Fisiopatología a del Dolor Neuropático

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1 Fisiopatología a del Dolor Neuropático Jorge René Estupiñá ñán n Guzmán Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos Hospital Pablo Tobón n Uribe Clínica de Oncología a Astorga Medellín.

2 MEDELLÍN

3 OBJETIVOS Definición Epidemiología. Historia. Fisiopatología a del dolor Neuropático.

4 Definición: n: Dolor Neuropático. Dolor ocasionado por la lesión n o disfunción del sistema nervioso: central o periférico. rico. Pain Terms in: Clasification of Chronic Pain, Task Force on Taxonomy of the IASP, 2nd d., 2002, p 212 Lesión n o disfunción, n, Trastorno de la sensibilidad y alodinea.

5 EPIDEMIOLOGIA. U.S.A. / EUROPA: 1,5% / 1% D.M.: 50% Dosis adecuada: 7% - 25% TTO. Inadecuado: 14% Duración n pre-remisi remisión: 1 año a 79% J Pain Symptom Manage 2003; 25( 5s ) may

6 HISTORIA. Weir et al : 1864 guerra civil Fenitoina en N. V: 1942 CBZ N. V: Blom b1962 Rev Laryngol Otol Rhinol 1942;63: Lancet 1962;1: Kim and Chung: : L4 L5 : SDRC. Pain 1992; 50:

7 HISTORIA. Bennett and Xie: : N. Ciático: H. térmica Pain 1988; 33:11-23 Shir and Seltzer: : N. Ciático parcial Pain 1990;40: Yaksh: : Inhibición n glicina espinal Pain 1989;37:

8 Dolor Neuropático

9 Lesión n Nervio Periférico rico Descargas ectópicas espontáneas: Estimula Fibras C (0.5 2 mts/sg) y A - δ ( 2 30 mts/sg) RNAm canales de Na ++ voltaje dependientes Genes que codifican canales de Na ++ : Na v 1.8 y Na v 1.9 en nociceptores y Na v 1.3 en nervio dañado. Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Anesthesiology Clin. Of N.A. 1997; 15(2):

10 Lesión n Nervio Periférico rico Acúmulo canales de Na ++ en el GRD Mayores descargas ectópicas y umbral de descarga por el GRD. Dolor fulgurante y urente Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Anesthesiology Clin. Of N.A. 1997; 15(2):

11 Respuesta de Nociceptores

12 Lesión n Nervio Periférico rico Activación de Receptores vaniloides TRPV1: Respuesta Sustancia P ( Respuesta Normal 43ºC): Fibras C y A δ: Hiperalgesia al calor - Experimentalmente TRPV4: Hiperalgesia mecánica en ratas Expresión de receptores α-1 y α-2 adrenoreceptores: Hiperalgesia - Amputados, N. Post herpética, SDRC - No se ve en polinuropatias. Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Anesthesiology Clin. Of N.A. 1997; 15(2):

13 Lesión n Nervio Periférico rico Nervios Sanos: NGF TNF- α,, TRPV-1, adrenoreceptores, expresión n canales de Na ++, degeneración Walleriana Inflamación: n: Macrófagos en GRD libera Citokinas: TNF- α,, IL-6: - Genera actividad ectópica en Nervios sanos y enfermos. Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Anesthesiology Clin. Of N.A. 1997; 15(2):

14 FORMACION NEUROMA Degeneración walleriana: Cto.. N. Neuroma Ns., vasos, SNS Distorsión mecánica: Parestesias Distorsión química: PG, CK, catecolaminas Canales de Ca ++, Na ++ : actividad espontánea. nea. Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Anesthesiology Clin. Of N.A. 1997; 15(2):

15 Para Donde Vamos? I - II V III - IV IX VII VI X VIII LAMINAS DE REXED

16 Transmisión. n. 2 a Neurona: Ganglio dorsal, Respuesta Motora Refleja Asta Posterior: - T. de Lissauer. - Fibras A delta (δ): Lámina I II V X. - Termorreceptores y Fibras C: Lámina V. - Neuronas de amplio rango dinámico Fibras C: Estimulan liberación Glutamato, Sustancia P Activación canales de Ca ++ tipo N: - Facilitan acción Glutamato y Sustencia P Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Curr Opin Anaesthesiol, 2005; 18: Ann Intern Med, 2004; 140: Annu Rev Neurosci, 2003; 26: 1-30

17 CAMBIOS ASTA DORSAL Activa PKC: - Inhibe Mg ++ en NMDA-r: Alodinia, hiperalgesia Tº - Expresa Genes Na v 1.3: Modula canales de Na ++ Activa NMDA, AMPA, Receptores NK-1: Entrada Ca++ Respuesta neurotróficas: NGF Hiperalgesia. Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Curr Opin Anaesthesiol, 2005; 18: Ann Intern Med, 2004; 140: Annu Rev Neurosci, 2003; 26: 1-30

18 CAMBIOS ASTA DORSAL Crecimiento fibras A-A beta (β): láminas II,, III. GABA y Glicina: Alodinia. RNA-m m sustancia P, altera receptor opioide. Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Anesthesiology Clin. Of N.A. 1997; 15(2):

19 Esto Importa?: Sensibilización n central Disminuye Umbral de respuesta de nociceptores Expansión del campo receptivo. Activa Oxido nítrico sintetasa y COX-2 medular: O. Nítrico y PG medular. Genes de expresión temprana: C-fos, C-jun lámina II, III Liberación sustancias algogénicas Activa nociceptores silentes Respuesta dolorosa a fibras A-β (beta) - Alodinia, Hipersensibilidad Secundaria: DOLOR CRÓNICO Nature Clinical Practice Neurology 2006; 2 (2): Curr Opin Anaesthesiol, 2005; 18: Ann Intern Med, 2004; 140: Annu Rev Neurosci, 2003; 26: 1-30

20

21 NEUROPATÍA A DIABÉTICA: ETIOLOGÍA A METABÓLICA. Glucosa sorbitol, fructosa Mio inositol, diacilglicerol, Na K ATPasa Na intra axonal: degeneración axonal y desmielinización. Productos finales de la glicosilación: LDL: - Ateromatosis en la vasa nervorum. Factores de crecimiento neural: NGF, ILGF tipo 1 y 2, factor neurotrófico derivado de la glia: Peroxidación lipídica. Altera metabolismo A. Grasos: PGE 1: - Vasoconstricción, depósitis de colágno, altera la Na-K ATPasa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 ( Suppl II ): ii15 ii19

22 NEUROPATÍA A DIABÉTICA: ETIOLOGÍA A VASCULAR. Reduplicación n membrana basal de la vasa nervorum. flujo sanguíneo neo endoneural. Tensión n de O 2 endoneural. Inflamación. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 ( Suppl II ): ii15 ii19

23 Percepción. Decusación Haz espinotalámico Tálamo N. Ventoposterolateral Corteza Identifica y localiza el dolor N. Centrolateral y Medial Corteza frontal y límbica l Dolor y sufrimiento, comportamiento. Taquicardia, HTA, espasmo y rigidez muscular Curr Opin Anaesthesiol, 2005; 18: Ann Intern Med, 2004; 140: Annu Rev Neurosci, 2003; 26: 1-30

24 Cambios Corticales Magneto-encefalograf encefalografía, a, PET, RNM Funcional: - Cambios en corteza somatosensorial - Modelos en SDRC, Miembro fantasma, dolor central Cambios se correlacionan con la severidad del dolor Cambios desaparecen cuando se controla el dolor. Neurology 2004; 63: Ann Neurol 2005; 57:

25 Vías Inhibitorias. Aferencias corticales, bulbo, sustancia gris periacueductal. Cordón posterolateral - Sinapsis Láminas I, II, V. - Serotonina, Norepinefrina - Estimula receptores opioides ư y δ Curr Opin Anaesthesiol, 2005; 18: Ann Intern Med, 2004; 140: Annu Rev Neurosci, 2003; 26: 1-30

26 Qué fue lo que vimos?

27 V. INHIBITORIAS: NE, SEROTONINA, OPIOIDES TCA, SSRI,SNRI, OPIOIDES, TRAMADOL CEREBRO SENSIBILIZACIÓN PERIFERICA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL SNP Na ++ Ca OXC, CBZ, FEN, TPM,LMT, TCA, LIDOCAINA, MEXILETINE MÉDULA ++ : OXC, GBP, PGB,LVT,LTG. NMDA: KETAMINA, DEXTROM, MEMANTINE, METADONA

28 Muchas Gracias!!!

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