Trastorno de dolor dentoalveolar persistente (TDDP) Figura 1: Criterios diagnósticos para el trastorno de dolor dentoalvelolar persistente (TDDP)

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1 Trastorno de dolor dentoalveolar persistente (TDDP) Definición Los profesionales de la odontología están de acuerdo en que se trata de una entidad clínica definida que se manifiesta como un síntoma de dolor continuo persistente (crónico) localizado en la región dentoalveolar y que no se puede explicar en el contexto de otras enfermedades o trastornos (Nixdorf et ál., 2012). En el pasado, esta entidad ha sido ambiguamente denominada odontalgia atípica, dolor dental fantasma y dolor dental neuropático, y también se la ha considerado como un subgrupo dentro del dolor facial idiopático o atípico persistente. Tras un reciente ejercicio de consenso con participación de expertos clínicos y en metodología, la entidad se ha denominado trastorno de dolor dentoalveolar persistente (TDDP) y se han propuesto criterios diagnósticos (véase la Figura 1) (Nixdorf et ál., 2012). Figura 1: Criterios diagnósticos para el trastorno de dolor dentoalvelolar persistente (TDDP) TDDP A. Dolor 2 persistente 1 y B. localizado 3 en la(s) región/regiones dentoalveolar(es), y C. no causado por otra enfermedad o trastorno 4 Secundario Guarda una estrecha relación temporal con un acontecimiento causal Primario No guarda una estrecha relación temporal con un acontecimiento causal Presencia de anomalía sensitiva Ausencia de anomalía sensitiva

2 Criterios 1 Persistente: significa que el dolor está presente al menos 8 horas/día 15 días por mes durante 3 meses 2 Dolor: según la definición de los criterios de la IASP (incluye la disestesia) 3 Localizado: significa el máximo dolor definido dentro de un área anatómica 4 No se especifica el alcance de la evaluación (exploración odontológica, exploración neurológica +/- estudios por imágenes, como radiografía intrabucal, TC y/o RM) Epidemiología No existe una estimación precisa de la prevalencia del TDDP, porque los estudios existentes han usado muestreos por conveniencia de las poblaciones clínicas. Una revisión sistemática determinó la frecuencia del dolor no dental tras una endodoncia (tratamiento del canal radicular), que fue del 3,4 %, con lo que se ofrece una estimación del límite superior (Nixdorf et ál., 2010). Otra revisión de los datos disponibles que restringió su búsqueda a los artículos que aportaban información coherente con el TDDP indicó una frecuencia del 1,6 % tras un tratamiento dental que implicase la extracción del nervio sensitivo, como una extracción o una endodoncia (Nixdorf y Moana, 2011). Un artículo de la literatura médica proporciona datos sobre los posibles factores de riesgo de TDDP tras la endodoncia e identifica la duración extendida del dolor preoperatorio, la presencia de otros problemas de dolor crónico, el sexo femenino y los antecedentes de tratamiento doloroso en la región bucofacial como factores de riesgo estadísticamente significativos para el TDDP (Polycarpou et ál., 2005).

3 Fisiopatología Los mecanismos que se han propuesto como participantes en el TDDP son de naturaleza psicológica o neuropática. Los factores psicosociales en los pacientes con TDDP solo se han investigado en estudios de control de casos (Jacobs et ál., 2002; List et ál., 2007; Takenoshita et ál., 2010). Estos estudios comunicaron valores más altos de varios índices de angustia psicológica en pacientes con TDDP, una observación que es de esperar en pacientes con dolor crónico. Los factores neuropáticos en pacientes con TDDP también se han investigado solamente en estudios de control de casos que utilizaban valoraciones psicofísicas (p. ej., Jacobs et ál., 2002; List et ál., 2009; Zagury et ál., 2012; Baad-Hansen et ál., 2013). En una batería de tests psicofísicos, los pacientes con TDDP tienen respuestas altamente variables. Según todos los datos disponibles, parece haber una tendencia a la baja del umbral de dolor ante los estímulos, así como un aumento de la intensidad y duración del dolor con estímulos por encima del umbral. La función del tallo cerebral, a través del reflejo del parpadeo, demostró una respuesta retrasada (Baad-Hansen et ál., 2005), y el bloqueo anestésico local de la inervación somática periférica no redujo significativamente el dolor en la mitad de los pacientes con TDDP (List et ál., 2006). Dada la variación, es probable que el TDDP implique alteraciones heterogéneas de la función nerviosa que afecten tanto al sistema nervioso periférico como al central. Tratamiento No se han comunicado ensayos controlados aleatorizados que valoren los resultados del tratamiento; por tanto, la atención médica se basa en la opinión experta y las observaciones empíricas. Los datos de una serie de casos sugieren que una reducción de la intensidad del dolor con antiepilépticos y antidepresivos tricíclicos tomados por vía oral ha sido de ayuda (Pigg et ál., 2013). Los informes acerca de medicamentos aplicados periféricamente en los tejidos bucales han mostrado algún potencial prometedor (Heir et ál., 2008), pero carecen de datos

4 preclínicos suficientes sobre la seguridad. Además de los enfoques farmacológicos del tratamiento, se cree que son de ayuda los enfoques de gestión multidisciplinaria de la atención médica que incluyen tratamientos de salud psicológica, como la terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y regulación autonómica (p. ej., consciencia, relajación). Se considera que tratar los trastornos de estado de ánimo y personalidad comórbidos, cuando están presentes, es útil dada su eficacia en otras afecciones de dolor crónico. Esto se extiende a los trastornos temporomandibulares (TTM), que son comórbidos con el TDDP en la mitad de los pacientes (List et ál., 2007). Asimismo, se recomienda evitar los tratamientos invasivos e irreversibles que impliquen la lesión del tejido local (es decir, endodoncia, extracción dental, colocación de implantes) porque se cree que la aplicación repetida de dichas intervenciones odontológicas perpetúa el dolor. Además, no deben desdeñarse las recomendaciones de autocuidado; estas incluyen el asesoramiento optimista, la reducción de la estimulación de los tejidos afectados y la modificación de las prácticas de higiene bucal. Pronóstico Los resultados del tratamiento con base empírica tienen respuestas variadas, lo que significa que algunos pacientes obtienen un alivio significativo del dolor mientras que otros no encuentran ningún alivio. Los datos a largo plazo, aunque son limitados, sugieren que hasta un tercio de los pacientes perciben una mejoría considerable, y el 10 % terminan por no tener dolor en el plazo de siete años (Pigg et ál., 2013). Las intervenciones odontológicas repetidas en la dolorosa área dentoalveolar no alivian el dolor del paciente, y dichas intervenciones quirúrgicas están asociadas con la persistencia continuada de este dolor. Referencias Baad-Hansen L, List T, Jensen TS, Leijon G, Svensson P. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia. J Orofac Pain 2005;19:

5 Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE, Faris H, List T, Drangsholt M, Svensson P. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia--a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013;154: Heir G, Karolchek S, Kalladka M, et al. Use of topical medication in orofacial neuropathic pain: A retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad and Endod 2008;105: Jacobs R, Wu CH, Goossens K et al. A case-control study on the psychophysical and psychological characteristics of the phantom tooth phenomenon. Clin Oral Investig 2002;6: List T, Leijon G, Helkimo M, Oster A, Svensson P. Effect of local anesthesia on atypical odontalgia-a randomized controlled trial. Pain 2006;122: List T, Leijon G, Helkimo M, Oster A, Dworkin SF, Svensson P. Clinical findings and psychosocial factors in patients with atypical odontalgia: A case-control study. J Orofac Pain 2007;21: List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia-a case-control study. Pain 2009;139: Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John MT. Frequency of nonodontogenic pain after root canal therapy: A systematic review and meta-analysis. J Endod 2010;36: Nixdorf D, Moana-Filho E. Persistent dento-alveolar pain disorder (PDAP): Working towards a better understanding. Review Pain 2011;5:18-25.

6 Nixdorf DR, Drangsholt MT, Ettlin DA et al. Classifying orofacial pains: A new proposal of taxonomy based on ontology. J Oral Rehabil 2012; Pigg M, Svensson P, Drangsholt M, List T. Seven-year follow-up of patients diagnoses with atypical odontalgia: A prospective study. J Orofac pain 2013;27: Polycarpou N, Ng YL, Canavan D, Moles DR, Gulabivala K. Prevalence of persistent pain after endodontic treatment and factors affecting its occurrence in cases with complete radiographic healing. Int Endod J 2005;38: Takenoshita M, Sato T, Kato Y, et al. Psychiatric diagnoses in patients with burning mouth syndrome and atypical odontalgia referred from psychiatric to dental facilities. Neuropsychiatr Dis Treat 2010;13: Zagury JG, Eliav E, Heir GH, et al. Prolonged gingival cold allodynia: A novel finding in patients with atypical odontalgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:

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