PROGRAMA DEL CURSO. CLASE 1 Generación periférica del dolor

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1 PROGRAMA DEL CURSO CLASE 1 Generación periférica del dolor Mecanismos periféricos de nocicepción cutánea o Propiedades de nociceptores en la piel no lesionada: Nociceptores de Fibra C, Nociceptores de Fibra A, Nociceptores pueden ser clasificados por marcadores moleculares, Acoplamiento entre fibras C y nociceptores, Estudios anatómicos de nociceptores cutáneos o Relación de la actividad de los nociceptores con la sensación de dolor agudo Nociceptores y dolor en respuesta a estímulos de calor: Fibras C mecano- térmicas que señalizan dolor de estímulos térmicos en la piel lampiña, Registros microneurográficos en humanos, Correlaciones entre las medidas psicofísicas de umbral del dolor térmico y los resultados neurofisiológicos, Nociceptores de fibra A y dolor térmico Nociceptores y dolor en respuesta a estímulos mecánicos controlados: Nociceptores de fibra A señalizan el dolor nítido (cortante), Aferentes mecánicamente- insensibles de fibra C (MIAs) señalizan el dolor en respuesta a la presión tónica (sostenida) Nociceptores y sensación dolorosa fría Nociceptores y sensaciones provocadas químicamente o Hiperalgesia: Papel de nociceptores y otras fibras aferentes o Hiperalgesia primaria Hiperalgesia al calor estímulos Sensibilización periférica como mecanismo para hiperalgesia primaria al calor estímulos Hiperalgesia a estímulos mecánicos Nociceptor: Sensibilización como un mecanismo para la hiperalgesia mecánica en la zona primaria: Descenso del Umbral, Aumento de la respuesta a estímulos por encima del umbral, Ampliación del campo receptivo Pérdida de la inhibición central como mecanismo de hiperalgesia mecánica en la zona primaria Mediadores inflamatorios y nociceptores Metabolitos del ácido araquidónico, Bradiquinina, Protones, Serotonina, Histamina, Purines, Citoquinas, Aminoácidos excitatorios, Factor de crecimiento nervioso Otros Receptores: Receptores Vaniloides y Receptores de endotelina Moduladores periféricos de actividad nociceptor: Opioides, Cannabinoides, Somatostatina, receptores colinérgicos, Receptores del ácido γ- amino butírico (GABA), Receptores α2 - adrenérgicos Segundos mensajeros y vías de transducción de señales Papel del sistema nervioso simpático en la inflamación Hiperalgesia secundaria Hiperalgesia secundaria a estímulos mecánicos pero no térmicos Ausencia de difusión de la sensibilización de los nociceptores Mecanismos centrales de hiperalgesia secundaria Diferentes mecanismos para hiperalgesia de roce y punteada Modelo para hiperalgesia de roce

2 Modelo de hiperalgesia punteada: Efecto del envejecimiento sobre propiedades nociceptivas, Funciones tróficas y eferentes de los nociceptores, Los nociceptores y dolor neuropático Sensibilidad ectópica en fibras lesionadas Papel del nociceptor intacto Degeneración walleriana y dolor neuropático: nociceptores y el sistema nervioso simpático Dolor mantenido simpáteticamente como trastorno del receptor Sensibilización de los nociceptores a los catecoles producida Lesión en el nervio induce Agonistas α1- adrenérgicos activan los nociceptores llevando una sensibilización central. CLASE 2 Transducción y mediadores moleculares del dolor 2.1 Transducción Sensorial o Quimiotransductores Familias de receptores ionotrópicos Canales iónicos sensores de ácido. Familia de asas Cys de canales activados por ligando de iones: ACh / 5- HT3 / GABA- A Receptores de glutamato Canales controlados por nucleótidos cíclicos, activados por hiperpolarización (hyperpolarization- activated cyclic nucleotide- gated - HCN) (canales marcapaso) Receptores purinérgicos P2X Canales de potencial transitorio de receptor (transient receptor potencial- TRP): TRPA1, TRPM2, TRPM3, TRPM8, TRPV1, TRPV4 Canales de potasio de dos poros Receptores metabotrópicos Ligandos quimiotransductores o Termotransducción El termómetro molecular: TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4, TRPA1, TRPM8 Otros termotransductores: Canales K2P, TRPM3, TRPC5, Nav1.8 o Mecanotransducción: Canales iónicos sensores de ácido (ASIC: Acid- Sensing Ion Channels), piezo1 y 2, TRPA1, Canales TRP (TRPV4),K2P, Canales de calcio tipo T (Cav3.2 ) o Polimodalidad o Vías de señalización indirectas 2.2. Mediadores Inflamatorios y Moduladores del Dolor o Resumen de las acciones de los mediadores inflamatorios Los receptores y efectores: G receptores acoplados a proteínas, Canales Iónicos, Tirosina cinasas de receptores, Óxido nítrico y cíclico de guanosina monofosfato Vías de señalización intracelular o Mediadores Específicos del Dolor Bradicinina: Señalización del receptor de bradicinina

