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1 REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C. Volumen 3, número 1, julio-septiembre 2010

2 REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA Mesa Directiva Dr. Fernando Gaviño Gaviño Presidente Dr. Ranferi Gaona Arreola Vicepresidente Dr. Julio Francisco de la Jara Díaz Secretario Dr. Alfonso Orta García Prosecretario Dra. Víctor Saúl Vital Reyes Tesorero Dr. Álvaro Santibáñez Morales Protesorero Dra. Lorena Patricia Ferrer Arreola Dr. José María Mojarra Estrada Dr. Jesús Daniel Moreno García Dr. Armando Cordero Guijarro Dra. Ana Paola Sánchez Serrano Vocales Comité Editorial para la Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Editor Dr. Gerardo Velázquez Cornejo Co-Editores Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Manuel Mario Matute González Dra. Imelda Hernández Marín Comité Editorial Distrito Federal Dra. Judith Ablanedo Aguirre Dr. Manuel Álvarez Navarro Dr. Luis Ignacio Aviña Cueto Dr. Gerardo Barroso Villa Dr. Juan Carlos Barros Delgadillo MVZ Esperanza Carballo Mondragón Dr. Silvio Cuneo Pareto Dr. Julio Francisco de la Jara Díaz Dr. Fernando Gaviño Gaviño Dr. Ranferi Gaona Arreola Dr. Imelda Hernández Marín Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Dr. Alberto Kably Ambe Dr. Olivia Marín Romero Dr. Ma. Teresa Márquez Cristino Dr. Manuel Mario Matute González Dr. Héctor Mondragón Alcocer Dr. Carlos Morán Villota M. en C. Paloma Neri Vidaurri Dr. Carlos G. Salazar López Ortiz Dr. Héctor Rogelio Santana García Dr. Álvaro Santibáñez Morales Dr. Claudio Serviere Zaragoza Dr. Rosario Tapia Serrano Dr. René Toro Calzada Dr. Sergio Téllez Velasco Biol. Gerardo Villegas Moreno Dr. Saúl Vital Reyes Otras sedes Dr. Álvaro Sevilla y Ruiz Dr. Ernesto Gallardo Lozano Dr. Efraín Pérez Peña Dr. Carlos Félix Arce Dr. Rafael Alfonso Sánchez Usabiaga Dr. Eduardo del Río Dr. Adán Olivero Ceballos Dr. Alfonso Batiza Reséndiz Dr. Antonio Gutiérrez Gutiérrez Dr. Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

3 REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA Volumen 3, núm. 1, julio-septiembre, 2010 CONTENIDO ARTÍCULO DE REVISIÓN 1 Estimulación ovárica controlada. Tiempo de reevaluar Efraín Pérez Peña, Antonio Gutiérrez Gutiérrez, Ernesto Pérez Luna, Francisco Rojas Romero RESÚMENES Reunión anual Contents REVIEW ARTICLE 1 Controlled ovarian stimulation. Time to revalue Efraín Pérez Peña, Antonio Gutiérrez Gutiérrez, Ernesto Pérez Luna, Francisco Rojas Romero ABSTRACTS Annual meeting Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción es el Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción, A.C. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización del editor en jefe. Toda correspondencia relacionada con el contenido y suscripciones deberá dirigirse al editor en jefe: WTC Montecito 38, piso 15, oficina 29, colonia Nápoles, CP 03810, México, DF. Tel.: Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción: Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Registro de Reserva del Derecho de Autor número Autorización como Publicación Periódica por Sepomex en trámite. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV, Calle E manzana 8, número 1, colonia Educación, México, DF, CP Tel.: , fax: Impresa por Computipo Scanner Editorial S.A. Azafrán 313 y 315, Colonia Granjas México, Delegación Iztacalco, CP México, DF.

4 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;3(1):1-9 Artículo de revisión Estimulación ovárica controlada. Tiempo de reevaluar Efraín Pérez Peña,* Antonio Gutiérrez Gutiérrez,*, ** Ernesto Pérez Luna,* Francisco Rojas Romero* RESUMEN La estimulación ovárica es determinante en la obtención de resultados en reproducción asistida. Las opciones varían desde el ciclo natural y de mínima estimulación hasta la estimulación convencional con gonadotropinas diversas y análogos de GnRH. La tendencia es regresar a esquemas más viables para evitar complicaciones, que sean a la vez cómodos y accesibles; esto no significa que haya que sacrificar la efectividad, sino que hay que hacer una buena selección de casos y diseñar esquemas terapéuticos a la medida de las pacientes. En este artículo se evalúan indicaciones, ventajas y desventajas de cada modalidad; se analizan controversias tanto en el uso de agonistas o antagonistas de GnRH, como de gonadotrofinas recombinantes o urinarias, y se señalan las nuevas preparaciones disponibles. Un punto fundamental es el uso de coadyuvantes en la estimulación, que bien seleccionados enriquecen el armamentario terapéutico y favorecen una mejor respuesta; entre ellos destacan los anticonceptivos orales, los estrógenos, los sensibilizadores a la acción de la insulina, los andrógenos, las sustancias androgénicas, los corticoides, el ácido acetilsalicílico, los inhibidores de fosfodiesterasa, los agonistas dopaminérgicos y la gonadotropina coriónica. Palabras clave: estimulación ovárica controlada. ABSTRACT Controlled ovarian stimulation is essential to obtain good pregnancy rates in assisted reproduction techniques. Options are natural cycle, minimal stimulation, traditional stimulation with gonadotrophins and GnRH analogs, with different regimes. There is a trend to practice a softer stimulation with less complications and more accessibility and comfort. However, we should not sacrifice efficiency, for that we have to select cases and design therapeutic modalities tailored to patient s needs. We evaluate indications, advantages and disadvantages of each modality. Controversies are analyzed, including GnRH agonists versus antagonists, and recombinant versus urinary gonadotrophins. New commercial preparations are reviewed. Special emphasis is given to adjuvants like oral contraceptives, estrogens, insulin sensitizers, androgens, corticoids, acetyl salicylic acid, phosfodiesterase inhibitors, dopaminergic agonists and chorionic gonadotrophin. Key words: controlled ovarian stimulation. La estimulación ovárica controlada ha pasado por fases que conviene analizar. 1 El primer nacimiento por fertilización in vitro, en 1978, se logró en un ciclo natural. Las bajas tasas de embarazo ocasionaron que en 1982 se empezara a practicar la estimulación ovárica controlada, al inicio con mínima estimulación con citrato de clomifeno, * Instituto Vida Guadalajara. ** Instituto Vida León. Correspondencia: Dr. Efraín Pérez Peña. Instituto Vida Guadalajara. Hospital de especialidades, Centro Médico Puerta de Hierro. Av. Empresarios 150 PB 6, Plaza Corporativa, Zapopan, Jalisco, Este artículo debe citarse como: Pérez-Peña E, Gutiérrez-Gutiérrez A, Pérez-Luna E, Rojas-Romero F. Estimulación ovárica controlada. Tiempo de reevaluar. Rev Mex Reprod 2010;3(1):1-9. complementado con HMG y HCG. Un problema frecuente en este tipo de esquemas es que provocaba picos prematuros de LH, que cancelaban los ciclos en 20 a 30% de los casos. En la década de 1990, la aparición de análogos de GnRH, en un principio agonistas, disminuyó la luteinización prematura al 2%, pero la supresión hipofisaria era tan acentuada en los ciclos largos, que se empezaron a requerir dosis más altas de gonadotropinas, lo cual fomentó complicaciones como el síndrome de hiperestimulación ovárica y los embarazos múltiples, con secuelas graves, en especial los de alto orden fetal. Esto explica la tendencia a recurrir a los ciclos naturales o con estimulación mínima, y se aúna a la necesidad de lograr endometrios más receptivos fisiológicamente. Se procura transferir menos embriones y mejorar esquemas de selección y criopreservación embrionaria. En los ciclos actuales de mínima estimulación, un excelente coadyuvante son los antagonistas de GnRH. Es necesario 1

5 Pérez Peña E y col. reevaluar las evidencias respecto a cuándo utilizar una u otra modalidad terapéutica y cuál es su efectividad. CICLO NATURAL Las razones para preferir el ciclo natural son: evitar riesgos de hiperestimulación ovárica y embarazos múltiples, y reducir costos, ya que no se gastaría en medicamentos. Un metanálisis de 20 estudios, que conjuntó 1,800 ciclos, mostró que sólo llegaron a transferencia 819 (45.5%), y se lograron 129 embarazos; lo que da una tasa por ciclo de 7.2%, y por transferencia de 15.8%. 2 Debido a los malos resultados, se pensó utilizar esta modalidad en pacientes con baja respuesta. Se creía que este tipo de pacientes iba a tener un pronóstico similar con o sin estimulación. Las conclusiones de diferentes estudios fueron controvertidos; en la mayor parte de los que arrojaron resultados aceptables, se usó como criterio de baja respuesta una media de FSH que daba un rango muy amplio de valores basales; por ejemplo: valor basal promedio de 12, con límites de 7 y 17, lo cual indudablemente incluía a pacientes con mejor pronóstico. En un estudio 3 prospectivo controlado, con asignación al azar, en el que se tomó como límite inferior de FSH un valor superior a 12 (media 21) en pacientes que no aceptaban donación de óvulos y habían tenido uno o más ciclos con baja respuesta a altas dosis de estimulación, se utilizó un ciclo natural modificado como último recurso previo a la donación. El estudio incluyó 78 ciclos; en 25 de ellos (32.1%) no hubo desarrollo folicular; en 9 (16.9%) de los 53 restantes no se encontraron óvulos en la aspiración folicular. En los 44 en donde sí se obtuvieron, pudieron realizarse 19 transferencias (43.2%). No se logró ningún embarazo en los 78 ciclos. En este estudio efectuado en pacientes con baja respuesta, se le denominó ciclo natural modificado a la dosis de 100 UI diarias de FSHr, antagonista de GnRH en esquema fijo a dosis diarias de 0.25 mg y 10,000 UI HCG para el disparo, lo cual, para muchos, es un ciclo de mínima estimulación. De todo esto se concluye que el ciclo natural se acompaña de tasas de embarazo mínimas (7%), las cuales son similares en pacientes con baja respuesta si los criterios de inclusión no son estrictos, mientras que con criterios estrictos los resultados son nulos. Por todo ello, el ciclo natural se ha restringido a pacientes con contraindicaciones para la estimulación ovárica (que tengan neoplasias estrógeno-dependientes que requieran quimio o radioterapia), en quienes se prefiere la captura ovular en ciclos sin estimulación para maduración in vitro y vitrificación posterior. 4 La maduración in vitro también se utiliza cuando hay síndrome de ovarios poliquísticos, con ciclo natural complementado con HCG para el disparo, en especial en donadoras de óvulos o pacientes con alto riesgo de padecer síndrome de hiperestimulación ovárica. Las tasas de embarazo con óvulos así obtenidos son cada vez mayores, aunque todavía no alcanzan las que se logran con los óvulos maduros. Una experiencia inicial con ciclo natural publicada por este grupo 5 reportó resultados alentadores (Cuadro 1) que se han mantenido al aumentar el número de casos. Cuadro 1. Maduración in vitro: una alternativa de bajo costo que minimiza riesgos en reproducción asistida Número de pacientes 14 Número de ovocitos 210 (17 ± 13) Tasa de maduración 55.7% (117/210) Tasa de fertilización 88.8% (13 ± 11 por paciente Embriones transferidos 3.1 ± 0.9 por paciente Número de transferencias 12 Tasa de embarazos 33.3% (4/12) Recién nacidos 5 ESTIMULACIÓN OVÁRICA MÍNIMA Es un método que se utiliza cada vez con más frecuencia, incluso se han creado sociedades y congresos regulares anuales dedicados exclusivamente a ella. El propósito es reducir las complicaciones de la estimulación ovárica controlada y convertir la reproducción asistida en un procedimiento mucho menos costoso, amigable y seguro (mini-fiv o FIV lite). Se procura obtener menos y mejores embriones para transferir en condiciones más fisiológicas, disminuir costos y dar oportunidad a que se apliquen más ciclos de tratamiento. Esto no se limita a la estimulación ovárica mínima, sino también a transferencias electivas de un solo embrión (set) o de dos embriones (det). Los esquemas que se utilizan son variados, incluyen CC o inhibidores de aromatasas 6,7 solos o combinados con HMG. 8,9 Los estudios retrospectivos en los que se reclutó a un gran número de pacientes sin seleccionar 10,11 muestran tasas de cancela- 2

6 Estimulación ovárica controlada ción por ciclo que varían entre 40 y 50%, y el número de óvulos y su calidad son mucho menores que con los esquemas convencionales con análogos de GnRH y gonadotrofinas. Con indicaciones específicas, en especial en pacientes con buen pronóstico, es una alternativa que produce resultados similares a los obtenidos con esquemas más agresivos. 12 Puede realizarse también con FSH recombinante o HMG a dosis no mayores a 150 UI diarias. Con frecuencia, se utiliza en forma conjunta con antagonistas de GnRH, lo cual también resulta viable. En países del tercer mundo, para reducir costos y aumentar la accesibilidad, se administra citrato de clomifeno (que en ocasiones causa mal desarrollo endometrial) y en lugar del antagonista, dosis altas de indometacina (no es tan efectiva como el antagonista, además de que produce efectos colaterales). De acuerdo con los autores, la estimulación ovárica mínima en reproducción asistida es idónea cuando se realiza en pacientes con buen pronóstico, que reciben una dosis establecida de 150 UI de FSHr y antagonista de GnRH en esquema fijo diario. 13 Esquemas de estimulación ovárica actuales Con conocimientos más profundos de la fisiología de la ovulación y mayor disponibilidad de fármacos, los esquemas tradicionales pueden adaptarse a la medida de cada paciente. El objetivo es tener esquemas más fisiológicos, en los que se alcancen menores concentraciones de estradiol y se obtenga un número no exagerado de óvulos, para minimizar riesgos sin reducir la efectividad. Se consideran las características de las pacientes y se elaboran nomogramas que incluyen edad, reserva ovárica, concentraciones de FSH, estradiol, AMH, cuenta folicular antral, peso, estatura, respuestas previas, tabaquismo, etcétera. Las gonadotrofinas FSH y LH han sido parte fundamental en la evolución de la estimulación ovárica controlada en la reproducción asistida. Las urinarias iniciales con relación fija de FSH/LH dificultaban el diseño de esquemas a la medida de cada paciente. La consistencia variaba de lote a lote, había muchas impurezas y, en ocasiones, para obtener actividad de LH se agregaban pequeñas cantidades de HCG que causaban efectos nocivos si dicha actividad era excesiva en la etapa folicular temprana. Con la creciente demanda de gonadotrofinas debida al mayor uso de técnicas de reproducción asistida, es cada vez más complejo mantener la inocuidad de preparaciones urinarias, aunque los métodos de purificación se van perfeccionando, y los resultados en tasas de embarazos son similares a los de las recombinantes También existe FSH sola altamente purificada de origen urinario. Desafortunadamente, dados los mayores requerimientos de purificación, han aumentado los costos de las urinarias, que aun así son inferiores a los de las recombinantes. La aparición de las gonadotropinas obtenidas con tecnología de ADN recombinante (ADNr) ha sido un hito en la estimulación ovárica controlada, ya que desde su inicio mostraron múltiples ventajas sobre las gonadotropinas extraídas de la orina, como: pureza, seguridad, consistencia en resultados, mayor bioactividad y capacidad de producción ilimitada con excelentes parámetros de control de calidad. 17,18 Otra ventaja es la posibilidad de diseñar estrategias terapéuticas individualizadas 19 con las nuevas presentaciones comerciales que ofrecen gonadotropinas aisladas o combinadas, según la necesidad. El llenado de las preparaciones es ahora más preciso, pues se toma en consideración la cantidad de la sustancia en lugar de las unidades internacionales, lo que evita la variación de 10 a 20%, característica del antiguo método de bioensayo de Steelman-Pohley. 20 Disponer de preparaciones líquidas y de ingeniosos dispositivos facilita la administración y disminuye la posibilidad de errores. Hay una presentación (Pergoveris ) de FSH y LH recombinante mezcladas en una proporción de 150:75 UI (11:3 µg) que permite la adición de LH recombinante sin agregar preparaciones urinarias, para los casos que así lo requieran. La administración por vía subcutánea brinda la ventaja de que las mismas pacientes pueden inyectarse. La reciente aparición de FSHr de larga duración (corifolitropina alfa, Elonva ) simplifica los esquemas, ya que puede administrarse cada siete días; se comercializa en dos presentaciones: de 100 y 150 µg, para pacientes que pesen menos y más de 60 kg, respectivamente. No hay duda de que esta presentación evita fallas por olvido. En los esquemas con antagonistas, éstos se inician al cuarto o quinto día de la administración de la corifolitropina alfa. El desarrollo de análogos orales de gonadotropinas por vía oral representa mejorías a mayor plazo. 24 3

7 Pérez Peña E y col. Como el costo es menor con las preparaciones urinarias, y las tasas de embarazo son similares, en numerosos centros se utilizan indistintamente unas u otras y, en muchas ocasiones, ambas. Aunque hay avances en la purificación de gonadotropinas urinarias, 25,26 es imposible mantener el control sobre las donadoras de orina, dado el aumento en los requerimientos. En algunos países, por ley, se debe incluir información escrita sobre los riesgos potenciales de la administración de productos biológicos urinarios. Al analizar HMG altamente purificada se encuentra 30% de proteínas extrañas diversas, 27,28 lo cual, según la experiencia de los autores, no ha ocasionado problemas serios. Cuando se comparan HMG y FSHr para decidir si son mejores las gonadotropinas urinarias que las recombinantes, es fundamental considerar aspectos como inocuidad, comodidad, disponibilidad y costos; lo fundamental es decidir cuándo se requiere agregar actividad de LH a la estimulación con FSH. Como la determinación de las concentraciones de LH endógena detecta inmunorreactividad y no bioactividad, la decisión no es fácil, y persiste la controversia sobre si resulta mejor la FSH sola en cualquiera de sus presentaciones, recombinante o altamente purificada, o la combinación de FSH y actividad de LH en combinaciones diversas. Hay metanálisis y estudios prospectivos, con distribución al azar y controlados, a favor y en contra de cada uno de estos esquemas. La diferencia no parece estar en la presentación, sino en las circunstancias en las cuales es conveniente agregar actividad de LH a la FSH. En la mayor parte de los casos, la supresión de los agonistas deja LH endógena en cantidades suficientes para que no se requiera administración adicional. 29,30 La supresión exagerada se observa con agonistas de depósito, esquemas largos en dosis completas junto con anticonceptivos orales, y antagonistas, en especial cuando se utiliza bajo esquemas fijos en fases muy tempranas. 31 En estos casos, es necesario agregar actividad de LH a la estimulación con FSHr, 32 lo que se puede lograr con LHr. 33 En la actualidad, existen preparaciones comerciales con ambas gonadotrofinas recombinantes en una sola presentación; otras opciones son administrar FSHr al inicio, y agregar posteriormente LHr, HMG o dosis bajas (20 a 50 UI) de HCG. 34,35 Coadyuvantes para la estimulación ovárica Los coadyuvantes son esenciales en la estimulación ovárica, y su uso juicioso optimiza los resultados. Se denomina así a los fármacos que aunque no estimulan directamente a los ovarios, favorecen una mejor respuesta. Entre los más conocidos están los análogos de GnRH, agonistas y antagonistas, que por su amplia utilización casi no se consideran coadyuvantes. Los mejores resultados se han obtenido con agonistas en ciclo largo, es decir, los que se administran desde la mitad de la fase lútea del ciclo precedente. Facilitan la programación de los ciclos y se logra una cohorte folicular más uniforme; sin embargo, la supresión hipofisaria es mayor, por lo que se requieren dosis más altas de gonadotropinas, actividad de LH y mayor soporte lúteo. Por la comodidad que representan para las pacientes y por su efectividad, los antagonistas se han vuelto muy populares. Las diferencias con los agonistas son cada vez menores. Se ha calculado que por cada 21 pacientes tratadas con uno u otro esquema, se obtendrá un embarazo más con agonistas. Otras de las ventajas de los antagonistas son: que la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica es más baja, y que en casos de alto riesgo puede utilizarse para el disparo el agonista de GnRH solo o acompañado de dosis menores de HCG. Esta alternativa no es tan efectiva en las tasas de embarazo como la administración de HCG tradicional, pero disminuye significativamente el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica. La utilización de anticonceptivos orales como auxiliares en la estimulación ovárica controlada es más reciente. 36 Esta opción facilita la programación de los ciclos, disminuye la aparición de quistes residuales, sincroniza la cohorte folicular, evita la supresión hipofisaria profunda y reduce los requerimientos de gonadotropinas. 37 Esto también se ha logrado con la administración de estrógenos solos en la fase lútea precedente, 38,39 e incluso hay informes 40 de una mejor respuesta a la estimulación ovárica controlada cuando se dan a pacientes con baja respuesta. El mecanismo de acción de los anticonceptivos y de los estrógenos es provocar una supresión de FSH. La metformina es una biguanida que sensibiliza a la acción de la insulina y reduce la resistencia a ésta, así como la hiperinsulinemia resultante. En la estimulación 4

8 Estimulación ovárica controlada ovárica controlada de pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos, la metformina minimiza la incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica. 41,42 Esto se explica porque la insulina es un factor importante en la activación de VEGF por las células luteinizadas de la granulosa. 43 Otro de los mecanismos sugeridos es que los andrógenos inducen la síntesis de receptores para FSH en las células de la granulosa, por lo que la metformina, al disminuir la acción conjunta de la insulina y LH en la producción androgénica, reduce el exceso de respuesta ovárica a la estimulación controlada. 44 Aunque la administración de metformina a pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos se ha vinculado con tasas mayores de embarazos y menores de abortos, 45,46 en un metanálisis realizado hace tiempo no se encontraron diferencias significativas, 47 mientras que en otro más reciente en el que se reclutó una muestra mayor, sí. 48 La mayoría de los autores está de acuerdo en que minimiza el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y también el requerimiento de gonadotropinas. Otro de los efectos positivos de la metformina es que reduce las concentraciones de testosterona y aumenta las de glicodelina, lo que mejora el flujo vascular uterino e influye positivamente en el riesgo cardiovascular. 49 Por lo anterior, se prescribe metformina a las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos antes de la estimulación ovárica controlada, sin que sea necesario corroborar que padecen resistencia a la insulina. La más pequeña reducción en el riesgo de sufrir la complicación más frecuente lo justifica. La hormona del crecimiento (HGH) se ha utilizado como auxiliar de la estimulación ovárica controlada en pacientes con baja respuesta, con base en los informes 50 de aumento de apoptosis en células de la granulosa en edad avanzada, y en que la HGH y su intermediario, el factor I de crecimiento similar a la insulina (IGFI), son los antiapoptósicos mejor conocidos. Las células de la granulosa son fundamentales para la nutrición del ovocito en desarrollo. Los resultados han sido desalentadores, aunque algunos metanálisis 47,51 y estudios 52,53 revelan resultados positivos en este grupo de pacientes, sin que sus conclusiones hayan podido ser repetidas por la mayoría de los autores. Su administración es una alternativa más en bajas respondedoras, en especial cuando tienen concentraciones mínimas de HGH. La experiencia con corticoides en el síndrome de ovarios poliquísticos fue favorable en todos los casos donde había elevación de andrógenos de origen suprarrenal y en los resistentes al citrato de clomifeno. Los corticoides frenan el exceso de estimulación hipofisaria por un mecanismo de retroalimentación negativa. En reproducción asistida, el incremento de andrógenos es el resultado de la estimulación de FSH. La supresión o disminución en la producción de andrógenos mediada por corticoides contribuye a mejorar la receptividad uterina y la concentración de éstos en el líquido folicular; 54 incluso, algunos estudios 55 han corroborado la reducción de ciclos cancelados y tasas más altas de implantación y de embarazo en pacientes con ovarios poliquísticos. 55 Los corticoesteroides se indican principalmente a mujeres con cifras elevadas de andrógenos de origen suprarrenal, y se contraindican en las que tienen intolerancia a la glucosa, osteoporosis, úlceras pépticas, etcétera. Como se ha visto, administrar HCG en pequeñas dosis junto con FSH para agregar actividad de LH en un ciclo de estimulación ovárica controlada es una excelente alternativa en los casos en que la concentración de LH es baja o nula. La HCG reduce la necesidad de incrementar la dosis de FSH cuando se utiliza HMG (FSH/LH), puesto que en las preparaciones comerciales vienen ambas gonadotropinas combinadas. 56 De hecho, para asegurar la actividad de FSH es práctica común añadir aproximadamente 10 UI de HCG a cada ámpula de 75 UI de FSH y LH. Se necesitarían 75 a 225 UI de HMG para obtener 10 a 30 UI de HCG. Cuando se utiliza HCG en pequeñas dosis como sustituto de LH no se requiere agregar FSH al esquema. Como se ha señalado, ciertos esquemas causan una supresión exagerada de LH, y la restitución de esta actividad se vuelve indispensable. Esto también puede lograrse con LH recombinante en dosis equivalentes. La desventaja de la HCG es que como no hay preparación comercial disponible en pequeñas dosis se tienen que efectuar diluciones de las existentes. La necesidad de incrementar la actividad de LH en los esquemas de estimulación ovárica controlada se ha vuelto frecuente dada la tendencia a usar cada vez más FSH recombinante sola. Esto puede cambiar con las nuevas preparaciones que mezclan FSH y LH recombinantes, o con la LH recombinante sola. 57 Las dosis de HCG que se han administrado varían entre 10 a 50 UI de acuerdo con las 5

9 Pérez Peña E y col. concentraciones endógenas de LH. La dosis más alta se recomienda en casos de hipogonadismo hipogonadotrófico. La HCG como sustituto de la actividad de LH se ha utilizado ampliamente, y múltiples estudios 34 corroboran su efectividad en la estimulación ovárica controlada. Una acción interesante de la HCG es la sugerida por Filicori, 32 quien indicó dosis bajas de HCG en lugar de FSH en la fase final de la estimulación, para disminuir el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica en pacientes con ovarios poliquísticos. La cabergolina y otros agonistas dopaminérgicos reducen la expresión del receptor del VEGF y los efectos del VEGF que ocasionan hiperestimulación ovárica. Estos fármacos se utilizan con fines de prevención de este síndrome en pacientes de alto riesgo, sin que se afecten las tasas de fertilización, implantación y embarazo. 58 Algunos estudios 59 revelan disminución de la hemoconcentración, ascitis y permeabilidad vascular cuando se administran 0.5 mg diarios durante ocho días a partir de la inyección de HCG. De acuerdo con la experiencia de los autores, el uso de agonistas dopaminérgicos en la etapa periconcepcional no produce efectos adversos significativos en recién nacidos, por lo que las dosis menores administradas durante un corto lapso son inocuas. Los andrógenos aumentan la actividad de los receptores de FSH, y se utilizan para incrementar la respuesta a la estimulación ovárica controlada en pacientes con baja respuesta. 60,61 No se han realizado estudios con controles adecuados y criterios de inclusión estrictos, motivo por el cual los resultados son variables. Las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos con hiperandrogenemia son más sensibles a la estimulación ovárica, y están en mayor riesgo de padecer síndrome de hiperestimulación ovárica. Las concentraciones séricas de testosterona se elevan cuando ésta se administra en parches transdérmicos. Las cifras de andrógenos en la sangre se incrementan con inhibidores de la aromatasa, como el letrozol, 62 cuya administración se suspende 10 a 12 días antes de la transferencia embrionaria para disminuir riesgos de teratogénesis. En un estudio 63 en el que se aplicaron parches transdérmicos de testosterona cinco días antes de iniciar la estimulación ovárica, se observó un mayor número de folículos y concentraciones más altas de estradiol e IGF-I en las pacientes. Es necesario llevar a cabo más estudios prospectivos, con asignación al azar y controlados, para corroborar la efectividad y la inocuidad de estos fármacos en un grupo de mujeres que tradicionalmente ha sido difícil de clasificar, el de las bajas respondedoras. El ASA en dosis infantiles orales diarias incrementa el flujo sanguíneo al modificar el equilibrio entre sustancias vasoconstrictivas (como el tromboxano) y vasodilatadoras (como la prostaciclina), según indica la experiencia en profilaxis de infartos cardiacos y problemas tromboembólicos. También aumenta el flujo ovárico y uterino, lo que favorece la respuesta a la estimulación ovárica controlada. El inicio y la terminación de la dosis de ASA son muy variables, aunque se considera que a mayor flujo ovárico mayor exposición a las gonadotropinas, en especial entre la administración de HCG y la captura folicular, que es cuando se reinicia la meiosis. La optimización del flujo uterino favorece la implantación, sobre todo por el incremento en el flujo subendometrial, lo que adquiere particular importancia en pacientes con fallas de implantación repetidas, a pesar de tener embriones de buena calidad y transferencias embrionarias no traumáticas, o cuando el desarrollo endometrial es insuficiente, no obstante la buena respuesta ovárica a la estimulación controlada. Algunos estudios 64,65 revelan incremento en el flujo ovárico uterino, con mejor respuesta a la estimulación y altas tasas de embarazo. En los metanálisis se han observado resultados contradictorios, pues mientras que algunos 66 no indican diferencias significativas en la respuesta a la estimulación ovárica o en las tasas de implantación, otros 67 sí. Se recomienda iniciar la administración antes de la estimulación ovárica controlada y hasta después de la transferencia embrionaria. Algunos investigadores han expresado su preocupación por el aumento de sangrado durante la captura folicular y sugieren suspender la administración antes de esta fase, aunque no se ha observado este efecto adverso. Una ventaja adicional de suministrar ASA en la estimulación ovárica controlada es que contrarresta la posibilidad de hipercoagulabilidad, e incluso puede disminuir el riesgo de un evento trombótico. Se requiere la realización de metanálisis acuciosos para demostrar su efectividad; sin embargo, debido a las bajas dosis administradas, que representan riesgos mínimos, su utilización se ha vuelto común en los centros de reproducción asistida. 6

10 Estimulación ovárica controlada Los inhibidores de fosfodiesterasa 5, como el sildenafil, el vardenafil y el tardenafil han sido útiles en el tratamiento de la disfunción eréctil; si bien, su administración se ha extendido a las mujeres dado su principio vasodilatador. 68 El objetivo es optimizar el flujo sanguíneo ovárico y subendometrial para mejorar la respuesta a la estimulación ovárica controlada y elevar las tasas de implantación. Se han utilizado principalmente en los casos de mal desarrollo endometrial y como alternativa en pacientes con baja respuesta. 69,70 Es necesario efectuar estudios prospectivos, controlados y con asignación al azar para corroborar su eficacia e inocuidad. 71 CONCLUSIONES No hay duda de que se pueden alcanzar altas tasas de embarazo si se diseñan esquemas a la medida de cada paciente. La finalidad es encontrar tratamientos más fisiológicos con los que se obtenga un número aceptable de óvulos de buena calidad, sin sacrificar la eficiencia. La experiencia de los autores se ha fundamentado en estos lineamientos, y han utilizado el ciclo natural de mínima estimulación y esquemas modernos con gonadotropinas, antagonistas de GnRH y coadyuvantes. Es fundamental realizar una evaluación meticulosa de cada caso para decidir el esquema de estimulación óptimo. Las nuevas preparaciones representarán adiciones importantes al armamentario actual. Referencias 1. Pérez Peña E. Estimulación ovárica controlada. En: Pérez Peña E, editor. Atención integral de la infertilidad. Endocrinología, cirugía y reproducción asistida. 3ª ed. México: McGraw-Hill, 2011 (en prensa). 2. Pelinck MJ, Hoek A, Simons AHM, Heineman MJ. Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Hum Reprod Update 2002;8: Kolibiankis E, Zikopoulos K, Camus M, Tournaye, et al. Modified natural cycle for IVF responders does not offer a realistic chance of parenthood in poor responders with high day 3 FSH levels, as a last resort prior to oocyte donation. Hum Reprod 2004;19: Pérez-Peña E, Gutiérrez-Gutiérrez A, Pascual-Rodríguez A, González-Ortega C. Preservación de la fertilidad. En: Barroso Villa JG, editor. Biología de la reproducción en el siglo XXI. Clin Perinat Reprod Hum 2009;p: Cancino VP, González OC, Enríquez FAS, Kohls G, et al. In vitro maturation: A low cost alternative that minimizes risks in ART. RBM Online 2008;17(Suppl 2):P-03,S Al-Fozan H, Al-Khadouri M, Tan SL, Tulandi T. A randomized trial of letrozole versus clomiphene citrate in women undergoing superovulation. Fertil Steril 2004;82: Mitwally MFM, Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fertil Steril 2001;75: Mitwally MFM, Casper RF. Aromatase inhibition reduces gonadotrophin dose required for controlled ovarian stimulation in women with unexplained infertility. Hum Reprod 2003;18: Mitwally MFM, Casper RF. Aromatase inhibition improves ovarian response to follicle-stimulating hormone in poor responders. Fertil Steril 2002;77: Aanesen A, Nygren KG, Nylund L. Modified natural cycle and mild IVF: a 10 year Swedish experience. RBM Online 2010;20: Teramoto S. Minimal stimulation with clomiphene citrate: a large-scale retrospective study. RBM On line 2007;15: May JV. Ovarian hyperstimulation. Effects on oocyte quality and communication between physician and embryologist to optimize oocyte quality. Infertil Reprod Med 1998;9: Garza MA, Cavazos MT, Garza RH, Antagonistas de GnRH. En: Vázquez Benítez E, editor. Medicina reproductiva. 2ª ed. México: El Manual Moderno, 2003;p: Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Proctor M. Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for ovulation induction in assisted conception. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2009, Issue 3, Art. CD DOI: / CD pub2 15. Westergaard LW, Bossuyt PMM, van der Veen F, van Wely M. 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Controlled ovarian hyperstimulation protocols for in vitro fertilization: two decades of experience after the birth of Elizabeth Carr. Fertil Steril 2005;84: Driebergen R, Baer G. Quantification of follicle stimulating 7

11 Pérez Peña E y col. hormone (follitropin alfa): is in vitro bioassay still relevant in the recombinant age? Curr Med Res Opin 2003;19: Oberyé J, Passier D, Mahony M, Mannaerts B, Bonduelle M. Succesful corifollitropin alfa treatment resulting in 500 hundred live-born infants to date. Fertil Steril 2010;93:S Devroey P, Kuper NP, Mannaerts BMJL, Jzerman PC, Fauser BCJM. A double blind, non inferiority RCT comparing corifollitropin alfa and recombinant FSH during the first seven days of ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol. Hum Reprod 2009;20: Devroey P, Fauser BC, Plattteau P, Becker NG, et al. Induction of multiple follicular development by a single dose of long-acting recombinant follicle-stimulating hormone (FSH-CTP, corifollitropin alfa) for controlled ovarian stimulation before in vitro fertilization. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Howles CM. Recombinant gonadotropins in reproductive medicine: the gold standard of today. 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Use of metformin in polycystic ovary syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;111: Jakubowics DJ, Seppala M, Jakubowics S, et al. Insulin 8

12 Estimulación ovárica controlada reduction with metformin increases luteal phase serum gycodelin and insulin-like growth factor-binding protein 1 concentration and enhances uterine vascularity and blood flow in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Bencomo E, Pérez R, Arteaga MF, Acosta E, et al. Apoptosis of cultured granulosa-lutein cells is reduced by insulin growth factor I and may correlate with embryo fragmentation and pregnancy rate. Fertil Steril 2006;85: Kolibiankis EM, Venetis CA, Diedrich K, Tarlatzis BC. Addition of growth hormone to gonadotrophins in ovarian stimulation of poor responders treated by in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2009;15: Schoolcraft W, Schlenker T, Gee M, Stevens J, Wagley L. Improved controlled ovarian hyperstimulation in poor responder in vitro fertilization patients with microdose folliclestimulating hormone flare, growth hormone protocol. 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Fertil Steril 2000;15: Check JH, Graziano V, Lee G, Nazari A, et al. Neither sildenafil nor vaginal estradiol improves endometrial thickness in women with thin endometrium after taking oral estradiol in graduating dosages. Clin Exp Obstet Gynecol 2004;31:

13 Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;3(1):10-62 Resúmenes 47 Reunión anual* PRESENTACIÓN EN CARTEL Transferencia embrionaria Juan Enrique González Becerra, Abril del Carmen Isaías Preciado, Jesus Daniel Moreno García, Miguel Ángel Regalado Hernández CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Introducción: transferencia embrionaria uno de los pasos más importantes en FIVTE, gran cantidad de investigaciones se han dirigido en la técnica. Se ha mostrado un incremento en las tasas de embarazo con la mejoría en diversos aspectos de la técnica de transferencia embrionaria incluyendo la limpieza del cuello uterino, 1,2 una vejiga completa, 3,4 prueba de transferencia, 5,6 previamente dilatación cervical en los casos difíciles, 7 y la guía del ultrasonido. 8,9 Muchos estudios retrospectivos 10,11 han informado mayores tasas de embarazo con la cánula suave para trasplante de embriones. Objetivos: correlacionar características de transferencia embrionaria con tasa de embarazo. Materiales y método: se revisaron 166 pacientes, periodo Se clasificaron características de transferencia, sangrado o no en la cánula, dificultad o no durante la transferencia, pinzamiento o no del cérvix. Resultados: de las 166 pacientes incluidas que no presentaron sangrado en cánula se embarazaron 29 de 116 pacientes comparadas con 4 embarazos de 17 de las que sí presentaron sangrado en cánula. No diferencia significativa p >.05. Al comparar transferencia fácil vs difícil, en la primera se embarazaron 30 de 121 pacientes * Resúmenes presentados en la 47 Reunión anual, celebrada del 21 al 24 de julio de 2010 en la Ciudad de México. El contenido científico y editorial de estos resúmenes no es responsabilidad de Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción. y en aquellas que fue transferencia difícil se embarazaron a de 15 pacientes. No presenta diferencia significativa. Sin embargo, el realizar una transferencia fácil presenta un RR de 3.09 IC95% de lograr embarazo comparado con una transferencia difícil. Conclusiones: en nuestro estudio no encontramos diferencia significativa al realizar una transferencia que presenta sangrado en cánula con aquella transferencia que no la presenta. La transferencia fácil presenta un RR de 3.09 para lograr embarazo comparado con una transferencia difícil pero no presentó significancia estadística. Referencias 1. Awonuga A, Nabi A, Govindbhai J, Birch H, Stewart B. Contamination of embryo transfer catheter and treatment outcome in in vitro fertilization. J Assist Reprod Genet 1998;15: Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI, Amin YM. Dummy embryo transfer using methylene blue dye. Hum Reprod 1994;9: Sundstrom P, Wramsby H, Persson P, Liedholm P. Filled bladder simplifies human embryo transfer. Br J Obstet Gynaecol 1984;91: Lewin A, Schenker JG, Avrech O, Shapira S, et al. The role of uterine straightening by passive bladder distension before embryo transfer in IVF cycles. J Assist Reprod Genet 1997;14: Urman B, Aksoy S, Alatas C, Mercan R, et al. Comparing two embryo transfer catheters. Use of a trial transfer to determine the catheter applied. J Reprod Med 2000;45: Mansour R, Aboulghar M, Serour G. Dummy embryo transfer: a technique that minimizes the problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization. Fertil Steril 1990;54: Prapas N, Prapas Y, Panagiotidis Y, Prapas S, et al. Cervical dilatation has a positive impact on the outcome of IVF in randomly assigned cases having two previous difficult embryo transfers. Hum Reprod 2004;19: Strickler RC, Christianson C, Crane JP, Curato A, et al. Ultrasound guidance for human embryo transfer. Fertil Steril 1985;43:

14 47 Reunión anual 9. Buckett WM. A meta-analysis of ultrasound-guided versus clinical touch embryo transfer. Fertil Steril 2003;80: Burke LM, Davenport AT, Russell GB, Deaton JL. Predictors of success after embryo transfer: experience from a single provider. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Sallam HN, Agameya AF, Rahman AF, Ezzeldin F, Sallam AN. Impact of technical difficulties, choice of catheter, and the presence of blood on the success of embryo transfer experience from a single provider. J Assist Reprod Genet 2003;20: Reporte de 4 años de experiencia en inseminación intrauterina con semen de donante Alberto Dávila Garza, Pablo Díaz Spíndola, José Sepúlveda González, Otilia Lazcano Flores, Patricia Ramírez García, Pedro Galache Vega Instituto del Estudio de la Concepción Humana (IECH), Monterrey, México Objetivo: reportar la tasa de embarazo en estimulación ovárica controlada y IUI con muestra de donante en relación con protocolo de estimulación, desarrollo folicular y número de ciclos para conseguir un embarazo. Diseño: estudio retrospectivo. Material y métodos: un total de 272 ciclos (enero 2006 a diciembre 2009) fueron revisados. Las muestras congeladas de semen de donante fueron descongeladas y preparadas con la técnica por gradientes y los ciclos de los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la cuenta total motil (CTM) ( 20 millones/ml o 20 millones/ ml), número de ciclos ( 2 o 3 ciclos) y estimulación ovárica (FSHr o combinación de menotropinas con inhibidores de aromatasa). Resultados: se lograron un total de 68 embarazos (25% por ciclo). La edad media de las pacientes fue de 33.8 años y el promedio de ciclos fue de La edad promedio de las pacientes que lograron embarazo fue de 31.9 años y las que no lo consiguieron fue de 34.5 años (p = 0.001). El análisis de los embarazos en relación a CTM mostró que en los ciclos con CTM 20 millones/ ml (n = 71) la tasa de embarazo fue de 37%, mientras que con CTM 20 millones/ml (n = 201) fue significativamente menor 20% (p < 0.001). La tasa de embarazo por ciclo en el grupo de FSHr fue de 33% contra 27% en el grupo de menotropinas combinadas con inhibidores de aromatasa (p = ns). Conclusiones: en este estudio encontramos que la edad de la paciente y la CTM fueron los predictores más importantes de éxito mientras que el tipo de estimulación no tiene impacto significativo en la tasa de embarazo. Embarazo ectópico ovárico posterior a un procedimiento de TRA en paciente con salpingectomía bilateral: reporte de caso Alberto Dávila Garza,* Pablo Díaz Spíndola,* Samuel Hernández Ayup,* David Anuar Tamez Garza** * Instituto del Estudio de la Concepción Humana (IECH), Monterrey, México ** Centro Médico de la Mujer, Monterrey, México Introducción: el embarazo ectópico es aquel donde el óvulo fecundado se implanta fuera de la cavidad endometrial. Se reporta aproximadamente en 2% de todas las gestaciones. El lugar más frecuente de presentación es la localización tubaria reportándose el 95% de los casos, siguiendo a ésta la localización ovárica 0.2 al 3%, y la localización abdominal 1%. Se presenta como una complicación en las mujeres que presentan cuadros repetidos de infecciones pélvicas, uso de dispositivos intrauterinos y pacientes con antecedentes de cirugía tubaria. Dentro de las pacientes que se someten a la utilización de técnicas de reproducción asistida (TRA) se reporta un incremento en la presentación de esta complicación reportándose una tasa entre 2.4 a 12.4% posterior a la utilización de éstas técnicas (Pyrgiotis et al, 1994). Aquí se reporta un caso de embarazo ectópico ovárico posterior al uso de FIV/ICSI. Caso. Mujer de 30 años, con una historia de infertilidad de 4 años que se sometió a un programa de reproducción asistida (FIV/ICSI) en abril de Ingresa con diagnóstico de infertilidad por factor tubario por salpingectomía bilateral por embarazos ectópicos previos. Dentro del protocolo de estimulación ovárica controlada se utilizó FSHr (folitropina α) 375 UI iniciando el segundo día del ciclo menstrual y antagonista de GnRH (Cetrorelix) 0.25 mg diarios a partir del día 6 del ciclo menstrual. Teniendo al menos 3 folículos 18 mm se administró hcg (gonadotropina corionica urinaria) 10,000 UI i.m. y realizamos la aspiración folicular a las 33 h. Los niveles séricos de estradiol el día de hcg fue de 5,392 pg/ml. Se transfieren 2 embriones clase II en día 2 usando 20 11

