses 5

6 asociación a rigidez matutina mejoría con el ejercicio y los antiinflamatorios no esteroideos El dolor lumbar es la primera manifestación en, aproximadamente, el 75% de los pacientes. En ocasiones el dolor obliga al paciente a levantarse durante la noche y moverse durante unos minutos antes de volver a la cama. La rigidez es la segunda manifestación más frecuente. Empeora por la mañana o tras los períodos de inactividad y mejora con la actividad física y la ducha caliente. Puede durar hasta tres horas. Con frecuencia, el paciente experimenta dificultad importante para levantarse de la cama por la mañana y necesita rodar lateralmente para evitar flexionar o girar la columna y así minimizar el dolor. Otra manifestación clínica poco estimada es el cansancio o fatiga que está presente hasta en el 63% de los pacientes y sobre la que las modalidades terapéuticas convencionales, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tienen poca eficacia (Dernis-Labous E y cols., 2003). El síndrome sacroilíaco se caracteriza por un dolor sordo, alternante, profundo, localizado en el cuadrante superointerno de la nalga, que puede referirse a la cara posterior del muslo, la cresta iliaca o la región trocantérea, y que frecuentemente plantea el diagnóstico diferencial con lumbociática. Al inicio con frecuencia es unilateral o intermitente. En pocos meses suele hacerse bilateral y persistente, acompañado de rigidez y limitación de la movilidad. El dolor es altamente sensible a los AINE y menos a los analgésicos. La exploración de las articulaciones sacroilíacas puede resultar insatisfactoria, existiendo poca correlación entre las diversas pruebas de sobrecarga y los hallazgos radiológicos. A medida que el proceso inflamatorio avanza, las 6

7 articulaciones sacroilíacas tienden a la anquilosis y la exploración de las maniobras sacroilíacas pueden resultar negativas. Maniobra de Erichsen. Sobrecarga en articulaciones sacroilíacas La presencia de sacroileítis radiológica constituye el sello de la EA y suele preceder a la aparición de cambios radiológicos en la columna, si bien, de manera excepcional, algunos pacientes con EA pueden presentar datos de afección espinal sin sacroileítis (Gran JT y cols., 1985). 7

8 Radiografía de raquis lumbar. Sindesmofitos (osificación reactiva). Cambios radiológicos típicos en EA Radiografía lumbar. Puentes óseos entre vértebras (caña de bambú). Imagen típica en enfermedad avanzada. 8

9 Aproximadamente un tercio de los pacientes con EA desarrollan artritis periférica en algún momento de la evolución de la enfermedad. Este porcentaje se incrementa si se incluyen las articulaciones rizomiélicas (caderas y hombros). Suelen desarrollarse durante los primeros años de la enfermedad, pudiendo anteceder al dolor del esqueleto axial en un período de tiempo variable (Ginsburg WW y cols., 1983). La afección articular periférica es predominantemente oligoarticular y se produce en las extremidades inferiores, si bien durante los períodos de exacerbación puede objetivarse una poliartritis. La asimetría no es habitual, así como tampoco lo es la participación de las pequeñas articulaciones de las manos. Las articulaciones más frecuentemente comprometidas son rodillas, tobillos, caderas, hombros, tarsos y metatarsofalángicas. La afección articular periférica tiende a resolverse sin deformidad residual en la mayoría de los casos, y raramente es permanente o erosiva (Gran JT y cols., 1990), si bien algunos autores encuentran hallazgos radiológicos similares a los de la artritis reumatoide en un 33% de los pacientes con EA y afectación periférica (Ginsburg WW y cols., 1983). La entesitis es un hallazgo característico de la EA y en general de las espondiloartropatías. Hace referencia tanto a la estructura que se inserta, tendón, ligamento, cápsula articular o fascia, como al lugar de inserción en el periostio. Entesis calcánea 9

10 Clínicamente son más frecuentes en los miembros inferiores, especialmente en las inserciones calcáneas del tendón de Aquiles y de la fascia plantar, pero también puede aparecer en: la inserción patelar del cuádriceps femoral, origen e inserción del ligamento rotuliano en el polo inferior de la rótula y en la tuberosidad tibial respectivamente, la inserción de los peroneos, el tibial posterior, los trocánteres, la tuberosidad isquiática y las espinas iliacas. Índice MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score). Valoración del dolor a la palpación de entesis 10

11 Se asocia con frecuencia a la presencia de bursitis y sinovitis en localizaciones adyacentes. La talalgia puede ser la primera manifestación de la enfermedad; característicamente es persistente y resistente al tratamiento y, en ocasiones, tremendamente invalidante. El dolor torácico anterior constituye una de las manifestaciones articulares frecuentes de la EA. Surge como consecuencia de la afección de las articulaciones condroesternales, esternoclaviculares o manubrioesternal. A menudo el dolor aumenta con la inspiración profunda, la tos o el estornudo, por lo que puede fácilmente confundirse con dolores torácicos de otras etiologías. La palpación puede poner de manifiesto dolor a la presión local, crepitación o tumefacción. Las articulaciones esternoclaviculares se encuentran afectadas en el 17% de los pacientes con EA y pueden ser motivo de preocupación por el dolor, la deformidad y la apariencia tumoral (Jurik AG., 1992). La espondilodiscitis inflamatoria o destrucción discovertebral aparece en los pacientes con EA de larga evolución con una columna cifótica y rígida. Se trata de una lesión erosiva de la unión discovertebral de patogenia desconocida, en la que se han implicado factores inflamatorios, entesopatía severa progresiva y factores mecánicos como los desplazamientos vertebrales por la inestabilidad originada por la afección de las articulaciones interapofisiarias o como la pseudoartrosis en relación con focos de fractura (Rasker JJ y cols., 1996). En los estudios radiológicos aparece como erosión del platillo vertebral adyacente al disco intervertebral con esclerosis manifiesta, a diferencia de la discitis infecciosa, en la que predomina la osteopenia y, en ocasiones, estrechamiento del espacio discal. Puede contribuir al acuñamiento 11

