VIH, viajes e interacciones medicamentosas

Transcripción

1 VIH, viajes e interacciones medicamentosas José A. Pérez Molina CSUR de Medicina Tropical-Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal. Madrid

2 Por qué existe este interés por los viajes en los pacientes con infección por el VIH?

3 Incremento de los viajeros Fuente: Organización Mundial del Turismo

4 El fenómeno migratorio en España Número de extranjeros empadronados: (10,7 % población total) El 53,1% proceden de Centro-Sudamérica, África y Asia Instituto Nacional de Estadística. Avance del padrón municipal a 1 de enero de 2014

5 Normalización expectativa de vida en personas VIH+ COLABORACIÓN NA-ACCORD La expectativa de vida de una persona VIH+ a los 20 años (51,4 años) es casi superponible a la de una no infectada: 57 en hombres y 61,7 años en mujeres Esta expectativa fue peor para los UDVP, no-caucásicos, mujeres y los que iniciaron TAR con 350 CD4 En la población VIH+ persisten factores ligados al estilo de vida que impactan negativamente en la expectativa de vida Samji H et al. (2013). PLoS ONE 8: e doi: /journal.pone

6 Nuevas infecciones por el VIH Europa: tasa de nuevas infecciones sin signos de descenso En España la tasa de nuevas infecciones en el periodo permanece estable en torno a 10x h (unas nuevas infecciones x año) European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; Ministerios de Sanidad. Valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los sistemas de notificación de casos de las CCAA periodo Actualización 30 de junio de 2014

7 Impacto de la inmigración en la epidemia del VIH Ministerios de Sanidad. Valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los sistemas de notificación de casos de las CCAA periodo Actualización 30 de junio de 2014

8 Impacto de la inmigración en la epidemia del VIH Ministerios de Sanidad. Valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los sistemas de notificación de casos de las CCAA periodo Actualización 30 de junio de 2014

9 Problemas de salud más comunes en viajeros De viajeros europeos, 15% refirieron algún problema de salud y un 8% acudieron al médico En un estudio americano el 64% de 784 viajeros tuvieron un problema de salud: Un 8% acudió al médico durante el viaje y un 12% al regreso Cada día extra de viaje incrementó en un 3-4% la probabilidad de enfermar Steffen R. J Infect Dis Jul;156(1): Hill DR. J Travel Med Sep-Oct;7(5):259-66

10 Carácterísticas sociodemográficas del viajero con infección por el VIH

11 Carácterísticas de los viajeros: Geosentinell Freedman DO, et al. N Eng J Med 2006;354:119

12 Carácterísticas generales de los viajeros Carácterísticas generales de los viajeros en la red +Redivi Díaz-Menéndez M, Pérez-Molina JA, et al. Enf Infecc Microbil Clin 2012;9:528

13 Características generales de los viajeros Características generales de los VFR Díaz-Menéndez M, Pérez-Molina JA, et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2012;9:528

14 Características sociodemográficas de los viajeros VIH+ Simons (1999) Salit (2005) Nielsen (2014) Elfrink (2014) Edad/Varones 38 / 77% 44 / 93% 46 / 82% 41 / 86% Duración viaje 21 días 14 días 79% < 4 semanas 29 días Viajes al trópico 20% el año previo 53% 75% 30% Motivo viaje Vacaciones 69% VFR 22% Profesional 6% Turismo 55% VFR 35% Negocios 6% CD4 cel/mm 3 38% <200 Mediana 320 (25% 200) Turismo 71% VFR 28% Negocios 18% Turismo 73% VFR 18,6% Trabajo 7,3% 12% <200 46,5% <500 Dx categoría C 38% (PJP) Profilaxis IO 42% 16% ND Consejo pre-viaje 61% 43,6% 38% NA Recibiendo TAR 69% 89% 90% ND NA: no aplica; ND: no disponible En el estudio de Elfrink et al, los pacientes con <500 CD4 eran mayores, VFRs y con más frecuencia procedentes de Africa Subsahariana. Simmons FMJ, et al. J Travel Med 1999;6:71. Nielsen US, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:72. Elfrink F, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:79. Salit IE, et al. JAMC 2005;172:884.

15 Actitudes de los viajeros VIH+ Los viajes producen un mejor estado de salud percibido en los pacientes VIH+ Se ha observado un incremento progresivo y significativo en el número de viajeros VIH+ La mayoría viajan igual que antes de conocerse VIH+ (61%) aunque hasta en en un 39% influenció su decisión de viajar En general más cautos con los destinos que escogen No siempre informan de su seroestatus al pedir consejo Las prácticas sexuales no protegidas son frecuentes (42-50%) Simmons FMJ, et al. J Travel Med 1999;6:71. Nielsen US, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:72. Elfrink F, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:79. Salit IE, et al. JAMC 2005;172:884. Schlagenhauf P, et al. Lancet Inf Dis 2015;15;55.Taylor KD, et al. Int Journal of STD & AIDS 2011; 22: 568. Habib AG, et al. J Travel Med 2010;17:176

16 Actitudes de los viajeros VIH+ Morbilidad proporcional por ITS en el periodo : x viajeros. La mayoría fueron nuevas infecciones por VIH Efecto del consejo pre-viaje (Si vs No) en infecciones por VIH Morbilidad proporcional general 0,23 (0,16-0,32) Varones 0,28 (0,19-0,42) Mujeres 0,17 (0,08-0,34) Schlagenhauf P, et al. Lancet Inf Dis 2015;15;55. Bottieau E, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48:547

17 Carácterísticas de los viajeros VIH+ Características de viajeros VIH+/VIH- en la red +Redivi VIH- (n=3392) VIH+ (n=72) Valor de p Edad/Mujeres (años/%) 34 / 52,4 40 / 47,3 0,001 / 0,38 Duración viaje (días) ,60 VFRs (%) 44,4 77,7 <0,001 Semanas hasta la consulta 3,14 4,2 0,60 Viajes alto riesgo (%) 84,7 83,3 0,82 Consejo pre-viaje (%) 37 27,7 0,078 QP malaria indicada (%) 29 34,7 0,37 QP correcta realizada (%) 33,6 12 0,053 Destino del viaje (%) África subsahariana América Central-Sur Subcontinente Indio Asia Caribe Norte de África 40,8 27,3 11,4 8,5 5,6 4,2 66,6 15,3 4,2 2,8 7,0 4,2 0,009 Pérez-Molina JA, et al. Enf Infecc Microbiol Clin En prensa

18 Carácterísticas de los viajeros VIH+ Características de viajeros VIH+ según el tipo de caso VIH+ VFRs (n=56) VIH+ VC (n=16) Valor de p Edad/Mujeres (años/%) 38 / 55,4 44,5 / 12,5 0,31 / 0,031 Duración viaje (días) ,20 Semanas hasta la consulta 4,0 3,28 0,14 Viajes alto riesgo (%) 91,5 50,0 <0,001 Consejo pre-viaje (%) 23,2 56,3 0,055 QP malaria indicada (%) 33,9 29,4 0,97 QP correcta realizada (%) 15,0 0,0 0,053 Destino del viaje (%) África subsahariana América Central-Sur Subcontinente Indio Norte de África Caribe Asia 75,0 16,0 0,0 1,8 7,2 0,0 37,5 12,5 18,8 12,5 6,3 12,5 0,014 Pérez-Molina JA, et al. Enf Infecc Microbiol Clin En prensa

19 Cuáles son los obstáculos que enfrentan las personas con VIH que viajan?

20 Particularidades de los viajeros VIH+ Riesgos como cualquier viajero Riesgos particulares asociados al VIH Susceptibilidad a las infecciones Peor respuesta a las vacunas Necesidad de TAR Otras medicaciones (interacciones) Restricciones legales a los viajes Paciente crónico Responsabilidad

21 Particularidades de los pacientes VIH+ Tratamiento antirretroviral Momento de inicio Tolerabilidad Interacciones

22 Viajar con antirretovirales Travelling with medications and medical equipment across international borders (Mutie M, et al; 2014) Los preguntas acerca de la toma de medicaciones en el extranjero son cada vez más frecuentes Los autores se plantean determinar las facilidad para encontrar los requisitos necesarios para viajar con medicaciones o material médico Contactan con las embajadas de los 25 paises más visitados por los australianos (6 regiones de la OMS): web/mail Se consultó adicionalmente la web del INCB Mutie M, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:505

23 Viajar con antirretovirales Localizar la información no es fácil y esta es incompleta Localizar información útil y fiable resultó muy laborioso: se necesita tiempo, habilidades de búsqueda e idiomas La recomendación más habitual (contactar con la embajada) no resultó útil Mayores complicaciones si no hay una buena representación diplomática en destino: África, Asia y Centro-sudamérica Mutie M, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:505

24 Viajar con antirretovirales Recomendaciones principales para viajar con medicaciones Casi todos los países permiten 30 días de medicación Bien etiquetada y en envases originales En posesión del usuario Declarada Recetas de origen/autorización destino Informe en lengua vernácula e internacional Tener en cuenta la legislación de países en tránsito Precaución con las necesidades durante el viaje Ausencia de tratamientos específicos Ausencia de tratamientos comunes Mutie M, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:505

25 Viajar con antirretrovirales La adherencia se afecta negativamente durante los viajes Entre un 11-51% reconocen saltarse alguna dosis (4-29% <90% de adherencia) Un 2% llegan a interrumpir el TAR pre-viaje Un 1% durante el viaje Razones: Olvidos Agotamiento de la medicación Estigma Barreras legales No disponibilidad de ARVs específicos en destino Medicinas alternativas Woolley I, et al. Int J STD & AIDS 2012;23:833. Nielsen US, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:72. Salit IE, et al. JAMC 2005;172:884. Habib AG, et al. J Travel Med 2010;17:176

26 Viajar con antirretrovirales Interacciones medicamentosas Antimaláricos Medicamentos diarrea del viajero Otros antibióticos Analgésicos/antiinflamatorios Antihistamínicos

27 Viajar con antirretrovirales Interacciones medicamentosas: antimaláricos en PAP No tener datos sobre interacciones no implica que no las haya No siempre se puede predecir el sentido de una interacción por las características de los fármacos Usar fármacos que en general no interaccionan es más seguro cuando no hay datos Lo ideal es tener datos sobre las interacciones

28 Viajar con antirretrovirales Interacciones medicamentosas: antimaláricos en PAP Doxiciclina Atovaquon a Cloroquina Mefloquina Proguanil ATV DRV EFV ETV NEV RPV ABC XTC TDF DTV EVTc RAL MVC 1. Doxiciclina e ITINAN. Interacción posible no comprobada que reduciría sus niveles. 2. Atov/Prog: niveles disminuídos de Atov/Pro con ATV/r, LPV/r y EFV. Posiblemente con DRV/r y con Cobi. Considerar aumento de dosis y administración con comidas grasas. Los niveles de ETV podrían aumentar y disminuir los de Atov/Pro. 3. Cloroquina y RPV pueden tener toxicidad cardiaca aditiva. 4. Mefloquina: Los niveles de ATV y DRV podrían verse disminuídos y los de RTV bajan 35%. Con Cobi el efecto puede ser similar

29 Viajar con antirretrovirales Azitromicina Claritromicina Ciprofloxacina Metronidazol Cetirizina Loratadina Diclofenaco Ibuprofeno Tramadol Interacciones medicamentosas: otros fármacos ATV DRV EFV ETV NEV RPV ABC XTC TDF DTV EVT c RAL MVC 1. Claritromicina junto con aumenta los niveles de ATV y CLA (tox cardiaca). Los niveles de CLA tb. aumentan con DRV 2. El uso de CLA con EFV, ETV y NEV disminuye los niveles de CLA. Con RPV puede aumentar la toxicidad cardiaca. Con EVTc puede haber interacción bidireccional: aumento de niveles. Disminuir dosis de MVC 150mg/12h al usarlo con CLA 3. Metronidazol podría aumentar los niveles de ABC y MVC. Interacción poco significativa 4. Los niveles de 3TC podrían aumentarse con cetirizina. Interacción poco significativa 5. Los niveles de Loratadina podrían aumentar con ATV, DRV y Cobi. Interacción poco significativa 6. Podría haber aumento de niveles de DFCO y IBUP con EFV y ETV. Vigilar función renal con TDF 7. Los niveles de TRAM podrían aumentar con ATV, DRV y Cobi, y disminuir con EFV

30 Viajar con antirretrovirales Interacciones medicamentosas TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL OTRAS MEDICACIONES DEL VIAJERO

31 Barreras legales frente a los viajes de las personas con infección por el VIH

32 Barreras en los viajes o el proceso migratorio Prueba VIH requisitos legales cribado de salud Fase y localización Requisito Consecuencias si la persona es VIH+ En el país de origen antes de salir A la llegada, en el lugar de acceso al país de destino En el país de destino El solicitante de visado debe remitir un resultado de VIH antes o a la entrada El socitante de visado debe declarar su seroestatus VIH para acceder o mostrar un resultado de VIH- La persona debe ser testada del VIH para renovar el visado o permiso de residencia El solicitante no puede acceder al país y/o Se registra el estatus de VIH+ en el pasaporte o en otros documentos de inmigración (de forma transitoria o permanente) El solicitante no puede acceder al país y/o Se registra el estatus de VIH+ en el pasaporte o en otros documentos de inmigración (de forma transitoria o permanente La persona es detenida pendiente de deportación y/o La persona es deportada y/o Se registra el estatus de VIH+ en el pasaporte o en otros documentos de inmigración (de forma transitoria o permanente Felicia C, et al. Glob Health Action 2013, 6: 20472

33 Barreras en los viajes o el proceso migratorio Países con restricciones para pacientes VIH+ Felicia C, et al. Glob Health Action 2013, 6: 20472

34 Barreras en los viajes o el proceso migratorio Restricciones legales entrada al país

35 Particularidades de los pacientes VIH+ Paciente crónico Medicación Seguro médico Responsabilidad

36 Cuáles son los problemas de salud en los pacientes viajeros con infección por el VIH?

37 Enfermedades asociadas al viaje Tasa de incidencia mensual de problemas de salud en viajeros a países en vías v de desarrollo Steffen R, et al. Journal of Travel Medicine, 2008, Vol 15: 145

38 Problemas de salud en viajeros VIH- Principales diagnósticos en viajeros europeos (Eurotravnet) Schlagenhauf P, et al. Lancet Inf Dis 2015;15;55

39 Problemas de salud en viajeros VIH+ Un 19% de los viajeros informaron de un problema de salud (25% en los VFRs) Diarrea del viajero 10-32% Infecciones respiratorias 6% Problemas cutáneos 1-28% Malaria 0,85% Un 5-6% recibieron asistencia médica Un 0,5% fueron hospitalizados Un 28% consultaron al médico al regreso Simmons F, et al. J Travel Med 1999;6:71. Nielsen US, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:72

40 Problemas de salud en viajeros VIH- vs VIH+ Motivo de consulta (%) Examen de salud Enfermedades gastrointestinales Fiebre Alteraciones de laboratorio Alteraciones cutáneas Síndrome musculoesquelético Síndrome respiratorio Síndrome urogenital Síndrome neurológico Otros Linfadenopatía Síndrome cardiovascular Diagnóstico (%) Sano Parásitos intestinales Malaria Eosinofilia Diarrea aguda Enfermedad de Chagas crónica Dengue Tuberculosis latente Sífilis Filariasis Infección VIH de nuevo diagnóstico Infección aguda por VIH Sida VIH- (n=3392) 29,3 24,2 25,6 7,7 7,6 1,5 1,0 0,8 0,8 0,7 0,3 0,12 17,9 17,3 14,0 8,3 8,0 4,6 3,0 1,3 0,8 0,4 0,0 0,05 0,0 VIH+ (n=72) 20,8 8,3 41,6 13,8 5,5 1,4 1,4 0,0 2,8 5,5 0,0 0,0 9,7 19,4 38,8 0,0 0,0 1,4 0,0 2,8 1,4 4,2 25,0 0,0 7,0 Pérez-Molina JA, et al. Enf Infecc Microbiol Clin En prensa

41 Problemas de salud en viajeros VIH+ Motivo de consulta (%) Fiebre Examen de salud Alteraciones de laboratorio Síndrome gastrointestinal Alteraciones cutáneas Otros Síndrome neurológico Síndrome respiratorio VIH+ VFR (n=56) 50,0 21,4 16,0 9,0 3,06 9,0 3,6 0,0 VIH+ VC (n=16) 18,8 31,3 6,3 18,8 12,5 6,3 0,0 6,3 Diagnóstico (%) Malaria Infección VIH de nuevo diagnóstico Parásitos intestinales Sida Sano Filarias Sífilis Enfermedad de Chagas crónica 42,9 28,6 14,3 7,1 7,1 3,6 1,9 1,9 25,0 12,5 37,5 6,3 18,8 6,3 0,0 0,0 Pérez-Molina JA, et al. Enf Infecc Microbiol Clin En prensa

42 El viajero con infección VIH es un grupo emergente En general son varones en la 5ª década de la vida, en los que el inmigrante viajero es un grupo muy relevante La medicación es fuente de problemas frecuentemente No suelen pedir consejo médico previaje La visita postviaje buen momento para el cribado de VIH