Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos C A P Í TU L O 2 GINECOLOGÍA

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1 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos 381 C A P Í TU L O 2 GINECOLOGÍA

2 382 Capítulo 2 - Ginecología

3 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN CÁNCERES GINECOLÓGICOS 383 Drs. Nicanor Barrena M, Mauricio Cuello F, Jorge Brañes Y. Unidad de Oncología Ginecológica. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. nbarrena@med.puc.cl INTRODUCCIÓN Si bien la mayor incidencia de patología oncológica en ginecología ocurre en la edad posmenopáusica, estudios epidemiológicos señalan que aproximadamente un 20% de los cánceres del aparato genital femenino se presentan en mujeres en edad reproductiva, con un número importante de ellas sin paridad cumplida al momento del diagnóstico (1). Esta situación ha de resultar en extremo desafiante para el médico tratante, ya que implica intentar conjugar dos variables primordiales en el manejo de estas pacientes, que muchas veces, a priori, parecen totalmente incompatibles: tratar de preservar el potencial reproductivo de la paciente y ofrecer un tratamiento adecuado para el cáncer en términos de sobrevida y recurrencia. Este panorama se complica aún más si se considera que este escenario clínico probablemente se hará cada vez más frecuente en el futuro. Entre las múltiples razones que pueden citarse para avalar esta apreciación están: La postergación de la maternidad por diversas razones (personales, sociales, laborales, económicas, etc). A modo de ejemplo, estadísticas estadounidenses muestra que para el período comprendido entre los años 1970 y 2000, la edad promedio de las mujeres primigestas aumentó en 3,5 años (2). La figura 1 muestran la tendencia nacional para nacimientos entre los años 1990 y 1999 que muestra el paulatino incremento de nacimientos en mujeres mayores de 40 años. El aumento en la prevalencia de factores de riesgo comunes a infertilidad y neoplasias malignas del aparato genital femenino. Dentro de éstos podemos citar, entre otros, la obesidad (asociada a anovulación crónica la cual determina patología proliferativa de endometrio) y el cambio en las conductas sexuales, principalmente en jóvenes adolescentes (inicio de la actividad sexual a edades más tempranas, el no uso o uso inapropiado de métodos anticonceptivos de barrera, la promiscuidad), traducido en un aumento en la incidencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y procesos inflamatorios pelvianos (PIP) (infertilidad tubo peritoneal-cáncer de cuello uterino). En nuestro país, todas estas variables han ido en aumento. Por ejemplo, la reciente encuesta de Salud patrocinada por el Ministerio de Salud demuestra que en la población femenina chilena la prevalencia de sobrepeso alcanza un 32.7% y de obesidad un 25% (3). Por otra parte, estudios de sexualidad en adolescentes chilenas muestran que un 21% ha iniciado su vida sexual entre los 14 y 15 años, cifra que va en aumento (4,5). Figura 1. Curvas de evolución del número de nacimientos en mujeres entre los 20 y 34 años y en aquéllas mayores de 40 años en el período comprendido entre 1990 y Todo lo anterior ha llevado en los últimos años a explorar nuevas alternativas de tratamiento, para este grupo creciente de pacientes, las que permitan cumplir el doble objetivo enunciado previamente (a recordar, preservación del potencial reproductivo, con resultados oncológicos similares a los logrados con las terapias estándar).

4 384 Capítulo 2 - Ginecología Al momento de plantear alguna de estas opciones de manejo, tanto el médico como la paciente deben entender claramente (2) : Que la evidencia que las avalan es limitada, y está constituida principalmente por reportes de casos y series clínicas pequeñas y con relativo corto seguimiento. Esto implica que no constituyen en lo absoluto el estándar de tratamiento y que, por lo tanto, la paciente y el tratante asumen, con su elección, un riesgo probablemente pequeño, pero no claramente definido. Que se hace mandatario un seguimiento estrecho, por los motivos previamente expuestos, sabiendo que existe la posibilidad durante éste de tener que optar por un tratamiento radical, que termine definitivamente con las aspiraciones de fertilidad futura de la paciente. Por último, que es estrictamente necesario, previo al inicio del tratamiento, una evaluación multidisciplinaria de la paciente, con especial énfasis en determinar la posibilidad real de embarazo de ésta. El objetivo del presente capítulo es exponer y comentar resumidamente las principales modalidades de tratamiento preservador de fertilidad disponibles para el manejo de pacientes en edad fértil y deseos de paridad futura. Las técnicas de preservación de la función ovárica y potencial reproductivo en pacientes con patología oncológica no ginecológica (por ejemplo, criopreservación ovárica en pacientes sometidas a tratamientos quimioterapéuticos por neoplasias hematológicas) no serán parte de esta revisión, ya que escapan al objetivo central de esta revisión. A fin de facilitar el abordaje de este tema, analizaremos las alternativas terapéuticas por patología. 1. Cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino es la neoplasia maligna más frecuente del aparato genital femenino alrededor del mundo, particularmente en los países en vías de desarrollo. Aproximadamente casos nuevos son diagnosticados anualmente, de los cuales la mitad fallecerá por su enfermedad. Chile no es la excepción a esto, y pese a que cada vez más la epidemiología de nuestras enfermedades se asemeja a la de países desarrollados, donde el cáncer de endometrio representa la malignidad genital más frecuente, el carcinoma de cuello uterino es aún el cáncer ginecológico más frecuente, ubicándose como la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer (con una tasa de 8.4 por mujeres) (6,7). Aproximadamente un 10-15% de todos los cánceres de cuello uterino se presentan en mujeres <40 años, donde el tema de preservación de fertilidad adquiere una preponderancia central (2,8,9). Estudios de incidencia de esta patología en Chile no existen. Sin embargo se estima una ocurrencia de casos nuevos anualmente. Recientemente una analisis de Donoso et al. sobre la reducción de mortalidad por este cáncer en Chile muestra que, para el período , un 12.5% de los cánceres se presentaron en mujeres menores de 40 años (6). El tratamiento estándar cáncer cuello uterino involucra la extirpación completa del cuello uterino, los parametrios y un mango vaginal (histerectomía radical) más una linfadenectomía pelviana bilateral. Ello determina sobrevida a cinco años para etapas IA2 a IB1 de alrededor de 95% (10). Series nacionales muestran una sobrevida en rangos similares. Respecto del manejo conservador en cáncer de cuello uterino, la investigación clínica se ha centrado en dos áreas principales: Tratamientos quirúrgicos menos radicales o conservadores, en cáncer de cuello uterino en etapa precoz (localizado), con extirpación exclusiva de parte del cuello uterino (conización), o de su totalidad, generalmente junto con el tejido parametrial circundante (traquelectomía radical), preservando así el cuerpo uterino, y con ello la posibilidad de concepción futura. Preservación de la función ovárica, a través del reposicionamiento quirúrgico de los ovarios fuera del campo de irradiación, en aquellos casos de cáncer de cuello uterino que por tamaño (gran volumen) o extensión parametrial o vaginal requieren tratamiento primario con radioterapia asociado o no a quimioterapia. Se ha visto que algunas de estas pacientes conservan posibilidad de embarazo, pese a la irradiación uterina recibida Cirugía conservadora Aproximadamente un 50% de la pacientes <40 años con cáncer de cuello uterino son candidatas, al momento del diagnóstico, a un tratamiento quirúrgico y por tanto son potenciales candidatas a un tratamiento conservador del potencial reproductivo (2,8,9). Las alternativas incluyen la conización cervical y la traquelectomía radical asociada a linfadenectomía pelviana bilateral.

5 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos 1.1.a. Conización cervical exclusiva Son candidatas a conización cervical como tratamiento del cáncer de cuello uterino aquellas pacientes que cumplen con los siguientes requisitos (1,2) : Deseos y probabilidad real de embarazo futuro. Diagnóstico de carcinoma microinvasor de cuello uterino, definido como aquél con invasión del estroma menor o igual a 3 mm y con una extensión en superficie menor o igual a 7 mm. El carcinoma microinvasor constituye una entidad anátomo-patológica con una bajísima probabilidad de compromiso parametrial y ganglionar pélvico (menor al 0.5%), con un riesgo mínimo de recurrencia posterior a su escisión local completa (riesgo menor a 0.5% con seguimiento promedio mayor a nueve años en las principales series) (11). Márgenes quirúrgicos (-). Ausencia de invasión de espacios linfático-vasculares preformados. Curetaje endocervical (-). En los casos en que se decida utilizar la conización como la modalidad de tratamiento en cáncer microinvasor de cuello uterino, se ha preconizado el privilegiar la técnica del cono frío por sobre el cono con asa de escisión electroquirúrgica (LEEP o LLETZ), por permitir el primero una más adecuada y precisa valoración de los bordes de sección, evitando el daño térmico iatrogénico generado por el asa electroquirúrgica. El que cualquiera de los requisitos anteriormente mencionados (necesarios para considerar a la conización como terapéutica en cáncer de cuello uterino) no se cumpla, conlleva un aumento en la probabilidad de recurrencia local, en el compromiso parametrial/ ganglionar, o en la presencia de una enfermedad en etapa mayor, haciendo de la conización, en estos casos, un tratamiento del todo inapropiado e insuficiente (12). Mención especial merece el uso de la conización como tratamiento del denominado adenocarcinoma microinvasor. Ésta es una entidad que desde su definición resulta discutible, por lo cual no es de extrañarse que su tratamiento sea aun más controvertido. Algunos autores lo definen como aquella lesión que infiltra menos de 5 mm, y otros utilizan la definición de microinvasor utilizada para las lesiones escamosas según la FIGO. Para otros se restringe a la invasión focal microscópica no medible (13). El adenocarcinoma de cuello uterino muestra una mayor tendencia a la multifocalidad y a la recurrencia comparado con el carcinoma escamoso, por lo cual se ha postulado que el tratamiento mínimo de esta entidad debiera ser la histerectomía simple, o en el 385 caso de deseos de fertilidad, la traquelectomía. Ello sin mencionar el riesgo mayor de compromiso metastático de los ovarios comparado con la variedad escamosa. Sin embargo, hay series clínicas que han reportado manejo exitoso (sin recurrencias) con conización exclusiva (14,15). Eso sí, es importante destacar que el número de casos en estas series es pequeño, los seguimientos cortos (menores de dos años), y que, por ende, las pacientes que acepten este manejo deben conocer la existencia de un riesgo de recurrencia potencialmente mayor, con la necesidad imperativa de un seguimiento estrecho y estricto. En nuestro centro, ha sido nuestra postura, el desestimar la existencia del adenocarcinoma microinvasor. Por tanto todo adenocarcinoma por mínimo que invada es tratado con cirugía radical asociada a linfadenectomía pelviana. Aquellos casos que desean preservar la fertilidad son tributarias de traquelectomía radical con linfadenectomía pelviana bilateral. 1.1.b. Traquelectomía radical Se entiende por traquelectomía radical a la remoción quirúrgica del cuello uterino más sus elementos de sujeción fascio-ligamentosos, a saber, parametrios, junto con la porción correspondiente al tercio superior de la vagina. Su racionalidad como alternativa conservadora al estándar quirúrgico radical (histerectomía radical) en el tratamiento del cáncer de cuello uterino precoz y localizado se basa en los siguientes argumentos (8, 9) : Un 40% de los cánceres cervicales IB candidatos a tratamiento quirúrgico se presentan en mujeres < 40 años. Existe un subgrupo de cánceres de cuello uterino precoces y localizados, con bajo riesgo de compromiso ganglionar y de recurrencia, y por lo tanto, con baja probabilidad de necesidad de radioterapia adyuvante. Dentro de ellos, es infrecuente la extensión al cuerpo uterino, haciendo que su preservación no constituya una amenaza en cuanto a dejar enfermedad residual. Candidatas a la cirugía Son candidatas a esta modalidad terapéutica aquellas pacientes que cumplen con los siguientes requisitos (2) : Deseo y probabilidad real de embarazo futuro. Cáncer de cuello uterino de histologías habituales (escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso). Las pacientes con histologías atípicas (por ejemplo, carcinoma de células pequeñas) no son candidatas,

6 386 dado el comportamiento generalmente agresivo de éstas, con alta tasa de recurrencia, enfermedad a distancia, y por ende, con la necesidad de tratamientos radicales y multidisciplinarios desde su diagnóstico. En apoyo a lo anterior, la literatura reporta un caso de un carcinoma de células pequeñas tratado con traquelectomía radical, con rápida recurrencia y muerte de la paciente(16). Etapas precoces, esto es, IA1 con invasión linfovascular a IB1 pequeños (tumores de hasta 2 cms de diámetro mayor). Esto se debe a que el tamaño tumoral aparece como la variable predictora de recurrencia más importante en las pacientes sometidas a traquelectomía radical(2,8,9,17). La inclusión de tumores más grandes ha sido sugerida sólo en aquellos casos de tumores de predominio exofítico, con mínima invasión estromal(9). Ausencia de invasión de espacios preformados (espacios linfo-vasculares). La invasión de estos espacios es otro factor asociado a mayor riesgo de recurrencia. Su valoración puede hacerse en la pieza de conización, habiéndose utilizado también la resonancia nuclear magnética con contraste como un método diagnóstico no quirúrgico(18). Consentimiento informado. Ello implica el entendimiento cabal por parte de la paciente de las características de un tratamiento conservador, de los requisitos necesarios para acceder a él, y los riesgos que dicha opción implica. Hay que destacar la importancia de la adecuada selección de las pacientes, siendo centrales el tamaño tumoral y el compromiso de espacios preformados, a fin de garantizar el buen resultado oncológico. La prueba concreta de la importancia de estas dos variables se basa en la evidencia publicada que reporta la ausencia de casos de recurrencia, en pacientes sometidas a traquelectomía radical, con tumores menores de 2 cm y sin compromiso linfo-vascular. Largo cervical intravaginal adecuado y accesibilidad vaginal apta para cirugía. Ambos requisitos para traquelectomía radical vaginal. Capítulo 2 - Ginecología realizar una linfadenectomía pélvica bilateral, para la valoración del estatus ganglionar pélvico. En el caso de la traquelectomía radical vaginal, ésta se ha hecho más frecuentemente por asistencia laparoscópica(21, 22). Alternativamente se puede asociar a una linfadenectomía pelviana bilateral hecha por vía extraperitoneal(23). En cuanto a la técnica quirúrgica en sí, su descripción excede los objetivos de este capítulo. Sin embargo, a modo de resumen, se puede decir que la traquelectomía radical vaginal se basa en una modificación de la técnica de histerectomía radical vaginal de SchautaAmreich(23). Es importante consignar que al finalizar el procedimiento, se debe proceder a la colocación de un cerclaje profiláctico a nivel del límite cuello remanenteistmo uterino (Figuras 2, 3 y 4). Figura 2. Tiempos quirúrgicos iniciales de una traquelectomía radical vaginal. A) Infiltración con solución vasoconstrictora de la unión cérvico vaginal previo a realizar mango vaginal. B) Plicatura vaginal envolviendo el cuello uterino y tracción con puntos de vycril. C) Desarrollo de espacio paravesical. D) Identificación del uréter izquierdo. Técnica quirúrgica Las dos vías de abordaje más utilizadas para la realización de una traquelectomía radical han sido la vaginal (con mayor número de series y casos clínicos reportados en la literatura) y la abdominal. Sin embargo, recientemente se publicó la primera serie de casos de traquelectomía radical realizados por vía laparoscópica exclusiva(19, 20). En conjunto con la traquelectomía radical, se debe Figura 3. Tiempos quirúrgicos tardíos de una traquelectomía radical vaginal. A) Desarrollo de espacios paravesicales, vesicouterino, pararrectales y fondo de saco de Douglas. B) Amputación cervical a nivel del istmo. C) Aspecto del cuello remanente posterior a extracción de la pieza. D) Instalación de cerclaje (cinta de Mersilene).

7 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos Figura 4. Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica de una traquelectomía radical (nótese los parametrios unidos al cuello uterino). Se trata de un cuello uterino con conización previa en la cual se confirmó la presencia de invasión. Resultados Para efectos del análisis de los resultados oncológicos y reproductivos obtenidos con esta modalidad terapéutica, se hará referencia a las principales series publicadas de traquelectomía radical vaginal, que como se mencionó previamente, ha sido la vía más utilizada y reportada en la literatura. Al 2006, han sido reportados poco más de 400 casos de cáncer de cuello uterino tratados con traquelectomía radical vaginal, la mayoría provenientes de cuatro grandes grupos oncológicos mundiales (Dargent, en Francia; Covens, Roy & Plante, en Canadá, y Shephard, en Inglaterra) (17). En cuanto a los resultados quirúrgicos, la traquelectomía radical vaginal se asoció a menores pérdidas de sangre y a transfusiones comparado con la histerectomía radical, pero a expensas de un mayor tiempo operatorio (2, 8, 9, 17). Respecto a las complicaciones, éstas pueden dividirse en aquéllas ocurridas durante el tiempo laparoscópico (linfadenectomía pelviana) y las 387 acontecidas durante el tiempo vaginal (traquelectomía en sí). En cuanto a las primeras, las más frecuentes fueron las lesiones vasculares, generalmente menores y reparadas sin inconvenientes durante el mismo acto quirúrgico, la mayoría de ellas, sin necesidad de conversión. Otra complicación durante el tiempo laparoscópico fue la lesión del nervio obturador, en su mayoría sin secuela clínica relevante o permanente. En cuanto a las complicaciones durante el tiempo vaginal, las más frecuentes fueron las lesiones vesicales (generalmente reparadas en el mismo acto sin incidentes ni secuelas) y la estenosis cervical y/o hematometra. Las lesiones ureterales y rectales fueron infrecuentes (8, 9). Los principales resultados oncológicos obtenidos en las principales series reportadas se resumen en la tabla I (9, 16, 24-27). Además de los resultados expuestos en la tabla anterior, es importante consignar lo siguiente: Dos tercios de las pacientes tenían histología escamosa. Un 90% de los tumores eran etapa igual o menor a IB1, con lesiones < 2 cms. Hubo un 4% de ganglios pélvicos (+), y un 30% de compromiso de espacios linfo-vasculares. El seguimiento máximo reportado es de 76 meses (Dargent et als.) (28). Las principales causas de TRV abortada fueron la presencia de ganglios pélvicos (+), la constatación de enfermedad más avanzada que la sospechada en la evaluación diagnóstica inicial, y la incapacidad de alcanzar márgenes quirúrgicos libres y adecuados ( 5 mm de margen libre). Por último, en cuanto al seguimiento de estas pacientes, se debe consignar que no existe un protocolo definido para ello. Algunos autores (Covens et al.) han recomendado un examen ginecológico, que incluya papanicolaou y colposcopía, cada tres meses, durante los dos primeros años. Si en dicho período no se demuestra recurrencia, es posible Tabla I. Resultados oncológicos en traquelectomía radical vaginal (TRV). Total TRV TRV abortadas (*) TRV completas (*) Recurrencias (12,3%) 222 (87,7%) 12 (3,6%) (*) La suma de las TRV abortadas y completas no concuerda con el total de TRV reportadas, dado que algunos autores no detallan este punto (por ejemplo, Covens et al). Por lo tanto, los porcentajes de procedimientos abortados y completos están calculados en base al total de TRV reportadas con desglose de procedimientos frustros y exitosos.

8 388 Capítulo 2 - Ginecología espaciar los controles, cada seis meses, por los siguientes tres años. Alcanzados los cinco años de seguimiento libre de enfermedad, se puede dar inicio al control habitual (anual) manteniendo el control citológico vaginal (9). A la luz de los resultados ya comentados, podemos decir que la traquelectomía radical vaginal ofrece resultados oncológicos del todo comparables a la histerectomía radical, alcanzando una sobrevida libre de enfermedad de alrededor del 96% a seis años de seguimiento. Por tanto debe ser considerada como la elección terapéutica para pacientes con cáncer de cuello uterino precoz y deseos de fertilidad futura (16). Fertilidad posterior a traquelectomía radical Los resultados reproductivos post traquelectomía radical vaginal reportados en la literatura, se resumen en la tabla II (9,16,24,26,27,29). Sobre las recomendaciones a seguir para un embarazo futuro cabe señalar que: No hay recomendación sobre un plazo específico a esperar post cirugía para intentar embarazo. La mayoría de éstos se han logrado espontáneamente o con técnicas básicas de reproducción asistida (por ejemplo, estimulación de ovulación e inseminación uterina). La mayoría se han resuelto después de las 34 semanas de gestación, vía cesárea. En cuanto a los resultados obstétricos de los embarazos logrados, se han reportado tasas de complicaciones del primer trimestre (por ejemplo, abortos espontáneos) similares a las de la población general. Sin embargo, se ha visto en la población sometida a traquelectomía radical una mayor incidencia de abortos de segundo trimestre, prematurez y rotura prematura de membranas de pretérmino. Tabla II. Resultados reproductivos post traquelectomía radical vaginal (TRV). Total PIE (*) Embarazadas Embarazos TRV (51,1%) 67 (41,6%) 121 (*) Pacientes intentando embarazo Experiencia nacional en cirugía conservadora en cáncer de cuello uterino A la fecha la experiencia nacional es limitada. Los datos reportados son series pequeñas de pacientes (Puente et al.) y resúmenes presentados en congresos de la especialidad (Brañes et al.) (30,31). Los grupos trabajando en el tema han incorporado preferentemente la traquelectomía radical por vía vaginal. La diferencia ha estado en el abordaje de la linfadenectomía pelviana la cual ha sido realizada por vía extraperitoneal o laparoscópica. De los datos conocidos y publicados, la serie nacional no supera los 20 casos con al menos cuatro casos reportados ya de embarazo Transposición ovárica Los ovarios están entre los órganos más radiosensibles del cuerpo humano. La magnitud del daño actínico sobre ellos depende de múltiples variables, dentro de las cuales las más importantes son la dosis administrada, los campos de radiación y la edad de la paciente. Respecto de esto último, se ha observado que en mujeres < 40 años, una dosis de > 20 Gy se asocia a falla ovárica permanente, mientras que en mujeres mayores bastan sólo 6 Gy para producir el mismo efecto (32). En la mayoría de los cánceres ginecológicos que requieren radioterapia (RDT) externa, la dosis recomendada típica es de aproximadamente 50 Gy, cantidad suficiente para causar falla ovárica a cualquier edad (2). Es por esta razón que ya hace más de 40 años se propuso por primera vez la realización de una transposición ovárica fuera de la pelvis, en mujeres con necesidad de RDT pélvica (principalmente por cáncer de cuello uterino), con el objetivo primario de preservar la función hormonal de estos órganos. Si bien sus resultados iniciales fueron desalentadores, lo cual la hizo caer en cierto grado de descrédito, la mejoría y depuración en la técnica quirúrgica, incluida la posibilidad de su realización por vía laparoscópica (con sus ventajas inherentes v/s cirugía abierta convencional), el logro de un mayor porcentaje de pacientes con función ovárica posterior, y el reporte de embarazos en pacientes sometidas a este procedimiento, incluso sin necesidad de un útero subrogante, sino que en útero propio (pese a haber sido irradiado), han hecho de esta alternativa terapéutica un arma valiosa en la lucha por lograr tratamientos menos mutilantes, en este caso, hablando del punto de vista de función hormonal (32-49).

9 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos A continuación se comentarán brevemente las indicaciones de este procedimiento y sus principales resultados, tanto desde el punto de vista de preservación de la función hormonal ovárica como reproductiva. Candidatas a la cirugía Son potenciales candidatas a transposición ovárica pacientes con las siguientes características (2) : Deseo y probabilidad real de embarazo futuro. Cualquier neoplasia ginecológica maligna que requiera RDT pelviana, con o sin histerectomía. En el caso del cáncer de cuello uterino, se requiere que el tamaño del tumor primario sea menor de 3 cms, que la lesión esté limitada al cuello uterino, y que no exista compromiso de espacios preformados. Esto se debe principalmente a que cánceres de mayor tamaño, con enfermedad extra cervical y/o compromiso de espacios linfo-vasculares tienen mayor riesgo de compromiso neoplásico ovárico (eventual transposición de ovarios neoplásicos) y de ganglios para-aórticos (necesidad de RDT de campo extendido, con afectación de ovarios transpuestos). Al decir tumor confinado al cuello, obviamente se excluyen aquéllos con extensión a istmo uterino. La valoración no quirúrgica más precisa de estos parámetros puede hacerse a través de imágenes, principalmente RM con contraste (18). No se han descrito metástasis o recurrencias ováricas de ovarios transpuestos en pacientes que cumplen cabalmente los criterios mencionados. Entendimiento cabal de las características de un tratamiento conservador, y de los requisitos necesarios para acceder a él, detallados en la introducción de este capítulo. Resultados Como se mencionó previamente, los resultados iniciales reportados con la transposición ovárica fueron desalentadores, con preservación de la función de éstos 389 en sólo un tercio de las pacientes sometidas a RDT posterior. Sumado a lo anterior, se observó una pérdida de la función ovárica también en aproximadamente un tercio de las pacientes transpuestas sin RDT post operatoria, un 14% de las cuales mostró, además, desarrollo de quistes ováricos (36). Cabe destacar que la técnica quirúrgica utilizada en la mayoría de estas pacientes consistió en una transposición unilateral, ubicando el ovario a nivel del polo renal inferior, en situación retrocecal o retrosigmoídea. Sin embargo, series subsecuentes, utilizando transposición bilateral, y posicionando los ovarios a nivel de las goteras parietocólicas, justo sobre el anillo pélvico, han mostrado tasas de preservación de función ovárica altísimas, sólo influenciadas por el uso y tipo de RDT administrada posteriormente, e incluso, como se comentó previamente, con reportes de embarazos posteriores, aun en útero propio, irradiado (37-44). Los resultados de la serie más grande de transposición ovárica publicada a la fecha se resumen en la tabla III (38). En la tabla III se observa que un 23% de las pacientes desarrollaron quistes ováricos. Afortunadamente sólo tres casos requirieron cirugía. Los resultados publicados de transposición vía laparoscópica son iguales o incluso mejores a los obtenidos por vía laparotomía (37,39-41). Es por esto que la transposición laparoscópica debiese ser la vía a ofrecérsele a una paciente que cumpla los criterios requeridos, y que no necesite cirugía pélvica abierta por otros motivos. Como se consignó previamente, se han reportado embarazos exitosos en pacientes post transposición, incluso sin la necesidad de un útero subrogante. Un ejemplo de esto es la serie publicada por Morice et al., donde se muestran un total de 18 embarazos, con 13 hijos vivos, prácticamente todos de término (salvo uno), en 12 pacientes sometidas a transposición ovárica, y posteriormente irradiadas en pelvis con útero puesto, con un seguimiento de, al menos, dos años (37). Estas embarazadas representaron el 37% de las pacientes Tabla III. Preservación de función ovárica post transposición de ovarios. Total F (x) sin RDT F (x) RDT F (x) Braqui Quiste ovarios Bilateralidad % 60% 90% 23% 97% F(x): Preservación función ovárica RDT ext: Radioterapia externa Braqui: Braquiterapia Bilateralidad se refiere al porcentaje de transposiciones bilaterales

10 390 Capítulo 2 - Ginecología tratadas con este procedimiento, y la mayoría de los embarazos (90%) se logró espontáneamente. 2. Cáncer de endometrio Estudios retrospectivos muestran que hasta un 35% de los cánceres de endometrio se presentan en mujeres premenopáusicas, con un 3-14% de ellos siendo diagnosticados en mujeres menores de 40 años. Es en este último grupo de pacientes donde la preservación de fertilidad adquiere un rol central, sobre todo si se considera que aproximadamente un 50% de éstas son nulíparas al momento del diagnóstico (50, 51). La mayoría de los cánceres de endometrio afectando a estas pacientes son de la variedad histológica endometrioide, habitualmente se trata de tumores bien diferenciados (G1), limitados al endometrio o con mínima invasión miometrial (Ia-Ib), y con receptores de estrógenos positivos (52). Por tanto se trató de cánceres de endometrio de bajo riesgo que habitualmente son asociados a un excelente pronóstico (tasas de curación > 95%) cuando reciben el tratamiento estándar, a saber, histerectomía total más salpingooforectomía bilateral. Ante tan buenos resultados, se hace difícil pensar en asumir el riesgo de poder renunciar a tan excelentes resultados oncológicos por intentar preservar la fertilidad con tratamientos conservadores. Sin embargo, es también sabido que muchos cánceres endometriales responden favorablemente a hormonoterapia, debido a la presencia de receptores para estrógenos, progesterona y gonadotropinas en el tejido endometrial tumoral. Desde el reporte inicial hecho por Bockman et al (53), donde un curso corto pre quirúrgico con progestágenos se asoció a una tasa de regresión de un 25% de los cánceres endometriales bien diferenciados, múltiples autores han explorado la alternativa de usar tratamiento hormonal en pacientes con deseos de fertilidad y adenocarcinoma de endometrio variedad endometrioide, precoz y bien diferenciado. Candidatas a manejo conservador no quirúrgico Se consideran candidatas a tratamiento conservador del cáncer de endometrio a aquellas pacientes que cumplen con las siguientes características (1,2,54) : Deseo y posibilidades reales de embarazo futuro Cáncer de endometrio variedad endometrioide, bien diferenciado (G1), con nula o mínima invasión miometrial (Ia-Ib con mínima invasión), sin evidencias de compromiso de espacios linfo-vasculares y/o extensión fuera del cuerpo uterino. En otras palabras, pacientes con cáncer de endometrio con bajo riesgo de recurrencia o de coexistencia de enfermedad avanzada (i.e. compromiso ganglionar). Entendimiento cabal de las características de un tratamiento conservador, y de los requisitos necesarios para acceder a él, detallados en la introducción de este capítulo. Requisitos previo inicio del tratamiento Previo a decidir un manejo conservador no quirúrgico del cáncer de endometrio es necesario confirmar que se trata de un cáncer en etapa precoz con bajo riesgo de recurrencia. Para ello es imprescindible que se realice los siguientes estudios: a) Biopsia de endometrio mediante legrado uterino: si bien la biopsia endometrial aspirativa ambulatoria (BEM) ha demostrado un alto rendimiento diagnóstico en carcinoma endometrial (>95%), del todo comparable con otros métodos de evaluación anatomopatológica del endometrio, es la biopsia obtenida mediante dilatación y legrado la que exhibe la mejor correlación con el grado tumoral en la pieza definitiva (analizada la pieza de histerectomía completa). Así conlleva menor riesgo de que el patólogo asigne un mayor grado histológico al analizar la pieza de histerectomía cuando se compara con la BEM (10% de riesgo para el legrado versus 26% para la BEM) (55,56). A esto se agrega, que aquellos casos en que se realizó legrado uterino como parte del estudio pueden mostrar ausencia de enfermedad residual hasta en un 11% de las piezas de histerectomía, comparado con sólo un 2% en las pacientes sometidas a BEM (55). La biopsia endometrial obtenida bajo visión histeroscópica aparece como una herramienta útil en este contexto. Sin embargo, es un procedimiento operador dependiente, no disponible en todos los centros, y con resultados ocasionalmente difíciles de interpretar. b) Resonancia magnética (RM) uterina con contraste: uno de los puntos críticos en la valoración, previa a decidir un tratamiento conservador, es la evaluación no quirúrgica de la profundidad de la invasión miometrial, la extensión al cuello uterino y el compromiso de espacios linfo-vasculares preformados. Si bien algunos de estos parámetros pueden evaluarse parcialmente mediante el legrado uterino (por ejemplo, la invasión linfo-vascular), la utilización de métodos de imágenes ofrece

11 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos ventajas para su estudio. Dentro de los métodos disponibles, la RM uterina con contraste ha demostrado superioridad en la precisión diagnóstica sobre ultrasonografía transvaginal (ECO TV) y la tomografía computada de pelvis (TC) (i.e. la certeza diagnóstica de la RNM para determinar la invasión miometrial profunda alcanza el 90%) (57). Cabe destacar, eso sí, que no se han hecho estudios comparativos con la TC helicoidal. La mayoría de los errores diagnósticos de la RM corresponden a casos de sobreestimación de la extensión de la invasión (58), más que a casos de subestimación. c) Estudio de diseminación a distancia (enfermedad extrauterina): El estudio de diseminación parte con una anamnesis y examen físico detallados, buscando signos o síntomas sugerentes de enfermedad metastásica, los cuales se deben confirmar o descartar mediante los estudios adecuados. Desde el punto de vista de las imágenes, la RM con contraste muestra superioridad sobre la TC en la detección de adenopatías retroperitoneales, por lo cual parece razonable agregar a la RM uterina una RM pélvico-abdominal con contraste (59). La evaluación del estado ganglionar mediante laparoscopia, aunque atractiva, resulta en un riesgo desproporcionado considerando el bajo porcentaje de ganglios positivos que se espera encontrar en pacientes candidatas a tratamiento conservador. Por último, respecto de la TC asociada a tomografía por emisión de positrones (PET/ CT) la cual ha mostrado resultados promisorios en la etapificación de otras neoplasias, poco se sabe de su rol en esta neoplasia y por ende no se justifica aún su utilización fuera del terreno de la investigación (60-63). Modalidades de tratamiento conservador El tratamiento conservador no quirúrgico del cáncer de endometrio es la hormonoterapia. Dos son las principales modalidades utilizadas, a saber, 1) el uso de progestágenos en altas dosis, principalmente administrados en forma sistémica (aunque recientemente se ha reportado el uso de dispositivos medicados con 391 hormonas de liberación intrauterina), y 2) el uso de agonistas de GnRH Progestágenos: la información sobre su uso como tratamiento conservador es muy limitada. A la fecha no existe un progestágeno de elección, una dosis ni esquema de administración que se puedan considerar como el estándar. Los progestágenos más usados han sido el acetato de medroxiprogesterona (AMP), en dosis de 200 a 600 mg/día, y el acetato de megestrol (megace ), en dosis de 40 a 160 mg/ día, ambos administrados por vía oral. En la tabla IV se resumen los resultados obtenidos en las series publicadas (52, 64-69). Sumado a lo anterior, es importante mencionar que (70) : a. El tiempo promedio reportado para observar ha sido de 12 semanas (aproximadamente tres meses), con un rango entre 4 y 60 semanas. b. En 24% de pacientes no se obtuvo respuesta a progestágenos (demostrado por persistencia de lesión en el seguimiento biópsico). Ellas fueron sometidas a histerectomía. Sólo un 67% mostró enfermedad residual en la pieza, con un 90% de cánceres bien diferenciados (G1), estando todas vivas en el seguimiento posterior, sin evidencias de enfermedad. c. En las pacientes que presentaron recurrencia luego de haber obtenido respuesta inicial, se logró una nueva respuesta en un 71% de los casos con un nuevo curso de progestágenos. d. En aquellas pacientes con recurrencia que fueron sometidas a histerectomía, en sólo un 60% se demostró enfermedad residual, en todas ellas se trató de cánceres bien diferenciados (G1). e. Si se consideran todas las pacientes en globo sometidas a terapia con progestágeno (respondedoras y no respondedoras, en remisiones mantenidas o recurrentes), no hay ninguna muerte reportada a la fecha. A pesar de los alentadores resultados ya expuestos, aún quedan muchas interrogantes con respecto a esta alternativa de tratamiento, dentro de las cuales Tabla IV. Eficacia terapéutica de los progestágenos como tratamiento conservador del cáncer de endometrio. Pacientes Respuesta inicial Recurrencias Respuesta mantenida Hijos vivos (75%) 18 (27%) 47 (54%) 37

12 392 Capítulo 2 - Ginecología podemos comentar (2,54) : a. La limitada evidencia disponible no permite sugerir un régimen de tratamiento como el estándar a seguir. b. No se ha establecido cuál debe ser el esquema ni la modalidad de seguimiento durante el tratamiento. Sobre este último punto, el seguimiento más utilizado ha sido a los tres meses de tratamiento y así sucesivamente, realizando biopsia aspirativa endometrial (BEM) y reservando la biopsia por dilatación y legrado sólo para los casos con resultados inciertos a la BEM. c. Tampoco se ha establecido cuál debe ser el esquema de seguimiento una vez lograda la respuesta. Algunos autores han utilizado progestágenos o anticonceptivos orales a mantención, mientras que otros sólo, alcanzada la respuesta, discontinúan el tratamiento y mantienen en control clínico. No existe consenso si se debe recomendar histerectomía a todas estas pacientes una vez cumplida la paridad. d. No existe consenso de cuándo es el momento adecuado para planificar el embarazo en estas pacientes, existiendo sólo acuerdo en que debe documentarse respuesta previa a él. e. Sobre la utilidad de los dispositivos intrauterinos de liberación de progestágenos en el manejo de estas pacientes, existe sólo información limitada. Sin embargo, la serie publicada por Montz et al. muestra resultados promisorios, con un 50% de respuesta, y sin recurrencias a la fecha (seguimiento de 36 meses). Más importante aún, esta modalidad de administración carecería de los efectos secundarios propios del uso de progestágenos sistémicos en altas dosis y por tiempo prolongado (71). Dentro de los desafíos a futuro con esta modalidad de terapia está el poder predecir qué pacientes serán respondedoras a progestágenos. La determinación del tipo y cantidad de receptores hormonales presentes en el tejido endometrial tumoral aparece como una de las alternativas a utilizar como variable de predicción de respuesta (72) Agonistas GnRH Si la evidencia que avala el uso de progestágenos en el tratamiento conservador del cáncer de endometrio es escasa, la que apoya el uso de agonista GnRH es aun más limitada, restringiéndose a reportes de casos o series clínicas (siete pacientes en total, dos reportes de casos y una serie clínica de cinco casos). A pesar de ello, los resultados publicados son alentadores, con alta tasa de respuesta y obtención de embarazos e hijos vivos (1,73). Sin duda, el mayor inconveniente de uso de agonistas GnRH radica en su elevado costo y sus importantes efectos secundarios, donde la pérdida de masa ósea aparece como uno de los más preocupantes. A este respecto, la adición de terapia add back para prevenir lo anterior (esto es, usar algún tipo de sustitución hormonal durante el tratamiento con agonistas, como tibolona, para limitar los efectos secundarios a la deprivación hormonal), como se practica, por ejemplo, en el manejo de endometriosis, no ha sido estudiada en este escenario clínico. 3. Cáncer de ovario Al hablar del tratamiento conservador de la fertilidad en pacientes afectadas por un cáncer de ovario, es fundamental hacer la distinción entre dos escenarios clínicos con comportamiento absolutamente diferente, a saber: Pacientes con diagnóstico de cáncer ovárico germinal o un tumor epitelial de bajo potencial maligno (TEBPM; tumores borderline o low malignant potential, en la literatura anglosajona), donde el manejo conservador, incluyendo la preservación del potencial reproductivo, es la regla. Pacientes con diagnóstico de un cáncer de ovario variedad epitelial invasora (haciendo la distinción con los tumores de bajo potencial maligno), donde el tratamiento quirúrgico radical constituye el estándar de manejo, dejando un lugar limitado, cuestionado, y por lo tanto, de excepción, para las alternativas terapéuticas conservadoras. A modo de breve introducción, cabe señalar que aproximadamente un 10% de los cánceres ováricos se presentan en mujeres < 45 años (10, 54), teniendo la mayoría de ellos su origen en el epitelio germinal o en el estroma gonadal específico. A continuación se expondrán y analizarán brevemente las opciones de tratamiento conservador de fertilidad en ambos escenarios clínicos ya descritos, haciendo hincapié en sus indicaciones, evidencia que los avalan y resultados obtenidos Cáncer germinal y tumores epiteliales de bajo potencial maligno En el caso del cáncer germinal y los TEBPM,

13 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos el tratamiento conservador constituye el estándar terapéutico para pacientes con deseos de fertilidad futura. Algunas de las razones que avalan lo anterior son comunes a ambas estirpes, mientras que otras son específicas. Entre los argumentos comunes destacan los siguientes: a. Ambos tumores se presentan a edades donde la mujer desea preservar la fertilidad y función ovárica. Si bien los cánceres germinales del ovario son relativamente infrecuentes, representando < 5% de todas las neoplasias malignas ováricas, su mayor incidencia se encuentra en las tres primeras décadas de la vida (aproximadamente 80% del total) (74). De igual manera, la mayor frecuencia de TEBPM se da entre los años, alrededor de dos décadas antes respecto de su contraparte invasora (75). b. Su forma de presentación frecuentemente es en etapa temprana, confinada a un ovario (etapa IA). La ocurrencia de bilateralidad es baja para ambos cánceres. Para los cánceres germinales, sólo el disgerminoma tiene un porcentaje significativo de bilateralidad (10-15%). En cuanto a los TEBPM, la histología serosa aparece con el mayor riesgo. Dentro de los argumentos específicos a cada una de estas patologías pueden citarse: c. La estirpe germinal es altamente sensible a quimioterapia y radioterapia, lo que deja lugar a un tratamiento adyuvante con altas tasas de sobrevida, e incluso, curación, aun en presencia de enfermedad avanzada y cirugía que pudiese considerarse incompleta (esto es, sin alcanzar la resección completa de toda la carga tumoral). Por otro lado, prácticamente todos los cánceres germinales, aun en etapa precoz, requieren de adyuvancia con quimioterapia, dada su alta tasa de recurrencia. La excepción a esto la constituyen el disgerminoma etapa IA y el teratoma inmaduro IA bien diferenciado (G1). d. Por su parte, los TEBPM, aunque tienen pobre respuesta o son resistentes a la quimioterapia y radioterapia, exhiben un comportamiento biológico caracterizado por una progresión lenta, indolente, con recidivas infrecuentes (principalmente en etapas precoces y cirugías más radicales) y tardías, donde el rescate con una nueva cirugía se asocia a excelentes tasas de sobrevida. Todo lo anterior ha hecho que el tratamiento quirúrgico conservador sea la alternativa a ofrecer con las siguientes consideraciones: 393 Para cáncer de ovario estirpe germinal localizado: ooforectomía o salpingooforectomía unilateral (SOU), más etapificación quirúrgica cuando es necesario (casos de disgerminoma o teratoma inmaduro G1 aparentemente confinados al ovario en donde la etapa IA no se beneficia de tratamiento adyuvante) (10, 74). Para TEBPM: quistectomía ovárica, ooforectomía o SOU, más omentectomía infracólica, y apendicectomía (en el caso de la variedad mucinosa). Cabe señalar que mientras más conservadora es la cirugía, mayor es el riesgo de recurrencia. Así la quistectomía ovárica se asocia a mayor tasa de recidiva (hasta un 36%) (76) que la ooforectomía o SOU (0-20%) (77), y ésta, a mayor riesgo que con cirugía radical (esto es, histerectomía más salpingooforectomía bilateral). Sin embargo, una cirugía menos extensa no se traduce en menor sobreviva global. Tomando en cuenta lo anterior, algunos autores recomiendan que el tratamiento quirúrgico mínimo para estos tumores debiese ser la ooforectomía/sou, reservando la quistectomía ovárica exclusivamente para pacientes con recurrencia ovárica, primariamente tratadas con exéresis del ovario contralateral, y para aquéllas con altísimo deseo de conservar la función endocrina y reproductiva (76). La linfadenectomía no ha mostrado claro beneficio en el tratamiento de los TEBPM. Sin embargo, debiese realizarse, como parte de la etapificación, frente a la posibilidad de error diagnóstico de la biopsia contemporánea (particularmente en la variedad mucinosa) y como elemento pronóstico (que, como ya se ha dicho, generalmente es bueno, aun en presencia de enfermedad metastásica) (78). Frente a un cáncer germinal en etapa avanzada lo que procede es la citorreducción tumoral (aunque con un rol no tan claro ni avalado como en los cánceres epiteliales invasores del ovario) seguida de quimioterapia. La posibilidad de conservar potencial reproductivo dependerá de la existencia de indemnidad del anexo contralateral y/o del cuerpo uterino. Para aquellos casos de TEBPM en etapa avanzada debe realizarse citorreducción tumoral. Al igual que en cáncer germinal, la posibilidad de conservar el potencial reproductivo dependerá de la indemnidad del anexo contralateral y del cuerpo uterino. En aquellos casos con compromiso bilateral de los anexos, es posible conservar el cuerpo uterino si éste no está comprometido por la enfermedad. Ello permite ofrecer la posibilidad de embarazo

14 394 Capítulo 2 - Ginecología mediante métodos de fertilización asistida (con donación de ovocitos). Las tablas V y VI muestran los principales resultados oncológicos y obstétricos, reportados a la fecha, en pacientes con cáncer germinal y TEBPM tratados con cirugía conservadora, respectivamente (76, 79-91) Cáncer de ovario epitelial invasor Afortunadamente el cáncer de ovario epitelial invasor propiamente tal se presenta a edades en las cuales el potencial reproductivo no constituye un problema. Habitualmente en la sexta a séptima década de la vida. Sólo un 3-17% de los cánceres epiteliales invasores del ovario se presentan en mujeres menores de 40 años (92). El tratamiento estándar, la mayoría de las veces involucra la citorreducción tumoral dado que tres cuartos de los casos se manifiestan en etapa avanzada. En aquellos casos de enfermedad confinada al ovario al momento del diagnóstico, la cirugía es de etapificación. Tanto para la enfermedad avanzada como para la localizada, el tratamiento incluye la realización de una histerectomía más salpingooforectomía bilateral (10). La razón se basa en el potencial compromiso microscópico de estos órganos por la enfermedad y la importancia que tiene la citorreducción óptima en el pronóstico de la enfermedad. Ello necesariamente conlleva la pérdida del potencial reproductivo con las consecuencias devastadoras que ello implica para la mujer con deseos de paridad. En los últimos años, alternativas de manejo quirúrgico menos radicales han sido descritas para mujeres en edad fértil y con deseos de paridad. En las próximas líneas, se delinearán sus posibles indicaciones, o dicho de otra forma, quiénes son potenciales candidatas, y cuáles son los resultados reportados a la fecha. Candidatas Son potenciales candidatas a tratamiento conservador en cáncer epitelial invasor del ovario las pacientes que cumplen la totalidad de las siguientes condiciones (93, 94) : Deseos y probabilidad real de embarazo. Enfermedad precoz, confinada a un ovario, con un cáncer de histología considerada de bajo riesgo (serosa, endometrioide, mucinosa o mesonéfrica), bien diferenciado (cáncer de ovario etapa IA G1). Este es el grupo de pacientes que exhibe la mejor sobreviva global con cirugía exclusiva, no requiriendo quimioterapia adyuvante. Hay que recordar que las pacientes en etapa reproductiva afectadas por esta patología son, en general, de mayor edad que las afectadas por cánceres germinales, por lo cual la utilización de quimioterapia tiene mayor probabilidad de conducir a falla ovárica definitiva. Etapificación quirúrgica exhaustiva, ya que se sabe que de los cánceres epiteliales ováricos aparentemente confinados al ovario (etapa I clínica) hasta un tercio de los casos corresponden a una etapa quirúrgica superior (desde etapa IC a III) (95). Entendimiento cabal de las características de un tratamiento conservador, y de los requisitos necesarios para acceder a él, detallados en la introducción de este capítulo. Resultados Uno de los temas centrales y más relevantes sobre ofrecer un tratamiento conservador en cáncer Tabla V. Resultados oncológicos y obstétricos con cirugía conservadora en cáncer de ovario germinal. Pacientes Recurrencias Muertes (*) Embarazos Partos a término (10%) 8 (2,8%) (*) Muertes relacionadas con la enfermedad neoplásica ovárica. Tabla VI. Resultados oncológicos y obstétricos con cirugía conservadora en TEBPM. Pacientes Recurrencias Muertes (*) Embarazos (17,5%) 1 (0,15%) 182 (*) Muertes relacionadas con la enfermedad neoplásica ovárica.

15 Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos epitelial ovárico dice relación con la probabilidad de afectación del ovario contralateral (preservado), y su importancia en cuanto al riesgo de recurrencia loco-regional y global. La tabla VII resume los resultados reportados en la literatura en relación con estas interrogantes (96). A la luz de estos resultados, se puede decir que: a) Cuando posterior a la etapificación quirúrgica, la enfermedad parece una etapa IA, infrecuentemente es, en realidad, una etapa IB. La conducta en ambos escenarios, tratándose de cánceres de histología favorable y bien diferenciados, es idéntica (a saber, cirugía y seguimiento). b) La tasa de recurrencia ovárica contralateral es baja y se parece al porcentaje de etapas IB que no se habrían diagnosticado primariamente. Ello abre la posibilidad de que no sean recurrencias reales sino persistencias de enfermedad. c) La tasa de recurrencia global es igual a la obtenida con cirugía radical (12%). La biopsia aleatoria o en cuña en el ovario preservado, para descartar su compromiso tumoral, se ha abandonado, por ser un método de evaluación inexacto del estatus real del ovario remanente, y sus resultados de dudosa utilidad (2). Los principales resultados oncológicos y obstétricos reportados con manejo quirúrgico conservador en cáncer epitelial invasor ovárico se resumen en la tabla siguiente (76, 92, ). Un último punto relevante respecto a cirugía conservadora de la fertilidad, en cáncer epitelial invasor, es si existe lugar para ella en pacientes con etapa precoz pero con enfermedad de alto riesgo (vale decir, con factores pronósticos asociados a mayor tasa de recurrencia) y que requieren de quimioterapia 395 adyuvante. Sabemos que en este escenario, la tasa de falla ovárica alcanza hasta un 70% (32). Sin embargo, vale la pena considerar que: Hay menores tasas de falla ovárica a menor edad (por ejemplo, 40% en < 40 años). Las mayores tasas se observan con la inclusión de agentes alquilantes (i.e. ciclofosfamida) en el esquema de tratamiento. Con el uso de nuevos esquemas como carboplatino asociado a paclitaxel pudiese esperarse un menor porcentaje de falla ovárica. Existen reportes en la literatura de embarazos posterior al uso de quimioterapia adyuvante en este contexto, incluso con esquemas utilizando agentes alquilantes (102). La sobreviva reportada con quimioterapia es similar a la con cirugía más radical. Estas consideraciones podrían dar pie, en un futuro, a la exploración de esta alternativa terapéutica en este subgrupo de pacientes, ampliando su espectro de indicación. Conclusión La evidencia actualmente existente en la literatura avala que es posible ofrecer a mujeres en edad fértil, afectadas por cáncer ginecológico, en casos bien seleccionados, la posibilidad de un tratamiento oncológico eficaz que preserve la función endocrina de los ovarios y el potencial reproductivo. El concepto de cirugía mutiladora, como garantía de éxito terapéutico, debe ir quedando en el pasado. Ahora debe ofrecerse, al caso individual, la opción conservadora más adecuada posible a fin de garantizar un doble éxito terapéutico, oncológico y reproductivo. Tabla VII. Afectación ovárica contralateral, recurrencia local y global en cirugía conservadora. Compromiso contralateral Recurrencia ovárica Recurrencia global 3% 3,6% 9% Tabla VIII. Resultados oncológicos y obstétricos con cirugía conservadora en cáncer de ovario epitelial. Pacientes Recurrencias Muertes (*) Embarazos Partos a término (11,7%) 16 (4%) (*) Muertes relacionadas con la neoplasia ovárica.

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