12 vertebral dificultando su diferenciación con respecto a las fracturas patológicas (Kabasakal Y y cols., 1996). La sospecha del diagnóstico de la EA se basará fundamentalmente en las manifestaciones clínicas. El dolor axial crónico de características inflamatorias y la sensación de rigidez son los primeros síntomas que aparecen en la mayoría de los casos. Los criterios de clasificación de la EA que se utilizan en la mayoría de los estudios y trabajos actuales fueron publicados por Van der Linden en 1984 (Van der Linden S y cols., 1984). Sin embargo, desde 1961 ya se habían establecido criterios de diagnóstico para la EA. Los criterios modificados de Nueva York para el diagnóstico de la EA (1984) son los siguientes (Cuadro 1): Criterios clínicos Dolor lumbar de tres meses de duración como mínimo, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo Limitación de la movilidad de la columna lumbar en el plano frontal y sagital Disminución de la expansión torácica en relación a los valores normales para su edad y sexo Criterios radiológicos Sacroileítis radiológica unilateral grados III o IV Sacroileítis bilateral grados II a IV Cuadro 1. Criterios modificados de Nueva York para el diagnóstico de la EA Según los criterios modificados de Nueva York, se define la EA cuando se cumple al menos un criterio radiológico y un criterio clínico. La presencia de sacroileítis bilateral, o en algunos casos unilateral, (grado III o IV) es 12

13 indispensable para el diagnóstico. Según estos criterios, las fases de la afección radiológica son (Cuadro 2): Grados Afección radiológica Grado I Corticales articulares mal definidas con transparencia subcondral e imagen de seudoensanchamiento de la interlínea articular y posible inicio de esclerosis Grado II Presencia de esclerosis y de focos de resorción ósea o erosiones Grado III Se añaden imágenes de fusión ósea parcial con la aparición de puentes óseos entre el hueso iliaco y el sacro Grado IV Fusión ósea completa Cuadro 2. Grados de afección radiológica en la sacroiletitis Radiografía de sacroilíacas. Sacroileítis grado II 13

14 Recientemente el grupo ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis working group) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) han establecido una serie de recomendaciones basadas en una extensa revisión de la bibliografía y un consenso de expertos para el tratamiento de la EA (Gossec L y cols., 2008) que incluye técnicas tales como la educación, terapia física, ejercicios, rehabilitación y participación en grupos, en cualquier etapa de la enfermedad, así como la administración de AINE, y en ciertos casos, la administración de fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) como sulfasalazina o metotrexate para el control de las manifestaciones periféricas y de glucocorticoides por vía oral o local tanto para el tratamiento de la afección axial y de articulaciones y entesis periféricas (Zochling J y cols., 2006). El tratamiento con anti-tnfalfa (fármacos que bloquean la acción del factor de necrosis tumoral alfa) se considera de primera elección en los casos en que ha fallado el tratamiento con los medicamentos mencionados anteriormente. Actualmente disponemos de tres antagonistas del TNFalfa: dos anticuerpos monoclonales, uno de ellos quimérico -infliximab- (Griffoul I y cols., 2009) y el otro humano adalimumab-(rudwaleit M y cols., 2009),y un receptor soluble etanercept- (Davis JC y cols., 2008), con indicación registrada para la EA. Los tres agentes parecen tener similar eficacia en el tratamiento de dicha patología (Walter P Maksymowych., 2007). El uso de analgésicos está indicado en cualquier momento y para la corrección de alteraciones estructurales se pueden indicar procedimientos quirúrgicos de diversa naturaleza. 14

15 Por otra parte, la Sociedad Española de Reumatología (SER) también publicó su propio Consenso sobre el uso de terapias biológicas en pacientes con espondiloartropatías (Collantes E y cols., 2007). Justificación En las dos últimas décadas se ha producido un rápido crecimiento de la producción científica en el área de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Las razones de este llamativo interés son diversas. Por un lado, el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas como consecuencia del envejecimiento de la población y demanda de niveles más altos de bienestar, seguido de una mayor sensibilidad por conocer el punto de vista del propio enfermo sobre su estado de salud ante procesos que carecen de curación. En cierto sentido, es el resultado de una humanización de la atención sanitaria, pero también el fruto de un deseo de aumentar el conocimiento sobre la historia natural de estos procesos y establecer su interrelación con factores pronósticos. Los avances tecnológicos, acompañados de un rápido incremento en el gasto sanitario, han motivado una mayor preocupación por la evaluación de los nuevos tratamientos y tecnologías, desde el punto de vista del individuo y de la sociedad, para contar con mejores elementos de juicio ante la toma de decisiones en planificación sanitaria. Bajo todos estos planteamientos subyace una idea: toda atención sanitaria, además de aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia, debe mejorar la calidad de vida y el bienestar de las personas. 15

16 La EA es una enfermedad crónica que implica un cambio importante en la calidad de vida de las personas. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con dicha enfermedad tienen peor calidad de vida en todas las dimensiones que la población general y que pacientes con enfermedades consideradas de una mayor gravedad, tales como el infarto de miocardio, la colitis ulcerativa y el lupus eritematoso sistémico (Ballina F, 2002). El grado de actividad clínica de la enfermedad influye en la calidad de vida; Los pacientes con enfermedad activa tienen más alteración de la calidad de vida que los pacientes en remisión. La reciente aprobación de fármacos obtenidos por biotecnología frente a moléculas proinflamatorias en procesos artríticos, ha ampliado las expectativas de tratamiento de muchos pacientes en reumatología. De hecho, están surgiendo otras moléculas con dianas inmunológicas diferentes, aún en fase de estudio, y es probable que en breve dispongamos de un arsenal de terapias biológicas, no sólo para el tratamiento de la EA, sino para otras artropatías inflamatorias de difícil control. El tratamiento de la EA ha cambiado radicalmente en los últimos años como consecuencia de la introducción de los fármacos anti-tnfalfa. Estos fármacos reducen significativamente la actividad inflamatoria e inducen cambios en el aspecto histopatológico de la membrana sinovial, el patrón de citocinas en sangre periférica y líquido sinovial y en las imágenes obtenidas por resonancia magnética y ultrasonido. En este momento se considera la posibilidad de que el efecto de estas moléculas no sólo se reduzca al alivio de síntomas y signos, y por tanto mejore la calidad de vida, sino que también modifique la historia natural de estas enfermedades. 16

17 Conocer la CVRS de estos pacientes así como los factores asociados que influyen en ella, nos aportará información adicional para un mayor conocimiento de la enfermedad, que puede ayudar por una parte a los pacientes a prevenir factores desencadenantes de brotes de su enfermedad y por otra a los propios médicos para actuar junto con el paciente sobre dichos factores y aplicar todos los recursos y actitudes terapéuticas de los que se dispone sobre la enfermedad. Objetivos En el presente estudio pretendemos revisar los casos de EA, que han sido susceptibles de tratamiento con terapias biológicas en nuestro medio, y establecer un perfil clínico y funcional de estos pacientes antes y después del tratamiento, mediante los cuestionarios desarrollados y validados recientemente para el manejo clínico de la EA. 1. Objetivo General Valorar la eficacia de la terapia biológica con anti-tnf alfa, en un grupo de pacientes con EA refractaria al tratamiento convencional. 2. Objetivos Específicos 2.1 Describir las principales características clínicas de los pacientes afectados de EA. 2.2 Evaluar el efecto de la terapia biológica sobre la capacidad funcional de la enfermedad, en un grupo de pacientes con EA refractaria a tratamiento 17

18 convencional, a través de la aplicación del índice BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). 2.3 Evaluar el efecto de la terapia biológica sobre la actividad de la enfermedad en un grupo de pacientes con EA refractaria a tratamiento convencional, mediante la aplicación del índice BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), así como la utilización de otros parámetros indicativos de actividad de la enfermedad como, VSG (velocidad de sedimentación globular), PCR (proteína C reactiva), EVA (escala visual analógica) del dolor y de la enfermedad y número de articulaciones tumefactas (NAT) o dolorosas (NAD). 2.4 Evaluar el efecto de la terapia biológica sobre la CVRS, mediante la aplicación del cuestionario específico ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) y el cuestionario genérico SF-36 (Medical Outcomes Study SF-36 o Health Survey) en un grupo de pacientes con EA refractaria a tratamiento convencional. Importancia práctica La función física es un área fundamental de la calidad de vida de las personas e incluye aspectos relacionados con la movilidad y capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La EA provoca deterioro de la función física (o capacidad funcional) de los pacientes, por lo que este dominio se considera de gran importancia para valorar la respuesta al tratamiento, utilizándose en la actualidad varios instrumentos para su evaluación, aunque 18

19 es el índice BASFI (Calin A y cols., 1994) el utilizado en la mayoría de los estudios recientemente publicados sobre los efectos de las terapias biológicas (Keystone EC y cols., 2004), informando de una importante mejoría funcional y prevención de la destrucción de las articulaciones. Los resultados de algunos estudios señalan la posibilidad de que el TNF-alfa participe de forma relevante en la patogenia de la EA. Tanto en la membrana sinovial de las articulaciones sacroilíacas (Braun J y cols., 1995; Bollow M y cols., 2000) como en la de articulaciones periféricas, así como en las entesis, se ha podido identificar ARN mensajero del TNF-alfa (Laloux L y cols., 2001). Por otro lado, el suero de pacientes con EA contiene concentraciones elevadas de TNF-alfa. Algunos de estos hallazgos se han observado, asimismo, en pacientes con artritis reactiva, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y uveítis (McCormack G y cols., 2001). Desde el punto de vista histopatológico, las células de la membrana sinovial expresan un gran número de citocinas y marcadores celulares de activación (Baeten D y cols., 2005). Después del tratamiento con bloqueadores del TNF-alfa se ha logrado revertir algunas de estas alteraciones. El objetivo del tratamiento consiste en reducir al mínimo la actividad inflamatoria de la enfermedad, utilizándose en la actualidad varios instrumentos para su evaluación, aunque es el índice BASDAI (Garrett S y cols., 1994) el utilizado junto a otros parámetros en la práctica clínica diaria, que idealmente correspondería a un índice BASDAI igual o inferior a 2 y a un EVA de la enfermedad por debajo de 2 cm, lo que indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articular. No obstante, se consideran aceptables unos niveles de BASDAI, EVA de la enfermedad por el paciente y de dolor raquídeo 19

