TIROIDECTOMÍA MINI-INVASIVA Y GANGLIOS METASTÁSICOS EN EL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.

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1 Glándulas Tiroides y Paratiroides (13):27-32, TIROIDECTOMÍA MINI-INVASIVA Y GANGLIOS METASTÁSICOS EN EL COMPARTIMIENTO ANTERIOR. 1 NOVELLI JL 1, FORGOSO M 1, SÁNCHEZ A 2, POENITZ F 1, BRUNÁS O 3. 1) Cirujano, 2) Endocrinólogo, 3) Patólogo. Centro de Estudios de Tiroides y Paratiroides. Rosario, Argentina. Resumen Actualmente, con más experiencia en las técnicas mini-invasivas de abordaje tiroideo, se ha ampliado la indicación a cánceres papilares pequeños. Todavía existen dudas, que se aclararán en el futuro, sobre la validez oncológica del tratamiento de los ganglios del compartimiento anterior con esta metodología. Objetivo: El objetivo de este trabajo fue determinar las características del tumor y de los ganglios que se asocian a metástasis en los ganglios recurrenciales, y que identificadas intraoperatoriamente podrían hacer cambiar el desarrollo de la cirugía mini-invasiva que se está realizando en un paciente dado. Material y método: Se analizaron 43 pacientes con diagnóstico de cáncer papilar tratados con tiroidectomía total convencional y vaciamiento ganglionar del compartimiento anterior. Se registraron edad, sexo, características del tumor y de los ganglios, recurrencias y duración del seguimiento. Resultados: En forma univariada, ni la edad ni el sexo estuvieron asociados a las metástasis en los ganglios disecados. El diámetro del tumor y la multifocalidad se asociaron débilmente al compromiso metastásico de los ganglios (P = 0,06). Ajustando por las variables, los tumores con extensión extracapsular y multifocales tuvieron más probabilidad de tener ganglios metastásicos (P = 0,03). De haberse aplicado una técnica mini-invasiva en los pacientes de esta serie, habría sido necesario convertirla en una cirugía más amplia en el 9,3% de los casos. Conclusión: El hallazgo intraoperatorio de multifocalidad y extensión extratiroidea del tumor indicarían una alta probabilidad de existencia de ganglios metastásicos en el compartimiento anterior. Esta posibilidad podría cambiar el curso de la técnica mini-invasiva prevista en alrededor del 10% de los casos. Sin embargo, un mayor número de casos operados con esta técnica y un seguimiento más prolongado de los carcinomas papilares así intervenidos tendrán la última palabra. Palabras claves: tiroidectomía mini-invasiva, compartimiento anterior, ganglios metastásicos, pronóstico, carcinoma papilar de tiroides. MINI-INVASIVE THYROIDECTOMY AND METASTATIC LYMPH NODES IN THE ANTERIOR COMPARTMENT. Summary Recently, with more experience in mini-invasive surgical approach to the thyroid gland, its indication has been extended to the removal of small papillary carcinomas. Some doubts remain about the correct treatment of lymph nodes in the anterior compartment with this method. Objective: The goal of this study was to determine which characteristics of the tumor and the lymph nodes are associated to recurrencial metastases. If such characteristics can be identified intraoperatively, they could indicate the need to change the mini-invasive technique being applied in a given patient. Material and method: Fourty-three patients with diagnosis of papillary thyroid cancer, treated with conventional total thyroidectomy and lymphadenectomy of the anterior compartment, were analyzed. The following data were registered: age, sex, characteristics of the tumor and the lymph nodes, recurrences and duration of follow-up. Results: In univariate analysis, neither age nor sex were associated with metastases in removed lymph nodes. Tumor diameter and multicentricity were weakly associated to metastatic compromise of the nodes (P = 0.06). Adjustment for other variables showed that tumors with extracapsular extension and multicentricity were more likely to have metastatic lymph nodes (P = 0.03). If a mini-invasive approach had been used in this series, it would have been necessary to convert to a wider surgery in 9,3% of the cases. Conclusion: Intraoperatve finding of multicentricity and extrathyroideal extension of the tumor would indicate a high probability of having metastatic lymph nodes in the anterior compartment. This situation could change the course of the mini-invasive technique already under way. The surgeon would face this possibility in approximately 10% of the cases. However, higher number of patients operated on with this method, and longer follow-up of papillary carcinomas thus treated shall have the last word. Key words: mini-invasive thyroidectomy, anterior compartment, metastatic lymph nodes, prognosis, papillary thyroid carcinoma.