15 Resúmenes µl de medio para transferencias bajo guía ultrasonográfica a una distancia de 15 mm del fondo uterino, sin dificultades. Para soporte de fase lútea se utilizó progesterona óvulos 400 mg/día. β-hcg sérica se reporta en 160 UI/mL a los 14 días post-transferencia. Se realiza ultrasonografía transvaginal donde no se logra detectar presencia de saco gestacional intrauterino, por lo que se decidió repetir estudio de cuantificación de β-hcg el cual se reporta en 260 UI/mL, paciente inicia con dolor abdominal, de aparición progresiva, referido a fosa iliaca izquierda, se realizó nuevamente ultrasonografia reportando imagen de embarazo ectópico izquierdo probable localización ovárica, realizamos laparoscopía operatoria con oforectomía izquierda, reportándose por histopatología embarazo ectópico. Discusión: la mayoría de los embarazos ectópicos posterior a TRA tienen una presentación tubaria, aunque un 10% pueden presentarse en una localización anormal, lo cual dificulta y retrasa el diagnóstico. Se debe realizar una evaluación clínica y ultrasonográfica cuidadosa en la vigilancia de los embarazos logrados por TRA, especialmente en las pacientes que presentan dolor abdominal inespecífico, concentraciones anormales de β-hcg o sangrados anormales. Se desconoce la etiología del embarazo ectópico durante un procedimiento de TRA, se han descrito diversos factores como el daño tubario, altos niveles de progesterona durante la inducción de ovulación ocasionado por múltiples cuerpos lúteos, niveles suprafisiológicos de estradiol, el volumen del medio utilizado y las transferencias fúndicas se han descrito como condiciones que incrementa la posibilidad de embarazo ectópico. En el presente caso, realizamos una transferencia embrionaria sin complicaciones, usando 20 µl de medio de transferencias, y colocando los embriones a 1.5 cm del fondo uterino bajo guía ultrasonográfica como realizamos en forma rutinaria en nuestro centro de reproducción. Inferimos que exista una alteración de los factores quimiotácticos, ya que ha presentado 2 embarazos previos ectópicos, la oclusión tubaria bilateral no fue corroborada, lo cual pudo ser un factor que contribuyó a la presentación anómala en esta paciente. Aunque no se reconocen factores predisponentes en la mayoría de los casos en donde se presentan gestaciones ectópicas repetitivas el desafío continúa para lograr una gestación intrauterina a término. Resultados clínicos de acuerdo al grosor endometrial de las pacientes receptoras en el programa de donación de óvulos Alfredo Martín Rivera Montes, Oliver Lara Kferman, Enrique Rodríguez Villasana, Socorro González Garza, Carlos Briones Vega, Luis Gabriel Monroy Moreno, Vanessa Gómez Piquer, Olga Pashkova, Hugo Sierra Jiménez, Marcia Carmona Maldonado, Felipe Camargo Díaz INGENES, Instituto de Fertilidad y Genética, México, DF Introducción: está aceptado que la receptividad endometrial es crítica para los resultados satisfactorios de embarazo. La valoración ecográfica se desarrolla en forma rutinaria en los ciclos de reproducción asistida debido a su evaluación precisa y al ser un método no invasivo. El grosor endometrial y su patrón ecográfico han sido relacionados como factores pronósticos de embarazo. Objetivo: evaluar el efecto del grosor endometrial en los resultados clínicos de los ciclos del programa de donación de óvulos. Material y métodos: se analizaron en forma retrospectiva los ciclos de donación de óvulos en el periodo de 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del Se dividieron en 3 grupos de estudio, grupo 1 con endometrio menor de 7 mm, grupo 2 de 8 a 12 mm y grupo 3 de más de 12 mm. Se analizaron las tasas de embarazo, presencia de sangre y dificultad en la transferencia embrionaria. Resultados: se analizaron 301 pacientes las cuales se dividieron 51pacientes en el grupo 1, 235 en el grupo 2 y 15 en el grupo 3. La tasa de embarazo fue mayor en el grupo 3, 80% versus 66.7% y 68.1% en los grupos 1 y 2, respectivamente sin diferencia estadística significativa. En el grupo 1 las pacientes presentaron mayor número de casos de sangre en el momento de la transferencia 37.3% versus 28.5% y 20% en los grupos 1 y 3, respectivamente. Conclusiones: el grosor endometrial menor de 7 mm se relaciona más con la presencia de sangrado en el momento de la transferencia y no hay diferencia entre los diferentes grupos en relación a las tasas de embarazo. 12

16 47 Reunión anual Resultados perinatales posteriores a la realización de miomectomía abierta Alfredo Martín Rivera Montes, Oliver Lara Kferman, Enrique Rodríguez Villasana, Socorro González Garza, Carlos Briones Vega, Luis Gabriel Monroy Moreno, Vanessa Gómez Piquer, Olga Pashkova, Hugo Sierra Jiménez, Marcia Carmona Maldonado, Felipe Camargo Díaz INGENES, Instituto de Fertilidad y Genética, México, DF Introducción: la miomatosis uterina es una patología benigna muy frecuente en mujeres en edad reproductiva; es causa de infertilidad cuando compromete más del 25% de la cavidad endometrial, por lo que se debe de realizar miomectomía. La fertilidad, posterior a la realización de miomectomía abierta, es restaurada y el embarazo puede cursar sin complicaciones. Objetivo: analizar el efecto de la miomectomía abierta en la fertilidad. Material y métodos: se analizaron en forma retrospectiva las pacientes con miomectomías abiertas realizadas en el periodo de enero del 2008 a mayo del Se analizaron los resultados perinatales de las pacientes, así como el tamaño y número de miomas resecados, el tiempo de infertilidad y edad. Resultados: de 19 pacientes incluidas en el estudio, 15 (78.9%) lograron el embarazo y 4 (21.1%) no lo lograron. De las 15 pacientes, 6 (40%) cursaron con embarazo gemelar y 11 con embarazo único. El promedio de edad de las pacientes fue de ± 4.7 años. No hubo casos de aborto en las pacientes estudiadas. No hubo diferencia entre el tamaño y número de miomas obtenidos. Conclusiones: actualmente la miomectomía abierta aún es el tratamiento de elección en pacientes con miomatosis uterina que comprometen más del 25% de la cavidad endometrial; siendo segura y teniendo buenos resultados perinatales. Características epidemiológicas de la infertilidad masculina asociada a TB urogenital Alin Colin Valenzuela, Armando Juárez Bengoa, Adriana Ramírez Rodiles Instituto Nacional de Perinatología, México, DF Introducción: el factor masculino como causa de infertilidad representa entre un 30 a 50% de los diagnósticos, teniendo como condicionantes a múltiples condiciones, una de estas patología es la tuberculosis genital; la Organización Mundial de la Salud en el año 2005, reportó una incidencia de tuberculosis del 4% en América, la forma genitourinaria representa una de las manifestaciones extrapulmonares más frecuentes llegándose a reportar hasta en el 46% de los casos, sin embargo por su dificultad diagnóstica pasan desapercibidas en muchas ocasiones y es hasta que el sujeto se somete a una evaluación andrológica, parte del abordaje integral de la pareja infértil, que se reconoce a la tuberculosis genital como implicada en el proceso. Objetivo: conocer las características demográficas de una serie de casos con diagnóstico de infertilidad y tuberculosis genital. Método: estudio descriptivo, serie de casos. Resultados: durante los últimos 10 años se encontraron 14 casos de pacientes masculinos con diagnóstico de infertilidad asociada a tuberculosis genital. La edad promedio de los hombres fue de 34.4 años (rango 30 a 41 años). En su mayoría eran sujetos que vivían en áreas urbanas y conurbadas. Sólo uno de los sujetos refirió antecedente familiares de tuberculosis pulmonar y en ninguno se reportaron antecedentes patológicos concomitantes. Revisión de casos de síndrome de hiperestimulacion ovárica de 1999 a 2009 en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Alvaro Santibáñez Morales, Omar Colín Licea, José Guadalupe Soriano Cruz, Eva Vega Hernández, Fernando Gaviño Gaviño, Juan Carlos Barros Delgadillo, Víctor Sánchez Solís Instituto Nacional de Perinatología, DF, México Introducción: el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) es una complicación iatrogénica de la estimulación ovárica. La prevalencia reportada de la forma severa de OHSS es de 0.5 al 5%. La presentación más frecuente ocurre días después de la inducción de la ruptura folicular después de la administración de hcg cuando el crecimiento folicular fue inducido exógenamente con citrato de clomifeno o gonadotropinas, en combinación con agonistas o antagonistas de la GnRH. 13

17 Resúmenes Objetivo: investigar la prevalencia de OHSS en el Departamento de Reproducción Asistida del instituto así como factores asociados. Material y metodos: se realizó una revisión de expedientes de pacientes con diagnóstico de OHSS en los últimos 10 años en el Instituto para valorar cuáles eran las condiciones en las que se presentó esta patología con mayor frecuencia, la información se concentró en hoja de Excel Resultados: encontramos 12 casos de OHSS, 2 severos, 3 moderados y 7 casos leve. Dos pacientes con infertilidad secundaria y 10 primarias. El rango de edad fue de 28 a 35 años, IMC 23.5 a Tres casos se estimularon con gonadotropinas recombinantes y el resto urinarias, 3 pacientes eran para FIVTE y el resto para inseminación y coito programado. Conclusiones: es más frecuente la presencia de esta patología en los tratamientos de baja complejidad debido a que no se realiza cuantificación de estradiol en suero en estos tratamientos. Hemoperitoneo secundario a ruptura bilateral de hematoma ovárico posterior a captura ovular Álvaro Santibáñez Morales, Fiorella Bagnarello González, David Francisco Rodríguez Perdomo, Fernando Gaviño Gaviño, Victor Sánchez Solís, Juan Carlos Barros Delgadillo Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, México DF, México Introducción: la captura ovular resulta en daño a la vasculatura ovárica por lo que se producen grados variables de pérdida sanguínea. Las complicaciones posteriores a la aspiración folicular son raras. Se ha reportado hemoperitoneo en 0.07% de los casos. Objetivo: reporte de un caso de hemoperitoneo secundario a ruptura bilateral de hematoma ovárico y de sitios de punción en superficie ovárica. Material y métodos: revisión de caso en expediente clínico. Resultados: paciente de 35 años, G1C1P0A0, infertilidad 2ª de 6 años. Se sometió a 4 IIU sin éxito por lo que se indica FIVTE. Se estimula con FSHr 300 UI/día y se induce maduración con hcgr 250 mcg y estradiol de 1942 ng/dl. Se capturan 18 ovocitos. Inicia con dolor pélvico 8 horas posterior a la captura por lo que consulta a urgencias. Se hace ultrasonido abdominal reportando ovarios no valorables e imágenes en relación a hemoperitoneo. Se ingresa con diagnóstico de síndrome de hiperestimulación leve con Hb: 11 g/dl, Hto: 31%, TP: 12.9 s, TTP: 27.5 s, INR: 1.13, Na: meq/l, K:4.0 meq/l. Ultrasonido endovaginal control a las 12 horas reportando ovarios aumentados de tamaño y moderada cantidad de líquido libre en fondo de saco. BH y electrolitos control: Hb:8.8 g/dl, Hto: 25.5%, Na: meq/l, K: 3.9 meq/l. Se realiza laparotomía exploradora encontrando hemoperitoneo de 700 cc, ovarios con hematomas organizados bilateralmente y ruptura de cápsula. Se dan puntos transfictivos hemostáticos. Se transfunden 3 paquetes globulares. La paciente se egresó con Hb: 11.1g/dL y Hto: 33.9%. Conclusiones: debe sospecharse de hemoperitoneo en pacientes con dolor abdominal importante postcaptura ovular a pesar de ser una complicación poco común. Bibliografía 1. Azem F, Wolf Y, Botchan A, Amit A, et al. Massive retroperitoneal bleeding: a complication of transvaginal ultrasonography- guided oocyte retrieval for in vitro fertilization-embryo tranfer. Fertil Steril 2000;74: Liberty G, Hadassah J, Eldar-Geva T, Latinsky B, et al. Ovarian hemorrhage after transvaginal ultrasonographically guided oocyte aspiration: a potentially catastrophic and no so rare complication among lean patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2010;93: Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G, Miele M, et al. Blood loss following noncomplicated transvaginal oocyte retrieval for in vitro fertilization. Fertil Steril 2001;76: Shawarby S, Margara R, Trew G, Laffan M, Lavery S. Thrombocythemia and hemoperitoneum after transvaginal oocyte retrieval for in vitro fertilization. Fertil Steril 2004;82: Aspectos sexuales de parejas con infertilidad Armando Juárez Bengoa, Adriana Lucía Castrillo Morales Instituto Nacional de Perinatología IER, México, DF Introducción: el estrés asociado con la infertilidad puede reducir el estímulo sexual, la satisfacción y la frecuencia de las relaciones (FRS) disminuyendo la eficiencia reproductiva de las parejas. 14

18 47 Reunión anual Objetivos: conocer la FRS y el tiempo coital en parejas infértiles. Material y métodos: se revisaron 100 casos de varones infértiles que acudieron al servicio de Andrología analizando edad, FRS, tiermpo de infertilidad y duración coital. Se hizo estadística descriptiva y se aplicó la prueba de chi cuadrada para comparar FRS por grupos etáreos. Resultados: la edad fue de años, la FRS fue de 2.26 por semana con 87% de 1-3 por semana. En los grupos de <20, 21-25, 26-30, 31-35, 36-40, y >45 años la FRS fue de 4, 2.3, 2.1, 2.28, 2.45, 2.12 y 1.37 veces por semana, respectivamente. Hay una tendencia descendente de la FRS a mayor edad, aunque sin diferencia significativa. El tiempo de infertilidad fue 5.9 ± 3.6 años sin correlación con la FRS. El tiempo coital fue de ± 9.15 minutos. Discusión: la baja FRS explica en algunos casos la infertilidad. En este estudio sólo 3% tuvieron menos de un evento por semana, lo que explica la falta de correlación con las variables estudiadas. Conclusiones: la FRS es de 1-3 veces semanal en 87% de los casos, sin correlación con el tiempo de infertilidad. Hay una tendencia a la disminución de la FRS con la edad. El tiempo coital promedio fue de 12 minutos. Descripción de la utilidad de la prueba de condón o preservativo en pacientes infértiles masculinos con hipospermia (con valores limítrofes) Mirna Guadalupe Echavarría S. Silvia Martínez, Francisco Ruiz O, Maribel Sánchez M, Xochitl Flores E, Heidi Serrano Clinica de Andrología y Departamento de Imagenología, Instituto Nacional de Perinatología Material y métodos: se realiza estudio descriptivo, retrospectivo, en pacientes infértiles masculinos con hipospermia (con valores limítrofes) y duda de la misma. La prueba consistió en solicitarle al paciente, cumpliendo los criterios de abstinencia sexual para toma de la muestra, en 2 ocasiones mediante coito, obtener la muestra seminal en un preservativo, y llevarlo al Laboratorio para que éste fuera evaluado en relación al volumen seminal. Los datos fueron capturados en Excel, y se realizó el análisis estadístico con medidas de tendencia central. Resultados: en total fueron 27 pacientes dentro del grupo de hipospermia a los cuales les realizó la prueba. El promedio de edad fue de 33.8 ± 5.88, el rango del volumen del plasma seminal fue de 0.4 a 3.5 ml, 8 pacientes refirieron disminución del volumen del eyaculado en años previos, 15 tenían sintomatología prostática y 2 antecedente de ETS (VPH). El ultrasonido transrectal detectó en 7 patología prostatovesicular. Conclusiones: la prueba de condón es de apoyo diagnóstico para detectar la hipospermia verdadera en pacientes con volúmenes limítrofes de eyaculado, como parte de estudios previos a la realización de la ultrasonografía transrectal. Técnica de transferencia embrionaria como predictor para resultados clínicos en un programa de donación de óvulos Enrique Rodríguez Villasana, Oliver Lara Kferman, Alfredo Martín Rivera Montes, Socorro González Garza, Carlos Briones Vega, Luis Gabriel Monroy Moreno, Vanessa Gómez Piquer, Olga Pashkova, Hugo Sierra Jiménez, Marcia Carmona Maldonado, Felipe Camargo Díaz INGENES, Instituto de Fertilidad y Genética, México, DF Introducción: en la transferencia embrionaria (TE) existen muchos factores, previamente estudiados como la presencia de sangre en la cánula y la experiencia del médico que hacen diferencia en el resultado del tratamiento; sin embargo, no existe mucha información que compare las diferentes técnicas de la TE. En nuestro instituto existen 4 diferentes técnicas para el paso de la cánula hacia la cavidad uterina. Tipo 1: la cánula blanda insertada hasta el fondo de la cánula rígida, tipo 2: inserción hasta 1 cm del fondo, tipo 3: inserción hasta 4 cm del fondo y tipo 4: paso de la cánula rígida y posterior paso de la cánula blanda. Objetivos: evaluar si existen diferencias en resultados al realizar los diferentes tipos de transferencia embrionaria en el programa de donación de óvulos. Material y métodos: se analizaron retrospectivamente todas las TE realizadas del 1 de enero de 2008 al 15

19 Resúmenes 31 de diciembre de 2009 y se clasificaron en 4 grupos; grupo 1 tipo 1, grupo 2 TE tipo 2, grupo 3 TE tipo 3 y grupo 4 TE tipo 4. Se analizó la edad de la paciente, dificultad de la transferencia calificada por el embriólogo que transfiere, presencia de sangre o moco en la cánula, tipo de prueba de transferencia y el tipo de transferencia realizada. Resultados: se analizaron 320 casos, 202 fueron tipo 1, 3 tipo 2, 3 tipo 3 y 112 tipo 4, no existió diferencia estadística en la tasa de gestación, implantación o embarazo clínico, pero en el grupo 4 hubo mejor tasa de gestación que en el grupo 1 (74.1% vs 64.4%) sin diferencia estadísticamente significativa. Las pacientes del grupo 4 presentaron mayor sangrado que el resto de grupos p < Conclusiones: pasar la cánula rígida antes de el paso de la cánula blanda puede facilitar la transferencia embrionaria en cuellos difíciles, aumenta la incidencia de sangrado pero mantiene los resultados favorables. Uso de ácido folínico en pacientes con pérdida repetida de la gestación: reporte de casos Enrique Rodríguez Villasana, Oliver Lara Kferman, Alfredo Martín Rivera Montes, Socorro González Garza, Carlos Briones Vega, Luis Gabriel Monroy Moreno, Vanessa Gómez Piquer, Olga Pashkova, Hugo Sierra Jiménez, Marcia Carmona Maldonado, Felipe Camargo Díaz INGENES, Instituto de Fertilidad y Genética, México, DF Introducción: la 5,10-metilentetrahidrofolato redutasa (MTHFR), en una enzima que realiza la conversión de la hemocisteína hacia metionina, la mutación homocigota del gen 677 de la MTHFR condiciona hiperhomocisteinemia causante de un mayor riesgo vascular. Se ha asociado también con pérdida repetida de la gestación (PRG). El aporte de ácido fólico disminuye los niveles de homocisteína en suero, en algunas pacientes es necesario también agregar ácido folínico para disminuir estos niveles. Objetivos: reportar 3 casos exitosos de utilización de ácido folínico en pacientes con PRG. Material y métodos: Caso 1: 27 años G5 A5 mutación homocigoto para 677T MTHFR, todos anembriónicos en la semana 8, se realizó primer intento con ovodonación e implantación de 2 sacos gestacionales, anembriónicos en la semana 8, segundo Ovodon, cursando actualmente con 21 semanas normoevolutivo. Caso 2: 33 años G5 A5 mutación homocigoto para 677T MTHFR, 3 anembriónicos, 2 con HMR, y actualmente con embarazo espontáneo 14 semanas normoevolutivo. Caso 3: 40 años, G2 A2 mutación heterocigoto para 677 T MTHFR, las 2 pérdidas en el primer trimestre, embarazo actual normoevolutivo de 12 semanas. Las 3 pacientes en por lo menos 1 de sus embarazos previos utilizaron 5 mg de ácido fólico diario, enoxaparina 20 mg diarios, aspirina 100 mg diarios, y complejo B. La única diferencia en el embarazo actual es la adición de ácido folínico 7.5 mg diarios. Conclusiones: el ácido folínico podría ser de utilidad para el tratamiento de la pérdida repetida de la gestación en pacientes con mutación del gen 677T MTHFR. Se requieren de estudios controlados para realizar conclusiones. Caracterización molecular del endometrio en fase secretora media de mujeres infértiles sometidas a inducción de ovulación Francisco Javier Valdez Morales,* Victor Saúl Vital Reyes,** Juan Carlos Hinojosa Cruz,** Armando Gamboa Domínguez,*** Marco Antonio Cerbón Cervantes* * Facultad de Química, Universidad Nacional Autónoma de México, México, DF ** Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Ginecología y Obstetricia, México, DF *** Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, DF Introducción: el manejo médico de pacientes infértiles con disfunción hipotálamo-hipofisaria está encaminado a restituir la foliculogénesis a través del uso de inductores farmacológicos y el citrato de clomifeno (CC) es uno de los más utilizados, con el cual las tasas ovulación son hasta del 80%; sin embargo, las tasas de embarazo son menores al 30%. La discrepancia entre las tasas de ovulación y de embarazo, se explica parcialmente por los efectos antiestrogénicos del CC en el moco cervical y en la maduración endometrial. Sin embargo, no existen evidencias que detallen los efectos a nivel molecular del CC sobre el endometrio. 16

20 47 Reunión anual Objetivos: caracterizar los patrones de expresión de marcadores de proliferación, apoptosis, receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio de pacientes infértiles con disfunción hipotálamo-hipofisiaria sometidas a inducción farmacológica de ovulación con citrato de clomifeno y hormona folículo estimulante de origen recombinante (FSHr). Material y métodos: se efectuó un estudio clínico transversal comparativo en pacientes infértiles sometidas inducción farmacológica de la ovulación, que fueron divididas en 3 grupos: 1) Control (n = 12) pacientes infértiles ovulatorias. 2) Pacientes infértiles anovulatorias (n = 10) manejadas con CC a razón de 100 mg/24 h, del día 5 al 9 del ciclo. 3) Pacientes infértiles anovulatorias (n = 5) manejadas con FSHr esquema step-up. En todas las pacientes se realizó biopsia de endometrio en fase lutea media. Se efectuó el análisis histológico endometrial y a través de inmunohistoquímica la expresión de Ki 67, Bcl-2, Bax, receptor de estrógenos alfa (ERα) y receptor de progesterona (PR). Así como la determinación de apoptosis a través de la técnica de TUNEL. Los datos de los conteos realizados para cada marcador fueron analizados utilizando T de Student, en el programa Prisma, y también se calcularon los valores del error estándar de la media (± ESM). Se estableció un nivel de significancia < Resultados: se observan diferencias morfológicas endometriales entre los grupos como lo es la ausencia de glándulas y epitelios y un menor número de células. La expresión de Ki67 fue significativamente mayor en el grupo control respecto al grupo tratado con CC, pero no existieron diferencias con el grupo tratado con FSH. El ERα mostro menor expresión en el grupo de FSHr comparado con los otros grupos. La expresión de PR fue mayor en los grupos de CC y FSHr respecto al control. No se encontraron diferencias intergrupales en relación al número de células apoptóticas. La expresión de Bcl-2 fue similar en todos los grupos; pero Bax se expreso más en los grupos de pacientes con infertilidad. Conclusiones: el tratamiento con inductores de ovulación produce diferencias en la expresión de marcadores relacionados con la proliferación y muerte celular y de receptores de hormonas esteroides en la fase secretora media de mujeres infértiles con disfunción hipotálamo hipofisiaria. Hipogonadismo secundario a macroadedenoma hipofisiario secretor de prolactina. Revisión de un caso Gerardo Iga Canavati,* Pablo Díaz Spíndola,** Rocío Canavati Ramos,* Paola Godoy Barahona* * Hospital San José-Monterrey, México ** Instituto del Estudio de la Concepción Humana, Monterrey, México Los prolactinomas son los tumores hipofisiarios mas frecuentes, presentándose clínicamente con amenorrea, galactorrea, hipogonadismo, alteraciones visuales y cefalea. Son histológicamente benignos, se originan por la expresión monoclonal de las células hipofisarias y son clasificados de acuerdo a su tamaño, en microadenomas (menores a 10 mm) o en macroadenomas (mayores de 10 mm). El diagnóstico es clínico, requiriendo además la determinación de prolactina sérica y estudios de imagen para la visualización de la tumoración a nivel de hipófisis. Las indicaciones para el tratamiento son infertilidad, macroadenoma o hipogonadismo. El tratamiento de primera elección son los agonistas dopaminérgicos y el tratamiento definitivo es la microcirugía transesfenoidal transeptal, aunque se deja como segunda opción de tratamiento. El caso clínico trata de una paciente de 18 años que acude a consultar por presentar amenorrea primaria, galactorrea, cefalea e hipogonadismo. Encontrándose en sus estudios clínicos y paraclínicos: prolactina sérica de 510 ng/ml, y un macroadenoma hipofisiario de 2.4 cm. Iniciándose tratamiento con cabergolina a una dosis de 0.25 mg cada 72 horas, incrementándose hasta 0.25 mg cada 48 horas, observándose mejoría clínica y analítica. Cambios en la respuesta ovárica posterior a varios ciclos de ovodonación Heidi Trejo Castañeda, Laura Fabiola Guadarrama García, Zarela Lizbeth Chinolla Arellano, Felipe Caldiño Soto, Sergio Sánchez González, Jeimy Pedraza Cepeda, Sandra Cubillos García, Silvio Cuneo Pareto CONCIBE, Reproducción Asistida, México, DF Introducción: la ovodonación actualmente se realiza en casi el 11% de todos los ciclos de FIV-TE en EUA. Existen pocos estudios que evalúen los factores de mejor pronóstico en las donantes. 17

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