20 (inflamatorio), inferiores a 4 cm (Collantes E y cols., 2007), que conduzca así a una mejoría significativa de los signos y síntomas como la inflamación articular, el dolor y la rigidez, y preserve la capacidad funcional manteniendo una buena calidad de vida (Hernández-Cruz B y cols., 1998). El grado de actividad clínica de la enfermedad influye en la calidad de vida. Cuando la enfermedad está activa, se ha visto que todas las dimensiones puntúan más bajo que cuando se encuentran en remisión. Dentro de la patología reumatológica se han elaborado diversos cuestionarios específicos que valoran la calidad de vida en enfermedades crónicas reumáticas, tanto orgánicas como funcionales. Como tales podrían considerarse los instrumentos para medir función física, ya que ésta es un subdominio de la CVRS. Sin embargo, se han desarrollado instrumentos específicos para medir CVRS en sus diferentes dimensiones. La medida de la CVRS tiene una creciente importancia, tanto en el área de la investigación, como en su utilización como estimador de los programas e intervenciones realizadas en el ámbito sanitario. Su uso ha crecido exponencialmente, junto con otras medidas como la satisfacción, es lo que se denomina medidas centradas en el paciente. Entre las múltiples aplicaciones de la medición de la CVRS encontramos (Irvine EJ, 1997; Carral F y cols., 2000; Younossi Z y cols., 1998; Viana A, 1994; Fizpatrick R y cols., 1992; Higginson IJ y cols., 2001): Identificar los problemas o necesidades sanitarias de individuos o poblaciones, a partir de la percepción que los pacientes tienen de la propia enfermedad. 20

21 Valorar la calidad asistencial, permitiendo conocer si determinadas acciones que se realizan para mejorar a los pacientes, sirven realmente para mejorar la calidad de vida. Mejorar y ampliar los conocimientos sobre una determinada patología, a través de la información que aporta la percepción que el paciente tiene de la misma, incluso en momentos diferentes de su evolución. Medir la eficacia terapéutica en un ensayo clínico; pues el punto de vista del propio paciente es fundamental para evaluar los diferentes tratamientos. Valorar las repercusiones de las intervenciones quirúrgicas, mediante la evaluación de los cambios que el paciente percibe después de la misma, así como valorar la respuesta a diferentes tratamientos quirúrgicos. Facilitar y mejorar la comunicación y la relación médico-paciente gracias al conocimiento de la problemática en la que el paciente se encuentra inmerso, su afectación por la misma, y las prioridades del paciente en ese momento. Evaluación fármaco-económica; la calidad de vida puede ser utilizada para realizar estudios de coste-efectividad de las diferentes actitudes terapéuticas o intervenciones sanitarias. Análisis de las diferencias en los niveles de calidad de vida entre los distintos grupos poblacionales en un mismo momento, o en un grupo poblacional a lo largo del tiempo. 21

22 Pacientes y método Muestra: Se trata de un estudio piloto para valorar la respuesta inicial al tratamiento con fármacos anti-tnfalfa abierto a continuar el tratamiento después de las primeras 16 semanas, si los resultados indican la remisión o disminución de la actividad inflamatoria de baja a moderada, además de la tolerancia por el paciente y ausencia de complicaciones. Se incluyeron de forma consecutiva 18 pacientes mayores de 45 años, refractarios al tratamiento convencional con FAME, corticoides o AINE según el caso y subsidiarios de terapia biológica con anti-tnf, que fueron seleccionados en el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada. Procedimiento: Los fármacos anti-tnf empleados fueron infliximab en perfusión intravenosa a dosis de 5 mg/kg seguida de dosis adicionales a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 6 a 8 semanas y etanercept de forma subcutánea 25 mg dos veces por semana. Un régimen de 50 mg semanal parece ser tan efectivo como la pauta convencional (Keystone EC y cols., 2004). La dosis superior a 50 mg de etanercept a la semana, no se ha asociado a mayores efectos beneficiosos, pero sí incrementa el riesgo de efectos secundarios (Kremer JM., 2009). Dado que no existe evidencia científica que avale la superioridad de un fármaco sobre otro, y según ficha técnica, ambos agentes estarían indicados, la elección del fármaco se hizo tomando en consideración las características del paciente, optando por la administración subcutánea (vía de administración de etanercept), por su facilidad de aplicación en el domicilio del paciente cuando razones de edad o nivel cultural, así lo aconsejaron. 22

23 La recogida de información se realizó en dos momentos (previo y postratamiento) separados por las 16 semanas iniciales de tratamiento. Para la realización del trabajo se han tenido en cuenta todos los principios y recomendaciones éticas preceptivas para este tipo de estudios, según los díctámenes del Comité de Etica y Ensayos Clínicos de nuestro hospital, incluyendo en todos los casos el consentimiento informado de los pacientes para tratamiento anti-tnf. Instrumentos: La actividad de la enfermedad se ha valorado con el índice BASDAI -Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index-, (Garrett S y cols., 1994) un cuestionario autoadministrado. Consta de 6 preguntas que se refieren a diferentes dominios que incluyen fatiga, dolor en esqueleto axial, dolor e inflamación en articulaciones periféricas, malestar en regiones dolorosas al tacto o a la presión y rigidez matutina a la que se refieren dos preguntas, una acerca de la intensidad y otra sobre duración. Las cinco primeras preguntas se responden sobre Escala Analógica Visual (EVA de 10 cm), en cuyo extremo izquierdo figura la palabra ninguna, mientras que en el extremo derecho figuran las palabras muchísima. La sexta pregunta se refiere a la duración de la rigidez matutina en horas y se contesta sobre una línea también de 10 cm, en la que figuran los puntos correspondientes desde 0 a 2 horas. El paciente marca en el punto de la línea que mejor represente su situación en la última semana. Cada pregunta se puntúa midiendo la distancia entre el extremo izquierdo de la EVA y la marca realizada por el paciente. El BASDAI global es el promedio de las puntuaciones de las 6 preguntas y varia de 0 (no actividad) a 10 (máxima actividad). La determinación de los datos de laboratorio (VSG y 23

