Ponencia presentada en la X Reunión Nacional de Investigación Demográfica en México. Escenarios Demográficos y Política de Población en el Siglo XXI.

Transcripción

1 Autor: Alfonso Reyes López Universidad de la Sierra Sur. División de Estudios de Posgrado Ponencia presentada en la X Reunión Nacional de Investigación Demográfica en México. Escenarios Demográficos y Política de Población en el Siglo XXI. México, D. F., 3 al 6 de noviembre de 2010.

2 INTRODUCCIÓN. El análisis de la mortalidad cardiovascular lo hemos enmarcado dentro de la Teoría de la Transición Epidemiológica (TE) propuesta por Omran, 1 quien originalmente planteó la existencia de tres etapas: la etapa de pestilencia y hambrunas, la etapa del descenso y desaparición de las pandemias, y la etapa de las enfermedades degenerativas y producidas por el hombre. Posteriormente, el mismo Omran 2 adicionó dos etapas más: la etapa de la declinación de la mortalidad cardiovascular, el envejecimiento, la modificación de los estilos de vida y las enfermedades emergentes, y la etapa de la calidad de vida esperada para mediados del siglo XXI (planteamiento futurista) que se caracterizará por la paradójica longevidad con la persistente inequidad. Omran argumenta que la cuarta etapa de la TE ocurrió típicamente en la mayoría de los países occidentales y en Japón en la segunda mitad de la década de los 1960s con características que garantizan su distinción como una etapa subsecuente de la transición. En esta etapa la mortalidad continuó en niveles bajos con incrementos ocasionales en ciertos grupos de edad y estratos socioeconómicos. El rasgo más distintivo de esta etapa es la nivelación de las tasas de mortalidad por enfermedades cardiacas y cerebrovasculares, seguidas de una reducción. Según el autor esto sucedió como resultado de la mejoría en la atención cardiaca y las modificaciones generalizadas del estilo de vida, tales como el incremento en la cantidad de ejercicio, el cambio en los hábitos dietéticos, disminución del tabaquismo, tratamiento de la hipertensión, control de la diabetes, así como la intervención temprana y el manejo de las enfermedades cardiovasculares. La caracterización de la cuarta etapa hecha por Omran es muy general y no proporciona elementos que permitan saber si los cambios ocurridos en esta etapa son iguales para los distintos grupos de edad y sexo. Esto probablemente se deba a que una década antes de que Omran postulara la existencia de una cuarta etapa, en 1986 Olshansky y Ault 3 ya habían propuesto la configuración de una cuarta etapa de la transición epidemiológica. Con base en el estudio de las tendencias internacionales de la mortalidad por causas, que indicaban como la reducción de las tasas de mortalidad específicas por edad ocurrían como resultado de la disminución en la mortalidad cardiovascular, Olshansky y Ault argumentan que la temporalidad y magnitud de esta transición de la mortalidad era significativa y suficientemente distintiva de las tres etapas previas para ser calificada como la etapa siguiente. Las características generales de esta cuarta etapa de Olshansky y Ault son: 1. Una rápida disminución de las tasas de mortalidad, que se concentran principalmente en edades avanzadas y ocurren casi al mismo ritmo en ambos sexos. 2. El patrón por edad de la mortalidad por causas sigue siendo muy semejante al de la tercera etapa, pero la distribución por edad de las muertes por enfermedades degenerativas se traslada progresivamente hacia las edades avanzadas. 3. Las ganancias relativamente rápidas en la supervivencia se concentran en la población de edad avanzada. 1

3 Así, en esta etapa las principales enfermedades degenerativas como causas de muerte que prevalecieron durante la tercera etapa siguen siendo las mismas, pero el riesgo de morir por estas enfermedades se redistribuye a las edades avanzadas, lo que básicamente la distingue de la tercera etapa y es la razón por la que Olshansky y Ault la denominan la era de las enfermedades degenerativas tardías ; es decir, lo que ocurre en la cuarta etapa de la transición es una sustitución de las edades a las cuales la gente tiende a morir por enfermedades degenerativas. Otros autores (Rogers y Hackenberg, 1987) 4 propusieron denominar a la cuarta etapa la era hubrística. El término «hubris» (también «hybris») se refiere a una excesiva confianza en uno mismo o a una idea de invencibilidad. Según estos autores durante la era hubrística la morbilidad y la mortalidad son afectadas por enfermedades provocadas por el hombre, por conductas individuales y estilos de vida potencialmente nocivos. Conductas individuales tales como la inactividad física, ingesta de dietas poco saludables, consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo incrementan el riesgo de resultados adversos para la salud, dentro de los que se incluyen la enfermedad cardiaca, diabetes, cirrosis hepática y cáncer pulmonar. Con base en la teoría de la difusión de las innovaciones, algunos autores 5,6 han propuesto la existencia de un patrón donde ciertas subpoblaciones de un país adoptan nuevas ideas, productos y hábitos más rápidamente que otras. Por ejemplo, algunos grupos de individuos pueden adoptar hábitos y productos poco saludables como el tabaquismo y los alimentos ricos en grasas y sal, mucho antes que otros sectores de la población, incrementando así su tasa de enfermedades cardiovasculares lo que precipita su entrada en la tercera etapa de la TE; pero de igual forma el mismo grupo de individuos puede adoptar rápidamente otras ideas y hábitos, como la amenaza de las enfermedades coronarias, los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo y los estilos de vida saludables para el corazón, dando como resultando una temprana reducción de las tasas de enfermedad cardiovascular. Yusuf y colaboradores, 6 retomando algunos elementos de la versión de Omran de la cuarta etapa de la transición así como de la versión de Olshansky, argumentan que durante dicha etapa los esfuerzos para prevenir, diagnosticar y tratar la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares son capaces de retrasar estas enfermedades para edades más posteriores. De acuerdo con el modelo modificado de las etapas de la TE de Yusuf y colaboradores, 6 durante la tercera etapa las muertes por enfermedades cardiovasculares representan entre 35% y 65% del total de las muertes, mientras que durante la cuarta etapa equivalen a menos del 50%. Contrario a la visión de los autores hasta ahora mencionados, ha habido algunas propuestas que ofrecen un enfoque más amplio de la transición y a la vez un tanto simplista. Por ejemplo, Caselli, Meslé y Vallin 7 hablan de una transición en salud compuesta sólo de dos fases, denominando a la segunda fase como la revolución cardiovascular por el hecho de que las ganancias continuas en la esperanza de vida son atribuibles principalmente a una disminución en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Esta segunda etapa de Caselli coincide con la cuarta etapa de Omran y Olshansky respectivamente, en lo relacionado a la mortalidad 2

4 cardiovascular. Por otro lado, Robine 8 sugiere redefinir las etapas de la transición epidemiológica tras haber evaluado la dispersión en las esperanzas de vida de distintas cohortes francesas; por lo tanto, la propuesta de Robine consiste en fusionar la tercera etapa de Omran con la cuarta etapa de Olshansky en una sola etapa a la que denomina la era de la conquista de la extensión de la vida, caracterizada por el hecho de que la caída en la mortalidad se asocia con poca o ninguna concentración de la esperanza de vida. OBJETIVOS. 1. Analizar la evolución de la mortalidad cardiovascular en México en los últimos 25 años, de 1985 a Determinar con base en el análisis de los niveles y tendencias de la mortalidad cardiovascular, si México ha entrado en la cuarta etapa de la transición epidemiológica. METODOLOGIA. Para la realización de este estudio se utilizaron las bases de datos sobre defunciones del INEGI y la Secretaría de Salud (SSa), las cuales se encuentran disponibles en formato Xbase para los años 1985 a Fue necesario realizar tareas de recodificación, concatenación y validación de variables. Se puso especial cuidado con la base de datos de 1998, año en que se empezó a utilizar la nueva Clasificación Internacional de Enfermedades, la CIE-10, con el objeto de que las series fueran comparables. En la CIE-10 las enfermedades cardiovasculares se encuentran especificadas y codificadas en el capítulo IX como enfermedades del sistema circulatorio, y comprenden las siguientes afecciones o grupos de enfermedades: Enfermedad cardiaca reumática Enfermedad hipertensiva Enfermedad cardiaca isquémica Enfermedades de la circulación pulmonar Otras enfermedades cardiacas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades de las arterias, arteriolas y capilares Enfermedades de las venas y de los vasos linfáticos Otras enfermedades del sistema circulatorio Para fines de nuestro análisis se conformaron dos grupos de causas, en el primero de ellos quedaron englobadas la enfermedad hipertensiva, la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares; el resto de las causas quedaron incluidas en un segundo grupo al que 3

5 denominamos enfermedades cardiocirculatorias. Los criterios que se utilizaron para conformar el primer grupo fueron: (1) la hipertensión arterial está muy relacionada tanto con la cardiopatía isquémica como con las enfermedades cerebrovasculares, pero principalmente, (2) estos grupos de enfermedades comparten factores de riesgo propios del estilo de vida tales como el tabaquismo, las dislipidemias vinculadas con la dieta y el sedentarismo, que son los factores señalados por los teóricos de la TE, como los determinantes de la cuarta etapa. El segundo grupo (enfermedades cardiocirculatorias) es más heterogéneo, ya que engloba a las cardiopatías con un trasfondo infeccioso (fiebre reumática, enfermedad de Chagas), las cardiopatías congénitas, las valvulopatías, los trastornos del ritmo o conducción, etc., que no necesariamente están asociadas al estilo de vida. Para asegurar la comparabilidad de las tasas de mortalidad en el tiempo, se tomaron en cuenta los señalamientos publicados por la Secretaría de Salud, en un documento que versa sobre los efectos del cambio de la 9ª a la 10ª revisión de la CIE en México, el cual se encuentra disponible en el sitio de internet de la propia SSa. En dicho documento se menciona que el cambio en el capítulo IX, "Enfermedades del sistema circulatorio", se refiere a la codificación del paro cardíaco como una causa mal definida; así, las defunciones con esta causa fueron transferidas al capítulo XVIII y a partir de 1999 ya no aparece como causa básica de muerte, por ello disminuyeron las defunciones en el grupo de enfermedades de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón. Se calcularon tasas anuales de mortalidad específicas por edad, sexo y causa, utilizando las proyecciones de población publicadas por el CONAPO, con las que se construyeron las series temporales y se realizó el análisis de los niveles y tendencias de la mortalidad. Se incluyeron sólo las defunciones ocurridas en la población adulta (18 años en adelante), por ser el segmento de la población donde ocurre la mayor proporción de muertes por estas causas; a su vez, este segmento poblacional fue dividido en tres grupos etarios: 18 a 44, 45 a 64 y 65 años en adelante, con el fin de evaluar las diferencias al interior de la población adulta. Para el manejo de los datos se utilizó el programa Excel (Microsoft ). RESULTADOS. En la figura 1 aparece el número de muertes por enfermedades cardiovasculares en México como proporción del total de muertes. Si bien a lo largo de todo el periodo el porcentaje es menor que 50%, la tendencia observada no coincide con lo planteado por Yusuf y colaboradores, en lo relacionado a pasar de un 65% de la tercera etapa a menos del 50% en la cuarta etapa, pues vemos como de 1985 hasta 1994/1997 (para mujeres y hombres respectivamente) la proporción de muertes cardiovasculares seguía en aumento, aunque tiende a estabilizarse después de esos años en niveles de 25% y 20% respectivamente. Lo que nos dice la figura 1 es que en términos relativos, la mortalidad cardiovascular en México ha tenido un comportamiento muy distinto a lo 4

6 descrito en los modelos clásicos de la TE, ya que ha pasado de un proceso de crecimiento a uno de estabilización aparente. 50% 45% 40% 35% mujeres hombres 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Figura 1. Número de muertes por enfermedades cardiovasculares como proporción del total de muertes en México (todas las edades). El patrón observado en la figura 1 se apega más al modelo intermedio de Omran 2 y es consistente con los hallazgos de Rafael Lozano y colaboradores, 9 quienes en un artículo publicado en 1990 donde analizan la tendencia de la mortalidad por cardiopatía isquémica en México para el periodo 1950 a 1985, encuentran que al anular el efecto de edad del padecimiento, aun persiste el incremento progresivo de la enfermedad, lo que significa que el envejecimiento de la población no explica por sí solo el incremento; más bien, los autores atribuyen el fenómeno a un posible aumento en la incidencia de la enfermedad, lo que estaría reflejando de alguna manera una adopción rápida de hábitos y productos nocivos para la salud en ese periodo. En las figuras 2 a la 4 podemos evaluar en términos absolutos, el comportamiento en el tiempo de la mortalidad cardiovascular en México, por medio de las tasas de mortalidad específicas por edad, sexo y causa. Las tendencias observadas confirman las expectativas sobre las cuales fueron agrupadas las enfermedades cardiovasculares, pues mientras que la mortalidad por enfermedades cardiocirculatorias muestra un claro descenso en ambos sexos y en todos los grupos de edad, la mortalidad por las enfermedades del primer grupo exhiben patrones diversos en función del grupo etario y del sexo. Sin embargo, nuestro análisis de la evolución de la mortalidad cardiovascular para México se circunscribe a las enfermedades del primer grupo, que es 5

7 Tasa esp X 100,000 hab EVOLUCION DE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN MEXICO: implícitamente al que hacen referencia los teóricos de la transición, por ser enfermedades que ejercen un gran peso sobre la mortalidad en comparación con las del segundo grupo. El grupo etario de 18 a 44 años (figura 2) ha sido el menos afectado por la mortalidad cardiovascular, ya que exhibe las tasas más bajas en comparación con los otros dos grupos de edad; sin embargo, la tendencia del primer grupo de causas correspondiente a los varones muestra aspectos de llamar la atención, como el hecho de presentar un incremento sostenido en los últimos tres años, lo cual puede ser reflejo del aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad que ha venido ocurriendo en nuestro país. De tal manera que será necesario vigilar este indicador durante los próximos años; pero lo más relevante para la autoridad sanitaria y para los grupos de investigadores del país, será la identificación de las variables que están condicionando este comportamiento, a fin de establecer acciones concretas que permitan modificar esta tendencia, que contradice los postulados de la TE HA/IM/EVC fem HA/IM/EVC masc Cardiocirc fem Cardiocirc masc Figura 2. Evolución de la mortalidad cardiovascular en el grupo de 18 a 44 años de edad. HA: hipertensión arterial; IM: infarto del miocardio; EVC: enfermedad vascular cerebral. Cardiocirc: enfermedades cardiocirculatorias. Fem: femenino; masc: masculino. En lo que respecta a la población de 45 a 64 años (figura 3), podemos evidenciar diferencias importantes con respecto al grupo etario anterior, empezando con el nivel de la mortalidad que se incrementa sustancialmente; pero lo que llama fuertemente la atención, es la evolución de las tasas de mortalidad correspondientes al primer grupo de cardiopatías, que exhiben una sutil pero sostenida tendencia a la baja a partir de 1996 para ambos sexos. Este hallazgo es muy sugerente 6

8 Tasa esp X 100,000 hab EVOLUCION DE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN MEXICO: de una entrada en la cuarta etapa de la TE, al menos para este grupo de edad, a pesar de que el descenso no sea tan brusco, como ocurrió en los países desarrollados que sirvieron como modelo para configurar la cuarta etapa. Adicionalmente, podemos resaltar un hecho distintivo con respecto al grupo de edad previamente descrito, derivado del diferencial entre hombres y mujeres en cuanto a los niveles de la mortalidad del primer grupo de cardiopatías; pues mientras en la población más joven la brecha entre ambos sexos se hace más pronunciada al final del periodo, en la población de 45 a 64 años las tendencias corren casi en paralelo HA/IM/EVC fem Cardiocirc fem HA/IM/EVC masc Cardiocirc masc 20 0 Figura 3. Evolución de la mortalidad cardiovascular en el grupo de 45 a 64 años de edad. HA: hipertensión arterial; IM: infarto del miocardio; EVC: enfermedad vascular cerebral. Cardiocirc: enfermedades cardiocirculatorias. Fem: femenino; masc: masculino. La población de 65 y más años de edad (figura 4), presenta rasgos interesantes que la diferencian de los otros grupos de edad ya estudiados. En cuanto al primer grupo de cardiopatías, la brecha entre hombres y mujeres se cierra; pero al mismo tiempo, se abre una brecha importante entre los dos grupos de padecimientos cardiovasculares que fueron creados para este análisis, lo cual habla a favor de la forma de agrupación de las enfermedades bajo consideración. Los niveles de la mortalidad de este grupo de edad son los más altos de la población adulta, coincidiendo con lo planteado por Olshanky y Ault en relación a que el riesgo de morir por estas enfermedades se redistribuye a las edades avanzadas; sin embargo, las tendencias observadas de la mortalidad hipertensiva, isquémica y cerebrovascular son crecientes, aunque tienden a estabilizarse a partir de 1996; este patrón no es el descrito por los proponentes de la cuarta etapa de la TE. 7

9 Tasa esp X 100,000 hab EVOLUCION DE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN MEXICO: HA/IM/EVC fem Cardiocirc fem HA/IM/EVC masc Cardiocirc masc Figura 4. Evolución de la mortalidad cardiovascular en el grupo de 65 y más años. HA: hipertensión arterial; IM: infarto del miocardio; EVC: enfermedad vascular cerebral. Cardiocirc: enfermedades cardiocirculatorias. Fem: femenino; masc: masculino. DISCUSION. La cuarta etapa de la transición epidemiológica ha sido objeto de cierto debate por parte de los teóricos de la transición, quienes han utilizado diversas perspectivas para definirla con base en los patrones de morbi-mortalidad observados en países desarrollados a partir de la década de los 1970s. Lo interesante de esta discusión en torno a los rasgos distintivos de esta cuarta etapa es la confluencia de visiones hasta cierto punto encontradas aunque también coincidentes en varios aspectos, como lo relativo al cambio en la distribución por edad de la mortalidad, que se concentra cada vez más en las edades avanzadas. En México los niveles de la mortalidad hipertensiva, isquémica y cerebrovascular son congruentes con las características de la cuarta etapa de Olshansky y Ault, en lo relacionado a la concentración de las muertes en las edades avanzadas; sin embargo, el descenso de la mortalidad no ha sucedido de la misma forma para todas las edades ni al mismo ritmo, observándose únicamente en las mujeres de 18 a 44 años y en el grupo de 45 a 64 años para ambos sexos pero a partir de Con base en estos hallazgos podemos concluir que el tránsito de nuestro país hacia la cuarta etapa de la transición epidemiológica, ha venido ocurriendo lentamente y a ritmos distintos dependiendo del grupo de edad y del sexo. 8

10 En términos generales la cuarta etapa es vista como un logro para la población, por las reducciones en la mortalidad cardiovascular que impactan en la extensión de la esperanza de vida; sin embargo, la era hubrística de Rogers y Hackenberg junto con las adaptaciones propuestas por Yusuf acerca de la teoría de la difusión de las innovaciones, pudieran ser más aplicables a países como México, donde hay indicios de que ciertos sectores de la población están transitando hacia la cuarta etapa pero otros aun no; es decir, las conductas y estilos de vida potencialmente nocivos que impactan en la morbi-mortalidad habrían sido adoptados o abandonados paulatinamente a distintos ritmos dependiendo de las características de cada subpoblación del país; todo esto modulado por el efecto de la tecnología médica y los servicios de salud encaminados a prevenir y tratar las enfermedades cardiovasculares. Es posible que las generaciones pertenecientes al grupo etario de 45 a 64 años se hayan ido transformando en temprano-aceptantes y esa sea la razón por la que se observa un cambio en la tendencia de la tasa de mortalidad cardiovascular a partir de La evaluación de la mortalidad por causas desligada de un análisis de la etiopatogenia y los determinantes sociales de la enfermedad, puede producir una imagen poco realista de las tendencias de la mortalidad, por esta razón, debe tenerse precaución al momento de interpretar y utilizar los distintos indicadores que constantemente se producen, ya sea que provengan de fuentes gubernamentales o incluso de la academia. Del análisis aquí presentado puede abrirse una agenda de investigación, no solamente para vigilar durante los próximos años el comportamiento de las tasas de mortalidad, sino para emprender acciones de salud pública que permitan reducir las tendencias observadas. Es preciso contrastar los datos de mortalidad con las recientes encuestas de salud que han permitido determinar la prevalencia de algunas enfermedades crónicas, incluidas las cardiovasculares. Por otro lado, también se requieren conocer las repercusiones que este grupo de enfermedades tienen sobre el sistema de salud y la sociedad en su conjunto. 9

11 5.6 REFERENCIAS 1 Omran AR. The epidemiologic transition theory revisited thirty years later. World Health Stat Q 1998; 51(2-4): Omran A. The epidemiologic transition in the Americas. Pan American Health Organization & University of Maryland, Olshansky SJ and Ault AB. The fourth stage of the epidemiologic transition: The age of delayed degenerative diseases. The Milbank Quarterly 1986; 64(3): Rogers RG and Hackenberg R. Extending epidemiologic transition theory: A new stage. Social Biology 1987; 34(3-4): Pearson TA. Education and income: double-edged swords in the epidemiologic transition of cardiovascular disease. Ethn Dis. 2003; 13[suppl2]: Yusuf S, Reddy S, Ôunpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases part I: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation 2001; 104: Artículo consultado el 20 de marzo de Robine JM. Redefining the stages of the epidemiological transition by a study of the dispersion of life spans: The case of France. Population 2001; 13(1): Lozano R, Escamilla JA, Escobedo J, López M. Tendencia de la mortalidad por cardiopatía isquémica en México, de 1950 a Salud Publica Mex 1990; 32: