DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA, GINECOLOGIA Y PEDIATRIA VI CURSO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTORA

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1 DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA, GINECOLOGIA Y PEDIATRIA VI CURSO DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTORA Prof. Angel Garcia Sanchez

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3 DEFINICION Vaginitis: Inflamacion de la mucosa vaginal Vaginosis: Sustitucion de los lactobacilos habituales de la flora vaginal por bacterias diferentes. No existe inflamacion Generalmente siempre que existe una vaginitis, se produce la afectacion de la vulva (vulvitis) y a veces del cuello uterino (Cervicitis)

4 Etiologia general A) Vaginitis no infecciosas: (10-15%) Agentes quimicos: Jabones. Espermicidas Alergias: Jabones. Ovulos. Agentes fisicos: Capuchones cervicales. Pesarios. Cuerpos extraños (Tampones) Hormonas: Hipoestronismo B) Vaginitis infecciosas: (70-85%) Tricomonas. Candidas. Gardenellas. Estas tres representan el 90% de todas las vaginitis.

5 MECANISMOS PROTECTORES VAGINALES 1º.- Indemnidad anatomica y fisiologica 2º.- Flora microbiana nativa: Lactobacillus 3º.- Hormonas reproductivas: Estradiol 4º.- Moco cervical 5º.- Inmunidad: Celular y humoral 6º.-Otros: Comportamiento sexual (Monogamia, Virginidad)

6 VAGINA Secrecion de glandulas y celulas secretoras del tracto genital (Vestibulares, Bartolino, Cuello uterino) Liquido trasudado procedente de los capilares de la pared vaginal Celulas descamadas del epitelio de vagina, ectocervix y endocervix

7 Glucogeno en celulas epiteliales Lactobacilos Ac Lactico Bacteriocinas H 2 O 2 Disminuye ph < 4,5 (Acido) Bloquea adherencias de los patogenos a vagina Favorece desarrollo de germenes acidofilos como el Lactobacilus Inhiben crecimiento patogenos

8 Mecanismos de defensa: 1.- Epitelio 2.- Flora láctica l vaginal: * ph > 4. * Peróxido de hidrógeno. 3.- Secreciones vaginales dotadas de sustancias antimicrobianas: Complemento, lisozima, lactoferrina, zinc... ). 4.- Sistemas inmunidad: * Celular ( macrófagos/leucocitos polimorfonucleares ). * Humoral ( IgA ).

9 Flora vaginal normal Aerobios grampositivos Lactobacillus (Döderlein) 50-75% Corynebacterium 30% Estreptococos no hemolíticos 25-35% Enterococos 20-30% Estafilococo epidermidis 40-55% Estafilococo aureus 0-5% Aerobios gramnegativos Escherichia colli 10-30% Gardnerella vaginalis 25% Anaerobios Clostridium 5-20% Peptoestreptococos 25-35% Bacteroides 20-40% Fusobacterium 5-25%

10 Flora vaginal normal

11 INFECCIONES VAGINALES Tricomonas: 20-25% Candidas: 20-35% Vaginosis: 25-40%

12 DEFINICION Colonizacion de la vagina por hongos Entre un 10% -50% de las mujeres presentan candidas y son asintomaticas Supone 1/3 de las infecciones vaginales 2 de cada 3 mujeres tendranesta infeccionen su vida

13 Candidiasis: Presencia de microorganismos fúngicos morfológicamente compatibles con Cándida spp.) -Hongos oportunistas del género Cándida, de los que hay unas 30 especies de las que nos interesan: Cándida Albicans, Cándida Glabrata y Candida Tropicalis - Forma saprofita (blastoporo), forma patogena (hifas) - Estan habitualmente en boca, intestino y vagina -EPIDEMIOLOGIA % ETS (ETS facultativa) Frecuencia, Nº Compañeros, sexo oral - Principal fuente contagio : Ap. Digestivo?

14 FACTORES DESENCADENANTES Gestacion: Hasta el 38% Antibioticos Diabetes Incremeto de la humedad Otras enfermedades: Insuficiencia tiroidea, Inmunodeficiencia, malnutricion, neoplasias Niveles elevados de hierro en plasma

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16 PATOGENIA Perdida del equilibrio: microorganismo-mecanismos protectores vaginales Cambia a forma patogena (Hifas) En forma de hifas se adhiere a epitelio vaginal (por adhesinas y hidrofobia de la superficie) Penetran en epitelio por enzimas liticas

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18 CLINICA 1º.- Prurito, escozor o quemazon (Más en la cama, despues del baño, dias antes de la menstruacion, tras el coito y en la exploracion ginecologica) 2º.-Leucorrea: Poco abundante, blanco, espeso, grumoso, aspecto requeson 3º.- Molestias urinarias: Disuria vulvar 4º.- Inflamacion en genitales y enrojecimiento 5º.- Dispareunia

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25 CLINICA EN EL VARON 1º.- Asintomatico 2º.- Balanopostitis Enrojecimiento del glande, prurito, sensacion urente, irritacion postcoital 3º.- Secrecion uretral: Matutina (poco frecuente) 4º.- Erosiones y vesiculas

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29 DIAGNOSTICO 1º.- Anamnesis: Factores desencadenantes 2º.- Clinica 3º.- Pruebas complemetarias -Valor del ph: < 4,5 -Frotis en fresco: KOH se ven micelios -Citologia - Cultivo vaginal

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32 Candida spp.

33 Cándida Glabrata

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37 TRATAMIENTO 3º.-Oral: Fluconazol: 150 mg dosis unica Itraconazol: 200 mg/24h/3dias Ketoconazol: 200mg/12h/ 5 dias

38 TRATAMIENTO Candidiasis recidivante (4 o más episodios al año) 5% de mujeres -- Tratamiento local 14 dias --Fluconazol 150 mg dias 1,4 y 7 -Dosis semanal 6 meses -- Itraconazol: -200 mg/dias 5 y 6 menstruacion/6 meses - Probioticos -Tratar a la pareja

39 TRATAMIENTO Vaginitis por Candida No-albicans NO Fluconazol -600 mg Ac Borico 2 semanas -- Flucitosina topica al 17%: 14 dias -- Anfotericina B

40 ETS no virica con más prevalencia a nivel mundial Suele asociarse a gonococo y clamydias (10-20%) Produce un 25% de las vaginitis Tricomonas vaginalis (Protozoo) Poder patogeno superior a la candida

41 Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ): Protozoo flagelado piriforme de unas 8-40 micrómetros. (2-4 veces el tamaño de un leucocito), cianófilo, de núcleo alargado y excéntrico, que presenta granulaciones citoplasmáticas.

42 -Su transmisión es sexual, aunque se han descrito otros excepcionales mecanismos por su larga supervivencia en agua caliente ( más de 6 horas ), canal del parto... -Más frecuente entre los años -Puede asociarse a Gardenerella y con menor frecuencia a Cándidas.

43 CLINICA - Cursa de forma asintomatica en 5-15% -Puede afectar al tracto urinario inferior, a la glandula de Bartolino y al cervix uterino -Periodo de incubacionde 7 a 21 dias -Dos fases en la infeccion: -1º.- Protozoo se adhiere a la mucosa vaginal -2º.- Ejerce accion patogena

44 CLINICA 1º.- Prurito vulvar intenso, escozor y leucorrea 2º.-Leucorrea: Fluida, Amarillo grisaceo y mal olor, espumosa 3º.- Disuria y Dispareunia 4º.-Las molestias aumentan con las relaciones sexuales 5º.-Los sintomas se acentuan con la regla y posmenstrualmente, mejoran premenstrualmente.

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47 CLINICA EN EL VARON 1º.- Asintomatico 2º.- Ligera secrecion uretral matutina 3º.- Uretritis 4º.- Balanitis

48 DIAGNOSTICO 1º.-Clinica: Leucorrea amarillo grisaceacon burbujas, liquida 2º.-pH Vaginal: Superior a 4,5 (> 5) 3º.- Frotis en fresco: Una gota de suero fisiologico 4º.- Bacteriologico de flujo 5º.- Citologia cervicovaginal 6º.- OSOM Trichomonas rapid test 7º.-Colposcopia: Punteado rojo en cuello uterino

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52 Trichomonas vaginalis: -Fondo sucio/detritos celulares. -Abundantes leucocitos. -Anisocariosis. -Hipercromasia nuclear. -Seudoeosinofilia. -Vacuolas. -Halos perinucleares.

53 TRATAMIENTO Nitromidazoles -Metronidazol oral 2g dosis unica o 1g/12h/un dia -500 mg/12h/7dias -Tinidazol: 2g dosis unica -No TOMAR ALCOHOL (24-72h) -No utilizar en 1ºT embarazo ni en lactancia -Tratar a la pareja -Tratamiento local menos efectivo (50%)

54 - Causa más frecuente de leucorrea vaginal 20 a 40% de todas las vulvovaginitis -Edad: años - 50% asintomaticas -Su presencia aumenta el riesgo de otras infecciones (Disminuye lactobacillus) -Participacion polimicrobiana: Gardenella vaginalis, bacteroides, mobiluncus, micoplasma, fusobacterias, Atopobium vaginae

55 Vaginitis inespecifica, V. Haemophilus, V. por gardenella, vaginitis anaerobia Sustitucionde los lactobaciloshabituales por bacterias diferentes producido por alteraciones fisicoquimicas, morfologicaso estrucuturalesde la vagina ETS?. -Nueva pareja sexual - Multiples parejas sexuales -Más frecuente en homosexuales femeninas

56 Bacterias que cursan con Vaginosis: A- Gardnerella vaginalis ( anaerobio facultativo ). B- Mobiluncus spp ( bacteria anaerobia ). C- Bacterioides spp ( anaerobia ). D- Mycoplasma hominis. E- Anaerobios: Prebotella Asociaciones: Se asocia a Trichomonas y Cándida y nunca a bacilos de Döderlein. Factores predisponentes: DIU

57 PATOGENIA - Descenso de los Lactobacilos - Dismunuye Ac. Lactico -Aumenta el ph -Aumenta bacterias productoras de Vaginosis 10 9 UFC/ml -Gardenella y Mobiluncus producen succinato que inhibe garnulocitos -Anaerobios desarrollan enzimas que originan aminoacidos y a partir de ellas se liberan aminas (Irritan epitelio y mal olor)

58 CLINICA 1º % asintomatica 2º.-Leucorrea: Blanco grisacea, maloliente (Olor a pescado) Más con la regla y el despues del coito 3º.- No signos inflamatorios 4º.-Ocasionalmente: Dispareunia, prurito postcoital, molestias urinarias

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60 DIAGNOSTICO 1º.- Clinica: Dificil 2º.- Bacteriologico de flujo 3º.-pH vaginal > 4,5 (4,7) 4º.- Tets de produccion aminas positivo 5º.- Citologia: Celulas CLUE

61 Criterios Clínicos ( de Amsel y cols ) 1. Flujo homogéneo blaco-grisaceo adherido a pared vaginal 2. ph > Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina) 4. Presencia de células guía ( clue cells ) 20% - Sin leucocitos - Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos) ES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOS CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.

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65 DIAGNOSTICO 1º.-Examen en fresco: Ausencia de lactobacilus y leucocitos polimorfonucleares 2º.-Tincion de Gram: Celulas rellenas de cocobacilos, ausencia de polinucleares, pocos lactobacilos, presencia de Gardenella y Mobiluncus 3º.- Cultivos especiales 4º.-Cromatografia de gas liquido de la secrecion vaginal

66 Ausencia de leucocitos. 20% de células c clave

67 COMPLICACIONES En el embarazo 1º.- Aumenta parto prematuro 2º.- Rotura prematura de membranas 3º.- Endometritis posparto y posaborto Aumenta EPI Aumente riesgo de otras ETS: VIH

68 TRATAMIENTO Metronidazol: Via oral: 500 mg/12h/7 dias 2g en dosis unica Vialocal: Gel al 0,75% 5g/24h/5 dias Clindamicina: Viaoral: 300 mg/12 h/ 7 dias Via Intravaginal: Crema 2% 5g/24h/7 dias Via intravaginal: Ovulos 100 mg/24h/3 dias

69 TRATAMIENTO -No tratar a pareja -En recidivas tratar a la pareja? -Clindamicina deteriora preservativos y diafragmas de latex hasta 5 dias despues - Si reidiva: Metronidazol 1g/12h/7 dias

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