24 PCR) también debe realizarse y complementarse con el BASDAI en la valoración que el médico haga de la actividad de la enfermedad. Cuestionario BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 24

25 La capacidad funcional se valoró mediante la escala visual analógica (EVA) del dolor y de la enfermedad, que puntúan de 0 a 10, de tal forma que cuanto mayor es el valor, mayor sensación de dolor y de enfermedad por parte del paciente y mediante el índice BASFI -Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index- (Calin A y cols., 1994). Cuestionario BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) 25

26 El índice BASFI consta de 8 preguntas relacionadas con la capacidad funcional de diferentes regiones anatómicas del organismo y otras dos acerca de la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas. La puntuación global es el promedio de las puntuaciones de cada una de las 10 preguntas y va de 0 (mejor función) a 10 (peor función). En la última versión (Cardiel MH y cols., 2003), las EVA fueron sustituidas por escalas numéricas (de 0 a 10) con el objetivo de mejorar la comprensión del cuestionario por los pacientes. Para valorar el efecto del tratamiento en la Calidad de Vida de los pacientes se utilizó el ASQoL -Ankylosing Spondylitis Quality of Life- (Doward LC y cols., 2003) como cuestionario especifico, originalmente desarrollado en Reino Unido y Países Bajos de forma paralela, con la idea de reflejar no sólo los síntomas clínicos y la discapacidad que provoca la EA sino el impacto global de la enfermedad en la vida de los pacientes. Se ha utilizado en diversos estudios realizados en pacientes con EA, demostrando buenas propiedades clinimétricas. Consta de 18 preguntas, cada una de las cuales tiene dos posibles respuestas (afirmativas se puntúan como 1 y negativas como 0). La puntuación global es la suma de las puntuaciones de cada pregunta y puede estar entre 0 (la mejor CVRS) y 18 (la peor CVRS). Si hay más de 3 preguntas en blanco no se puede calcular la puntuación global. La versión española del ASQoL es válida, fiable y factible de aplicar en nuestro medio para medir CVRS de pacientes con EA, demostrando una alta correlación con la mayoría de los constructos representativos de la EA (Ariza-Ariza R y cols., 2003). 26

27 Cuestionario ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) Para valorar la CVRS de forma genérica y poderla comparar con la población española de referencia, hemos utilizado el cuestionario SF-36, que constituye una de las escalas genéricas con mayor potencial de uso en la evaluación de los resultados clínicos. El SF-36 está diseñado para ser autoadministrado, administrado por teléfono, o administrado durante una entrevista 27

28 cara a cara con encuestados de 14 o más años de edad, tanto en la población general como en pacientes, en estudios descriptivos y de evaluación. Contiene 36 ítems que cubren dos áreas, el estado funcional y el bienestar emocional. El área del estado funcional esta representada por las siguientes dimensiones: función física (10 ítems), función social (2 ítems), limitaciones de rol por problemas físicos (4 ítems) y limitaciones de rol por problemas emocionales (3 ítems). El área de bienestar incluye las dimensiones de salud mental (5 ítems), vitalidad (4 ítems) y dolor (2 ítems). Finalmente, la evaluación general de la salud incluye la dimensión de la percepción de la salud general (5 ítems) y el cambio de la salud en el tiempo (un ítem, que no forma parte de la puntuación final). El SF-36 fue construido para representar ocho de los conceptos de salud más importantes incluidos en el MOS (Medical Outcomes Study SF-36 o Health Survey) y otras encuestas de salud ampliamente utilizadas. El SF-36 da como resultado un perfil de escalas multi-ítem conteniendo de dos a diez ítems cada una, y una medida compuesta de un solo ítem de transición de salud declarada que no se utiliza para puntuar ninguna de las ocho escalas multi-ítem. Las medidas sumario de salud física y mental han sido publicadas (Ware y cols., 1995). Los ítems y las dimensiones del SF 36 están puntuados de forma que a mayor puntuación mejor es el estado de salud. Para cada dimensión, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud). El cuestionario no ha sido diseñado para crear un índice global. Sin embargo, permite el cálculo de dos puntuaciones resumen 28

29 mediante la combinación de las puntuaciones de cada dimensión; una es la suma del estado de salud física y otra el estado de salud mental. Se recomienda que tanto la recodificación de ítems como la puntuación de las escalas se hagan en un ordenador, utilizando los algoritmos de puntuación documentados o el software disponible (Medical Outcomes Truts, 1995). DIMENSIONES FUNCIÓN FÍSICA (PF) Nº. DE ITEMS Nº. DE NIVELES ROL FÍSICO (RP) 4 5 DOLOR CORPORAL (BP) 2 11 SALUD GENERAL (GH) 5 21 RESUMEN DEL CONTENIDO Grado en que la salud limita las actividades físicas tales como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos, y los esfuerzos moderados e intensos. Grado en que la salud física interfiere en el trabajo y en otras actividades diarias, lo que incluye el rendimiento menor que el deseado, la limitación en el tipo de actividades realizadas o la dificultad en la realización de actividades. La intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar. Valoración personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar. VITALIDAD (VT) 4 21 Sentimiento de energía y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento. FUNCIÓN SOCIAL (SF) 2 9 Grado en el que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual. ROL EMOCIONAL (RE) 3 4 SALUD MENTAL (MH) 5 26 EVOLUCIÓN DECLARADA DE LA SALUD (HT) 1 5 Ítems y dimensiones del cuestionario SF 36 Grado en el que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias, lo que incluye la reducción en el tiempo dedicado a esas actividades, el rendimiento menor que el deseado y una disminución del cuidado al trabajar. Salud mental general, lo que incluye la depresión, la ansiedad, el control de la conducta y el control emocional y el efecto positivo en general. Valoración de la salud actual comparada con la de un año atrás. 29

30 La equivalencia de la versión española fue evaluada a través de diversos estudios (Alonso y cols., 1995). Se realizaron retrotraducciones que fueron comparadas con la versión original por investigadores independientes. Asimismo, se realizó una reunión con los investigadores autores de las versiones del cuestionario en otros países (Alemania, Australia, Canadá, Francia, Holanda, Italia, Reino Unido y Suecia) para armonizar el contenido en los casos con expresiones alternativas. Finalmente, se hizo un estudio piloto con pacientes crónicos para evaluar la factibilidad y la comprensión del cuestionario. Análisis estadístico: Una vez comprobada la normalidad de las variables en estudio, para valorar los efectos terapéuticos de la medicación, se procedió a la comparación de medias para muestras relacionadas mediante el estadístico t de Student. Para comparar las puntuaciones obtenidas en nuestra muestra en las diferentes dimensiones del cuestionario SF-36, con las normas poblacionales de referencia se han seguido las tablas de percentiles (P) del cuestionario SF-36, para la población española (Alonso y cols., 1998), en función de la edad. Finalmente para valorar la relación entre los cambios observados para la variable de actividad de la enfermedad (índice BASDAI) como variable dependiente o de respuesta y los cambios en las variables clínicas y de laboratorio asociadas (covariables o variables predictoras) se analizó la correlación lineal previa, mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Finalmente se realizó el análisis de regresión lineal múltiple, empleando el índice BASDAI como variable de respuesta al tratamiento, frente al conjunto de las covariables citadas (NAT, NAD, VSG y PCR), añadiendo el agregado físico SF-36 de la calidad de vida. La construcción del modelo se 30

31 llevó a cabo empleando el método backward stepwise, introduciendo paso a paso todas las covariables y permaneciendo en el modelo solo las que son significativas según el nivel de significación prefijado del 5%, para un intervalo de confianza del 95%. El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 15.0 para Windows. Resultados Los resultados se presentan en tablas donde se indican las puntuaciones medias con sus correspondientes desviaciones típicas, obtenidas en los 18 pacientes con EA, antes de iniciar el tratamiento anti-tnf (previo) y 16 semanas después (postratamiento) así como la comparación entre ambas medidas con indicación de la significación estadística. En la tabla 1, se describen las variables de los pacientes en relación con su enfermedad, indicando la frecuencia absoluta y el %. Tabla 1. Variables de sujeto e historial de enfermedad Espondilitis Anquilosante n=18 n (%) Varones 14 (77,8%) Edad (45-54 años) 14 (77,8%) HLA B27 positivo 16 (88,9%) Tiempo evolución enfermedad > 5 años 14 (77,8%) Tratamiento previo con FAME 9 (50%) Tratamiento previo con corticoides 9 (50%) Tratamiento previo con AINEs 18 (100%) Tratamiento anti-tnf con Infliximab 12 (66,7%) Tratamiento anti-tnf con Etanercept 6 (33,3%) Necesidad de tratamiento suplementario 6 (33,3%) Efectos secundarios del tratamiento anti-tnf 1 (5,6%) 31

32 En la tabla 2, se muestran los resultados para las variables clínicas y de laboratorio: número de articulaciones dolorosas (NAD); número de articulaciones tumefactas (NAT);Valoración del dolor y de la enfermedad por el paciente, mediante Escala Visual Analógica (EVA) del dolor y de la enfermedad; Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR). Tabla 2. Comparación de los resultados clínicos y de laboratorio obtenidos antes y después del tratamiento. Variables n = 18 Pre-Tratamiento Media ±DT Pos-Tratamiento Media ±DT Diferencia Pre-Pos Media ±DT p-valor NAD 5,82±4,22 1,34±1,99 4,48±3, NAT 2,76±2,28 0,28±0,60 2,48±2, EVA-dolor 7,34±1,25 3,29±1,53 4,05±1, EVA-Enferm 7,38±1,25 3,25±1,51 4,13±1, VSG 40,16±17,68 17,68±12,73 22,48±16, PCR 2,67±2,61 0,68±0,80 1,98 ±2, NAD=Núm de articulaciones dolorosas; NAT=Núm de articulaciones tumefactas; EVA: Escala analógica visual del dolor y de la enfermedad;vsg=velocidad de Sedimentación Globular;PCR=Proteína C Reactiva En la tabla 3, se muestran los resultados obtenidos en la actividad de la enfermedad valorada mediante el índice BASDAI; en la capacidad funcional, mediante el índice BASFI y en la calidad de vida específica, mediante el ASQoL. Tabla 3. Comparación de los resultados de Capacidad Funcional, Actividad de la enfermedad y CV especifica antes y después del tratamiento Variables n = 18 Pre-Tratamiento Media ±DT Pos-Tratamiento Media ±DT Diferencia Pre-Pos Media ±DT p-valor BASFI 6,80±1,03 3,64±1,72 3,16±0, BASDAI 6,35±1,18 2,78±1,07 3,57±0, ASQoL 14,80±3,22 4,85±2,08 9,95±1, I. BASFI= Capacidad funcional; I. BASDAI= Actividad inflamatoria y ASQoL=Calidad de vida específica en EA 32

33 Las puntuaciones de CVRS, una vez estandarizadas se han comparado con la población general española según el estrato de edad correspondiente a los pacientes del estudio (Fig.1). Fig. 1. Perfil SF-36 antes y después del tratamiento, respecto a los valores españoles de referencia de años de edad. PRE-POST TRATAMIENTO FRENTE A VALORES ESPAÑOLES AÑOS 0,0-1,0 PF_Z RP_Z BP_Z GH_Z VT_Z SF_Z RE_Z M H_Z -2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0-8,0 ANTES DESPUÉS PF: función física, RP: rol físico, BP: dolor corporal, GH: salud general, VT: vitalidad, SF: función social, RE: rol emocional, MH: salud mental. En la tabla 4 se muestran las puntuaciones de los agregados físico y mental, calculadas a partir de las dimensiones correspondientes del cuestionario genérico de calidad de vida SF-36 antes y después del tratamiento. Tabla 4. Comparación de puntuaciones pre y postratamiento de los agregados fisico y mental de CV SF-36. Variables n = 18 Agregado Físico SF-36 Agregado Mental SF-36 Pre-Tratamiento Media ±DT Pos-Tratamiento Media ±DT Diferencia Pre-Pos Media ±DT p-valor 20.55± ± ± ± ± ±

34 En la tabla 5 se presenta la correlación entre la puntuación específica de calidad de vida (ASQoL), los agregados físico y mental y las diferentes dimensiones del cuestionario genérico de calidad de vida SF-36, antes y después del tratamiento. Tabla 5. Comparación entre los cuestionarios de Calidad de Vida SF-36 Y ASQoL PREVIO POSTERIOR AGREGADOS r (p) r (p) AGG. F -0,24 0,85 *** AGG. M 0,57 *** 0,56 *** DIMENSIONES SF-36 PREVIO POSTERIOR PF 0,43 ** 0,82 *** RP. 0,66 *** BP 0,20 0,84 *** GH 0,23 0,75 *** VT 0,43 ** 0,89 *** SF 0,41 * 0,77 *** RE 0,27 0,34 * MH 0,60 *** 0,79 *** Coeficientes de correlación de Pearson y valor p, entre Agregados Físico y Mental y Dimensiones del Cuestionario de Calidad de Vida SF-36 y el específico ASQoL. AGG.F: Agregado Físico; AGG.M: Agregado Mental; PF: Función Física; RP: Rol Físico; BP: Dolor Corporal; GH: Salud General; VT: Vitalidad; SF: Función Social; RE: Rol Emocional; MH: Salud Mental. (* ) p<0,050; (**) p< 0,010; (***) p<0,001 En la tabla 6 se muestra la correlación de la actividad de la enfermedad (índice BASDAI) con los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) y con el número de articulaciones dolorosas y tumefactas. 34

35 Tabla 6. Correlación I. BASDAI postratamiento con variables clínicas y de laboratorio. Correlación de Pearson (n=18) BASDAI VSG PCR NAD NAT BASDAI Sig. (bilateral) ,154,307 -,107,364,263,193,113,357 VSG Sig. (bilateral),154, ,768,001**,500,041*,511,037* PCR Sig. (bilateral) -,107,364,768, ,394,092,519,035* NAD Sig. (bilateral),263,193,500,041,394, ,945,000** NAT Sig. (bilateral),113,357,511,037,519,035,945, BASDAI= Actividad inflamatoria VSG=Velocidad de Sedimentación Globular; PCR=Proteína C Reactiva; NAD=Número de articulaciones dolorosas y NAT=Número de articulaciones tumefactas. (* ) p<0,050; (**) p< 0,001 En la tabla 7 se correlacionan la actividad de la enfermedad (índice BASDAI) y Capacidad funcional (índice BASFI) con los agregados físico y mental SF-36. Tabla 7. Correlación Actividad y Funcionalidad con los agregados fisico y mental SF-36 Correlación de Pearson (n=18) C. FISICO C. MENTAL BASDAI Sig. (bilateral) BASFI Sig. (bilateral) -,646 *,017,804**,001**,664 *,017,261,388 BASDAI= Actividad inflamatoria; BASFI=Capacidad funcional (* ) p<0,05; (**) p< 0,001 35

36 Finalmente en las tablas 8, 9 y 10 se muestran los resultados del análisis de regresión lineal múltiple como modelo explicativo de las modificaciones de la actividad inflamatoria de la enfermedad (índice BASDAI) como variable de respuesta a la terapia anti TNF, frente a los parámetros clínicos y de laboratorio considerados (PCR, VSG, NAT, NAD) como variables predictoras, por ser los utilizados en la clínica diaria, más el agregado físico SF-36 de CVRS. Para la construcción del modelo se ha utilizado un método ascendente paso a paso, con probabilidades de inclusión inferiores al 5%. Para la utilización de las variables predictoras se calculó la tasa de modificación de cada una de ellas después del tratamiento (valor mayor valor menor / valor mayor). Tabla 8. Análisis de regresión lineal multiple. Variable dependiente BASDAI postratamiento EA Modelo (pasos) Variables Predictoras B Error tip. t g. 1 (Constante) 7, , , ,00869 C. Fisico SF-36-10, , , , (Constante) 10, , , ,00282 C. Fisico SF-36-9, , , ,00564 NAD -3, , , , Variables predictoras: Constant y Componente físico SF Variables predictoras: Constant y Componente físico SF-36 y NAD 36