2 2 Introducción A partir de 1997, se han propuesto diversas técnicas endoscópicas y video-asistidas para la cirugía de tiroides, debido a requerimientos analgésicos y en búsqueda de rápida recuperación postoperatoria y mejores resultados cosméticos 1-7. Al principio, los pacientes portadores de cáncer eran excluidos de estos tratamientos, pero actualmente algunos autores han demostrado que la tiroidectomía mini-invasiva es factible y segura en el caso de pequeños carcinomas Inclusive se ha referido que el vaciamiento del compartimiento central es posible y sin riesgos adicionales 4,11. Sin embargo, todavía existen dudas sobre la validez oncológica de este procedimiento para el tratamiento de las metástasis ganglionares del compartimiento anterior 1. El objetivo de este trabajo fue identificar qué características del tumor y de los ganglios se asocian con metástasis en los ganglios del compartimiento anterior; dichas características podrían tenerse en cuenta durante el procedimiento mini-invasivo cuando se trate un carcinoma papilar de tiroides, para modificar la técnica quirúrgica. Material y método Entre 1979 y 2003 se diagnosticaron 291 carcinomas papilares en el Centro de Estudios de Tiroides y Paratiroides (C.E.T.y P.) Rosario, Argentina; todos fueron tratados por tiroidectomía total. A 43 pacientes se les realizó vaciamiento del compartimiento anterior; éstos conformaron el grupo de estudio. Se registraron edad, sexo, las características del tumor (diámetro, extensión extratiroidea entendida ésta como la invasión de la cápsula tiroidea y extensión al tejido graso y muscular extratiroideo, la histología y la multifocalidad), y de los ganglios (número, tamaño e invasión capsular). También se registraron las complicaciones del vaciamiento y la recurrencia de la enfermedad. Para el vaciamiento del compartimiento anterior se realizó una disección anatómica de todo el tejido célulo-ganglionar pre- y látero-traqueal del lado del tumor hasta el mediastino superior con identificación del nervio recurrente y las glándulas paratiroides. En el pre- y post-operatorio inmediato se realizaron dosajes de calcio y fósforo en suero, y una laringoscopía indirecta. Los pacientes tratados recibieron una ablación total de la tiroides (tiroidectomía total más dosis ablativa de yodo radioactivo); fueron reevaluados a los 6 y 12 meses posteriores al tratamiento inicial con una dosis diagnóstica de I 131 y medición de tiroglobulina sérica luego de la suspensión de hormona tiroidea.

3 3 Para el análisis de los datos, primero se estudió la asociación de cada variable con la positividad ganglionar, y luego se realizó un análisis ajustado. Para probar la significancia estadística se utilizó la prueba χ² o la de Fisher, según correspondiera. En todos los casos, un valor de P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Resultados En 26 de los 43 pacientes (60%) los ganglios fueron metastásicos [G(+)] y en 17 (40%) los ganglios fueron negativos [G(-)] (Fig.1). Fig. 1. Compromiso ganglionar metastásico. Ganglios (+) (n=26) 60% Ganglios (-) (n=17) 40% Fig. 2. Edad del paciente y compromiso ganglionar ,1 76,9 35,3 64,7 >=45 años <45 años 0 Ganglios (+) (n=26) Ganglios (-) (n=17)

4 Fig. 3. Sexo del paciente y compromiso ganglionar ,1 11, ,9 88,2 Masculino Femenino 20 0 Ganglios (+) (n=26) Ganglios (-) (n=17) Ni la edad ( y > 45 años) ni el sexo del paciente se mostraron asociados a las metástasis ganglionares; P = NS (Figs. 2 y 3). Con respecto a las características del tumor tiroideo, su diámetro se mostró débilmente asociado al compromiso ganglionar; sin embargo, 35% de los pacientes con ganglios metastásicos tenían microcarcinomas ( 15 mm); P = 0,06 (Fig. 4). Fig. 4. Diámetro tumoral y compromiso ganglionar ,5 94,1 >40 mm mm <=15mm ,6 0 5,9 Ganglios (+) (n=26) Ganglios (-) (n=17)

5 5 En los pacientes que tuvieron compromiso ganglionar metastásico se encontró que 3 de los microcarcinomas y 6 de los tumores entre 16 y 40 mm de diámetro tuvieron extensión extracapsular (P = NS); en tanto que en el grupo sin metástasis ganglionares 3 de los tumores entre 16 y 40 mm tuvieron extensión extracapsular (P = NS). Sin considerar el tamaño tumoral, la asociación entre positividad ganglionar y extensión extratiroidea tampoco tuvo significancia estadística (Tabla 1). Tabla 1. Extensión extracapsular y compromiso ganglionar. Diámetro Ganglios (+) (n = 26) Ganglios (-) (n = 17) TOTAL tumoral Extratir. Intratir. Extratir. Intratir. Extratir. Intratir. 15 mm mm > 40 mm TOTAL La variante folicular del carcinoma papilar tuvo una incidencia similar en ambos grupos evaluados (7/26 [26,9%] en ganglios con metástasis y 5/17 [29,4%] en ganglios sin metástasis (P = NS). La multifocalidad tumoral se mostró débilmente asociada al compromiso metastásico de los ganglios (P = 0,06) (Fig. 5). Fig. 5. Multifocalidad y compromiso ganglionar , ,4 Multifocales Unifocales 40 64, ,6 0 Ganglios (+) (n=26) Ganglios (-) (n=17)

6 6 Se disecaron 5,6±0,6 ganglios por paciente en promedio. El tamaño de los ganglios no estuvo asociado a la positividad metastásica (P = NS); los diámetros ganglionares no estaban informados en todos los especímenes (Tabla 2). Tabla 2. Tamaño de los ganglios y compromiso metastásico. Diámetro ganglionar Ganglios (+) Ganglios (-) Total 10 mm 16 (61,5%) 7 (41,2%) 23 (53,5%) > 10 mm 4 (15,4%) 1 (5,9%) 5 (11,6%) Sin dato 6 (23,1%) 9 (52,9%) 15 (34,9%) Total 26 (100%) 17 (100%) 43 (100%) Se hallaron ganglios metastásicos con rotura de la cápsula en 3 pacientes; el diámetro de estos ganglios fue 4.5, 7 y 25 mm. En el análisis ajustado se comprobó que solamente en los tumores multifocales y con invasión extracapsular la probabilidad de encontrar ganglios positivos fue significativamente más alta que en los otros tumores (intratiroideos y/o unifocales) (P = 0,03). Dos pacientes tuvieron recurrencia ganglionar regional. Uno de ellos de 47 años, con ganglios metastásicos al momento del tratamiento primario; el otro de 74 años, sin compromiso ganglionar inicial. El primero tenía al momento de la tiroidectomía un microcarcinoma de 10 mm adherido a la tráquea y múltiples focos de carcinoma papilar en el resto de la tiroides. El segundo tenía un tumor único de 31 mm al momento de su primer cirugía. La incidencia de resección de paratiroides junto con el vaciamiento recurrencial fue del 18,6% (8/43 casos); no hubo diferencias estadísticamente significativas en los pacientes con y sin ganglios metastásicos. No hubo lesiones del nervio recurrente. Actualmente, estos pacientes tienen un seguimiento medio de 43,1±7,8 meses; 37,6±8,1 meses en los que tuvieron ganglios metastásicos, y 51,5±15,6 meses en los que no (P = NS).

7 7 Discusión En los últimos años se han ensayado técnicas mini-invasivas en la cirugía de tiroides: mini-invasiva con magnificación con lupas, video-asistida, y endoscópica. Estos procedimientos se emplean en pacientes siguiendo criterios de selección de la patología tiroidea, del tamaño de la glándula y del nódulo tiroideo; también deben tenerse en cuenta los antecedentes de radiación y de cirugías previas. Dichas técnicas han resultado ser factibles, seguras y reproducibles 2-7. Los carcinomas no estuvieron inicialmente dentro de los criterios de inclusión para el uso de estas técnicas. Sin embargo, debido a los buenos resultados obtenidos y a las posibilidades de replicar los pasos quirúrgicos de la cirugía convencional, se decidió ampliar el uso de la tiroidectomía mini-invasiva. Series recientes avanzaron en el uso de estos procedimientos para el tratamiento de los cánceres papilares (T 1 y T 2 pequeños), sin evidencia de ganglios comprometidos en instancias previas a la cirugía, evaluados clínica y ecográficamente 1, Estamos de acuerdo con la posibilidad de realizar una tiroidectomía total con la técnica mini-invasiva; nosotros la utilizamos 16, pero nos preocupa el tratamiento oncológico de las metástasis ganglionares del compartimento anterior por este método quirúrgico, ya que sólo se disecan los ganglios aumentados de tamaño, sospechosos de malignidad 17. La individualización de las adenopatías y la biopsia por congelación empiezan, pues, a jugar roles más importantes. Nosotros realizamos por técnica convencional el vaciamiento compartimental (látero- y pre-traqueal) en 43 pacientes con carcinoma papilar y encontramos que 60% de los casos tenían metástasis. Este vaciamiento se prolonga hasta el mediastino superior. Estudiamos diferentes variables relacionadas con el paciente, el tumor y los ganglios para pronosticar en qué casos teníamos posibilidad de hallar ganglios metastásicos en el vaciamiento. Encontramos que la extensión extratiroidea y la multifocalidad fueron los factores estadísticamente asociados con compromiso ganglionar. Estas dos variables no eran conocidas en el preoperatorio 18 ; fueron hallazgos intraoperatorios y de anatomía patológica por congelación. La extensión extratiroidea es advertida por el cirujano. La multifocalidad del carcinoma papilar revaloriza la interconsulta intraoperatoria con el anatomopatólogo. Estas dos variables deberían ser tenidas en cuenta en la investigación de los ganglios y quizás podrían llegar a hacer cambiar el camino del abordaje mínimo por otro que posibilite la disección anatómica del compartimiento anterior hasta el mediastino superior, resecando el tejido célulo-ganglionar en forma profiláctica. Este vaciamiento no es inocuo:

8 8 al 19% de los pacientes se le resecó al menos una glándula paratiroidea homolateral, aunque no hubo lesiones del nervio recurrente; datos similares se mencionan en la literatura 19,20. En esta serie, de haberse operado estos pacientes con la técnica miniinvasiva, el hallazgo combinado de extensión extratiroidea y multicentricidad habría ocurrido en 4 de los 43 pacientes, o sea que en 9,3% de los casos habría sido necesario convertir la técnica en una cirugía más amplia. La significación oncológica clínica de las metástasis ganglionares es controvertida. Algunos autores señalan que no alteran el pronóstico, pero que aumentan la posibilidad de recurrencia Este tema sigue en discusión; sin embargo, nosotros hallamos en esta serie que 1 de los 26 casos con ganglios recurrenciales metastásicos recidivó en el cuello; el tumor primario había sido un microcarcinoma que estaba adherido a la tráquea, y en el resto del parénquima tiroideo había múltiples focos de carcinoma. También hubo recidiva en 1 de los 17 pacientes con ganglios sin metástasis al momento del vaciamiento recurrencial; éste tenía 74 años y presentaba un tumor de 31 mm, uninodular. Ninguno de estos dos casos tenía la cápsula ganglionar rota, variable que algunos autores jerarquizan como indicador de enfermedad recurrente y de mal pronóstico 25. El número de pacientes de esta serie es pequeño; también es breve el tiempo de seguimiento. Sin embargo, rescatamos la significación estadística encontrada con respecto a la relación de los ganglios metastásicos en el compartimiento anterior con la extensión extratiroidea del tumor y su multifocalidad. Estos factores deberían ser tenidos en cuenta en las decisiones del camino quirúrgico a seguir cuando se está realizando una tiroidectomía mini-invasiva. Conclusión. Los adelantos en la cirugía de la tiroides en pacientes seleccionados no deben modificar las pautas del tratamiento oncológico. Las técnicas mini-invasivas son factibles, seguras y reproducibles. Los hallazgos intraoperatorios deben tenerse en cuenta en la elección del camino quirúrgico a seguir: en nuestra serie, la extensión extratiroidea del cáncer y su multifocalidad aumentaron la probabilidad de hallar ganglios metastásicos locorregionales. El hallazgo de estas características durante el desarrollo de las técnicas de tiroidectomía mininvasiva podría hacer aconsejable la modificación del camino emprendido. Sólo el aumento de casos realizados con estas técnicas y el seguimiento más prolongado de los pacientes así operados tendrán la última palabra.

