Plan de medicamentos recetados (PDP)

Transcripción

1 Anthem Cross and Shield Plan de recetados (PDP) Colorado 2012 Standard (PDP) Plus (PDP) Premier (PDP) Para saber si este plan está disponible en su lugar de residencia, consulte la sección Resumen de beneficios. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at (TTY/TDD line at 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week through February 14, 2012,* for additional information. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con el número de nuestro Servicio de Atención al Cliente al (o a la línea TTY/TDD al 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, hasta el 14 de febrero de 2012, para obtener información adicional. A partir del 15 de febrero de 2012, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al (o a la línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto feriados. También puede comunicarse directamente con Medicare al MEDICARE (TTY/TDD ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O puede visitar Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse a través del centro de inscripción en línea de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que se encuentra en Para obtener más información, llame al número de Servicio de Atención al Cliente que aparece arriba. La información sobre beneficios que encontrará en este documento constituye un breve resumen y no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. * Beginning February 15, 2012, you may call Customer Service at (TTY/TDD line at 711), 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, except holidays. GEN Y0071_12_12612_R_S_004 CMS Approved 09/27/ MUSSPMUB_004 S , 060, 061 CO

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3 Muchas gracias por su interés en nuestros planes de recetados Sabemos que usted quiere un plan de atención de la salud con el que poder contar. Por eso, hemos diseñado planes de salud que se ajustan a sus objetivos y son fáciles de llevar en todas sus aventuras. Nuestros planes de recetados ofrecen beneficios que satisfacen las necesidades de atención de la salud de las personas que esperan cobertura de calidad y, al mismo tiempo, reducir los costos. Conozca algunos de los beneficios: Copagos fijos para recetados de marca y genéricos Los genéricos preferidos se cubren de inmediato y por un copago bajo antes de que usted alcance la suma deducible de su plan (si tiene una) Cobertura para todos genéricos del formulario durante el período sin cobertura ( donut hole ) 1, algunos por un monto de copago bajo! Para aquellos que buscan cobertura adicional, nuestro plan Premier (PDP) también cubre ciertos de marca preferidos durante el período sin cobertura Primas mensuales a tan solo $ Acceso a una amplia red de farmacias minoristas, más de 54,000 en todo el país Tres planes de entre los que puede elegir Lo invitamos a obtener más información en este cuadernillo. Para obtener más información sobre nuestros planes, comuníquese con su agente de seguros autorizado local o con uno de nuestros agentes de seguros autorizados al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TTD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana hasta el 14 de febrero de 2012.* O visítenos en Internet, en * A partir del 15 de febrero de 2012, podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TTD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. 1 Consulte la definición de período sin cobertura ( donut hole ) en la siguiente página. 2 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Para obtener más información sobre los beneficios cubiertos, consulte la sección Resumen de beneficios de este cuadernillo. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los copagos o los coaseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de Podrá obtener ayuda con su cobertura de recetados. Consulte la sección Ayuda adicional y conozca cómo puede reunir los requisitos para participar en el programa de ayuda adicional de Medicare. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones.

4 Algunos términos importantes para conocer Antes de continuar, aquí se detallan algunas palabras comunes que encontrará en este cuadernillo: Prima: pago que usted realiza de forma periódica, generalmente de manera mensual, a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención de la salud para recibir atención de la salud o cobertura de recetados. Suma deducible: monto que debe pagar para recibir atención de la salud o recetados, antes de que Original Medicare u otro seguro comience a pagar su parte. Copago: monto específico en dólares que deberá pagar por ciertos servicios cubiertos. Coaseguro: porcentaje del costo que deberá pagar por los servicios o recetados luego de pagar las sumas deducibles del plan. Límite de gastos de bolsillo: protección que usted tiene frente a la distribución de costos excesiva. Su límite de gastos de bolsillo es el monto máximo que deberá pagar por un tiempo determinado (generalmente un año) en concepto de sumas deducibles, copagos y coaseguros por servicios cubiertos dentro de la red. Período sin cobertura ( donut hole ): la mayoría de los planes de de Medicare cuentan con un período sin cobertura (también llamado donut hole ). El período sin cobertura empieza luego de que usted y su plan de hayan gastado un monto determinado por recetados. No todas las personas entrarán en el período sin cobertura. Mientras está en el período sin cobertura, es posible que deba pagar la suma total de sus. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo de su plan, dejará el período sin cobertura. Para obtener más información sobre el período sin cobertura, llame al MEDICARE ( ), línea TTY/TDD , las 24 horas del día, los 7 días de l a semana. El manual Medicare y Usted, disponible en también es un excelente recurso.

