Protección Radiológica con énfasis en nuevas tecnologías Managing Patient Dose in CT- ICRP 87. Simone Kodlulovich Renha

Transcripción

1 Protección Radiológica con énfasis en nuevas tecnologías Managing Patient Dose in CT- ICRP 87 Simone Kodlulovich Renha

2 Es un problema??? A pesar de los avances de otras tecnologías de la imagen, el uso de CT continúa creciendo rápidamente. Avances tecnológicos significativos se han observado en los últimos años Sin embargo, las dosis en los pacientes no disminuyó

3 Factos sobre TC representan sólo el 17% de todas las exploraciones radiológicas, pero... contribuye con el 49% de la dosis efectiva todas las exploraciones radiológicas Collective dose Radiological examinations CT 17% Rest 51% CT 49% Rest 83% Mettler et al. Helath Phys 2008, 95:502-7

4 Dosis efectiva en radiodiagnóstico

5 Frecuencia de exámenes de CT por ano

6 Numero de procedimientos en USA 2007: 68.7 mileones; 2008: 73.1 mileones; 2009: 77.5 mileones; 2010: 81.9 mileones; 2011: 85.3 mileones

7 Categorías (2006)

8 Aplicaciones de TC, aumento continuo Whole brain perfusion Fastest volume coverage for singlesource. CT of 192 mm/s to examine multi-trauma patients for fractures and vascular injuries in one scan up to 2 m.

9 Aplicaciones de TC, aumento continuo

10 Por que la frecuencia aumentó? Veinte años atrás, un CT patrón de tórax duraba minutos en cuanto hoy información similar puede ser obtenida en un único movimiento de inspiración El avance de la tecnología del CT permitirán a fluoroscopia-ct y procedimientos intervencionistas, en algunos casos substituyendo las intervenciones guiadas por ultra-sonido. Recientemente rastreo por CT paso a ser considerado

11 Por que las dosis están aumentando Al contrario de la radiografía, donde una sobreexposición resulta en el ennegrecimiento de la película, en CT una calidad de imagen mejor es obtenida con exposiciones mas altas. Hay una tendencia de aumentar el volumen irradiado en un examen. Los CTs helicoidales modernos involucran el barrido de volumen sin intervalos entre cortes y con la posibilidad de barridos sobrepuestos. Repetición de examen de CT

12 Por que las dosis están aumentando Son utilizados los mismos factores de exposición para los niños y adultos Son utilizados los mismos factores para pelvis (región de alto contraste) como para abdomen (región de bajo contraste)

13 Rastreo con CT? Cáncer de Pulmón - US juicio Escore de Calcio para Atherosclerosis -? Angiografía Coronaria -? Colonografía Virtual -? Cuerpo todo - NO Mamografía - NO

14 Rastreo con CT? Dos grandes ensayos de rastreo de pulmón para los fumadores y ex fumadores están en marcha en los USA utilizando dosis bajas de CT...

15 Cuales las dosis en CT? Son altas? La dosis efectiva en CT de tórax es del orden de 8mSv (cerca de 400 veces) mas que de una radiografía de tórax) y en algunos exámenes de CT, como en la región de la pelvis, puede llegar a 20 msv. (no optimizados) En CT, la dosis absorbida en tejidos puede siempre aproximarse o exceder a los niveles conocidos aumentando la probabilidad de cáncer como ha sido mostrado en estudios epidemiológicos.

16 Comparación de las Dosis Efectivas CT Dosis Efectiva (msv) Radiografía Dosis Efectiva (msv) Cabeza 2 Cabeza 0.07 Tórax 8 Tórax PA 0.02 Abdomen Abdomen 1.0 Pelvis Pelvis 0.7

17 Dosis Efectivas Típicas para CT

18 Mahesh, 2012

19 Comparación de las Dosis Típicas en órganos

20 CT: Dosis en Órganos La dosis en la mama en exámenes de tórax puede ser en torno de mgy, aunque las mamas no sean de interese clínico para el procedimiento de imagen. El cristalino en CT de cerebro, la tiroides en CT de cerebro o de tórax y las gónadas en CT de pelvis reciben altas dosis

21 Dosis en CT helicoidal son mas altas? Depende de la elección de los factores Aun cuando sea posible realizar un CT helicoidal con dosis de radiación mas bajas que en un CT convencional (corte único), en la práctica el paciente recibe dosis mas alta debido a los factores escogidos (volumen de barrido, mas, pitch, espesor de corte)

22 Las dosis en CT multi-cortes son mas altas? Puede tener un aumento de 10-30% con un CT multicortes Tiempos mas cortos de barrido y cortes mas estrechos necesitan de corrientes del tubo mas elevadas para mantener la calidad de imagen Para CT cardiaco, excesiva sobre posición de tejido (bajo pitch) es en general requerido para reducción de artefactos de movimiento se traduce en dosis mas altas para los pacientes.

23 Riesgos de Efectos determinísticos? CTA perfusion cerebral 385 victimas, dosis 8 veces mayo

24 Protección Radiológica Objetivos: Prevenir la ocurrencia de los efectos determinísticos de las radiaciones ionizantes manteniendo las dosis inferiores a los umbrales Reducir la inducción de los efectos estocásticos

25 Justificación Individual Risk Benefits Ninguna práctica que involucre exposición a la radiación se debe autorizar, salvo que produzca suficiente beneficio para la persona expuesta o la sociedad de modo a compensar el detrimento que esta pueda causar. Hay que considerar: los beneficios diagnósticos y lo daño potencial técnicas alternativas disponibles que no involucren radiación justificación individual para los procedimientos especiales

26 Justificación en CT Es de particular importancia para protección radiológica Son procedimientos de altas dosis Factores importantes: Prescribir sólo cuando está clínicamente indicado (evitar exámenes desnecesarios) Información clínica adecuada, disponer de imágenes anteriores En algunas aplicaciones, considerar una investigación previa con técnicas de imagen alternativas Entrenamiento adicional en protección radiológica es necesario para los radiólogos y tecnólogos

27 Optimización Se o procedimiento está justificado, hay que asegurar que lo propósito clínico sea obtenido con a mínima exposición posible. Maximizar o beneficio sobre lo risco potencial, considerando factores sociales y económicos. No significa necesariamente la reducción de dosis de los pacientes; la prioridad es la obtención de información diagnóstica confiable.

28 Optimización en CT La optimización del uso de las radiaciones ionizantes implica en la interacción de: la calidad diagnóstica de la imagen de CT la dosis de radiación para el paciente la elección de la técnica radiológica Los exámenes se deben realizar bajo la responsabilidad de un radiólogo de acuerdo con la normativa nacional Protocolos de rutina deben estar disponibles. Criterios de calidad deben ser adoptados por los profesionales de manera a obtener la imagen adecuada al diagnostico tomando en cuenta las dosis al paciente

29 Optimización Parámetros de exposición: Asegurar lo mejor balance: Calidad de la imagen y Dosis de radiación Ajustar de acuerdo con tipo de examen y características del paciente...en especial para los niños Utilizar lo control automático de dosis Reducir mas mientras tanto cuanto lo permita el nivel de ruido (se puede reducir del orden del 50%, según ICRP 87) Utilizar dispositivos de inmovilización y de blindaje para los órganos sensibles cuando posible El barrido pré-contraste es necesario?

30 Protección Radiológica de los pacientes: Optimización En lo proceso de Optimización debe se considerar: Selección y mantenimiento de los equipos Instrumentación y simuladores Aplicación de técnicas apropiadas de buenas prácticas. Niveles de referencia Consultar los guías de la Comunidad Europea

31 Niveles de referencia Examen Reference dose value CTDI w (mgy) DLP (mgy cm) Cabeza Torax Abdomen Pelvis

32 Posición de lo Paciente Guías de la CE Buena tecnica para cabeza Supino Volumen de investigación Espesor de corte Nominal incremento/pitch Contigua o pitch = 1 FOV Angulo del Gantry kv mas Algoritmo Reconstrucción Ancho de la ventana Nivel de la ventana Desde el magnum foramen hasta vértebras cervicales. 2-5 mm en fosa posterior; 5-10 mm en hemisferio Dimensión cabeza (cerca de 24 cm) por debajo de la línea orbital (OM) para reducir exposición de los lentes oculares Padrón Tan bajo como sea posible en requerimiento de la calidad de imagen. Blando 0-90 HU (cerebro supratentorial); HU (cerebro en fosa posterior); HU (huesos) HU (cerebro supratentorial ); HU (cerebro en fosa posterior); HU (huesos)

33 Criterios de Calidad de Imagen: Cabeza Visualización de Todo el cerebro, el cerebelo, la base del cráneo y base óseas Vasos sanguíneos, después de contraste intravenoso Reproducción Critica Visualización nítida en la imagen de: Límites entre la materia blanca y gris Ganglio basal Sistema ventricular. Fluido cerebroespinal alrededor del mesencéfalo. Fluido cerebroespinal sobre el cerebro. Grandes vasos y plexo coroidal después del contraste intravenoso.

34 Optimización Los exámenes de CT deben realizarse bajo la responsabilidad de un radiólogo de acuerdo con la normativa nacional Protocolos estándar de examen deben estar disponibles. La utilización óptima de las radiaciones ionizantes involucra la interacción del proceso: la calidad diagnóstica de la imagen la dosis de radiación para el paciente la elección de la técnica radiológica (optimización del protocolo)

35 Optimización Limitarse al volumen necesario Parámetros de exposición: Asegurar lo mejor balance: Calidad de la imagen y Dosis de radiación Ajustar de acuerdo con tipo de examen y características del paciente...en especial para los niños Utilizar lo control automático de dosis Reducir mas mientras tanto cuanto lo permita el nivel de ruido (se puede reducir del orden del 50%, según ICRP 87) Utilizar dispositivos de inmovilización y de de blindaje para los órganos sensibles cuando posible El barrido pré-contraste es necesario?

36 Optimización del protocolo: kvp Determina el contraste del objeto Aumentando el kvp disminuye el contraste objeto Aumentando el kvp, aumenta las dosis si los otros parámetros se mantienen constantes Técnica de Bajo kvp Aumenta el contraste de la imagen con contraste Permite menor dosis con contraste Bajo kvp aumenta el ruido si el mas es constante Satisfactorio para estudios vasculares y de los pequeños pacientes (aumento mas) No son aún lo suficientemente validado clínicamente para muchas aplicaciones

37 Optimización del protocolo: mas La Dosis es proporcional al mas El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mas mas óptimo es difícil de definir Ruído 1/(corte ½ )

38 Optimización del protocolo: Parámetros de exposición de acuerdo con paciente Un protocolo de mas es en general definido para paciente patrón Es necesario ajustar para el tamaño de los pacientes para garantizar la calidad de la imagen

39 Optimización del protocolo: Parámetros de exposición de acuerdo con paciente Para examen de abdomen, medir el ancho lateral del paciente en la proyección AP. El mas patrón es seleccionado para 40 cm

40 Optimización del protocolo: Protocolos pediátricos Están disponibles protocolos pediátricos pré-programados en la mayoría de los sistemas basado en peso/edad Siemens y Philips basada en la edad para cabeza Basado en peso para cuerpo GE código de colores Indica los parámetros de barrido de acuerdo con la zona de colores del peso 6-7kg 7,5 8,4kg 8,5-11,4kg 11,5-14,4 kg

41 Optimización del protocolo: Inclinación del gantry Tiene la característica de reducir la dosis en órganos sensibles, como los ojos en un examen de cabeza. Los niveles de dosis para formación de catarata son: mGy En un CT de cabeza: Dosis en el cristalino es de mGy

42 Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel) El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido

43 Optimización del protocolo: Longitud de barrido Limitar la longitud mínima requerida; ser restrictivo en la definición de los límites superior e inferior. Optimizar los parámetros de exploración para la cobertura de volumen utilice una muestra representativa el volumen cuando el volumen total no es necesario (hacer exploraciones secuenciales con espacios) para reducir la dosis de longitud del producto Vock and Wolf, Dose Optimization and Reconstruction in CT of children, in Radiation Dose from Adult and Paediatric MDCT, Springer, 2007

44 Como Optimizar en MDCT? Modulación de dosis Filtros más efectivos Observar las Informaciones de CTDI y DLP en lo equipo Protocolos Pediátricos

45 Sistema de Modulación Ajuste de lo ma para variaciones de atenuación en lo paciente para obtener la imagen con la calidad necesaria. La idea principal del AEC es la reducción de las dosis Beneficios de lo AEC: Calidad de imagen mas uniforme (ruido) Reducción de las dosis para las regiones de menor atenuación Reducción de la carga de lo tubo

46 Sistema de Modulación Lo valor de ma puede ser ajustado en 3 niveles: tamaño de lo paciente variación de atenuación al largo de lo eje-z Variación de atenuación angular

47 Sistema de Modulación a) Tamaño del paciente: b) Eje-Z : c) Rotacional: d) Combinado

48 Modulación: Señal del ECG El control de la corriente con la señal del ECG es: menor en la región de sístole y aumenta durante la región de diástole Es posible tener reducciones de 45% en las dosis

49 tecnología para reducción de dosis Adaptative Dose Shield Técnica de controle asimétrico do colimador elimina overscannig no inicio y no final do barrido. Dependiendo do longitud de barrido la reducción de dosis es 5 25% Cortesía Siemens

50 Tecnología para reducción de dosis Protección de órganos Sensibles Sistema de modulación o cual no expone (rayos X off) los órganos sensibles como las mamas o tiroides, lentes de los ojos. Reducción 30-40% Cortesía Siemens

51 tecnología para reducción de dosis Siemens Somaton Flash Barrido con Single source necesita de una adquisición de datos con sobre posición, resultando alta dosis para paciente Flash Spiral Dual Source permite ultra adquisición ultra rápida con la máxima eficiencia de dosis Cortesía Siemens

52 Optimización en TC con énfasis en mujeres embarazadas

53 Efectos Biológicos de la Radiación Efectos estocáticos Casos de cáncer en personas expuestas Observado 3-20 años después de la exposición mutaciones en los descendientes de las personas expuestas Observado en las generaciones futuras No-Estocásticos Efectos determinísticos El daño directo a los tejidos debido a la muerte celular local Observable en cuestión de días o semanas

54 Efectos de la radiación dependen de: Tasa de Dosis y Dosis Total Calidad de la Radiación Etapa de desarrollo en el momento de la exposición

55 Principales efectos de la radiación del embrión en desarrollo y el feto retraso del crecimiento Muerte embrionaria, neonatal o fetal Las malformaciones congénitas y alteraciones funcionales, como el retraso mental

56 Etapa preimplantacional Extremadamente sensible, la probabilidad de muerte prenatal, debido a daño de la radiación es alta Las dosis de 5-15 rad (10-50mGy) puede causar la muerte embrionaria Después de la implantación, las dosis > 25 rad (250 mgy) son necesarios para inducir la muerte prenatal con índices de abortos espontáneos entre 30-50%