9 Bibliografía. 1. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Alesia PF, De Crea C, Traini E, Salvatori M. (2003) Video-assisted thyroidectomy for papillary thyroid carcinoma. Surg Endosc 17: Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Rubino F, Boscherini M, Perilla W. (1999) Minimally invasive, totally gasless video-assisted thyroid lobectomy. Am J Surg 177: Gagner M, Inabnet WB. (2001) Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid 11: Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Kan S, Niimi M. (2000) Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg 191: Ishii S, Ohgami M, Arisawa Y, Omori T, Noga K, Kitajima M. (1998) Endoscopic thyroidectomy with anterior chest wall approach. Surg Endosc 12: Shimizu K, Akira S, Jasmi AY, et al. (1999) Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound. J Am Coll Surg 188: Yeung HC, Ng WT, Kong CK. (1997) Endoscopic thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc 11: Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Boscherini M, De Crea C, Traini E. (2002) Video-assisted thyroidectomy. J Am Coll Surg 194: Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea C, Alesia PF, Traini E. (2002) Video-assisted vs. conventional thyroid lobectomy: a randomized trial. Arch Surg 137: Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli M, Berti P. (2002) Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg 26: Shimizu K, Kitagawa W, Akasu H, Tanaka S. (2001) Endoscopic hemithyroidectomy and prophylactic lymph node dissection for micropapillary carcinoma of the thyroid by using a totally gasless anterior neck skin lifting method. J Surg Oncol 77: Bellantone R, Lombardi CP, Boscherini M, Ferrante A, Raffaelli M, Rubino F, Bossola M, Crucitti F. (1998) Prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of 234 consecutive patients. J Surg Oncol 68: Kebebew E, Clark OH. (2000) Differentiated thyroid cancer: complete rational approach. World J Surg 24: Pacini F, Elisei R, Capezzone M, Miccoli P, Molinaro E, Basolo F, Agate L, Bottici V, Raffaelli M, Pinchera A. (2001) Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients. Thyroid 11:

10 Schlumberger MJ. (1998) Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 338: Novelli JL, Forgoso M, Poenitz F, Sánchez A, González García M. (2004) Tiroidectomía video-asistida. Gland Tir Paratir 12: Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Boscherini M, Alesina PF, Princi P. (2002) Central neck lymph node removal during minimally invasive video-assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma: a feasible and safe procedure. J Laparoendosc Adv Surg Tech 12: Ito Y, Uruno T, Nakanop K, et al. (2003) An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid 13: Henry JF, Gramatica L, Denizot A, et al. (1998) Morbidity of prophylactic lymph node dissection in the central neck area in patients with papillary thyroid carcinoma. Langenbeck s Arch Surg 383: Bhattacharyya N. Fried MP. (2002) Assessment of the morbidity and complications of total thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128: Moley JK, Wells SA. (1999) Compartment mediated dissection for papillary thyroid cancer. Langenbeck s Arch Surg 384: Mann B, Buhr HJ. (1998) Lymph node dissection in patients with differentiated thyroid carcinoma: Who benefits? Langenbeck s Arch Surg 383: Novelli JL. Cáncer diferenciado de tiroides: Factores pronósticos. En: Novelli JL, Piazza M, Sánchez A (Editores). UNR Editora, Rosario, pp , Marques Barbosa M. Tratamiento quirúrgico del carcinoma diferenciado de tiroides, no medular Tiroidectomía parcial o total?. En: Novelli JL, Piazza M, Sánchez A (Editores). UNR Editora, Rosario, pp , Yamashita H, Noguchi S, Murakami N, et al. (1999) Extracapsular invasion of lymph node metastasis. A good indicator of disease recurrence and poor prognosis in patients with thyroid microcarcinoma. Cancer 86: