Kyle Parkway OB/GYN Associates

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1 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Inicial: Apellido: Dirección : Ciudad: Estado: Codigo Postal : Teléfono celular: Casa: Trabajo: Fecha de nacimiento: Genero : M / F Estado Civil: Raza: Etnicidad: Idioma Preferido: Contacto de emergencia (Nombre/teléfono): Farmacia Preferida: Ciudad: Telefono: PERSONA RESPONSABLE Nombre: Inicial: Apellido: Dirección : Ciudad: Estado: Codigo Postal : Teléfono celular: Casa: Trabajo: Fecha de Nacimiento: Genero: M / F Relacion con el Paciente: Correo electrónico : INFORMACIÓN DE ASEGURANZA PRIMARIA Nombre de la aseguranza: Dueño de la aseguranza: Relación con el paciente: Fecha de nacimiento: Tel: INFORMACIÓN DE ASEGURANZA SECUNDARIA Nombre de la aseguranza: Dueño de la aseguranza: Relación con el paciente: Fecha de nacimiento: Tel: RECORDATORIO DE CITAS Tiempo del dia preferido: Telefono preferido: Podemos dejar un mensaje? FUENTE DE REFERENCIA (Circule uno) Periodico -TV -Radio -Correo Directo -Revista -Internet -Cartelera -Evento -Amigo/Familiar Tiene usted un testamento? Si / No INFORMACIÓN MÉDICA: Autorizo a los médicos de esta oficina a mandar información obtenida durante mi tratamiento o el de mi hija a mi aseguranza para poder obtener pagos de los servicios recibidos. AUTORIZACIÓN DE ASEGURANZA: Por medio de la presente autorizo a los médicos o al personal de esta oficina a facilitar información a mi aseguranza sobre mis enfermedades y tratamientos o las de mi hija. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Autorizo a mi aseguranza a pagar beneficios debidos directamente a esta oficina en caso de que acepten los reclamos médicos. Tambien estoy deacuerdo en que soy financieramente responsable de mi cuenta aunque mi aseguranza este pendiente en todos o en porciones de los cargos. Firma: Fecha:

2 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Cuestionario de Proyección Genético Prenatal Nombre: Fecha: Fecha de nacimiento: Va a tener 35 años o más cuando nazca su bebe? Historia medical del paciente y de la familia: 1. Su familia o la familia del padre de su bebe son de ascendencia: a) Del Suroeste de Asia, Taiwán, China, o de las Filipinas? No / Si b) De Italia, Grecia, o del Medio Oriente? No / Si c) De África o Áfrico-Americano? No / Si d) Del Centro-Este Europeo (Askenazí) Judío? No / Si e) Cajun o Francés Canadiense? No / Si 2. Usted o el padre del bebe o cualquier persona en una de las dos familias ha tenido cualquiera de los siguientes desordenes? Por favor marque lo que corresponda: a) Síndrome de Down b) Otros trastornos/anomalías genéticas o cromosómicas hereditarias c) Trastorno metabólico materno (por ejemplo, diabetes tipo 1, la fenilcetonuria) d) Defecto del tubo neural: (espina bífida, meningomielocele o anencefalia) e) Trastorno de la coagulación (Hemofilia) f) Hueso o trastorno esquelético g) Defecto cardiaco congénito (de nacimiento) h) Perdida recurrente del embarazo o un nacimiento sin vida i) Talasemia es de ascendencia (Italiana, Griega, Mediterránea, Asiática): MCV a menos de 80 j) Labio leporino / paladar hendido k) Retraso Mental / Autismo Si es así, la persona ha tenido la prueba X frágil? l) Tay-Sacks (Judío Askenazí, Cajun, Francés Canadiense) / Canavan (Askenazí Judío) m) Enfermedad de células falciformes n) Nervio o trastorno muscular o) Fibrosis Quística p) Distrofia muscular q) Neurofibromatosis r) Enfermedad renal poli quística s) Corea de Huntington t) Disautonomia familiar (Askenazi Judío) u) El paciente o el padre del bebe ha tenido un niño con defectos de nacimiento no mencionados anteriormente: 3. Están usted y el padre del bebe en relación consanguínea: por ejemplo, son primos? No / Si 4. Usted, el padre del bebe, o un familiar cercano * en cualquier lado de sus familias tiene un problema médico grave que está preocupado? 5. Usted o el padre del bebe tuvo un bebe que murió poco después del nacimiento o en el primer año de vida? No / Si 6. Usted of el padre del bebe tuvo dos o más abortos espontáneos durante el primer trimestre No / Si 7. Tiene diabetes? No / Si 8. Excluyendo vitaminas y hierro, Ha tomado medicamentos, drogas ilegales o alcohol desde que salió embarazado o desde su último periodo menstrual? No / Si Completado Por: Fecha: *Familiares cercanos son hijos biológicos, madre, padre, hermano/a, tío/a, o abuelos*

3 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Historia Médica: Fecha: Mi cita es con: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Razón por la visita de hoy: Alergias a medicamentos/reacciones: Lista de medicamento con diagnóstico y tratamiento Medicamentos Diagnostico Medico que diagnostico/receto Toma calcio? Si / No Si respondió que sí, Cuál es la dosis diaria? Forma de anticoncepción actual? Primer día de su ultimo periodo: Está teniendo problemas vaginales o problemas urinarios? Flujo Mal Olor Ardor Picazón Frecuencia Urgencia Perdida de orina Otro: Edad durante la primera relación sexual: Número de parejas sexuales (total): Sexualmente activa? Si / No Preferencia sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Tiene dolor durante las relaciones sexuales? Si / No Explique: Está teniendo cambios del libido? Si / No Explique: Tiene usted una pareja sexual nueva desde el último examen? Si / No Desea análisis para enfermedades transmitidas sexualmente? Si / No Historia de Infección: Vive con alguien que tiene TB o están expuestos a la tuberculosis? Si / No Has tenido una prueba tuberculina positiva? Si/No Si respondió si, Cuándo? Historia de enfermedades transmitidas sexualmente: (circule todos los que apliquen) Gonorrea, Clamidia, VIH, Sífilis, Verrugas Genitales, EPI, Tricomas, VPH El paciente o su pareja tienen historia de Herpes Genitales? Si / No Si está embarazada, Ha tenido una enfermedad viral o ronchas después el último periodo menstrual? Si / No Hepatitis B o C? Comentarios: Si / No Historia del virus de la varicela? Vacunas: Por favor indique si ha recibido la vacuna (Si / No) y la fecha si es aplicable. Varicela: Si / No TDAP: Si / No Influenza (gripe): Si / No Favor de indicar si usted ha usado los siguientes productos desde que salio embarazado o su último periodo menstrual. Usa Productos de tabaco? Si / No Cuántos cigarrillos por dia? Exfumador? Si / No Fecha que dejo de fumar? Bebe alcohol? Si / No Cuántas bebidas por semana? Usa drogas recreativas? Si / No Si respondió que sí, explique:

4 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Historia de abusos de drogas? Si / No Si respondio que si, explique: Historia de violencia domestica/abuso? Si / No (Por favor explique): Ultimo Papanicolaou: Resultados: Ha tenido un Papanicolaou anormal? Si / No Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos: Ultimo mamograma: Resultados: Ha tenido un mamograma anormal? Si / No Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos: Se hace exámenes mensuales del seno? Si / No / De vez en cuando Hace dieta? Si / No Qué tipo? Hace ejercicio? Si / No Con que frecuencia y por cuánto tiempo? Por favor indique todos sus embarazos? (Incluir abortos, partos, ectópicos, abortos espontáneos, nacido muerto) Fecha de Semana Horas Peso Genero Tipo de Epidural Nacimiento gestacional en al Masculino parto Si / No (40 semanas= parto nacer o vaginal a término) Femenino o cesárea Lugar de parto Complicaciones Problemas Médicos nuevos desde la última visita: Fecha del diagnostico Problema médico / tratamiento Por favor indique todas la cirugías/hospitalizaciones nuevas desde la última visita: Fecha Cirugía / Razón de la hospitalización Revision de los sistemas? Por favor indique si tiene problemas actuales en las siguientes áreas marcando con una X Bienestar General Si No Articulaciones/Musculos/Huesos Si No Ojos Si No Piel Si No Oidos/nariz/garganta Si No Neurologicos Si No Circulacion/Corazon Si No Psiquiatrico Si No Pulmones/respiración Si No Endocrino Si No Estomago/Digestion Si No Sangre/Linfatico Si No Reproduccion/Urinario Si No Alergias Si No Completado por: Firma: Fecha:

5 Cuestionario sobre antecedentes familiares para Síndromes comunes de Cáncer Hereditarito Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Estatura: Peso: Edad de primera menstruación: Edad al primer parto : Esta usted en la edad de la menopausia: Si o No Ha usado algún tipo de terapia de reemplazo hormonal? Si o No Alguien en su familia ha recibido una prueba diagnóstica para síndrome de cáncer? (BRAC/Lynch) Si o No Este cuestionario se utiliza para identificar canceres que se presentan en las familias. Tenga en cuenta los siguientes parientes: Madre/Padre/Hermano/Hermana/Hijos; Tía/Tío/Abuelos/Sobrina/Sobrino; primos CÁNCER DE MAM Y DE OVARIO (HBOC/BRACAnalysis) Usted/Edad de Diagnosis SI NO Cáncer de mama Hermanos/Hijos; (quien/edad de diagnosis) Ej.: Hermano, 36 años Lado de Madre (quien/edad de diagnosis) Ej.: Tia, 45 años Lado del Padre (quien/edad de diagnosis) Ej.: Papa, 50 años SI NO Cáncer de mama bilateral SI NO Cáncer de ovario SI NO Cáncer de mama masculino SI NO Es usted de ascendencia judía CÁNCER DE COLON Y DE ÚTERO/ENDOMETRIO (Síndrome de Lynch / Colaris) SI NO Cáncer de útero (endometrio) SI NO Cáncer de colon/ colorectal SI NO Ovario, estomago, riñón,/vías urinarias, cerebro y/o intestino delgado SI NO 10 o más pólipos de colon cumulativo en la vida? OTHER CANCERS SI NO Cáncer de próstata (BRCA) SI NO Cáncer pancreático (Col/BRCA) SI NO Melanoma (BRCA) Firma del paciente: Fecha: For Office Use Only: BRCA/Lynch Testing Indicated?: YES NO Patient offered hereditary cancer testing? YES NO If YES: ACCEPTED DECLINED Follow-up appointment scheduled: YES NO Date of Appointment: MD Signature: Date: BRCA Personal or Fam. History One person with (out to 2 nd degree) Breast Cancer at 45 or younger Ovarian Cancer at any age Male breast cancer any age Breast Cancer + Jewish Heritage Bilateral Breast at 50 or younger Triple Neg Br.Ca. at 60 or younger Two persons with (out to 3 rd Degree) 2 Breast Cancers at 50 or younger Breast & Ovarian (any age) Three Persons with (out to 3 rd degree) Breast and/or Ovarian and/or Pancreatic (any age) Lynch Syndrome (Colon/Endometrial Cancers) Personally affected with: Colon or Endometrial at 50 or younger Family History of Colon, Endometrial, + another Lynch Cancer (gastric, ovarian, brain, kidney, small bowel) 2 or more Lynch cancers, 1 dx 50

6 OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés) otorga el derecho a los individuos a solicitar una restricción sobre los usos y divulgaciones de su información de salud protegida (PHI por sus siglas en inglés). Doy fe que entiendo los riegos de la privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Por medio de la presente autorizo a un representante o mi médico para enviarme correo, llamarme o enviarme correos electrónicos sobre el cuidado de mi salud, incluyendo pero no limitado a tales cosas como recordatorios de citas, resultados de laboratorio y arreglos de referencia del paciente. Entiendo que tengo el derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificándonos por escrito. Nombre del paciente: Fecha de entrada en vigencia: Fecha de nacimiento: Si necesitamos localizarlo durante horas de oficina sobre los resultados de exámenes, Cómo podemos localizarlo? (marque todas las que correspondan): Teléfono de casa: Deje un mensaje con información detallada Deje un mensaje con el número para regresar la llamada únicamente Llámeme a este número en caso de emergencia Teléfono del trabajo: Deje un mensaje con información detallada Deje un mensaje con el número para regresar la llamada únicamente Llámeme a este número en caso de emergencia Teléfono celular: Comunicación por escrito: Deje un mensaje con información detallada Enviar correo a la dirección particular Deje un mensaje con el número para regresar Enviar correo a la dirección alternativa (ver abajo) la llamada únicamente En caso de emergencia llámeme a este número Dirección alternativa: Ciudad/Pueblo, Estado: Código Postal: Doy autorización de enviar resultados de exámenes por una vía segura de correo electrónico codificado: Sí No Dirección de correo electrónico Doy autorización a divulgar y discutir cualquier información relacionada con mi condición (es) médica (s) a/con los siguientes: Relación Relación Relación Firma del Paciente Fecha Padre/Tutor Legal Fecha

7 OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA Consentimiento para el Tratamiento y Convenio de Asistencia de Salud 1. Consentimiento para Tratamiento Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que Kyle Parkway OB/GYN incluye instalaciones para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención. Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Kyle Parkway OB/GYN hasta que sea cancelado, por escrito, por mí. 2. Consentimiento para divulgar información. Estoy de acuerdo para que Kyle Parkway OB/GYN pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye, pero no está limitada a, la información relacionada con mi historia clínica, diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA. Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Kyle Parkway OB/GYN. Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que Kyle Parkway OB/GYN use los sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de recetas y otra información médica protegida. Puedo excluirme y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de exclusión de Seton ( optout en inglés) firmada a la institución donde recibo tratamiento. 3. Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente Asigno y transfiero a Kyle Parkway OB/GYN todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros responsables de pagos, incluyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de acuerdo que seré responsable de cualquier deducible, co pago o saldo que, por cualquier razón, Kyle Parkway OB/GYN no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos por cobros.

8 4. Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios autorizados sean hechos, en mi representación, a Kyle Parkway OB/GYN. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co pago o saldo que se deba bajo estos programas. 5. Laboratorio/Rayos X/Servicios de Diagnóstico Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Kyle Parkway OB/GYN o sus empleados. También entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co pago o saldo que se deba por estos servicios si, por cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos. 6. Consentimiento para fotografía/imagen digital Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el propósito de pagos. Entiendo que, Kyle Parkway OB/GYN retendrá la propiedad de los derechos de estas fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias. 7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras enfermedades transmisibles sin costo para mí. 8. Notificación de Prácticas Privadas Admito el recibir la Notificación de Practicas Privadas de parte de Kyle Parkway OB/GYN. Nombre impreso del paciente Firma del paciente/de la persona responsable Testigo/Witness Fecha de nacimiento del paciente Fecha