57 Retardo Mental En Hiroshima y Nagasaki, la exposición fetal de 0,12 a 0,23 Gy en 8 a 15 semanas de edad gestacional asociado con retraso mental grave La frecuencia y gravedad está relacionada con la magnitud de la radiación de dosis Recién nacidos de extremo bajo peso pueden sufrir múltiples exámenes radiológicos en un período corto En TC, la dosis de radiación en un examen de cabeza de un paciente de 25 semanas de edad puede llegar a 78 a 105 mgy TC debe usarse con moderación para los bebés prematuros en particular cuando otras técnicas de imagen están disponibles

58 Organogénesis y etapas fetales Anomalías congénitas Inducidas por la radiación, tales como: inhibición del crecimiento, retraso mental, microcefalia, malformaciones genitales y daños en los órganos sensoriales que puede conducir a la mortalidad neonatal La exposición a dosis del útero > 10 rad (100 mgy) ha demostrado un incremento significativo en la incidencia de microcefalia (Hiroshima y Nagasaki) Radiosensibilidad fetal disminuye con la edad de gestación, aún durante las etapas de la irradiación del feto (> 6 semanas) puede causar alteraciones óseas, cáncer o trastorno funcional en la infancia, la esterilidad en una etapa posterior

59 Leucemia Los estudios de sobrevivientes de la bomba atómica mostró riesgo de mortalidad por leucemia en dosis por encima de 0,4 Gy El riesgo de la leucemia también se encontró elevada (RR = 1,9) en la población adulta expuesta a los rayos X para el tratamiento de la espondilitis anquilosante con una dosis media de 3,2 Gy El riesgo de la leucemia puede ser mayor en los niños expuestos a la radiación de diagnóstico en el útero que en los niños no expuestos

60 Efectos de la Radiación para lo Feto La dosis de 100 mgy (10 rad) durante las primeras 6 semanas después de la concepción en general es considerada cómo punto de corte por encima del cual el aborto terapéutico se recomienda a menudo para el médico a considerar al examinar / discutir el riesgo de radiación con el paciente Hall EJ. Radiobiology for the Radiologist, LWW, 2000

61 Protección Radiológica para mujeres embarazadas y niños Justificación Cual es la dosis? Cual es el riesgo? Riesgo x beneficio?

62 Procedimiento específico Protección de las Mujeres embarazadas Radiólogo decide si lo examen debe ser realizado. Exámenes da pelvis e del bajo abdomen solamente en caso de urgencia. Cuidado especial para evitar a irradiación del feto Optimizar los parámetros de técnica Registrar todos los factores radiográficos de modo que la dosis absorbidas en lo feto pueda ser estimada

63 Optimización de los Procedimientos Examen realizado sin la identificación previa del embarazo: Físico Médico: Estimar la dosis absorbida por el feto Informar la paciente sobre el riesgo Difícilmente la dosis es suficientemente alta para se considerar la interrupción del embarazo. Dosis fetales < 100 mgy no deben justificar la interrupción del embarazo. Dosis fetales >100 mgy, pueden causar daño; la magnitud y tipo es función de la dosis y de la fase del embarazo. Mayor riesgo Menor riesgo

64 Diagrama de flujo muestra el algoritmo de imagen recomendada para las evaluaciones de litiasis en mujeres embarazadas... McCollough C H et al. Radiographics 2007;27:

65 Estimación de la dosis fetal para TC del abdomen-pelvis basada en el perímetro de la madre Dosis fetales normalizadas: 10.8 mgy/100 mas Angel E et al. Radiology 2008;249:220-

66 TC de Mujeres embarazadas Procedimientos: Tomar medidas para proteger a todas as mujeres con capacidad reproductiva Identificación? Se a paciente está embarazada - registrar no prontuario da paciente. Si la respuesta es NO, proteger lo bajo abdomen y la región pélvica durante a exposición. x

67 Optimización del protocolo: blindajes que no interfiera con la imagen Exámenes radiológicos del abdomen o pelvis de mujeres en edad de reproducción deben ser planificadas para ministrar la mínima dosis de radiación para feto que pueda estar presente Porcentual de reducción de dosis

68 Ejemplo: justificado uso de CT Mujer embarazada, en un accidente de carro Fetal skull ribs Blood outside uterus Fetal dose 20 mgy

69 Feto directamente en el haz de rayos X Radiólogo: Dosis estimada <10 mgy (1 rad) Discutir los beneficios y riesgos del procedimiento con el médico prescriptor Considerar otras técnicas de imagen Documentar en lo histórico clínico Explicar el procedimiento al paciente y asegurar que los riesgos para el feto sea pequeño Minimizar la dosis de radiación o cuanto posible

70 Feto directamente en haz de rayos X Dosis estimada entre mgy (1-5 rad) Radiólogo y el médico prescriptor: discutir otras opciones de imagen Si examen de rayos X es necesario: los pacientes deben participar en la decisión de proceder con el examen Los pacientes deben ser informados sobre los riesgos ya las ventajas y puede ser requerido a firmar un formulario de consentimiento Documentar la necesidad del examen en el expediente médico