5 Hablemos de Medicare. No importa a qué generación pertenece. Hay tanto por saber sobre Medicare que es entendible que tenga muchas preguntas. Hemos elaborado esta guía breve para ayudarlo a entender cómo funciona Medicare y cómo sacar provecho de las distintas opciones. Qué es Original Medicare y quién puede participar? Medicare es un programa de seguro de salud dirigido por el gobierno de los Estados Unidos. Este programa de seguro le ofrece una amplia gama de cobertura para la atención médica. Usted reúne los requisitos para inscribirse en este programa si cumple uno de estos puntos: 1. Tiene 65 años o más. 2. Tiene menos de 65 años y tiene alguna discapacidad. 3. Solo para Original Medicare: sin importar su edad, tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, End-Stage Renal Disease), es decir, insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón Si tiene esclerosis lateral amiotrófica (ALS, Amyotrophic Lateral Sclerosis), también denominada enfermedad de Lou Gehrig, obtiene automáticamente la Parte A y la Parte B el mes en el que comienzan sus beneficios por discapacidad. Y, si ambos puntos lo caracterizan: 1. Usted o su cónyuge trabajaron y pagaron los impuestos del Seguro Social durante por lo menos 10 años. 2. Usted es residente permanente de los Estados Unidos o ciudadano legal que residió en los Estados Unidos durante cinco años seguidos. Si no cumple con los requisitos para la Parte A libre de prima, puede comprar la Parte A. Para darle una idea, en el 2011 la prima de Medicare Parte A para aquellos que compraron la Parte A fue de $450. En la mayoría de los casos, también debe tener la Parte B y pagar primas mensuales por ambas. Si tiene ingresos y recursos limitados, su estado puede ayudarlo a pagar la Parte A o la Parte B. Comuníquese con la Oficina de Seguro Social al para obtener más información sobre la prima de la Parte A. Los usuarios de TTY deben llamar al Si tiene enfermedad renal en etapa terminal y no ha recibido un trasplante de riñón, generalmente no puede inscribirse en el plan Medicare Advantage. Para obtener más información sobre la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, End-Stage Renal Disease), consulte el cuadernillo Cobertura Medicare de Diálisis Renal y Servicios de Trasplante de Riñón en Para solicitar una copia, llame al MEDICARE ( ) o a la línea TTY/TDD , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 1

6 Sabía que Medicare viene en partes separadas? La manera más simple de entender cómo funciona Medicare es comprender cada una de las diferentes partes. Las Partes A y B pertenecen a Original Medicare dirigido por el gobierno. Los planes de la Parte D cubren recetados y los ofrecen aseguradores privados. El seguro complementario de Medicare no es un plan de Medicare. Los aseguradores privados ofrecen este seguro y se puede vender junto con los planes de la Parte D. A continuación, se incluye una descripción breve de cómo se pueden adaptar todas las partes. Parte A de Medicare Parte B de Medicare Medicare Parte A es una cobertura hospitalaria que ayuda a cubrir los siguientes costos: Atención a pacientes internos en hospitales y centros de enfermería especializada (no atención de custodia ni atención a largo plazo). Instalación para enfermos terminales y algunos servicios de atención domiciliaria de la salud. Cuáles son los costos por Medicare Parte A? Prima: generalmente no paga primas por la cobertura de la Parte A si usted o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaban. Otros costos: para darle una idea de lo que debe esperar, en el año 2011 la suma deducible anual de Medicare Parte A por internaciones en el hospital fue de $1,132. Y, luego de alcanzar esta suma deducible, no paga ningún otro costo por un período de hasta 60 días en el hospital. Las internaciones más largas requieren un coaseguro diario. Medicare Parte B es una cobertura de atención médica que ayuda a cubrir los siguientes costos: Servicios médicos, atención en hospitales a pacientes externos y algunos servicios de atención domiciliaria de la salud, así como también pruebas de laboratorio y equipo médico duradero. La mayoría de los servicios preventivos, incluso un examen de bienestar anual. Cuáles son los costos por Medicare Parte B? Prima: su prima mensual se encuentra en una escala móvil basada en su ingreso anual. La mayoría pagará la prima mensual estándar, que fue de $ por mes para aquellos que se unieron a Medicare en el año Otros costos: para darle una idea de lo que debe esperar, en el 2011 la suma deducible anual de Medicare Parte B fue de $162. Y, para la mayoría de los servicios, pagaría un 20 % del monto aprobado por Medicare. 2

