American Journal of Roentgenology Febrero de 2001

Transcripción

1 Protección Radiológica con énfasis en nuevas tecnologías IAEA IAEA Optimización en TC con énfasis en mujeres embarazadas y pacientes pediátricos Porque la preocupación aumentó especialmente en pediatría? Simone Kodlulovich Renha Una publicación inicio todo! Estimating Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric CT David J. Brenner Carl D. Elliston Eric J. Hall Walter E. Berdon AJR 2001:176: American Journal of Roentgenology Febrero de 2001 One CT scan carries a 1 in 1000 risk of a fatal cancer Brenner, et al. CT dose for children is often higher than necessary Patterson, et al. Simple methods can decrease CT dose for children Donnelly, et. al The Lancet, Junio ACR: Pediatric CT Scans Save Lives When Used Appropriately

2 Riesgo depende de la edad Dosis vs Tamaño Riesgo de cáncer para 4 anos de edad es aproximadamente 3 a 5 veces mayor que para 40 anos de edad ICRP 60 BEIR V Dosis en un niño de 4 años es hasta 2 veces mas alta que de un adulto de 40 años. BEIR - Biologic Effects of Ionizing Radiation IAEA Biological Effects of Ionizing Radiation Report VII US National Academy of Science Declaraciones de consenso sobre Riesgos de la Radiación A comprehensive review of the available biological and biophysical data supports a linear no threshold (LNT) risk model-that the risk of cancer proceeds in a linear fashion at lower doses without a threshold and that the smallest dose has the potential to cause a small increase in risk to humans Health Physics Society Maximizar el riesgo beneficio IAEA There is substantial and convincing scientific evidence for health risks following high-dose exposures. However, below msv, risks of health effects are either too small to be observed or are nonexistent Prescribir sólo cuando está clínicamente indicado (evitar exámenes desnecesarios) Información clínica adecuada, disponer de imágenes anteriores Considerar una investigación previa con técnicas de imagen alternativas Optimizar los protocolos Benefits Individual Risk

3 Limitar la realización de exámenes IAEA Factos sobre TC Estimase que 1/3 de los exámenes de diagnóstico en los Estados Unidos son inapropiados o no contribuyen para el tratamiento (National Imaging Associates web site) representan sólo el 17% de todas las exploraciones radiológicas, pero... contribuye con el 49% de la dosis efectiva todas las exploraciones radiológicas Mettler et al. Helath Phys 2008, 95:502-7 Aumento de % en TC pediátrico de 2005/06. No hacer un barrido de TC reduce la radiación por 100% Hasta el 31% de los exámenes pediátricos por TC son de múltiples fases Riesgos de radiación en los niños: No hay debate Mayor expectativa de vida; mayor probabilidad de manifestar danos inducidos por la radiación (cáncer, cataratas) Dosis en órganos mucho más grandes que para adultos Tejidos más sensibles a cáncer radio inducido que adultos Dosis es considerada cumulativa al largo del tiempo Risco es mayor para niñas Dificuldades en Pediatría Variación del crecimiento normal y desarrollo Dificultad en sostener la inspiración (apnea) Necesidad potencial de sedación o inmovilización Además, el menor tamaño y falta de grasa visceral en niños pequeños modifica la interacción y absorción de la radiación y del mismo modo la elección de los parámetros de la técnica y de barrido Optimización Parámetros de exposición: Primera conducta: Justificación Asegurar lo mejor balance: Calidad de la imagen y Dosis de radiación Ajustar de acuerdo con tipo de examen y características del paciente...en especial para los niños Utilizar lo control automático de dosis Reducir mas mientras tanto cuanto lo permita el nivel de ruido (se puede reducir del orden del 50%, ICRP 87) Utilizar dispositivos de inmovilización y de blindaje para los órganos sensibles cuando posible Limitar las fases: El barrido pré-contraste es necesario?

4 Preparación para el barrido Preparación para el barrido Atención especial con: Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos Los requisitos de calidad de imagen- son diferentes debido a las estructuras más pequeñas, mayores frecuencias cardíacas y dificultades para cooperar durante la exploración Parámetros de imagen: ajustar para cumplir los requisitos de calidad de imagen y, además, reducir la dosis especialmente considerando que los niños son más sensibles a la radiación que los adultos. 1. Posición de paciente: Comprobar y verificar la posición del paciente con los haces de láser, así como en el topograma. Si los pacientes no están centrados, la dosis se puede incrementar sustancialmente o imagen calidad puede verse afectada. ATCM: Automatic Tube Current Modulation Preparación para el barrido Preparación para el barrido Inmovilización Almohadas de vacío se compone de una cubierta hermética flexible llena con pequeñas pelotas de poliestileno. Esta almohada puede ser fácilmente envuelto alrededor del bebé o la parte del cuerpo a ser investigado. Al retirar el aire el vacío proporciona una fijación firme pero suave, ideal para la fijación de los bebés o alguna parte del cuerpo (por ejemplo, la cabeza, los hombros, las extremidades) en lactantes y evitar la necesidad de sedación o anestesia Eliminar el numero de fasis Seleccionar protocolo específico para pediatría

5 Protocolos de acuerdo con la indicación clinica y edad de paciente radiology.rsnajnls.org Radiology: Volume 252: Number 1 July 2009 low Dose protocol 120 kvp, 350 mas 120 kvp, 50 masec Optimización del protocolo: Espesor de Corte Optimización del protocolo: kvp Debe ser elegido en función del tamaño del paciente, con especial atención para el niño y la aplicación Utilice colimación de adquisición máximo (suponiendo que esto se traduciría en la exploración a un menor ma) adecuada para el diagnóstico Colimación estrecha en MSCT y cortes de 1 mm en SDCT tiene resultado en una dosis más alta (aumento de mas para mantener la calidad de la imagen) Optimización del protocolo: mas Dosis aumenta linearmente con mas Ajuste recomendable del ma Image Gently mas CTDIw cabeza (mgy) CTDIw cuerpo (mgy) , método para reducie mas para niños independiente del fabricante, modelo y edad del equipo

6 Ajuste recomendable del ma Image Gently Sistema de Modulación de Dosis En la medida que los valores de base son informados, la tabla automaticamente calcula el valor de mas para las diferente edades. Optimización del protocolo niños: Pitch Optimización del protocolo niños: Pitch SDCT: Pitch = 1.5 es recomendado para la mayoría de los exámenes Reducción de dosis 33 de 25% (comparado con la utilización de pitch = 1); menor tiempo de examen MDCT: reducción de dosis debido al mayor pitch puede no ser posible (overranging) Se es utilizado mas effectivo, un aumento en pitch puede resultar en un aumento en ma. Generalmente es más eficaz para mantener el pitch más bajo posible (<1) y disminuir manualmente la corriente del tubo (Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010) ma puede ser automáticamente ajustable para mantener la misma dosis y ruido Optimización del protocolo: angulación del gantry Gantry sin inclinación irradia un menor volumen de tejido en comparación con un gantry inclinado. (recomendable) Excepción: la inclinación se utiliza para evitar la exposición innecesaria de los tejidos sensibles, por ejemplo, en el cerebro de la TC para evitar las órbitas. Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel) El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de CT debe utilizarse un filtro smoothing en vez de aumentar el mas Para la misma reducción del nivel de ruido es necesario aumentar el valor de mas (dosis) por un factor de 25

7 Algoritmo de Reconstrución Iterativo Menor ma con algoritmos iterativos Optimización del protocolo: Longitud de barrido Limitar la longitud mínima Vockand in Radiation Wolf requerida;, Dose Optimization from Adult ser and PaediatricMDCT, restrictivo Reconstruction in Springer, CT en of children, la 2007 definición de los límites superior e inferior. Optimizar los parámetros de exploración para la cobertura de volumen utilice una muestra representativa el volumen cuando el volumen total no es necesario (hacer exploraciones secuenciales con espacios) para reducir la dosis de longitud del producto Procesamiento de la imagen Optimización del protocolo: blindajes Son posibles múltiples reconstrucciones (sin extra dosis) Espesor mínimo de reconstrucción es determinado pela configuración del detector seleccionada Adquisición helicoidal es volumétrica. El espesor de reconstrucción y incremento depende de la indicación clínica Plan de reconstrucción: axial, coronal, sagital El uso de protectores reutilizables de bismuto es posible para órganos sensibles como los ojos, las mamas, las gónadas y la tiroides. Optimización del protocolo: blindajes Optimización del protocolo: blindajes Recomendación en la WEB de Siemens: La blindaje de mama no es recomendable. En caso de decidir utilizar, es importante no poner durante el topograma. de otra manera el sistema aumentará la dosis de acuerdo con la atenuación adicional en el área de barrido y el efecto potencialmente positivo es negado. Siempre seguir las instrucciones del fabricante de la blindaje "para el uso correcto y colocación. Pediatr Radiol (2010) 40:

8 Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP) en el monitor CTDIvol...No es la dosis en paciente Pacientes no son standard CTDI tende a: Super estimar las dosis para pacientes grandes Sub estimar las dosis para pequenos pacientes Porque? CTDIy DLP no consideran tamaño del paciente, genero, órganos irradiados Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP) en el monitor Dos fantomas diferentes son utilizados en la determinación de CTDI: 16 y 32 cm Para pacientes pediátricos, los fabricantes pueden utilizar uno o otro para calcular y reportar CTDI y DLP (la eleccion del fantoma de referencia puede o no ser indicada en el informe y conduz a diferentes resultados Los fisicos deben verificar cual es el fantoma utilizado cómo referencia. Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP) en el monitor SSDE (Size-Specific Dose Estimates) SSDE (Size-Specific Dose Estimates) - Determine el tamaño del paciente AP= 9,9 cm; LAT = 12,3 cm AP + LAT = 22,2 cm Fantoma: 32 cm CTDIvol monitor = 5,4 mgy SSDE = 5,4 cm x 2,5 = 13 mgy IG website: Procedimiento cheklist TG 204

9 Atención! TC de mujeres embarazadas: Una preocupación a más! TC de Mujeres embarazadas Protección de las Mujeres embarazadas Procedimientos: Tomar medidas para proteger a todas as mujeres con capacidad reproductiva Identificación Se a paciente está embarazada - registrar no prontuario da paciente. Si la respuesta es NO, proteger lo bajo abdomen y la región pélvica durante a exposición. x? Procedimiento específico Radiólogo decide si lo examen debe ser realizado. Exámenes da pelvis e del bajo abdomen solamente en caso de urgencia. Cuidado especial para evitar a irradiación del feto Optimizar los parámetros de técnica Registrar todos los factores radiográficos de modo que la dosis absorbidas en lo feto pueda ser estimada Protección Radiológica para mujeres embarazadas y niños Diagrama de flujo muestra el algoritmo de imagen recomendada para las evaluaciones de litiasis en mujeres embarazadas... Justificación Cual es la dosis? Cual es el riesgo? Riesgo x beneficio? McCollough C H et al. Radiographics 2007;27:

10 Examen realizado sin la identificación previa del embarazo: Físico Médico: Estimar la dosis absorbida por el feto Informar la paciente sobre el riesgo Difícilmente la dosis es suficientemente alta para se considerar la interrupción del embarazo. Dosis fetales < 100 mgy no deben justificar la interrupción del embarazo. Dosis fetales >100 mgy, pueden causar daño; la magnitud y tipo es función de la dosis y de la fase del embarazo. Mayor riesgo Optimización de los Procedimientos Menor riesgo Principios técnicos que se deben seguir en todas las pacientes embarazadas Evite la exposición innecesaria al abdomen-pelvis Utilizar una colimación precisa y protectores pélvicos Limite la exposición a examen absolutamente necesario Bajar las dosis en lo abdomen Evitar repeticiones El radiólogo debe considerar reducir la dosis fetal, mientras que dando la información útil para el diagnóstico Todos los medios de contraste se debe utilizar con precaución en mujeres embarazadas No te olvides!!!!!!!!! Gracias!