Feocromocitoma. Carlos Melián Hospital Clínico Veterinario ULPGC Clínica Veterinaria Atlántico Las Palmas de Gran Canaria, España

Transcripción

1 Feocromocitoma Carlos Melián Hospital Clínico Veterinario ULPGC Clínica Veterinaria Atlántico Las Palmas de Gran Canaria, España Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes en perros y raros en gatos que proceden del sistema nervioso central, generalmente de la médula adrenal. Estos tumores se originan en el tejido neuroendocrino difuso, también conocido como sistema APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) y pueden ser unilaterales o bilaterales, benignos o malignos y funcionalmente activos o inactivos. Los feocromocitomas en el perro y en el gato se detectan frecuentemente como hallazgos inesperados durante una exploración ecográfica abdominal o durante una necropsia. La médula adrenal normal es capaz de producir y liberar norepinefrina y epinefrina. En animales con feocromocitoma puede haber una liberación excesiva de estas catecolaminas que actúan sobre receptores alfa y beta de los tejidos diana y pueden ocasionar signos clínicos, si bien éstos suelen ser poco específicos y episódicos. Aspectos clínicos Los perros con feocromocitoma tienen una edad media de presentación de años y un peso medio superior a los 20 kg. Los hallazgos del examen físico de estos pacientes son muy variables y dependen de la capacidad secretora del tumor y de su localización, tamaño y su capacidad de invasión local. Mientras que la mitad de los perros con feocromocitoma permanecen asintomáticos, algunos pueden presentar síntomas graves. Los síntomas pueden estar relacionados con el exceso de catecolaminas (debilidad, taquicardia, jadeo, etc ) o con la invasión de estructuras adyacentes como la vena cava caudal (ascitis, edema en las extremidades posteriores, etc). Más de la mitad de los feocromocitomas en perros se diagnostican de forma accidental cuando el animal acude a consulta por otro motivo, o como hallazgo inesperado en la necropsia. La debilidad y letargia son los hallazgos más frecuentes en la historia clínica de estos pacientes (tabla 1). Otros síntomas habituales son la pérdida de peso, disminución de apetito, poliuria/polidipsia y colapso. En el examen físico encontraremos signos asociados al exceso de catecolaminas como taquipnea o taquicardia. También podemos detectar otras arritmias cardiacas como extrasístole ventricular, bloqueo aurículo ventricular o taquicardia auricular. El 40-50% de los perros con feocromocitoma presentan hipertensión, cuando la presión arterial es muy alta (>180 mmhg) aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a la hipertensión sistémica. Entre las complicaciones oftalmológicas destacan las hemorragias oculares, desprendimiento de retina, ceguera o midriasis, si bien la hipertensión puede dar lugar a otros signos como epistaxis o alteraciones neurológicas como convulsiones, ladeamiento de cabeza, nistagmos o estrabismo. Aunque estos tumores tienden a crecer de forma lenta, su crecimiento es impredecible y pueden adquirir un tamaño considerable e invadir estructuras cercanas como el riñón o la vena cava caudal (aproximadamente un tercio de los perros con feocromocitoma presentan trombos en la vena cava caudal). Ocasionalmente, la invasión local del tumor puede afectar a la médula espinal provocando paraparesis progresiva. Diagnóstico laboratorial Hemograma y Bioquímica. Aunque el feocromocitoma no está relacionado con alteraciones específicas en el hemograma y la bioquímica, estas pruebas son necesarias para descartar otras patologías y para evaluar las consecuencias de complicaciones potenciales como hemorragias internas. Entre un 15-60% de los perros con feocromocitoma presentan anemia en el momento del diagnóstico y puede ser consecuencia de hemorragias o de enfermedad crónica. Por otro lado, en un 25-40% de estos animales encontraremos leucocitosis que puede resultar inducida por las catecolaminas (demarginación de neutrófilos) o debida a necrosis o inflamación asociada al tumor o por enfermedades concurrentes.

2 Tabla 1. Signos clínicos en 111 perros con feocromocitoma. Nº de perros % sobre perros sintomáticos Asintomáticos 59 Sintomáticos 52 Historia clínica Debilidad/letargia 26 50% Pérdida de peso 16 31% Anorexia/disminución de apetito 13 25% Poliuria/polidipsia 10 19% Colapso 10 19% Vómitos 5 10% Tos 5 10% Convulsiones 4 8% Paraparesis 2 4% Examen físico Taquipnea 13 25% Taquiarritmias 9 17% Disnea 6 12% Palidez de mucosas 6 12% Distensión abdominal 6 12% Masa abdominal palpable 2 4% Fiebre 2 4% Datos extraídos de los artículos Barthez, et al 1997 y Gilson SD, et al 1994 (consultar bibliografía) Medición de Catecolaminas. Recientemente se han determinado los valores de referencia de la concentración de catecolaminas plasmáticas en perros y en gatos sanos y con enfermedades no adrenales. Se ha evaluado la utilidad de la medición de catecolaminas (metanefrina y normetanefrina libre plasmáticas) en perros sanos, perros con feocromocitomas, perros con otros tumores adrenales y perros con enfermedades no adrenales. Mientras que la mitad de los perros con feocromocitoma tuvieron una concentración normal de metanefrina libre plasmática, todos los perros con feocromocitoma tuvieron una concentración alta de normetanefrina plasmática libre. Por tanto, esta última determinación es la medida más sensible para identificar perros con feocromocitoma. Determinación de Presión Arterial. La presión arterial puede medirse mediante dos métodos directo o indirecto. El método directo refleja directamente la presión intrarterial real atraves de una cateterización. Este método no se utiliza de forma rutinaria porque resulta tedioso y puede estar contraindicado en algunos pacientes (ej. Pacientes con problemas de coagulación). Este método se utiliza en estudios de investigación y en monitorizaciones anestésicas o de cuidados intensivos. El método indirecto es el recomendado para la mayoría de las situaciones clínicas y se puede obtener tanto con equipamiento Doppler como Oscilométrico. El Método Doppler se utiliza de forma amplia en medicina veterinaria y se considera un método preciso para determinar la presión arterial sistólica en perros y en gatos. Uno de sus inconvenientes es que la medición de la presión diastólica puede resultar difícil y, por tanto, se tiende sólo a determinar la presión sistólica. Se considera el método de elección en gatos. El Método Oscilométrico se utiliza también frecuentemente en perros y en gatos y se considera un método válido. Sin embargo, las lecturas con este método en perros pueden ser de 5 a 20 mmhg inferiores a las determinaciones invasivas directas. También pueden se obtener resultados erróneos en perros con frecuencia cardiaca alta o irregular. Independientemente del método utilizado, la medición eficaz de la presión arterial requiere práctica y un procedimiento estandarizado. El animal debe encontrarse tranquilo y su posición puede en

3 decúbito lateral o esternal o de pie, siempre y cuando el manguito esté colocado a la misma altura que el corazón. Se puede determinar la presión arterial en varias arterias: medial, tarsal o coccígea. El tamaño y la colocación del manguito es importante para obtener resultados correctos. La elección del tamaño del manguito es importante. El ancho del manguito debe ser aproximadamente el 40% de la circunferencia de la extremidad o la cola. Se tomará como presión arterial la media de 3 a 5 lecturas tomadas a intervalos de 30 segundos. La presión arterial es una parte importante del diagnóstico ya que la hipertensión puede ser el único signo clínico presente en animales con feocromocitoma. Consideramos hipertensión cuando la presión sistólica es mayor de 160 mm Hg (o cuando la diastólica es superior a 95 mm Hg). Cuando la presión sistólica es mayor de 180 mm Hg, dicha hipertensión representa un riesgo de complicaciones oculares, neurológicas o vasculares. Sin embargo, más de la mitad de los perros con feocromocitoma tienen una presión sistólica normal durante su evaluación clínica; y ello es debido a la secreción episódica de las catecolaminas. Por tanto, en pacientes sospechosos de padecer un feocromocitoma se recomienda tomar múltiples mediciones de la presión arterial. En un estudio en el que se evaluó la presión arterial una o más veces a 23 perros con feocromocitoma sólo presentaban hipertensión 10 perros (43%). Por otro lado, tenemos que tener presente que la hipertensión sistémica no es una prueba específica de feocromocitoma y puede ocurrir en animales con otras enfermedades como fallo renal crónico, hiperadrenocorticismo adrenal o hipofisario, hipertiroidismo, diabetes o hiperaldosteronismo. La mayoría de los perros con feocromocitoma presentan enfermedades concurrentes. En el citado estudio, de los 10 perros hipertensos, siete presentaban hiperadrenocorticismo, dos insuficiencia renal crónica y uno diabetes mellitus, por lo que, con frecuencia, no podremos precisar si la hipertensión sistémica está relacionada con el feocromocitoma, con la enfermedad concurrente o con varios factores. Diagnóstico por imagen Radiología. La radiología abdominal es poco sensible para detectar masas adrenales, tan sólo el 26-56% de los perros con feocromocitoma se detecta una masa en el área perirenal. El 10% de estos tumores están calcificados, lo que puede facilitar su visualización. Los tumores adrenales del lado izquierdo se detectan radiológicamente con más facilidad que los del lado derecho porque están localizados en una posición más caudal, mientras que los del lado derecho están más cercanos al hígado. También se pueden detectar otras alteraciones asociadas con el feocromocitoma como hepatomegalia, desplazamiento del riñón, alteraciones del contorno renal, ascitis o desplazamiento y aumento del diámetro de la vena cava caudal. En las radiografías torácicas se puede identificar cardiomegalia, congestión pulmonar o edema como consecuencia de una hipertensión sistémica. Las metástasis pulmonares son poco frecuentes (8-11% de los casos). La radiología de contraste puede ser de utilidad para identificar el riñón, la vena cava, la aorta y las alteraciones en el interior de estos vasos. Ecografía abdominal. La ecografía abdominal es más sensible que la radiología para identificar masas adrenales. En un 50-83% de los perros con feocromocitoma se puede detectar una masa adrenal, pero no podemos descartar un feocromocitoma cuando la masa no puede ser identificada. Las alteraciones ecográficas más frecuentes son la presencia de una masa hipoecogénica con una arquitectura homogénea, multiquística o multilobular; la invasión de estructuras adyacentes y el desplazamiento del riñón. Aunque estas masas suelen ser identificadas ecográficamente como masas adrenales, en ocasiones no podemos confirmar el origen de la masa por su tamaño o por su localización. La ecografía abdominal también puede ser útil para detectar metástasis hepáticas. Tomografía Axial, Resonancia Magnética y Scintigrafía Nuclear. Estas técnicas pueden resultar de mayor utilidad que la radiografía y ecografía abdominal para evaluar la extensión de la enfermedad y la invasión de estructuras adyacentes, pero su coste, escasa disponibilidad y la necesidad de anestesia general limita su uso. La tomografía axial es eficaz para detectar masas adrenales de más de 1 cm de diámetro; generalmente se observa una masa con densidad de tejido blando de gran tamaño y contorno irregular en el área dorsal del abdomen medio que desplaza los órganos adyacentes y puede invadir o comprimir grandes vasos. La resonancia magnética aporta un contraste superior incluso sin medio de contraste.

4 La Scintigrafía Nuclear con Iodo 131 o con meta-yodobenzilguanidina son técnicas que se utilizan en medicina humana para resaltar el tejido tumoral, no sólo adrenal sino también ectópico o diseminado. Esto se consigue porque el tejido tumoral utiliza y almacena Iodo 131 MIBG debido a que su estructura molecular es similar a la epinefrina. El Iodo 131 MIBG se ha utilizado en perros para confirmar el diagnóstico de feocromocitoma. Confirmación del diagnóstico El diagnóstico presuntivo de feocromocitoma se realiza mediante la identificación de una masa adrenal, la exclusión de otras causas de hipertensión y la exclusión de otras enfermedades causadas por un exceso de secreción de otras hormonas adrenales (cortisol, aldosterona, hormonas sexuales o intermediarios). La determinación de los niveles de normetanefrina libre plasmática es útil para identificar animales con feocromocitoma, diferenciándolos de animales sanos y de animales con otras enfermedades. Antes de enviar la muestra es conveniente hablar con el laboratorio para preparar el envío de la muestra. Tratamiento El tratamiento de elección para los perros con feocromocitoma es la extirpación quirúrgica. Sin embargo el tratamiento médico es importante para estabilizar al paciente antes de la cirugía y también puede ser necesario a largo plazo en animales con tumores no extirpables o metastáticos. Adrenalectomía. Preparación Previa. La extirpación de un feocromocitoma es una intervención que requiere una preparación previa del paciente para reducir el riesgo de complicaciones como hipertensión o arritmias durante la cirugía. Además, antes de la misma de debe evaluar la extensión del tumor, ya que con frecuencia invaden estructuras adyacentes o provocan trombos en la vena cava y puede ser necesaria la extirpación de otro órgano afectado (ej. riñón). Se recomienda utilizar bloqueantes alfa y beta adrenérgicos antes de la cirugía para corregir la vasoconstricción y permitir la expansión del volumen plasmático. El bloqueo alfa adrenérgico ayuda a disminuir las respuestas hipertensivas durante la inducción, intubación y manipulación del tumor. Se recomienda utilizar fenoxibenzamina (0,25 mg/kg/12h VO) durante al menos dos semanas antes de la cirugía. Esta dosis se puede aumentar progresivamente hasta que se normalice la presión arterial. El bloqueo beta adrenérgico está indicado únicamente en pacientes con arritmias cardiacas y taquicardias severas. Generalmente se utiliza propanolol 0,15-0,5 mg/kg/8h VO y siempre asociado a un bloqueo alfa adrenérgico. La utilización de un bloqueante beta adrenérgico sólo puede dar lugar a una disminución excesiva del gasto cardiaco si va acompañada de una vasoconstricción mediada por el bloqueo alfa adrenérgico. Anestesia. Durante la anestesia de pacientes con feocromocitoma evitaremos fármacos que favorezcan la aparición de arritmias o hipertensión y debemos estar preparados para resolver las complicaciones que puedan presentarse. No utilizaremos atropina durante la preanestesia porque puede provocar taquicardia en estos pacientes. También evitaremos las fenotiazinas (maleato de acepromacina) porque su efecto beta bloqueante puede ocasionar vasodilatación y shock. Una buena opción como preanestésico son los narcóticos (buprenorfina). Para el mantenimiento de la anestesia se recomienda el isofluorano o el metoxifluorano, mientras que el halotano y los barbitúricos tienden a provocar más arritmias Cirugía. La extirpación de tumores no invasivos y no metastáticos puede ser completa. Sin embargo, cuando hay invasión de estructuras adyacentes o metástasis, la resección puede ser sólo parcial; en este caso debemos extirpar la mayor parte del tumor para disminuir el nivel de catecolaminas circulante y para mejorar la respuesta al tratamiento médico. Aunque la mayor parte de los feocromocitomas son unilaterales, también pueden aparecer de forma bilateral por lo que durante la intervención se deben evaluar ambas adrenales así como otras estructuras donde pueden localizarse metástasis (hígado, vena cava, aorta, ganglios linfáticos, etc.). Las complicaciones más frecuentes durante la cirugía de estos pacientes son hipertensión grave (>300 mm Hg), taquicardia grave (>250 pulsaciones/min), arritmias y hemorragias. Los episodios de hipertensión durante la cirugía pueden tratarse con fentolamina (0,02-0,1 mg/kg IV) o nitroprusiato

5 sódico (5-15 mcg/kg/min en infusión constante). Las arritmias y taquicardias intraoperatorias pueden tratarse con propanolol (0,02-0,1 mg/kg IV). Tras la cirugía, la presión arterial suele disminuir en pacientes con resección completa del feocromocitoma, por lo que si la hipertensión persiste debemos considerar la presencia de metástasis no identificadas. En el caso de tumores adrenales bilaterales y extirpación de ambas glándulas adrenales, debemos tratar estos animales de por vida de la misma forma que tratamos los animales con hipoadrenocorticismo primario (fludrocortisona 0,01 mg/kg/12h y prednisona 0,2 mg/kg/día) Tratamiento Médico. Cuando la resección quirúrgica no es posible o es incompleta, será necesario un tratamiento médico continuado. El tratamiento médico irá dirigido al control de la hipertensión o al control del crecimiento del tumor. En medicina humana se ha utilizado tratamiento quimioterápico con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina resultando en una respuesta completa o parcial en el 57% de los pacientes. En medicina veterinaria no disponemos de información acerca de la efectividad de la quimioterapia en los pacientes con feocromocitoma. Pronóstico. El pronóstico de los perros con feocromocitoma es muy variable y depende de la presencia de malignidad. En aproximadamente la mitad de los feocromocitomas podremos confirmar que son malignos al detectarse invasión local o metástasis. La distinción histológica entre benigno y maligno es difícil en tumores no invasivos ni metastásticos. La esperanza de vida media de perros tras la extirpación completa de un feocromocitoma es de meses. Bibliografía recomendada Arenas C, Pérez-Alenza MD, Melián C. Clinical features, outcome and prognostic factors in dogs diagnosed with non-cortisol-secreting adrenal tumours without adrenalectomy. 20 cases. Vet Record doi: /vr Barthez PY, Marks SL, Woo J, Feldman EC, Matteucci M. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases ( ). J Vet Intern Med. 1997; 11(5): Berry CR, et al. Imaging of pheochromocytoma in 2 dogs using p-[18f] fluorobenzylguanidine. Vet Radiol Ultrasound ;43(2): Gilson SD, Withrow SJ, Wheeler SL, Twedt DC. Pheochromocytoma in 50 dogs. J Vet Intern Med. 1994; 8(3): Gostelow R, Bridger N, and Syme HM. Plasma Free Metanephrine and Free Normetanephrine Measurement for the Diagnosis of Pheochromocytoma in Dogs. J Vet Intern Med 2013;27: Ilha, MS, Styser E. Extra adrenal retroperitoneal paraganglioma in a dog Journal of Veterinary Diagnostic Investigation (6) Kyles AE, Feldman EC, De Cock HE, Kass PH, Mathews KG, Hardie EM, Nelson RW, Ilkiw JE, Gregory CR. Surgical management of adrenal gland tumors with and without associated tumor thrombi in dogs: 40 cases ( ). J Am Vet Med Assoc ;223(5): Rosenstein DS. Diagnostic imaging in canine pheochromocytoma.vet Radiol Ultrasound ;41(6): Santamarina G, Espino L, Vila M, Lopez M, Aleman N, Suarez ML. Aortic thromboembolism and retroperitoneal hemorrhage associated with a pheochromocytoma in a dog. J Vet Intern Med. 2003; 17(6): Wimpole WA, et al. Plasma free metaneprhin in in healthy cats, cats with non-adrenal disease and a cat with suspected phaeochromocytoma. Journal of Feline Medicine and Surgery 2010 pp