71 Feto directamente en haz de rayos X Dosis estimada> 50 mgy (5 rad) Hacer el cálculo de la dosis: Físico especializado en radiación o una persona igualmente cualificada Los pacientes deben ser asesorados acerca de los riesgos para el feto Documentar la necesidad en el expediente médico

72 Principios técnicos que se deben seguir en todas las pacientes embarazadas Evite la exposición innecesaria al abdomen-pelvis Utilizar una colimación precisa y protectores pélvicos Limite la exposición a examen absolutamente necesario Bajar las dosis en lo abdomen Evitar repeticiones El radiólogo debe considerar reducir la dosis fetal, mientras que dando la información útil para el diagnóstico Todos los medios de contraste se debe utilizar con precaución en mujeres embarazadas

73 Declaraciones de Política National Council of Radiation Protection and Measurements: "El riesgo (de anomalías) se considera que es insignificante a 50 mgy o menos cuando se compara con otros riesgos del embarazo y el riesgo de malformaciones se incrementa significativamente por encima de los niveles de control sólo a dosis superiores a 150 mgy. Por lo tanto, la exposición del feto a la radiación derivada de los procedimientos de diagnóstico que muy rara vez es causa, por sí mismo, para terminar un embarazo " International Council of Radiation Protection and Measurements: "Las dosis prenatales de la mayoría de los procedimientos de diagnóstico propiamente conducidos no presenten de forma mensurable ningún riesgo aumentado de muerte prenatal, malformación o deterioro del desarrollo mental en la incidencia general de estas ocurrencias. Las dosis fetales por debajo de 100 mgy no deberían considerarse una razón para interrumpir un embarazo "

74 Declaraciones de Política American College of Gynecologists: "Las mujeres deben estar informadas de que la exposición a radiación de un único procedimiento de diagnóstico no da lugar a efectos nocivos sobre el feto. Específicamente, la exposición a menos de 5 rad [50 mgy] no se ha asociado con un aumento de anomalías fetales o de pérdida de embarazo " American College of Radiology: "La interrupción del embarazo rara vez se justifica por el riesgo de radiación para el embrión o el feto a partir de un examen radiológico"

75 TC Pediátrico

76 Una publicación inicio todo! Estimating Risks of Radiation-Induced Fatal Cancer from Pediatric CT David J. Brenner Carl D. Elliston Eric J. Hall Walter E. Berdon AJR 2001:176:

77 Más noticias en los periódicos: Exámenes de CT asociados con la inducción de cáncer

78 American Journal of Roentgenology Febrero de 2001 One CT scan carries a 1 in 1000 risk of a fatal cancer Brenner, et al. CT dose for children is often higher than necessary Patterson, et al. Simple methods can decrease CT dose for children Donnelly, et. al

79 The Lancet, Junio

80 ACR: Pediatric CT Scans Save Lives When Used Appropriately

81 Más informaciones Estimativas de risco de radiación de baja dosis a partir de los datos de la bomba atómica están disponibles ahora para niveles de dosis similares a de un CT

82 Riesgo depende de la edad Riesgo de cáncer para 4 anos de edad es aproximadament e 3 a 5 veces mayor que para 40 anos de edad ICRP 60 BEIR V BEIR - Biologic Effects of Ionizing Radia

83 Dosis vs Tamaño Dosis en un niño de 4 años es hasta 2 veces mas alta que de un adulto de 40 años.

84 O que NO sabemos a respecto de la radiación Cómo lo bajo nivel de radiación afecta el riesgo de cáncer (abajo de 100 msv, especialmente abajo de 10 msv)

85 Declaraciones de consenso sobre Riesgos de la Radiación

86 Biological Effects of Ionizing Radiation Report VII US National Academy of Science A comprehensive review of the available biological and biophysical data supports a linear no threshold (LNT) risk model-that the risk of cancer proceeds in a linear fashion at lower doses without a threshold and that the smallest dose has the potential to cause a small increase in risk to humans

87 Health Physics Society There is substantial and convincing scientific evidence for health risks following high-dose exposures. However, below msv, risks of health effects are either too small to be observed or are nonexistent

88 Hay riesgo? Cuales son los beneficios que justifican este riesgo?

89 Beneficios del CT en diagnostico Define el tratamiento (traumas, derrame, apendicitis, Enfermedad pulmonar difusa) Evitar la Cirugía y sus riesgos (riesgo de la anestesia: 1 en 30 para un evento mayor; 1 en riesgo de muerte _ Cohen MM, Anesth Analg 1990;70: ) Riesgos en la hospitalización: /año admisiones en hospitales en USA; a muertes de errores médicos; > 1 en 1000 riesgo de muerte de un error medico/ hospitalización

90 Maximizar el riesgo beneficio Prescribir sólo cuando está clínicamente indicado (evitar exámenes desnecesarios) Información clínica adecuada, disponer de imágenes anteriores Considerar una investigación previa con técnicas de imagen alternativas Optimizar los protocolos No hacer un barrido de TC reduce la radiación por 100% Individu al Risk Benefi

91 Limitar la realización de exámenes Estimase que 1/3 de los exámenes de diagnóstico en los Estados Unidos son inapropiados o no contribuyen para el tratamiento (National Imaging Associates web site)

92 6 años, cavidad pulmonar Solicitud de CT just to check Niño bien clínicamente Ninguna cirugía planeada CT Scan Cancelado

93 Factos sobre CT Exámenes Múltiplos de CT 30% de los paciente que sometidos a examen de CT hicieran por lo menos 3 exámenes 7% de los paciente que sometidos a examen de CT hicieran por lo menos 5 exámenes 4% de los paciente que sometidos a examen de CT hicieran por lo menos de 8 exámenes (Mettler et al 2000)

94 Factos sobre TC representan sólo el 17% de todas las exploraciones radiológicas, pero... contribuye con el 49% de la dosis efectiva todas las exploraciones radiológicas Mettler et al. Helath Phys 2008, 95:502-7 Aumento de % en TC pediátrico de 2005/06. Hasta el 31% de los exámenes pediátricos por TC son de múltiples fases

95 TC pediátrico Un tercio y la mitad de los exámenes tienen indicaciones cuestionables. Muchos se llevan a cabo utilizando los factores técnicos de adultos o inadecuados. Realizan múltiples fases Si lo mismo protocolo de TC de cabeza es utilizado para niño y adulto: Dosis de Adulto: 1.5 msv Dosis de niño: 6 msv Huda et al. Radiology, 1997, 203:4

96 Riesgos de radiación en los niños: No hay debate Mayor expectativa de vida; mayor probabilidad de manifestar danos inducidos por la radiación (cáncer, cataratas) Dosis en órganos mucho más grandes que para adultos Tejidos más sensibles a cáncer radio inducido que adultos Dosis es considerada cumulativa al largo del tiempo Risco es mayor para niñas

97 Dosis Típicas en TC Pediátrico Examen Órgano Rango de Dosis Absorbida (mgy) Cabeza (sin ajuste) (200 mas) Cabeza (con ajuste) (100 mas) Abdomen (sin ajuste) (200 mas) Cabeza (con ajuste) (50 mas) Rango de dosis efectiva (msv) Cérebro Cérebro estómag o estómag o * Sin ajuste" refiere a utilizar los mismos factores de adulto. Con Ajuste" refiriese a ajustar los parámetros de acuerdo con el peso del paciente NCI:

98 Dificuldades en Pediatría Variación del crecimiento normal y desarrollo Dificultad en sostener la inspiración (apnea) Necesidad potencial de sedación o inmovilización Además, el menor tamaño y falta de grasa visceral en niños pequeños modifica la interacción y absorción de la radiación y del mismo modo la elección de los parámetros de la técnica y de barrido

99 Atención a los principios de PR: Justificación y Optimización Definir Niveles de Referencia

100 Preparación para el barrido Atención especial con: Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre niños y adultos Los requisitos de calidad de imagen- son diferentes debido a las estructuras más pequeñas, mayores frecuencias cardíacas y dificultades para cooperar durante la exploración Parámetros de imagen: ajustar para cumplir los requisitos de calidad de imagen y, además, reducir la dosis especialmente considerando que los niños son más sensibles a la radiación que los adultos.

101 Preparación para el barrido 1. Posición de paciente: Comprobar y verificar la posición del paciente con los haces de láser, así como en el topograma. Si los pacientes no están centrados, la dosis se puede incrementar sustancialmente o imagen calidad puede verse afectada. ATCM: Automatic Tube Current Modulation

102 Preparación para el barrido

103 Inmovilización Preparación para el barrido Almohadas de vacío se compone de una cubierta hermética flexible llena con pequeñas pelotas de poliestileno. Esta almohada puede ser fácilmente envuelto alrededor del bebé o la parte del cuerpo a ser investigado. Al retirar el aire el vacío proporciona una fijación firme pero suave, ideal para la fijación de los bebés o alguna parte del cuerpo (por ejemplo, la cabeza, los hombros, las extremidades) en lactantes y evitar la necesidad de sedación o anestesia

104 Seleccionar protocolo específico para pediatría

105 Protocolos de acuerdo con la indicación clinica y edad de paciente radiology.rsnajnls.org Radiology: Volume 252: Number 1 July 2009

106 Eliminar el numero de fasis

107 low Dose protocol 120 kvp, 350 mas 120 kvp, 50 masec

108 Optimización del protocolo: Espesor de Corte Debe ser elegido en función del tamaño del paciente, con especial atención para el niño y la aplicación Utilice colimación de adquisición máximo (suponiendo que esto se traduciría en la exploración a un menor ma) adecuada para el diagnóstico Colimación estrecha en MSCT y cortes de 1 mm en SDCT tiene resultado en una dosis más alta (aumento de mas para mantener la calidad de la imagen)

109 Optimización del protocolo: kvp Aumentando el kvp disminuye el contraste objeto y las dosis si los otros parámetros se mantienen constantes En general de 100 kvp a 80 kvp es adecuado para niños Técnica de Bajo kvp Aumenta el contraste de la imagen con contraste Permite menor dosis con contraste Bajo kvp aumenta el ruido si el mas es constante pero en muchos casos la imagen puede fornecer la informacion diagnostica Satisfactorio para estudios vasculares y de los pequeños pacientes (aumento mas) No son aún lo suficientemente validado clínicamente para muchas aplicaciones

110 kvp Parámetro 80kV 120kV 140 kv Contraste Mejor Intermedio Peor Ruido Mayor Medio Menor Penetración Menor Medio Mayor Dose/mAs Menor Intermedio Mayor

111 Optimización del protocolo: kvp

112 Optimización del protocolo: mas La Dosis es proporcional al mas El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mas Valor óptimo de mas es difícil de definir Ruído 1/(corte ½ )

113 mas Optimización del protocolo: mas Dosis aumenta linearmente con mas CTDIw cabeza (mgy) CTDIw cuerpo (mgy) ,

114 Optimización del protocolo: mas Bajo mas: debe ser utilizado en exámenes de niños, ajuste de acuerdo con paciente y indicación clínica Alto mas solo cuando es necesario obtener imagen de alto detalles (en la configuración de bajo contraste) Un protocolo de mas es en general definido para paciente patrón Cuando AEC no está disponible, es necesario ajustar de acuerdo al diámetro del cuerpo. La reducción de la dosis puede llegar a 70-80%, Lucaya, et al, 2000, AJR 175: Modulación de corriente: puede reducir hasta 60% en CT pediátrico, Kalra et al, 2004, Radiology, 233:649-57

115 Reducción de dosis en CT Pediátrico es posible años CT pulmon 150 mas 40 mas

116 Ajuste recomendable del ma Image Gently método para reducie mas para niños independiente del fabricante, modelo y edad del equipo

117 Optimización del protocolo niños: Pitch SDCT: Pitch = 1.5 es recomendado para la mayoría de los exámenes Reducción de dosis de 25% (comparado con la utilización de pitch = 1); menor tiempo de examen MDCT: reducción de dosis debido al mayor pitch puede no ser posible (overranging) Se es utilizado mas effectivo, un aumento en pitch puede resultar en un aumento en ma. Generalmente es más eficaz para mantener el pitch más bajo posible (<1) y disminuir manualmente la corriente del tubo (Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010) ma puede ser automáticamente ajustable para 117 mantener la misma dosis y ruido

118

119 Optimización del protocolo niños: Pitch

120 Optimización del protocolo: angulación del gantry Gantry sin inclinación irradia un menor volumen de tejido en comparación con un gantry inclinado. (recomendable) Excepción: la inclinación se utiliza para evitar la exposición innecesaria de los tejidos sensibles, por ejemplo, en el cerebro de la TC para evitar las órbitas.

121 Para la misma reducción del nivel de ruido es necesario aumentar el valor de mas (dosis) por un factor de 25 Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel) El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido Para disminuir el impacto del ruido en cualquier imagen de CT debe utilizarse un filtro smoothing en vez de aumentar el mas

122 Optimización del protocolo: Algoritmo de reconstrucción (kernel) Dr Martin Gunn

123 Algoritmo de Reconstrución Iterativo Joven de 17-años de edad, 169 libras con un tumor testicular izquierdo (tumor mixto de células germinales) y metástasis retroperitoneal se sometió a un TC de seguimiento cuatro meses después de una exploración previa. (lesión 2 mm) Reconstrucción ASiR de baja dosis Imágenes de tórax no afectan la detección de pequeñas lesiones. Reducción de dosis: 46% FBP (145 mas) ASIR (78 mas)

124 Optimización del protocolo: blindajes El uso de protectores reutilizables de bismuto es posible para órganos sensibles como los ojos, las mamas, las gónadas y la tiroides.

125 Optimización del protocolo: blindajes Recomendación en la WEB de Siemens: La blindaje de mama no es recomendable. En caso de decidir utilizar, es importante no poner durante el topograma. de otra manera el sistema aumentará la dosis de acuerdo con la atenuación adicional en el área de barrido y el efecto potencialmente positivo es negado. Siempre seguir las instrucciones del fabricante de la blindaje.

126 Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP) en el monitor CTDIvol...No es la dosis en paciente Pacientes no son standard CTDI tende a: Super estimar las dosis para pacientes grandes Sub estimar las dois para pequenos pacientes Porque? CTDIy DLP no consideran tamaño del paciente, genero, órganos irradiados Dos fantomas diferentes son utilizados en la determinación de CTDI: 16 y 32 cm

127 Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP) en el monitor Para pacientes pediátricos, los fabricantes pueden utilizar uno o otro para calcular y reportar CTDI y DLP (la eleccion del fantoma de referencia puede o no ser indicada en el informe y conduz a diferentes resultados Los fisicos deben verificar cual es el fantoma utilizado cómo referencia.

128 SSDE (Size-Specific Dose Estimates)

129 IG website: Procedimiento cheklist

130 Recomendaciones Generales Utilizar protocolos pediátricos para reducir la dosis para la misma calidad de imagen como en los adultos Cuidado! Asegúrese de que los parámetros no están inapropiados altos (adulto, por ejemplo) de tras el nombre de protocolos pediátricos Planificar exploraciones de acuerdo con el tamaño y la edad del paciente (kvp, mas..) Una exploración (fase) es a menudo suficiente. Pre-y postcontraste o tardía rara vez se agregan información adicional en los niños, pero pueden duplicar o triplicar la dosis Analizar sólo el área indicada.

131 Recomendaciones Generales Informar y preparar a la persona paciente y acompañante Estar familiarizado con los descriptores de dosis de TC y tener cuenta los índices de dosis informados en el equipo Un ruido muy bajo en general significa que las dosis son más bajas, aceptar el ruido caso no interfiera en el diagnóstico Asegure que los exámenes sean realizados considerando el balance entre la calidad de imagen y la exposición a la radiación Entrenamiento continuo

132 Recomendaciones Generales Barridos Espiral o helicoidal es preferible en pediatría para obtener un volumen completo Los tiempos cortos de rotación del tubo reducen los artefactos de movimiento y proporcionan imágenes cardíacas más detallada Uno de los beneficios principales de los MDCT es la velocidad de adquisición en lugar de reducción de la dosis

133 Recomendaciones Generales para Pediatría En la mayoría de los niños una tensión de tubo de 80 a 100 kvp será suficiente, especialmente en los niños con un peso corporal <45 kg. En los adolescentes, una tensión del tubo de 100 kvp para el tórax y 120 kvp para el abdomen suele ser suficiente Estudios recientes con simuladores sugieren que la tensión del tubo óptima en los niños puede ser menor (60kVp) para algunas indicaciones Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010

134 Responsabilidades de los Radiólogos, físicos y Tecnólogos Mejorar la conciencia de la necesidad de disminuir la dosis de radiación TC a los niños. Comprometerse a realizar un cambio en la práctica diaria por el trabajo en equipo entre los radiólogos, tecnólogos, profesionales de la salud y los familiares del paciente. Los físicos médicos, radiólogos, técnicos y jefes de departamento deben revisar los protocolos y adecuarlos a los niños.

135 Acciones para los médicos y radiólogos Justificación: Garantizar que los pacientes no están siendo irradiados innecesariamente Requisición para el examen: Autorizados por médico cualificado. El médico es responsable por la evaluación del costo-beneficio. Guías o protocolos Clínicos: Estos deben orientar cuales son los exámenes apropiados y aceptados, deben estar disponibles para los médicos y radiólogos.

136 Acciones para los médicos y radiólogos Considerar si la información requerida puede ser obtenida por resonancia magnética o ultrasonido Considerar el valor de aumento del medio de contraste antes de iniciar el examen El examen de CT en mujeres embarazadas puede no ser contra-indicado, particularmente en situaciones de emergencia, aunque los exámenes de abdomen y pelvis deben ser cuidadosamente justificados.

137 Acciones para los médicos y radiólogos El examen de CT no debe ser repetido sin justificación clínica y debe ser limitada al área de interés. Los clínicos tiene la responsabilidad de comunicar al radiólogo sobre el examen previo de CT del paciente El examen de CT para investigación que no tiene justificación clínica (beneficio inmediato a la persona sometida al examen) debe ser sometido a una evaluación crítica por un comité de ética.

138 Acciones para los médicos y radiólogos Solamente aumente el volumen irradiado cuando esta clínicamente justificado Minimice el uso de exámenes multi-fases Eliminar exámenes innecesarios Considerar otros métodos de diagnóstico Garantizar que los exámenes están en dirección de los órganos de interés Tóraxabdomenpelvis no es una palabra única

139 Acciones para los médicos y radiólogos El CT de tórax de niñas y mujeres jóvenes deben ser justificados debido a altas dosis en la mama Desde que el examen fue justificado, el radiólogo tiene la responsabilidad primaria de garantizar que el examen está siendo realizado con técnica adecuada.

140 Acciones para los técnicos Limitar el volumen de barrido Reducir los valores de mas Utilizar el control automático de exposición. Utilizar rotación parcial: ej. 270 o en CT de cabeza Utilizar en CT helicoidal un factor de pitch >1. Blindar órganos como tiroides, mama, cristalino y gónadas, particularmente en niños y jóvenes. (reducción de 30-60% de la dosis en el órgano) Utilizar factores específicos para niños.

141 Puntos Importantes Los beneficios de los procedimientos de imágenes médicas se deben pesar como parte de la evaluación del riesgo y para calmar los pacientes cuando se descubre que está embarazada Cuando el feto está fuera del campo primario de radiación, la dosis de radiación es generalmente insignificante Cuando el feto está en el campo de radiación - una análisis cuidadosa es necesaria - técnicas óptimas deben ser adoptadas

142 Resumen Debido a un riesgo relativamente pequeño asociado con los exámenes de diagnóstico, el aplazamiento de los exámenes clínicos en todo el ciclo menstrual del paciente para evitar la irradiación de un embrión potenciales son injustificadas Sin embargo, cada paciente debe ser fértil, le preguntó sobre su estado de embarazo antes de que el estudio Las dosis fetales de los exámenes de diagnóstico rara vez se justifica el aborto terapéutico, sin embargo, cada caso debe ser evaluado individualmente

143 No te olvides!!!!!!!!! Gracias!