Ecología e inmunología del TGI en la niña y la adolescente. Laboratorio diagnóstico

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Ricardo Pérez Hernández
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1 Ecología e inmunología del TGI en la niña y la adolescente. Laboratorio diagnóstico María Eugenia Escobar de Fernández mee@gineadol.com.ar

2 Ecología vaginal Status hormonal ph Epitelio vaginal glucógeno Microbiota Ciclo menstrual

3 Recién nacida Ecología vaginal ph Status hormonal Epitelio vaginal glucógeno Microbiota Ciclo menstrual

4 Vagina estrogenizada ph 4 a 4.5 Secreción mucosa GR 25% Recién n nacida

5 Infancia- prepuberal Ecología vaginal ph Status hormonal Epitelio vaginal glucógeno Microbiota Ciclo menstrual

6 Microbiota vaginal en la niña Bajo inóculo Corynebacterium spp Diphteroides spp Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus viridans Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp. Streptococcus grupo D (Enterococcus y no Enterococcus)

7 Edad reproductiva Ecología vaginal ph Status hormonal Epitelio vaginal glucógeno Microbiota Ciclo menstrual

8 Microbiota normal en edad reproductiva Aerobios y facultativos Bacilos grampositivos Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos Mollicutes Lactobacillus spp. Corynebacterium spp. Gardnerella vaginalis Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus grupo B Enterococcus spp. Streptococcus no hemolítico Streptococcus alfa hemolítico Escherichia coli Otras: Proteus, Klebsiella, Enterobacter Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Prevalencia 45-88% 14-72% 2-58% 34-92% 1-32% 6-22% 32-36% 14-33% 17-36% 20-28% 2-10% 0-22% 0-58%

Gardnerella vaginalis Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus grupo B Enterococcus spp.

9 Microbiota normal en edad reproductiva Levaduras Anaerobios Bacilos grampositivos Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos Cocos gramnegativos Lactobacillus spp. Eubacterium spp. Bifidobacterium spp. Propionibacterium spp. Clostridium spp. Peptococcus Peptostreptococcus Prevotella bivia Porphyromonas asaccharolytica Bacteroides grupo fragilis Fusobacterium spp % 10-43% 0-7% 8-10% 2-5% 4-17% 76% 56% 34% 18% 0-13% 7-19% 2-27%

11 Microscopic Examination of Vaginal Samples Anderson, M. R. et al. JAMA 2004;291: Copyright restrictions may apply.

12 Aspectos inmunológicos RESPUESTA INMUNE INNATA EFECTIVA Mecanismos de barrera mucosas- piel Secreciones Actividad fagocítica Actividad linfocítica NK Eggert-Kruse, Botz. Antimicrobial activity of human cervical mucus. Hum Reprod 15 (4): , 2000.

fagocítica Actividad linfocítica NK Eggert-Kruse, Botz.

13 Aspectos inmunológicos Moco cervical IgA secretoria Escudo bacteriolítico inespecífico lisozima Cascada del complemento Proteínas de trasudado local

14 Aspectos inmunológicos Endometrio Inhibidor de proteasa linfocítica Β-defensinas 1 y 2 Granulolisinas ACO SECRECIÓN Actividad antibacteriana, antifúngica y antiviral

15 Inmunología Factores de riesgo en la Adolescencia Ig secretorias: IgA2 e IgM resisten la degradación de proteasas de los microorganismos. IgA2: protección de mucosa vaginal y oral de microorganismos, aumenta con la edad. IgG e IgM bajos niveles séricos por ausencia de contacto con patógenos.

IgA2: protección de mucosa vaginal y oral de microorganismos, aumenta

16 Anatomía Factores de riesgo en la Adolescencia Ectopía fisiológica: epitelio cilíndrico más vulnerable a la acción de los microorganismos. Déficit estrogénico y delgadez del epitelio plano. Comportamiento Psicosexual o cultural, promiscuidad, falta de uso de métodos de barrera.

Déficit estrogénico y delgadez del epitelio plano.

17 Metodología Diagnóstica Nivel A: a- Clínica b- Determinación n de ph vaginal c- Prueba de aminas Nivel B: Nivel C: A + microscopía a en fresco A + B + estudios microbiológicos convencionales (técnica de Gram, cultivos y detección n de antígenos: ELISA, IFD, PCR, etc)

en fresco A + B + estudios microbiológicos convencionales (técnica

18 Metodología Diagnóstica Métodos Directos De orientación: n: Clínica Colposcopía ph Prueba de aminas Microscopía a (fresco, Gram, Fondo oscuro, citología) Test del hisopo. De certeza: Cultivo y aislamiento Detección n de antígenos: Anticuerpos Monoclonales Biología a molecular: PCR Biopsia

19 Metodología Diagnóstica Métodos indirectos Serología: C. trachomatis Herpesvirus: IgGp 1 e IgGp 2. VDRL VIH

20 CERVICITIS. ORIENTACIÓN N DIAGNÓSTICA Flujo o inflamación n cervical Hisopado endocervical (examen en fresco, Gram y cultivo gonococo, búsqueda b de Chlamydia trachomatis) Fresco (>10-30 leucocitos) (<10 leucocitos) l Gram esperar investigación n de Ct Diplococos negativa Intracelulares Tratamiento Tratamiento empírico dual Aguardo Ct y cultivo gonococo gonococcia Guía de Manejo de las ITS. Ministerio de Salud de la Argentina. 2004

cultivo gonococo, búsqueda b de Chlamydia trachomatis) Fresco (>10-30 leucocitos) (<10 leucocitos) l Gram

23 Toma de muestras en la niña Vaginal Condiciones basales 48 hs previas: NO cremas, antibioticoterapia oral o local. Sin lavado previo. Hisopo delgado, sonda No externa, sino de fondo vaginal. Anal Raspado de criptas anales con hisopo. Parasitológico de material fecal. Test de Graham.

24 Toma de muestras después de IRS Fondo de saco Vaginal Condiciones basales 48 hs previas: NO cremas, antibioticoterapia oral o local. Sin lavado ni ducha vaginales previos. Suspender 7 días antes: óvulos, cremas, jaleas. Abstinencia sexual 48 hs. antes. Realizar toma con espéculo, sin lubricantes

25 Toma de muestras después de IRS Fondo de saco vaginal 2 hisopos: uno para exámenes microscópicos (en fresco y por coloraciones) y el otro para cultivos. 3.El primer hisopo se coloca en un tubo con 0.5 ml de solución fisiológica o una solución buffer; el segundo en un medio de transporte adecuado. Antes de realizar las tomas para los estudios microbiológicos, determinar el ph y efectuar el test de aminas con OHK al 10%.

26 Endocérvix 1- limpieza de exocérvix con torunda de algodón. 2- Toma de muestra con 2 hisopos, uno para exámenes microscópicos (en fresco y por coloraciones) y el otro para cultivos. 3- El primer hisopo se suspende inicialmente en el medio de transporte para Mycoplasma spp. e inmediatamente se coloca en un tubo con 0.5 ml. de sol. fisiológica o una solución buffer; el segundo en un medio de transporte adecuado. 4- Estudio de Chlamydia trachomatis, siempre se debe efectuar luego de los estudios descriptos, con los hisopos especiales generalmente incluidos en los equipos de detección de antígenos.(enzimo inmunoensayo: EIA). Se puede utilizar también los cepillos utilizados para los estudios citológicos. El procesamiento posterior depende de la técnica diagnóstica que se utilice.

27 Toma de muestras: orina Urocultivo: Chorro medio miccional Mínimo 3 horas de retención Higiene previa con tapón vaginal No usar sondas ni bolsas recolectoras, captura al acecho Conservar refrigerado hasta enviar al laboratorio.

28 Valoración de la microbiota vaginal ph Test aminas Microscopía en fresco Detección de antígenos Cultivos Antibiograma Producción de beta lactamasas Ng

29 Interpretación de resultados: qué tener en cuenta? ph normal o alterado test de aminas respuesta inflamatoria presente o ausente característica del/los microorganismos recuperados: si forman o no parte de la flora habitual. correlación con el resto de los parámetros, incluyendo la clínica.

30 Ventajas, desventajas y límites de detección de los diferentes métodos para Ct Método Cultivo en líneas celulares Inmuno fluorescencia Enzimo inmuno Ensayo Hibridización de ADN Amplificación de ADN Ventajas Diagnóstico 100% especificidad Todo tipo de muestras Preserva MO para estudios adicionales Independiente del transporte Alta especificidad Cualquier muestra Método confirmatorio Independiente del transporte Muchas muestras Resultado operador independ. Sondas simultáneas para Ng y Ct Independiente del transporte Independiente del transporte Muestras no invasivas Muy alta especificidad y sensibilidad Desventajas 70-80% de S en muestras uretrales Cadena de frío en transporte Alta complejidad Tiempo de ejecución Microscopio de Fluorescencia No permite observación de alto Nº de muestras Personal y reactivos calificados No es para todo tipo de muestras Falsos +. Requiere conformación por otro método No se puede usar para todo tipo de muestras Resultados + en bajo riesgo deben ser confirmados Alto costo Posibilidad de contaminantes Falsos negativos por inhibidores Límites de detección CE por muestra CE por muestra CE por muestra CE por muestra 1 CE

31 Cultivo Siempre? La aproximación diagnóstica con métodos simples en el consultorio permite evitar la realización de estudios innecesarios.

32 Clinica- ph test de aminasexamen en fresco RI+ T.vaginalis Anaerobios Candida C.trachomatis U. urealyticum Test Aminas + RI- RI- Vaginosis Complejo GAMm) T.vaginalis U.urealyticum ph >4.5 RI+ SGB C.trachomatis Test Aminas - Semen Anaerobios

33 ph < 4.5 TA+ TA- RI + RI- RI- RI+ Flora normal Flora normal Flora normal Flora normal DIU Semen DIU Candida C.trachomatis Candida C.trachomatis Candida Candida U.urealyticum U.urealyticum

34 Muchas gracias!

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