Protección Radiológica: TC pediátrico. Simone Kodlulovich Renha

Transcripción

1 Protección Radiológica: TC pediátrico Simone Kodlulovich Renha

2 Una publicación inicio todo! Estimating Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric CT David J. Brenner Carl D. Elliston Eric J. Hall Walter E. Berdon AJR 2001:176:

3 Más noticias en los periódicos: Exámenes de CT asociados con la inducción de cáncer

4 American Journal of Roentgenology Febrero de 2001 One CT scan carries a 1 in 1000 risk of a fatal cancer Brenner, et al. CT dose for children is often higher than necessary Patterson, et al. Simple methods can decrease CT dose for children Donnelly, et. al

5 The Lancet, Junio

6 ACR: Pediatric CT Scans Save Lives When Used Appropriately

7 Más informaciones Estimativas de risco de radiación de baja dosis a partir de los datos de la bomba atómica están disponibles ahora para niveles de dosis similares a de un CT

8 Riesgo depende de la edad Riesgo de cáncer para 4 anos de edad es aproximadament e 3 a 5 veces mayor que para 40 anos de edad ICRP 60 BEIR V BEIR - Biologic Effects of Ionizing Radia

9 Dosis vs Tamaño Dosis en un niño de 4 años es hasta 2 veces mas alta que de un adulto de 40 años.

10 Declaraciones de consenso sobre Riesgos de la Radiación

11 Biological Effects of Ionizing Radiation Report VII US National Academy of Science A comprehensive review of the available biological and biophysical data supports a linear no threshold (LNT) risk model-that the risk of cancer proceeds in a linear fashion at lower doses without a threshold and that the smallest dose has the potential to cause a small increase in risk to humans

12 Health Physics Society There is substantial and convincing scientific evidence for health risks following high-dose exposures. However, below msv, risks of health effects are either too small to be observed or are nonexistent

13 Hay riesgo? Cuales son los beneficios que justifican este riesgo?

14 Beneficios del CT en diagnostico Define el tratamiento (traumas, derrame, apendicitis, Enfermedad pulmonar difusa) Evitar la Cirugía y sus riesgos (riesgo de la anestesia: 1 en 30 para un evento mayor; 1 en riesgo de muerte _ Cohen MM, Anesth Analg 1990;70: ) Riesgos en la hospitalización: /año admisiones en hospitales en USA; a muertes de errores médicos; > 1 en 1000 riesgo de muerte de un error medico/ hospitalización Kohn, National Academy Press index.html

15 Maximizar el riesgo beneficio Prescribir sólo cuando está clínicamente indicado (evitar exámenes desnecesarios) Información clínica adecuada, disponer de imágenes anteriores Considerar una investigación previa con técnicas de imagen alternativas Optimizar los protocolos No hacer un barrido de TC reduce la radiación por 100% Individual Risk Benefit

16 Limitar la realización de exámenes Estimase que 1/3 de los exámenes de diagnóstico en los Estados Unidos son inapropiados o no contribuyen para el tratamiento (National Imaging Associates web site)

17 6 años, cavidad pulmonar Solicitud de CT just to check Niño bien clínicamente Ninguna cirugía planeada CT Scan Cancelado

18 Factos sobre CT Exámenes Múltiplos de CT 30% de los paciente que sometidos a examen de CT hicieran por lo menos 3 exámenes 7% de los paciente que sometidos a examen de CT hicieran por lo menos 5 exámenes 4% de los paciente que sometidos a examen de CT hicieran por lo menos de 8 exámenes (Mettler et al 2000)

19 Factos sobre TC Representan sólo el 17% de todas las exploraciones radiológicas, pero... contribuye con el 49% de la dosis efectiva todas las exploraciones radiológicas Mettler et al. Helath Phys 2008, 95:502-7 Aumento de % en TC pediátrico de 2005/06. Hasta el 31% de los exámenes pediátricos por TC son de múltiples fases

20 TC pediátrico Un tercio y la mitad de los exámenes tienen indicaciones cuestionables. Muchos se llevan a cabo utilizando los factores técnicos de adultos o inadecuados. Realizan múltiples fases Si lo mismo protocolo de TC de cabeza es utilizado para niño y adulto: Dosis de Adulto: 1.5 msv Dosis de niño: 6 msv Huda et al. Radiology, 1997, 203:417-22

21 TC pediátrico Pacientes adultos absorben 70% mas energía que niños debido al tamaño y a las propiedades de atenuación de la cabeza del adulto. A pesar de que los niños absorben menos radiación en órgano que los adultos, como sus masas son mucho menores las dosis en órgano es mayor (de/dm) La dosis efectiva también es mayor porque la distancia de la cabeza a los órganos adyacentes es mucho menor por lo que la radiación dispersa que llega a estos órganos es mayor. Además, el menor tamaño de los órganos adyacentes resultan en dosis en estos órganos significativamente mas altas aumentando la dosis efectiva.

22 Riesgos de radiación en los niños: No hay debate Mayor expectativa de vida; mayor probabilidad de manifestar danos inducidos por la radiación (cáncer, cataratas) Dosis en órganos mucho más grandes que para adultos Tejidos más sensibles a cáncer radio inducido que adultos Dosis es considerada cumulativa al largo del tiempo Risco es mayor para niñas

23 Dosis Típicas en TC Pediátrico Examen Órgano Rango de Dosis Absorbida (mgy) Cabeza (sin ajuste) (200 mas) Cabeza (con ajuste) (100 mas) Abdomen (sin ajuste) (200 mas) Cabeza (con ajuste) (50 mas) Rango de dosis efectiva (msv) Cérebro Cérebro estómago estómago * Sin ajuste" refiere a utilizar los mismos factores de adulto. Con Ajuste" refiriese a ajustar los parámetros de acuerdo con el peso del paciente NCI:

24 Dificuldades en Pediatría Variación del crecimiento normal y desarrollo Dificultad en sostener la inspiración (apnea) Necesidad potencial de sedación o inmovilización Además, el menor tamaño y falta de grasa visceral en niños pequeños modifica la interacción y absorción de la radiación y del mismo modo la elección de los parámetros de la técnica y de barrido

25 Atención a los principios de PR: Justificación y Optimización Definir Niveles de Referencia

26 Preparación para el barrido Atención especial con: Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos Requisitos de calidad de imagen- son diferentes debido a las estructuras más pequeñas, mayores frecuencias cardíacas y dificultades para cooperar durante la exploración Parámetros de imagen: ajustar para cumplir los requisitos de calidad de imagen y, además, reducir la dosis especialmente considerando que los niños son más sensibles a la radiación que los adultos.

27 Preparación para el barrido Posición de paciente: Comprobar la posición del paciente con los haces de láser, así como en el topograma. Si los pacientes no están centrados, la dosis se puede incrementar sustancialmente o imagen calidad puede verse afectada. ATCM: Automatic Tube Current Modulation

28 Preparación para el barrido

29 Inmovilización Preparación para el barrido Almohadas de vacío se compone de una cubierta hermética flexible llena con pequeñas pelotas de poliestileno. Esta almohada puede ser fácilmente envuelto alrededor del bebé o la parte del cuerpo a ser investigado. Al retirar el aire el vacío proporciona una fijación firme pero suave, ideal para la fijación de los bebés o alguna parte del cuerpo (por ejemplo, la cabeza, los hombros, las extremidades) en lactantes y evitar la necesidad de sedación o anestesia

30 Protocolos de acuerdo con la indicación clínica, edad, tamaño del paciente radiology.rsnajnls.org Radiology: Volume 252: Number 1 July 2009

31 Eliminar el numero de fasis

32 Low Dose protocol 120 kvp, 350 mas 120 kvp, 50 masec

33 Optimización del protocolo: Espesor de Corte Debe ser elegido en función del tamaño del paciente, con especial atención para el niño y la aplicación Utilice colimación de adquisición máximo (suponiendo que esto se traduciría en la exploración a un menor ma) adecuada para el diagnóstico Colimación estrecha en MSCT y cortes de 1 mm en SDCT tiene resultado en una dosis más alta (aumento de mas para mantener la calidad de la imagen)

34 Optimización del protocolo: kvp Aumentando el kvp disminuye el contraste objeto y las dosis si los otros parámetros se mantienen constantes En general de 100 kvp a 80 kvp es adecuado para niños Técnica de Bajo kvp Aumenta el contraste de la imagen con contraste Permite menor dosis con contraste Bajo kvp aumenta el ruido si el mas es constante pero en muchos casos la imagen puede fornecer la informacion diagnostica Satisfactorio para estudios vasculares y de los pequeños pacientes (aumento mas) No son aún lo suficientemente validado clínicamente para muchas aplicaciones

35 kvp Parámetro 80kV 120kV 140 kv Contraste Mejor Intermedio Peor Ruido Mayor Medio Menor Penetración Menor Medio Mayor Dose/mAs Menor Intermedio Mayor

36 Optimización del protocolo: kvp

37 Optimización del protocolo: mas La Dosis es proporcional al mas El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mas Valor óptimo de mas es difícil de definir Ruído 1/(corte ½ )

38 mas Optimización del protocolo: mas Dosis aumenta linearmente con mas CTDIw cabeza (mgy) CTDIw cuerpo (mgy) , Tabla para ajuste del ma

39 Ajuste recomendable del ma Image Gently método para reducie mas para niños independiente del fabricante, modelo y edad del equipo

40 Ajuste recomendable del ma Image Gently En la medida que los valores de base son informados, la tabla automaticamente calcula el valor de mas para las diferente edades.

41 Optimización del protocolo niños: Pitch SDCT: Pitch = 1.5 es recomendado para la mayoría de los exámenes Reducción de dosis de 25% (comparado con la utilización de pitch = 1); menor tiempo de examen MDCT: reducción de dosis debido al mayor pitch puede no ser posible (overranging) Se es utilizado mas effectivo, un aumento en pitch puede resultar en un aumento en ma. Generalmente es más eficaz para mantener el pitch más bajo posible (<1) y disminuir manualmente la corriente del tubo (Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010) ma puede ser automáticamente ajustable para 41 mantener la misma dosis y ruido

42 Optimización del protocolo niños: Pitch

43 Optimización del protocolo: angulación del gantry Gantry sin inclinación irradia un menor volumen de tejido en comparación con un gantry inclinado. (recomendable) Excepción: la inclinación se utiliza para evitar la exposición innecesaria de los tejidos sensibles, por ejemplo, en el cerebro de la TC para evitar las órbitas.

44 Para la misma reducción del nivel de ruido es necesario aumentar el valor de mas (dosis) por un factor de 25 Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel) El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de CT debe utilizarse un filtro smoothing en vez de aumentar el mas

45 Algoritmo de Reconstrución Iterativo Joven de 17-años de edad, con un tumor testicular izquierdo (tumor mixto de células germinales) y metástasis retroperitoneal se sometió a un TC de seguimiento 4 meses después de una exploración previa. (lesión 2 mm) Reconstrucción ASiR de baja dosis Imágenes de tórax no afectan la detección de pequeñas lesiones. Reducción de dosis: 46% FBP (145 mas) ASIR (78 mas)

46 Algoritmo de Reconstrución Iterativo The Radiographer 2012 Reconstrucciones axiales y 3D demostrando la cavidad del absceso (flecha fina en la reconstrucción 3D) y tubo de drenaje (flecha ancha) con a) ventana axial tejido blando, b) ventana de pulmón axial, c) y d) un 3D reconstrucción.

47 Optimización del protocolo: blindajes El uso de protectores reutilizables de bismuto es posible para órganos sensibles como los ojos, las mamas, las gónadas y la tiroides.

48 Optimización del protocolo: blindajes Recomendación en la WEB de Siemens: La blindaje de mama no es recomendable. En caso de decidir utilizar, es importante no poner durante el topograma. de otra manera el sistema aumentará la dosis de acuerdo con la atenuación adicional en el área de barrido y el efecto potencialmente positivo es negado. Siempre seguir las instrucciones del fabricante de la blindaje "para el uso correcto y colocación.

49 Optimización del protocolo: blindajes Pediatr Radiol (2010) 40:

50 Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP) en el monitor CTDIvol...No es la dosis en paciente. Los pacientes no son standard. Fantomas utilizados en la determinación de CTDI: 16 y 32 cm CTDI tiende a: Sobre estimar para pacientes grandes o Sub estimar para pacientes pequeños Para pacientes pediátricos, los fabricantes pueden utilizar uno o otro para calcular y reportar CTDI y DLP CTDI y DLP no consideran tamaño del paciente, genero, órganos irradiados.

51 SSDE (Size-Specific Dose Estimates)

52 Acciones para los médicos y radiólogos Justificación: Garantizar que los pacientes no están siendo irradiados innecesariamente Optimización de los protocolos Obtener niveles de referencia

53 Acciones para los médicos y radiólogos Solamente aumente el volumen irradiado cuando esta clínicamente justificado Minimice el uso de exámenes multifásicos Eliminar exámenes innecesarios Considerar otros métodos de diagnóstico Garantizar que los exámenes están en dirección de los órganos de interés Tóraxabdomenpelvis no es una palabra única

54 No te olvides!!!!!!!!! Gracias!