ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL:

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1 ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL: Definición: El parto normal se define como aquel de comienzo espontáneo. De bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño sale en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego la madre y el niño están en buenas condiciones. Acompañamiento y apoyo de la embarazada durante el trabajo de parto. La presencia de una persona relacionada afectivamente establece un vínculo de contención y apoyo continuo que generalmente mejora la evolución del trabajo de parto: Lo acorta. Requiere menos medicación y analgesia. Favorece la salud fetal. Nacen niños en mejores condiciones. Control de la salud fetal durante el parto: Puede alterarse aún en casos de partos normales y de gestaciones de bajo riesgo. Observación del líquido amniótico: la transformación de LA claro en meconial puede asociarse a muerte fetal intraparto y morbimortalidad neonatal, Su aparición en forma aislada no es signo de alteración de la vitalidad fetal. Control de la frecuencia cardíaca fetal: alteraciones de la FCF como Bradicarcardia (<110/min), taquicardia (>160/min), disminución de la variabilidad y desaceleraciones pueden reflejar una alteración de la salud fetal Métodos de control: *la auscultación intermitente (c/30 min en el periodo dilatante, y después de c/ contracción en el expulsivo). *el monitoreo electrónico continuo (en el Tde P de alto riesgo). ADMISIÓN Procedimientos rutinarios Al ingreso de la paciente se realizará el examen clínico y ginecológico para diagnosticar trabajo de parto y evaluación del riesgo materno fetal. Si la paciente tiene criterios de internación se completará la Historia Clínica Perinatal consignando en el momento del ingreso la mayor cantidad posible de datos o estudios realizados. Si la paciente está en trabajo de parto pasa al Sector de Preparto, incorporando a la historia clínica, la libreta sanitaria materno infantil, con los datos correspondientes. Los signos del comienzo del trabajo de parto son: Página 1

2 Contracciones regulares dolorosas o no. Reblandecimiento y centralización del cuello. Borramiento y/o dilatación del cuello uterino. Se debe realizar un examen vaginal cuidadoso para distinguir entre un falso y un verdadero comienzo del trabajo de parto. Si la paciente no está en trabajo de parto, pero presenta un embarazo de riesgo, se indicará su internación en el Sector embarazadas adjuntando en la historia clínica, la solicitud de análisis y prácticas, según la patología que presente. Si la paciente no tiene criterio de internación, se dejará asentado, en el libro de consulta ambulatoria, los datos de la paciente y el diagnóstico, y se la derivará al CAPS correspondiente. 1er Periodo: DILATANTE La asistencia de la embarazada y el feto en éste período, consiste fundamentalmente en controlar: Las contracciones uterinas. La frecuencia cardíaca fetal. El progreso de la dilatación cervical. *Complementariamente se debe controlar la presión arterial, el pulso y la temperatura. *Se permitirá el ingreso de un acompañante que será elegido por la parturienta mientras transcurre el trabajo de parto. *Se deberá brindar una atención tranquilizadora que disminuya la ansiedad y el miedo, incluyendo la participación del acompañante e informando periódicamente sobre las modificaciones producidas por la evolución del trabajo de parto. *Se recomienda libre ingesta de líquidos preferentemente azucarados para disminuir el riesgo de la deshidratación que se asocia a la actividad física y la hiperventilación materna. *Se consignarán todos los controles en la hoja de partograma de la historia clínica y se realizará la curva de alerta evaluando el progreso normal del trabajo de parto y realizando las acciones correspondientes para corregir distocias. Página 2

3 *Se controlará LCF y dinámica uterina cada una hora. *Se realizará TV cada tres horas en la primípara y cada dos horas en la multípara, preferentemente salvo indicación que amerite aumentar la frecuencia *Se deberá preservar la integridad de las membranas ovulares hasta los 8 cms. salvo otra indicación justificada. *Toda intervención e indicación médica, deberá ser asentada en la historia clínica, con fecha, hora y nombre del profesional responsable. *Se debe incentivar a las mujeres a que adopten la posición que les resulte más cómoda ya que hay evidencia de que ésta medida disminuye el dolor. La única excepción es cuando las membranas están rotas y la cabeza fetal está móvil. Control del progreso del trabajo de parto La prolongación del mismo se asocia frecuentemente con resultados adversos tanto maternos como fetales. Clásicamente se acepta que, una vez iniciado el T de P, éste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multípara y de tres horas en la nulípara, con contractilidad normal y sin desproporción céfalo-pélvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical permanece estacionaria. Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es por medio del Partograma con sus curvas de alerta lo que permite Alertar precozmente ante aquellos casos que insinúen un enlentecimiento del T de P. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos ya que supone evaluación y eventual conducta activa cuando el registro efectuado traspasó la línea de alerta Brinda el tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para ser referida a un centro de mayor complejidad 2do. Periodo: EXPULSIVO: Corresponde al momento de la expulsión del niño El traslado de la embarazada a la Sala de Partos se debe efectuar cuando se comprueba la dilatación completa, en especial si se trata de una primigesta, para no correr el riesgo de prolongar en exceso el período expulsivo. Página 3

4 *Se deben observar normas de asepsia y antisepsia, como si se tratara de un acto quirúrgico. * La posición materna debe ser la mejor para la paciente y no la mejor para el médico. *Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente, no se hará pujar a la parturienta si no lo desea. *No se realizará presión fúndica (maniobra de Kristeller) *Se controlará la normalidad de los LCF cada 5 minutos entre contracciones. *Se considera normal el descenso de la frecuencia, hasta 100 latidos por minuto, por compresión del polo cefálico durante la expulsión. *Una frecuencia menor de 100 latidos por minuto, mantenida entre pujos, sugiere compromiso de la vitalidad fetal..*se efectuará control de la dinámica uterina, junto con la efectividad del pujo materno. *En caso de hipodinamia se corregirá con ocitocina. *Se deberá estimular el pujo materno espontáneo, en el momento apropiado junto con la contracción evitando el agotamiento materno. *Se debe estimular una adecuada ventilación y relajación entre contracciones. La duración del segundo período del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y Fetales; si éstas son buenas, no hay evidencia para intervenir en el progreso del mismo. Se considera que en una mujer nulípara, luego de dos horas, y en una multípara luego de una/ hora las posibilidades de parto espontáneo, se ven reducidas. El período expulsivo prolongado puede deberse a: hipodinamia, pujo materno ineficaz, defectos de rotación cefálica y también a desproporción céfalo-pélvica no diagnosticada. *Deben prevenirse lesiones del perineo. *La episiotomía no debe ser realizada en forma rutinaria sino que debe evaluarse cuidadosamente la necesidad de practicarla. *La episiorrafia debe ser realizada con sutura continua con material absorbible sintético. 3er. Periodo: ALUMBRAMIENTO: Página 4

5 Se produce la separación de la placenta y la expulsión de la misma. La incidencia de hemorragias postparto y retención de placenta se encuentra aumentada cuando existen factores predisponentes como: -Embarazo múltiple. -Polihidramnios. -Complicaciones durante el TdeP: trabajo de parto prolongado, parto obstruido y/o instrumental Durante éste período deberán evitarse las intervenciones. *Se debe indicar ocitocina en forma continua por venoclisis o 10 UI de ocitocina por vía endovenosa o por vía intramuscular en todas las mujeres con alto riesgo de hemorragia. *Se deben examinar integridad y las características de la placenta y las membranas. *El canal del parto, la vulva y el periné deben ser examinadas mediante maniobras manuales o instrumentales. *Se procederá al control hemodinámico materno. *Normalmente el alumbramiento se produce entre 5 y 30 minutos después del parto. Son signos de desprendimiento: *Reaparición de los contenidos uterinos. *Salida de sangre por genitales. *Descenso del útero después de haber ascendido hasta el ombligo. *Ausencia de ascenso del cordón al elevar el útero. Se lo puede comprobar mediante la tracción suave del cordón que no se transmite al fondo// uterino (signo del pescador de Favre). En caso de retención de restos placentarios o membranas, se realizará tacto uterino y en caso de duda raspado con cureta de Pinard. Deberá controlarse: *formación del globo de seguridad de Pinard. *normalidad del sangrado. *integridad del canal genital. *signos vitales. Página 5

6 La evidencia disponible sugiere que la ocitocina es mejor que los derivados de la ergotamina. Clampeo del cordón umbilical El clampeo y ligadura del cordón umbilical debe realizarse cuando el mismo deje de latir, tiempo que varía entre uno a tres minutos y con el recién nacido colocado en un plano igual o levemente inferior al de la placenta (no más de 20 cm) El clampeo precoz no está indicado en: *Madres Rh negativas sensibilizadas. *Circular de cordón ajustada al cuello. *Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer. *Partos pretérminos. PUERPERIO En el Sector de Recuperación, se deben realizar durante dos horas los siguientes controles que deben quedar consignados en la Historia Clínica correspondiente: *Temperatura. *Pulso. *Tensión arterial. *Involución uterina. *Loquios. *Si la evolución de estos signos es normal se indica el pase al Sector de Puérperas.. Complicaciones del postalumbramiento. 1)Hemorragias. * Atonía uterina: fracaso del útero para contraerse adecuadamente. Son factores predisponentes: a)fetos macrosómicos. b)embarazos múltiples. c)polihidramnios Página 6

7 Tratamiento: a)administración de ocitócicos. b)masaje uterino bimanual. c)evacuación de vejiga. d)legrado uterino con cureta de Pinard. e)histerectomía. *Lesiones de partes blandas. *Retención de restos placentarios.. *Coagulopatías 2) Inversión uterina: Descenso del fondo uterino que puede llegar al orificio vulvar con placenta total o parcialmente unida al útero Causas predisponentes: hipotonía uterina, miomatosis del fondo, acretismo total o parcial Causas determinantes: partos en avalancha, brevedad de cordón. Cuidados post parto: Tratamiento temprano de complicaciones que pueden aparecer dentro de las primeras 24 horas como hemorragia o infecciones. Administración de vacuna doble o triple viral. Educar sobre cuidados e higiene de la zona perineal. Evaluación nutricional. Fomento de la lactancia materna y cuidado de las mamas, prevención de grietas y otras patologías. Asesoramiento en el Consultorio de Alta Conjunta a toda paciente que se retira de la Institución Página 7

8 ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO Recepción del recién nacido en sala de parto La recepción del Recién Nacido debe: Brindar condiciones óptimas para su adaptación Favorecer el vínculo temprano madre-padre-hijo Para cumplir con estos objetivos es necesario: Recurso humano capacitado Equipamiento necesario Temperatura ambiental adecuada Anticipar situaciones: RN de Alto Riesgo Facilitar interacción Madre-Padre-Hijo Lactancia precoz en la 1ª hora de vida Examen físico sistematizado al RN Profilaxis ocular y de ombligo al RN Identificación correcta al Binomio Madre-Niño Reanimación Cardiopulmonar si es necesario Decidir nivel de complejidad de atención del RN Informar a los padres y familia todo sobre el RN Completar Historia Clínica Perinatal y Libreta Sanitaria En cada recepción se necesita: Personal capacitado y entrenado Que trabajen en equipo coordinado Debe primar la organización sobre la improvisación Equipo de Reanimación en condiciones Ropa adecuada e insumos necesarios Recién nacido vigoroso No hay líquido meconial RN de término por Edad Gestacional Llora enérgicamente al nacer Página 8

9 Respira espontáneamente Esta rosado, puede tener cianosis en extremidades Con buen tono muscular y reflejos normales Frecuencia cardíaca más de 100 x min Que se hace al nacer Secar con toalla Cambiar toalla húmeda por otra seca Colocar en brazos de la mamá Primera puesta al pecho Trasladar a recepción Realizar procedimientos de rutina Procedimientos de Rutina Baño del RN no es necesario Cuidados del Cordón: ligadura e higiene Determinación de Edad Gestacional Determinación de estado nutricional Medidas antropométricas Examen físico completo Pasaje de sondas orogástrica y anal Profilaxis de cordón y ocular en caso de parto Identificación RN y Mamá Muestras de sangre de cordón Nivel de cuidados según RN normal o patológico Iniciación del amamantamiento en la 1ra hora Información a los padres y o familia Completar Historia Clínica Perinatal y Libreta Sanitaria. Estado nutricional y medidas del RN Según Peso se clasifican: AEG percentilo peso entre 10 y el 90 GEG percentilo peso mayor a 90 PEG percentilo peso menor a 10 En base a las Medidas : Peso, Talla y Perímetro Cefálico Puntuación de Apgar.- Página 9

10 Evalúa 5 signos objetivos: Frecuencia cardíaca. Frecuencia respiratoria. Tono. Reflejos y Color. Cada signo tiene un valor de 2 puntos Se realiza al 1er y al 5to minuto Si continúa deprimido el RN se continúa a los 10,15, 20 min hasta que llegue a 7 puntos No sirve para decidir iniciar Reanimación ni toma de decisiones Sirve para evaluar respuestas de Reanimación Es predictor de Morbimortalidad Neonatal y evolución Neurológica Alejada Puntuación baja NO se relaciona con asfixia intraparto. Se asocia a múltiples causas Determinación de Edad Gestacional Prenatal: Posnatal FUM el más fidedigno siempre que sea confiable Ecografía Fetal: valiosa y precisa en etapa temprana RNT: método CAPURRO: 5 signos físicos: NO fidedigno en Prematuros y Desnutridos Fetales. Examen físico de RN General: proporciones, simetrías, fascie, EG, color, movimientos, tono, respuetas. Por sectores y aparatos: detectando lo Normal, lo que Alerta y lo que Alarma Piel y Faneras Cabeza: ojos, orejas, boca, nariz. Cuello Tórax: pulmones y respiración, corazón y circulación. Abdomen Periné: ano y genitales. Extremidades Columna Sistema Nervioso Central: postura, tono, movimientos, reflejos. Profilaxis Hepatitis B: 1ra dosis de la vacuna anti-b Enfermedad Hemorrágica Primaria del RN: -Vit K 0,5 mg en < de 1500g Página 10

11 -Vit K 1 mg en > de 1500g. * Oftalmía Gonococcica: -Nitrato de Plata al 1% (Credé) * TBC-Se debe vacunar con BCG a todo RNT y RNPT de más de 2 Kg Identificación del RN: Doble o triple pulsera con Códigos numerados antes de salir de sala de parto: -1ro en muñeca de la madre -2do en muñeca del RN. -3ro en tobillo del RN en caso de usar la pulsera triple. Huella plantar sola no es SEGURA Muestras de sangre -de cordón: grupo,rh y coombs en hijos de madres rh (-). Nivel de cuidados RN normal Vigoroso, de Término, AEG, Examen Físico Normal, sin Riesgos Se viste Se coloca en brazos de su Mamá Pasa Sector Internación Conjunta Madre-Niño RN debe estar con su madre antes de la 1ra hora de vida. Amamantamiento en la 1º hora de vida: Fundamentos Dar calostro tempranamente Madre más sensible y RN con máxima Alerta Aumento de ocitocina y prolactina Estimula reflejos de erección de pezón y de búsqueda del RN Estimula la confianza materna en amamantar Lactancia más prolongada y satisfactoria Información a padres y familia Indicar sexo y peso Parámetros de Normalidad Mostrar RN a padres /familiares Completar Historia Clínica perinatal correctamente RN en Internación Conjunta MADRE-HIJO Debe permanecer internado el tiempo suficiente y necesario para: Página 11

12 Su evaluación y control Establecer Vínculo Madre-Padre-Hijo Instrucción y control de Lactancia Educación a los Padres Todo recién nacido sano debe permanecer internado junto a su mamá Control del RN Todos los días mientras permanece en la sala de internación conjunta, por médico y enfermera, con la mamá presente: Examen físico completo 1er Día Interrogatorio succión, deglución, eliminación de meconio y orina. Inspección coloración, temperatura, perfusión, respiración, vitalidad, llanto, reflejos, auscultación cardíaca y respiratoria, abdomen y cordón Instrucción materna de lactancia, higiene y consejos sobre cuidado del R 2do Día: Interrogatorio: estado general, evolución, lactancia, tolerancia alimentaria. Inspección: Igual al 1er Día, color, signos de infección. Detectar signos de alarma Desalentar el uso de biberones Educación : Lactancia y cuidados de mamas, estimular vínculo, signos de alarma, cuidados del RN Visitas: permitirlas Organizadas, Familiares, Hermanos y Abuelos. Horarios Amplios al Padre Consejos útiles a la mamá Los niños que se alimentan con pecho exclusivo crecen bien, son más inteligentes y más sanos Dele pecho exclusivo 6 meses mínimo Limpie ombligo con alcohol 3 veces por día, envuélvalo con gasa seca Bañarlo cuando caiga ombligo con jabón neutro luego de las 48 hs. Use ropita de algodón, lávela con jabón blanco Debe dormir boca arriba o de costado Página 12

13 Limpie genitales y cola con agua tibia y coloque aceite común de cocina u óleo calcáreo Debe realizarse la pesquisa metabólica Debe realizarse las OEA. control a los 10 días de vida con Libreta Sanitaria Realizar pesquisas Endócrino - Metabólica Hipoacusia Displasia de Cadera Atresia de vías biliares (en caso de ictericia prolongada) Búsqueda de reflejo del Ojo Rojo Endócrino metabólica Ningún RN debe irse de alta sin la toma de muestra La toma se realiza entre las 48hs y el 5 dia de vida, 24 hs despues que comenzo a alimentarse Detectarlas evita secuelas graves y permanentes Su éxito depende de la calidad de la muestra, manejo y envio al laboratorio Rn prematuros < de 35 sem seran pesquisados y se repite muestra a las 37 sem Rn < de 1500 gr se pesquisan y se repite cada 15 dias Rn que requiere ext o transfusion tomar muestra antes Endocrina metabolicas Hipoacusia Fenilcetonuria Hipotiroidismo Hiperplasia suprarrenal Galactosemia Biotinidasa Fibrosis quistica Se debe realizar a todos los rn antes del alta por ley del 2001 Si evaluamos solo grupo de riesgo solo se detctaran el 50% Se utilizan las otoemisiones acústicas y potenciales evocados Detectar grupos de riesgo Displasia de caderas Pruebas de detección Página 13

14 Maniobras de Ortolani y Barlow: su uso ha disminuído notablemente la luxación de cadera. Solo diagnostican el 50% de las displasias. Ecografia ante Sospecha o RN de con riesgo al mes de vida (entre 4 y 8 semanas) La Rx después del 3er mes. Parto domiciliario Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad del RN Estabilizar Temperatura y Medio Interno Control del Hto, descartar Poliglobulia Higiene Parcial o Baño Total Religadura de cordón con material estéril Colocar 250 UI Gammaglobulina antitetánica al RN Colocar Vacuna antitetánica hijos de madre No Vacunadas ATB a los sintomáticos y < de 2500g >de 2500g rutina y cuidados junto a su madre Información al grupo familiar Completar algunos estudios El alta del recién nacido Es un acto médico de trascendencia Alta ideal después de las 48 hs Alta precoz entre 24 y 48 hs Alta ideal del RN Permite descartar: Infecciones perinatales Cardiopatías Enfermedades Metabólicas Ictericias no fisiológicas Permite aconsejar sobre: Inicio y mantenimiento de la lactancia Vestimenta del RN Higiene del RN Prevención de muerte súbita Controles postalta Calendario de vacunación con carnet de vacunas Libreta sanitaria siempre disponible Entregar folletos instructivos Criterios clinicos Página 14

15 Embarazo, parto y puerperio normal Parto vaginal RN únicos de término y PAEG Examen físico normal Regulando bien temperatura Signos vitales normales Capacidad para alimentarse bien Micción y deposición antes del alta Ausencia de ictericia significativa Madre capacitada en lactancia y cuidado Posibilidad de consultar Historia clínica perinatal base completa Criterios sociales y administrativos Posibilidad de control de madre y niño entre las 48 y 72 hs por equipo de salud Descartar factores de riesgo familiar, social o medioambiental Confirmar identificación madre-hijo Orientar sobre inscripción en registro civil. Alta administrativa Educación para la salud Instrucción personalizada sobre: Alimentación del RN Enseñanza y promoción de la lactancia Educación sobre lactancia Descenso fisiológico de peso Vaciamiento periódico de mamas Cuidado e higiene de pezones Prevención de problemas mamarios Riesgo del uso de biberones Periodo conveniente 6 meses Ventajas sobre la madre Ventajas sobre el RN Importancia del vínculo Citar al primer control a los 10 dias Objetivos: Evaluar estado clínico Evaluar recuperación de peso Evaluar ictericia Evaluar lactancia: dificultades o logros Identificar nuevos problemas del RN Página 15

16 Estimular vínculo madre padre-hijo Monitorear laboratorio pendiente Entregar instructivos Elaborar plan de seguimiento Actualizar libreta sanitaria Aconsejar la consulta siempre que el bebé presente: Cambios de color: amarillo, pálido, morado o azulado Llanto permanente, débil o no llora Respiración agitada, quejido, pausas Rechazo del pecho, no puede tragar, vómitos abundantes, panza distendida o deprimida, sin deposiciones (caca) en 48 hs Fiebre o muy frío todo el cuerpo No orina por más de 24 hs u orinas con sangre o muy oscuras Temblores, movimientos raros, duerme mucho tiempo. Piel con manchas, erupciones, hematomas Dolor al mover brazo o pierna o tumoración roja Ombligo maloliente o con secreción líquida verdosa. Página 16

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