3 Acido araquidónico metabolitos: Prostaglandinas, Productos lipoxigenasa, otros metabolitos de ácidos grasos Receptores activados por proteasa: Señalización de receptor activada por proteasa y expresión de receptor activada por proteasa Serotonina Óxido nítrico ATP y adenosina: ATP, P2X y P2. Receptores: P2Y y Adenosina ph bajo (acidez) o Las células inmunes y dolor Mastocitos, neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, células, otras células inmunes Producción de mediadores inmunes por células no inmunes o Célula inmune y factores neurotróficos como mediadores y moduladores del dolor Citoquinas y quimiocinas Resolución de inflamación Factores neurotróficos: Efectos de NGF en la expresión génica y las propiedades fenotípicas de las neuronas sensoriales. Acciones sobre procesamiento espinal de la información nociceptiva (Sensibilización central). Papel funcional de NGF. Papel de NGF en estados de dolor clínico. Otros factores neurotróficos como mediadores del dolor periférico 2.3. Microglía Hipersensibilidad después de una lesión del nervio periférico Microglia espinal como intermediarios en la patología del dolor neuropático: Cuáles son los reguladores aguas arriba de la respuesta microglial espinal a lesión del nervio periférico?. Interpretación de resultados con inhibidores gliales El papel crítico de los receptores P2X4 microgliales en la hipersensibilidad al dolor inducida por lesión de nervio periférico: Moduladores de la expresión y función de P2X4R, Biología celular de expresión y función P2X4R microglial, p38 activada por mitógenos proteína quinasa intermedia la señalización microglial, P2X4R mediada por liberación del factor neurotrófico derivado del cerebro Transformación de la salida de la lámina I puede ser la base de los síntomas del dolor neuropático. CLASE 3 Plasticidad espinal y dolor 3.1. Nocicepción Espinal o Láminas de Rexed o Fibras aferentes primarias: transportistas de glutamato vesicular y propiedades fisiológicas o Proyecciones espinales de las neuronas sensoriales primarias Neuronas sensoriales cutáneas: Mecanorreceptores mielinizados de bajo umbral, fibras aferentes mielinizadas nociceptivo, fibras aferentes amielínicas Fibras aferentes que inervan los músculos y vísceras

4 Receptores asociados con neuronas de las aferentes primarias Ultraestructura de terminales aferentes primarios Neuronas de proyección, sustancia P y el receptor 1 de la neuroquímica o Interneuronas espinales Proyecciones axonales de interneuronas Clasificación de las interneuronas Interneuronas inhibitorias y excitatorias Clasificación morfológica Clasificación neuroquímica Circuitos sinápticas involucrar interneuronas o Receptores para aminoácidos neurotransmisores en las neuronas espinal Receptores de glutamato Receptores GABA y glicina o Axones descendente monoaminérgicos 3.2 Plasticidad de la Nocicepción Espinal o Definiciones Nocicepción versus dolor Neuronas nociceptivas Neuronas antinociceptivas Neuronas de dolor principales Células cooperadores (helpers) pro - nociceptivos Hiperalgesia Plasticidad neuronal Sensibilización central o Flujo de Información en vías espinales nociceptivas o Contribución de la plasticidad en el asta dorsal espinal a la hiperalgesia y la alodinia Cómo la plasticidad es inducida en el asta dorsal espinal Sustancias que inducen hiperalgesia y / o alodinia con la administración espinal: Sustancias endógenas y medicamentos Células de la médula espinal indispensable en la inducción de hiperalgesia y / o alodinia Plasticidad de las vías nociceptivas excitatorias del asta dorsal espinal o Plasticidad sináptica Potenciación sináptica a largo plazo: actividad- dependiente e inducida por fármacos en las vías nociceptivas Depresión sináptica a largo plazo y depotentiation: Depresión homosináptica a largo plazo en las sinapsis de las fibras Aδ o Plasticidad intrínseca de las neuronas nociceptivas del hasta dorsal espinal o La plasticidad de las vías nociceptivas inhibitorios del asta dorsal de la medula espinal. Muerte celular de las interneuronas inhibitorias? Influencia excitatoria sobre las interneuronas inhibitorias Estabilidad de la membrana y propiedades de descarga de las neuronas GABAérgicas Síntesis, recaptación y liberación de neurotransmisor inhibitorio

5 La activación de receptores de neurotransmisores inhibitorios o Alteración de la fuerza de empuje de iones cloruro Disminución de la inhibición post- sináptica Excitación paradójica post- sináptica Excitación paradójica pre- sináptica Potenciación heterosináptica a largo plazo en sinapsis GABAérgicas espinales o Plasticidad de las vías descendentes La plasticidad en vías inhibitorias descendentes La plasticidad en vías facilitatorias descendentes o Otros mecanismos propuestos de la hiperalgesia y alodinia "Wind- up" Brote de aferentes mielinizadas de bajo umbral o Células no neuronales cooperadoras (helper) pro- nociceptivos Células gliales Microglía Atrocitos Glóbulos blancos o Mecanismos de secundaria o generalizada hiperalgesia Potenciación heterosináptica a largo plazo Desbloqueo de vías neuronales Red astrocítica Volumen de Transmisión Deterioro de la barrera hemato- espinal Interneuronas comisurales Facilitación Descendente o Multiplicidad de vías de señalización Vías de señalización para la inducción y mantenimiento de la potenciación a largo plazo: Inducción de la potenciación a largo plazo, Mantenimiento de la potenciación a largo plazo, Vías de señalización en astrocitos, Vías de señalización que llevan a una homeostasis alterada del cloruro, Vías de señalización de inhibición glicinérgicas alterada durante la inflamación periférica o Diferencias sexuales en la nocicepción espinal y antinocicepción o Inversión de la plasticidad espinal y el dolor CLASE 4 Modulación del dolor 4.1 Mecanismos de modulación del dolor en el sistema nervioso central o Control modulador descendente Analgesia producida por estimulación Sistema PAG RVM y facilitación de la transmisión del dolor o Organización del sistema de PAG- RVM Conectividad del PAG Conectividad del RVM La salida de impulsos de la RVM

6 La entrada de impulsos a la RVM o Fisiología del Dolor - neuronas modulatorias del sistema PAG- RVM Acciones opioides en la médula rostral ventromedial: células ON y OFF Papel de la serotonina en la modulación descendente de nociceptivo transmisión Sistemas modulatorios del dolor en el tegmento- pontino: grupos celulares noradrenérgicos o Plasticidad de la RVM en estados de dolor crónico Análisis molecular y celular del sistema PAG - RVM en estados de dolor crónico Fisiología del RVM neuronas en estados de dolor crónico o Función de las redes moduladoras de dolor del tronco encefálico El dolor se inhibe o mejora durante la estimulación nociva concurrente en varias regiones del cuerpo? Múltiples redes moduladores del dolor bidireccionales La hiperalgesia y la respuesta de enfermedad Defensa: amenaza contra la seguridad o Sistema PAG- RVM en seres humanos Atención Las expectativas y señales predictivas de dolor: cortezas cingulada anterior y corteza insular anterior. 4.2 Genética del Dolor o Diferencias individuales en el dolor o Genética del dolor en animales de laboratorio Enfoques para la genética del dolor en el ratón Ratones transgénicos knockout y otros mutantes Derribo (knockdown) de mrna Cría selectiva Cepas puras y mapeo de vinculación Perfiles de expresión génica con microarreglos (microarrays) o Hallazgos de la genética de dolor en animales Cómo hereditaria es el dolor en ratas y ratones? Correlaciones genéticas Diferencias de cepas cualitativas Locus de rasgos quantitativo y estudios de mapeo de haplotipos o Estudios de Genética del dolor en humanos Algunas definiciones: Genes de enfermedades en comparación con los genes del dolor. Trastornos mendelianos frente trastornos genéticos complejos Estudios de gemelos de heredabilidad: Ventajas de estudios de gemelos de heredabilidad. Desventajas de estudios de gemelos de heredabilidad del dolor Estudios de asociación: Genes candidatos y búsquedas de todo el genoma CLASE 5 Sistemas autonómicos, endocrinos e inmunológicos y dolor complejo 5.1 Interacciones autonómicas, endocrinas e inmunológicas en el dolor agudo y crónico

7 o Comunicación bidireccional entre el cerebro y el cuerpo en la protección de tejidos Señales aferentes desde el cuerpo al cerebro Señales eferentes del cerebro a los tejidos corporales Circuitos centrales implicados en la protección del cuerpo o Citoquinas que generan el dolor en curso y la hiperalgesia Comportamiento de la enfermedad, dolor, hiperalgesia y neuronas aferentes primarias Citoquinas y dolor inflamatorio: Un mecanismo periférico Ctoquinas y dolor neuropático o Modulación del sistema inmunológico por el Sistema Nervioso Simpático o Dolor y Sistema Nervioso Simpático - Acoplamiento aferente simpático Acoplamiento simpático - sensorial dependiendo de la actividad en las neuronas simpáticas Papel de las neuronas simpáticas en el dolor e hiperalgesia durante la inflamación Hiperalgesia provocada por el mediador inflamatorio bradicinina Hiperalgesia generada por el factor de crecimiento nervioso o Modulación neuroendocrino de la hiperalgesia Mejora de la hiperalgesia mecánica después de la vagotomía subdiafragmática depende del sistema simpatoadrenal Curso temporal lento de la hiperalgesia mecánica dependiente de adrenalina Aferentes vagales e hiperalgesia: Una Interpretación 5.2 Síndromes de dolor regional complejo Definición del SDRC Epidemiología: Incidencia y prevalencia Características clínicas Tipo CRPS 1 (distrofia simpática refleja) Tipo CRPS 2 (causalgia) Distribución espacial Curso de Tiempo Etapas Psicología Genética del CRPS Mecanismos fisiopatológicos Anomalías sensoriales y dolor Anormalidades autonómicas: Supersensibilidad por denervación. Desregulación autonómica central Inflamación neurogénica Anormalidades motoras Dolor simpático mantenido: Definición. Estudios en pacientes. Resumen de los mecanismos fisiopatológicos CLASE 6 Dolor muscular

8 6.1 Mecanismos básicos de dolor muscular o Propiedades generales de los nociceptores musculares Morfología de nociceptores musculares y fibras aferentes Respuestas a estímulos mecánicos Respuestas a estímulos químicos: trifosfato de adenosina, protones (iones H), sustancias inflamatorias endógenas, salina hipertónica, citoquinas y neurotrofinas, glutamato Polimodal nociceptores o Sensibilización de los nociceptores Sensibilización mecánica por las sustancias endógenas Respuestas de las terminaciones nerviosas libres musculares a las contracciones durante isquemia Efectos de la inflamación muscular tónico- crónico sobre las unidades musculares grupo IV o Dolor muscular ocupacional (mialgia crónica relacionada al trabajo, lesiones por esfuerzo repetitivo) o Mecanismos espinales del dolor muscular: Comportamiento de respuesta normal de las neuronas del asta dorsal a los impulsos nociceptivos procedentes musculo o Sensibilización central por impulsos provenientes del musculo: Aparición de nuevos campos receptivos, Cambios en las conexiones del asta dorsal, Sensibilización central por potenciales subliminales en neuronas del asta dorsal o Influencia de dolor muscular sobre la locomoción: Error conceptual sobre la secuencia dolor- espasmo- dolor o Células gliales y la sensibilización central o Procesamiento supraespinal de los impulsos nociceptivos procedentes el musculo: Tracto ascendente, Tálamo, Corteza 6.2 Síndrome de fibromialgia y síndrome de dolor miofascial o Clasificación del dolor de tejido blando o Diagnóstico del síndrome de dolor miofascial o Diagnóstico del síndrome de fibromialgia o Evaluación de la severidad del dolor en el síndrome de fibromialgia: Puntos Sensibles. Evaluación clínica de la severidad del dolor o Epidemiología Trastornos comórbidos: Dolor, Disfunción crónica del sueño, Dolor de cabeza, Rigidez, Fatiga, Disfunción Cognitiva, Comorbilidad psiquiátrica, Síndrome de dolor miofascial, Síndrome del Intestino Irritable y dispepsia no ulcerosa, Cistitis intersticial Patogénesis: Anomalías musculares Cambios neuroquímicos: Sustancia P, Factor de crecimiento nervioso, Dinorfina A, Glutamato, Serotonina, Norepinefrina, Citoquinas, Receptores acoplados a proteínas G Aspectos neuroendocrinos: Eje hipotalámico- hipofisario- adrenal, Eje hipotálamo- hipófisis- gonadal, Eje hipotalámica- pituitaria- hormona de crecimiento Predisposición genética

9 Pérdida de materia gris del cerebro Disfunción de la corteza cingulada anterior - rostral 6.3 Dolor en el brazo no específico o Signos y síntomas principales Evidencia clínica de la neuropatía o Factores de Riesgo o Fisiopatología Efectos de movimientos repetitivos en el tejido musculoesquelético Musculo Flujo sanguíneo Nervio Compresión y distensión del nervio Cambios centrales CLASE 7 Dolor articular 7.1 Dolor en las articulaciones: Mecanismos básicos o Dolor en las articulaciones Sensación del dolor en articulaciones normales conjunta y durante enfermedad articular o Neuronas aferentes primarias que inervan las articulaciones. Inervación de las articulaciones Mecanosensibilidad de las aferentes articulares en las articulaciones normales Cambios en mecanosensibilidad durante inflamación de la articulación Quimiosensibilidad de las aferentes conjuntas o Las neuronas de la médula espinal que reciben impulsos de las articulaciones Terminación espinal de las aferentes articulares Electrofisiología de las neuronas de la médula espinal con entrada conjunta: Proyecciones de la columna vertebral neuronas que reciben impulsos de tejidos profundos, Inhibición por el sistema inhibitorio descendente y heterotópico. Reflejos Motores Hiperexcitabilidad espinal durante la inflamación articular y la osteoartritis Activación sináptica y sensibilización de las neuronas de la médula espinal con entrada conjunta: Aminoácidos excitatorios, Neuropéptidos, Prostaglandinas y endocannabinoides Activación de la glía espinal o Procesamiento de los impulsos articulares en la corteza, el tálamo y la amígdala Neuronas nociceptivas receptoras de impulsos articulares en el tálamo y la corteza Neuronas nociceptivas receptoras de impulsos en la amígdala Estudios de Imagen en Humanos o Efectos aferentes del sistema nervioso sobre la inflamación articular Influencias espinales sobre la artritis

10 7.2 Osteoartritis y la artritis reumatoide o Osteoartritis Definición y clasificación de la osteoartritis Características clínicas y diagnóstico de osteoartritis Incidencia y prevalencia de osteoartritis Factores de riesgo para la osteoartritis Patogénesis de la osteoartritis Dolor en la osteoartritis Sensibilización en la osteoartritis o Artritis reumatoide Definición y clasificación de la artritis reumatoide Características clínicas y diagnóstico de la artritis reumatoide Incidencia y prevalencia de la artritis reumatoide Factores de Riesgo para la artritis reumatoide Patogénesis de la Artritis Reumatoide Dolor en la artritis reumatoide Sensibilización en la artritis reumatoide: Glucocorticoides y los AINEs CLASE 8 Dolor neuropático 8.1 Dolor neuropático: respuesta fisiopatológica de los nervios a la lesión o La paradoja del dolor neuropático Dolor crónico depende de las propiedades de las neuronas "Normal", "inflamatorio" y "dolor neuropático" Sensibilización Cómo una lesión y enfermedad del nervio inicia un dolor neuropático? o Descarga de impulso ectópico es una causa fundamental del dolor neuropático espontáneo y evocado Cambios estructurales subsiguientes a la axotomía: brote, degeneración retrógrada y formación del Neuroma. Fibras nerviosas dañadas pueden generar de descarga de impulso ectópico: La ectopia. Patrones y frecuencia de descargas.neurólisis como una estrategia terapéutica Ganglios raquídeos son también una fuente de descargas espontáneas ectópicas y de mecanosensibilidad Ectopia en residuales aferentes "ilesos" y en brotes colaterales Descargas ectópicas son un factor clave en las neuropatías dolorosas Microneurografía en humanos Modelos animales de dolor espontáneo Mecanosensibilidad: área sensibles (hot spots), puntos gatillo, y el Signo de Tinel (hormigueo) Ectopia y alodinia táctil Exacerbación de ectopia por la temperatura y por mediadores químicos Inflamación sistémica y focal ("Neuritis")

11 Acoplamiento simpático- sensorial y el dolor simpático mantenido Papel de la ectopia en el edema del tejido y los cambios tróficos Barrera hematoencefálica y neurogénica La inflamación en la médula espinal Cómo la ectopia induce sensibilización central? Inducción por Fibras C nociceptivas Papel de la actividad ectópica en las aferentes Aß en la inducción de la sensibilización central o Más allá de ectopia: Otros mecanismos del sistema nervioso periférico que distorsionan las señales sensoriales en la neuropatía Peculiaridades sensoriales en el dolor neuropático Post- descarga, "espigas extras" y post- supresión. o Paroxismos de dolor lancinante (shock- like pain) y dispersión sensorial hiperpática: Resultados de la excitación cruzada entre las neuronas sensoriales Corto circuito (crosstalk) efáptico (contacto entre fibras sin sinapsis) Excitación cruzada inefáptica químicamente mediada, despolarización cruzada, y post- descarga cruzada El papel de la excitación cruzada en los paroxismos dolorosos de la neuralgia del trigémino o Electrogénesis de las DRG: Invasión de espigas y descarga repetitiva de las neuronas DRG intactas o Procesos celulares en fisiopatología nerviosa Neuronas sensoriales primaria regionalmente especializadas Iniciación del impulso (Electrogénesis) Transducción del estímulo y codificación de la espiga Umbral de una sola espiga Capacidad de Marcapasos: Umbral para la descarga repetitiva La "ventana terapéutica": Umbral para la iniciación del impulse versus umbral para la descarga repetitiva Oscilaciones subumbrales y descargas ectópicas después de lesiones del nervio o Hiperexcitabilidad y remodelación de la membrana en aferentes lesionadas. Electrogénesis: excitación, excitabilidad e hiperexcitabilidad Señalización retrógrada y control de la excitabilidad en aferentes normales Regulación de la excitabilidad Remodelación de la membrana después de lesiones del nervio Tráfico y acumulación de canales iónicos Regulación de la expresión génica; Canales de Na Canales de K Otros canales iónicos Capacidad de transporte de corriente de los canales iónicos ya ubicados 8.2 Neuropatías periféricas dolorosas o Dolor en la neuropatía periférica Definición de dolor neuropático

12 Clasificación de las neuropatías dolorosas Epidemiología del dolor neuropático en la neuropatía periférica Gama de síntomas dolorosos y signos en neuropatías periféricas Tipo de fibras afectadas en neuropatías dolorosas o Hallazgos fisiopatológicos en pacientes con dolor neuropático Dolor inducido por (hiperalgesia) Hiperalgesia al calor Sensibilización a las catecolaminas Hiperalgesia mecánica Dolor evocado por tacto Hiperalgesia al pinchazo Hiperalgesia a presión roma Hipersensibilidad al frío Desinhibición central Sensibilización periférica Sensibilización central 8.3 Dolor de espalda y de cuello - Radiculopatías o Causas de dolor espinal o Estados de enfermedad para los cuales la correlación con dolor es fuerte: Infección, Tumores, Condiciones artríticas, Hernia discal, Estenosis, Discos degenerados, Inestabilidad o Espalda y dolor de cuello como una manifestación de una enfermedad inesperada o intercurrente: Espondilitis o Dolor de espalda baja espondilótico (idiopática) o Espalda y dolor de cuello como una manifestación de una enfermedad psiquiátrica: Implicaciones para la Terapia Quirúrgica Selección de pacientes para la cirugía: Historia natural de dolor agudo cervical y lumbar CLASE 9 Dolor Central 9.1 Ascendente Sistemas de Proyección o Vías ascendente nociceptivas Proyección espinotalámica Células de origen Células de la lámina I STT Células de las láminas IV - V Células de las láminas VII - VIII Organización del ascendente axones STT Lugares de Proyección STT: Parte posterior del núcleo ventral medial VMpo ), Núcleos ventral posterior, Núcleo Ventral Lateral ( VL ), Núcleo Centro Lateral ( CL), Núcleo parafascicular ( Pf), Núcleo Medial Dorsal ( MD), Diferencias entre especies Proyecciones espinobulbar Células de Origen

13 Terminaciones espinobulbares: Grupos celulares catecolaminérgicos, Nucleo parabraquial ( PB ), Sustancia gris periacueductal (PAG ), Formación Reticular, Vía espinohipotalámica Otras vías indirectas Complejo trigeminal del tronco encefálico y nocicepción o Papel funcional de los axones del tracto anterolateral o Tálamo y el Dolor. La evidencia comparativa en primates: VMpo, VP, MD, Núcleos intralaminares o Otras Estructuras Amígdala Ganglios basales Hipotálamo o Evidencia directa en seres humanos Neuronas nociceptivas en el tálamo lateral Dolor inducido por estimulación Neuronas de frio inocuo y sensaciones Tálamo medial Actividad en estallidos (bursting) talámica Observaciones fisiológicas en pacientes con dolor clínico Efectos de las lesiones o Una visión general de los sistemas de espino- talámico- cortical y dolor 9.2 Representación de dolor en el cerebro o Definición de una red de dolor en el cerebro o Procesamiento cerebral de la multidimensionalidad del dolor o Cómo distinguimos ubicación y calidad del dolor? La lateralidad de la representación del dolor Las respuestas distintas del cerebro a la nocicepción y el dolor percibido subjetiva Secuencia temporal de la actividad cortical durante la percepción del dolor o Papel del cerebro en la modulación del dolor Los opiáceos en el cerebro La dopamina y dolor o Mecanismos subyacente de la modulación psicológica del dolor Efecto de atención y distracción sobre la actividad evocada por dolor en el cerebro Efecto del estado emocional en la actividad evocada por dolor Qué circuitos del cerebro están involucradas en la atención y la modulación emocional del dolor? Efecto de las expectativas sobre la actividad evocada por el dolor Anticipación y Analgesia Placebo o Estructura y función del cerebro en el dolor clínico Procesamiento cerebral del dolor clínico Procesamiento del dolor experimental en estados de dolor crónico Evidencia de modulación supraespinal en dolor clínico. Reorganización funcional de la corteza somatosensorial Alteraciones estructurales cerebrales en pacientes con dolor crónico Alteraciones neuroquímicas en pacientes con dolor crónico

14 9.3 Dolor central o Descripción general de condiciones de dolor central o Epidemiología del dolor central Dolor central post- ACVA Esclerosis Múltiple Siringobulbia y Siringomielia o Síntomas generales y los signos de dolor central: Dolor presente y evocado o Características específicas Dolor central post- ACVA Esclerosis Múltiple Siringobulbia y Siringomielia Otras Causas: Cirugía, Enfermedad de Parkinson, Lesión Cerebral Traumática, Epilepsia o Diagnóstico de dolor central o Es el dolor asociado con enfermedades del sistema nervioso central siempre neuropático? Mecanismos de Dolor Teorías del dolor central: Desinhibición, Sensibilización, Cambios neuroplásticos CLASE 10 Dolor post- traumático 10.1 Consecuencias centrales del daño nervioso periférico o Expresión génica en ganglios de la raíz dorsal después de una lesión nerviosa o Algunos Aspectos Metodológicos o Estudios de expresión génica global o Factores de crecimiento clásicos o Diferencias entre especies o Función de los canales de sodio dependientes de voltaje o Mecanismos subyacentes a la lesión inducida fenotípica cambios o Función del soma de la neurona DRG o Consecuencias funcionales de la expresión génica alterada en el DRG o Dolor por cáncer o Paradigma del brotes neurales o Aspectos funcionales de la plasticidad de la médula espinal después de daño nervioso periférico Alteración en el campo receptivo de las neuronas del asta dorsal Características de la respuesta de las neuronas del asta dorsal Actividad espontánea Respuesta de las neuronas del asta dorsal a la estimulación mecánica y térmica Post- descargas o Aumento dependiente de la actividad (desensibilización central) en la excitabilidad espinal excitabilidad en animales con nervios lesionados.

15 o Reducción del mecanismo inhibitorio de la médula espinal o Lesión inducida por pérdida de células nerviosas en el asta dorsal o Cambios en la glía espinal después de la lesión del nervio periférico 10.2 Miembro fantasma o Definición y clasificación o Características clínicas Dolor fantasma. Prevalencia Inicio y duración: Intensidad, frecuencia, localización y carácter Dolor previo a la amputación y dolor fantasma Factores Psicológicos Otros factores moduladores Sensaciones fantasmas Dolor del muñón o Mecanismos del dolor fantasma Factores periféricos Factores espinal Factores supraespinales 10.3 Dolor post- lesión espinal o Prevalencia de dolor o Factores relacionados con el dolor o Tipos de dolor después de una lesión de la médula espinal: Taxonomía del Dolor: musculoesquelético y visceral Dolor Neuropático: a nivel y debajo del nivel de la lesión Aspectos psicológicos del dolor o Mecanismos nociceptivos o Mecanismos neuropáticos: periféricos, espinales y supraespinales 10.4 Dolor Postoperatorio o Fisiología del dolor postoperatorio Modelos preclínicos de dolor postoperatorio Estudios de investigación clínica sobre dolor quirúrgico o Respuesta al estrés quirúrgico Neuroendocrino Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Inmunológico o Factores de riesgo para el dolor crónico Factores prequirúrgicas Factores postoperatorio agudos o Factores Genéticos Clase 12 Psicología del dolor

16 o Emoción, motivación y dolor: Percepción de la aversión Motivación y valor Alivio, recompensa, y oposición Acción y toma de decisiones Enfoques económicos para el dolor o Aspectos cognitivos y de aprendizaje: Dolor psicógeno Trastorno por dolor Personalidad del paciente con dolor Simulación y exageración del dolor Visión bioconductual: Factores cognoscitivos: Creencias sobre el dolor, Autoeficacia, Catastrofismo, Estrategias de afrontamiento, Atención, Memoria para el dolor. Aprendizaje no asociativo Aprendizaje asociativo: Condicionamiento operante y Condicionamiento clásico (respondiente o pavloviano) Papel de aprendizaje social: Modelo bioconductual o Evaluación de las creencias del dolor, la superación, y función: Creencias y Actitudes para el dolor: Medidas generales de creencias y actitudes hacia el dolor Medidas específicas de creencias y actitudes de dolor: Autoeficacia, Aceptación, Evasión por miedo Afrontamiento del dolor: Medidas generales de afrontamiento al dolor Dimensiones específicas de afrontamiento al dolor: Catastrofismo, Distraer la atención, ignorar el dolor, o distanciamiento, Persistencia de la tarea, Auto- verbalizaciones de afrontamiento, Espiritualidad y religiosidad Función: Función relacionada con el dolor: Inventario multidimensional del dolor, Inventario del dolor breve - Escala de Interferencia, Índice de discapacidad por dolor Comportamiento del Dolor Función psicosocial: Medidas multidimensionales de humor, Medidas de depresión, Medidas de ansiedad, Medidas de sueño Calidad de Vida relacionada a la salud: Perfil de impacto de la enfermedad, Forma corta de estudio de resultados médicos, Perfil de salud de Nottingham, Instrumento de calidad de vida europeo o Comorbilidades psiquiátricas asociados al dolor: Trastornos: Afectivos (Depresión), de ansiedad, de estrés postraumático, por dolor, de conversión, del sueño, sexuales, cognitivos, de la personalidad. Tendencias suicidas. Dependencia a sustancias: Dependencia de la Nicotina. Irritabilidad, enojo y violencia. Abuso sexual infantil. Fatiga. Obesidad.

17 Adherencia al tratamiento. Ganancia secundaria, litigios, estado de compensación de los trabajadores y simulación Síntomas inexplicables. Signos no orgánicos / Signo de Waddell. Síndrome de dolor miofascial y no específica el dolor lumbar. Dolor neuropático. Incertidumbre de la enfermedad. Somatización. Síntomas somáticos CLASE 13 Evaluación del dolor en humanos Estudios de dolor en sujetos humanos o Métodos de Experimental Dolor Estimulación: calor, frío, isquemia, mecánica de presión, eléctrico, químico o Propiedades de los métodos de estimulación o Medidas subjetivas : Psicofísica del dolor Medidas de un solo punto tal como umbral y tolerancia: Dolor como una dimensión individual Umbral del Dolor Medición de la sensación dolorosa supraumbral: métodos dependiente de la respuesta, dependiente del estímulo, minimizando la influencia de factores como la angustia Psicofísica del dolor: Rol de género, edad, raza e identidad étnica Dimensiones duales de intensidad sensorial y desagradable Dimensiones múltiples del dolor o Medidas no verbales: Medidas conductuales o Medidas fisiológicas Microneurografía Reflejos espinales Procesamiento supraespinal Potenciales evocados corticales Electroencefalograma espontáneo Métodos magnéticos Registro fisiológico y estimulación de estructuras del cerebro en seres humanos Relevancia de los métodos fisiológicos: informativo s sin ser necesariamente específicos Comparación entre los métodos fisiológicos y verbales en dolor experimental o Relevancia de Métodos Experimentales Meta clásica en la evaluación de la eficacia analgésica Objetivos adicionales de los métodos experimentales para el dolor Medición del dolor en pacientes adultos o Dimensiones de la experiencia del dolor o Escalas de medición del dolor Desventajas de las escalas de medición del dolor o Cuestionario de dolor de McGill: Desarrollo y Descripción, Medidas de la experiencia del dolor, Utilidad, Fiabilidad y validez, Sensibilidad, Capacidad

18 discriminativa, Modificaciones, Versiones informáticas, Forma corta: propiedades psicométricas o Experiencia multidimensional del dolor o Escala diferencial de descriptores o Escala cualitativa de evaluación del dolor o Abordaje conductual a la medición del dolor o Abordaje fisiológicas a la medición del dolor Dolor en las personas de edad o Evaluación del dolor a través del lapso de la vida adulta Medidas de la intensidad del dolor Cuestionario de dolor McGill o Diferencias de edad en dolor experimental o Neurobiología del Dolor y Envejecimiento o Diferencias de edad en la clínica del dolor: Estudios epidemiológicos, Dolor agudo, Dolor postoperatorio, Dolor en el cáncer, Dolor crónico no oncológico, Dimensión cognitiva del dolor crónico, Dimensión afectiva del dolor crónico, Dolor crónico y el deterioro, Dolor y la demencia Medición y Evaluación del Dolor Pediátrico o Evaluación y Medición: Discordancias en la evaluación del dolor Psicometría de medición del dolor: Fiabilidad y Validez. Utilidad o Estrategias para medir el dolor: Medidas auto- reportadas del dolor Escalas analógicas visuales Escalas de calificación categóricas Escalas de calificación numéricas Medición no verbal del dolor Medidas conductuales de dolor Medidas Biológicas: Ritmo cardiaco, Oxígeno transcutáneo, Sudación, Respuesta al estrés Medidas compuestas o Política de implementación de las medidas o Importancia clínica de las medidas de dolor Limitación de la actividad debido al dolor Restricción de la participación en la función social debido al dolor

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