37 Tabla 9. ANOVA índice BASDAI Modelo (pasos) 1 Regresión Residual Total Suma de cuadrados Grados de libertad Cuadrados medios F Sig. 7, , ,4181 0,0321 1, ,4987 8, Regresión Residual Total 8, , ,0637 0,0078 0, ,0339 8, Variables Predictoras: (Constant), C. Fisico SF-36 2 Variables Predictoras: (Constant), C. Fisico SF-36, NAD 3 Variable Dependiente: BASDAI pos-tratamiento (EA) Tabla 10. Resumen del modelo: Variable dependiente BASDAI postratamiento EA Modelo R R 2 R 2 corregido Error tip. 1 0, , , , , , , , Variables predictoras: Constante y Componente físico SF Variables predictoras: Constante y Componente físico SF-36 y NAD 37

38 Discusión En todos los pacientes del estudio, la enfermedad reumática presentaba actividad clínica, a pesar del tratamiento convencional correctamente pautado con corticoides, AINE y/o FAME. En la tabla 1 se muestran los datos de los pacientes en relación con la EA. En la mitad de los casos, los pacientes no habían recibido tratamiento previo con FAME, al tratarse de EA con afectación predominantemente axial, para los cuales no existe suficiente evidencia de que los FAME sean realmente eficaces. La salazopirina ha demostrado su efectividad, en estudios clínicos controlados, aunque de forma moderada sobre las manifestaciones periféricas (Clegg DO y cols., 1999). En estudios más recientes, se ha podido comprobar que el metotrexate, aunque en menor medida, también puede ser eficaz sobre las manifestaciones periféricas de la EA (Gónzalez-López L y cols., 2004). Para clasificar la enfermedad se utiliza el HLA B27, presente en el 90% de todos los pacientes caucasianos. En nuestra muestra observamos frecuencias similares con un 88,9% (n=16) de los pacientes HLA B27 (+) y un 11,1% HLA B27 (-). En los pacientes de nuestro estudio, el 66,7% fueron tratados con infliximab y el 33,3% con etanercept. Dado que no existe evidencia científica que avale la superioridad de un fármaco sobre otro, y según ficha técnica, ambos agentes estarían indicados en la EA. La elección del fármaco se hizo tomando en consideración las características del paciente. Durante los 4 meses de tratamiento anti-tnf, el 33,3% de los pacientes de nuestra muestra precisó de terapia suplementaria con corticoides, AINE y/o 38

39 FAME por no llegar a controlar totalmente la actividad de la enfermedad tras la instauración de la terapiaa anti-tnf. Los riesgos fundamentales de estos fármacos son las reacciones asociadas a la infusiónn o en la zona de inyección; las infecciones, tanto comunes como oportunistas; los tumores y linfomas; la insuficiencia cardiaca congestiva; las enfermedades desmielinizantes y los fenómenos autoinmunitarios (Pérez Pampín E y cols., 2008). Las reacciones a la infusión y en la zona de inyecciónn son el segundo efecto adverso más frecuente en los pacientes en tratamiento con antagonistas del TNF y su incidencia varía desde el 8, 8% (Wasserman MJ y cols., 2004) hastaa el 20% según el último informe de BIOBADASER (Base de datos de productos biológicos de la Sociedad española de Reumatología). En nuestra muestra solo el 5,6% de los pacientes (n=1), como se muestra en la tablaa 1, presentó efectos secundarios a la terapia con anti-tnf, que consistió en reacción a la infusión de infliximab de tipo alérgico (urticaria). Esquema del tratamiento y recogida de la información 39

40 Como puede observarse en la tabla 2, los valores medios del NAD y NAT así como la valoración del dolor y de la enfermedad por los pacientes (EVA), muestran un descenso importante después del tratamiento anti-tnf, (p<0,0001). Las cifras de las EVA, descienden desde 7,34 y 7,38 hasta 3,29 y 3,25 respectivamente, ambas por debajo de 4, nivel considerado aceptable como respuesta al tratamiento anti-tnf (Collantes E y cols., 2007). La respuesta para los reactantes de fase aguda, VSG y PCR resulta igualmente significativa (p<0,0001), reduciéndose alrededor del 50% (p<0,0001). Nuestros resultados muestran una significativa disminución de la actividad de la enfermedad tras 16 semanas de tratamiento con fármacos anti- TNF, constatada tanto por los parámetros clínicos y de laboratorio, como por el índice BASDAI, cuya respuesta se sitúa alrededor del 50% (tabla 3), respondiendo por tanto a lo esperado (Han C y cols., 2007; Boonen A y cols., 2008). Aunque el objetivo terapéutico deseable sería conseguir un nivel de actividad clínica lo más bajo posible, que idealmente correspondería a un índice BASDAI igual o inferior a 2 y un EVA de la enfermedad por debajo de 2 cm, lo que indicaría la práctica ausencia de dolor y rigidez articular. No obstante, se consideran aceptables niveles de BASDAI, EVA de la enfermedad por el paciente y de dolor raquídeo (inflamatorio), inferiores a 4 cm según recomendaciones del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNF-alfa en las espondiloartritis (Collantes E y cols., 2007). El índice BASDAI constituye una herramienta de gran importancia para valorar actividad de la enfermedad en EA, ya que tiene demostrada validez, fiabilidad y resulta fácil de aplicar, pudiendo autocumplimentarse. Su bondad ha 40