7 Parte D de Medicare Medicare Parte D brinda cobertura de recetados. Medicare Parte D es brindada únicamente por aseguradores privados aprobados por Medicare. Estos planes: Cubren la mayoría de recetados de marca y genéricos. Brindan acceso a farmacias minoristas en todo el país y opciones de venta por correo. Cuáles son los costos por Medicare Parte D? Primas: las primas mensuales pueden variar según el plan y la cobertura que elija. 1 La mayoría de las personas pagará solamente la prima mensual estándar de la Parte D que se detalla en el Resumen de beneficios. Sin embargo, si su ingreso anual supera un cierto límite, pagará un monto de ajuste mensual relacionado con sus ingresos además de la prima. Si corresponde, este monto será cobrado por Medicare y deducido de su cheque mensual del Seguro Social. Otros costos: pueden aplicarse sumas deducibles, copagos y coaseguros. Seguro complementario de Medicare Cierre la brecha con los planes complementarios de Medicare... estos pagan gastos que Original Medicare no cubre por completo, como por ejemplo: Sumas deducibles de Medicare Parte A o Parte B Coaseguros y copagos de Medicare Parte A o Parte B Coaseguro para la atención en centros de enfermería especializada Cargos en exceso de Medicare Parte B Emergencias durante viajes en el exterior Cuáles son los costos por los planes complementarios de Medicare? Las primas mensuales varían según el plan, el asegurador y la cobertura que elija. Se pueden aplicar sumas deducibles, copagos y coaseguros. Tiene más preguntas sobre Medicare? Puede obtener más información sobre cómo funciona Medicare llamando al MEDICARE ( ) o a la línea TTY/TDD , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El manual Medicare y Usted disponible en también es un recurso excelente. 1 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. 3

8 Así funcionan nuestros planes con Medicare Original Medicare + Medicamentos recetados + + Cobertura de gastos hospitalarios y gastos médicos básicos, así como también cobertura de recetados Original Medicare + Plan complementario de Medicare + Cobertura de recetados Original Medicare ofrece cobertura de gastos hospitalarios y gastos médicos básicos, así como también cobertura de recetados. Los planes complementarios de Medicare, ofrecidos por aseguradores privados, pueden ayudarlo a pagar su parte de los costos de los servicios cubiertos por Medicare. Para averiguar si un plan PDP es adecuado para usted, comuníquese con su agente de seguros autorizado local o con uno de nuestros agentes de seguros autorizados al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TTD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana hasta el 14 de febrero de 2012.* * A partir del 15 de febrero de 2012, podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. 4

9 Cuándo puede inscribirse? Si de inscribirse se trata, el tiempo cuenta Obtener los beneficios de Medicare no es siempre una cuestión tan sencilla como cumplir 65 años. Debe realizar acciones durante los períodos de inscripción programados. Por ejemplo, como la mayoría de las personas, debe inscribirse cuando reúne los requisitos por primera vez para recibir las Partes A, B y D, y así evitar demoras en la cobertura y multas en las primas que duran mientras usted tenga Medicare. Una multa por inscripción tardía puede hacer que su prima de la Parte A aumente un 10 % y deberá pagar la prima más alta por el doble de años que usted podría haber tenido la Parte A, pero no se inscribió. Además, una multa por inscripción tardía puede hacer que su prima mensual de la Parte B aumente un 10 % por cada período de 12 meses completo que usted podría haber tenido la Parte B, pero no se inscribió. Si ya está inscrito, debe revisar su plan cada año durante el período de elección anual. Puede haber cambios en sus costos o cobertura. Incluso es posible que usted quiera cambiarse de plan, lo que generalmente solo puede hacerse en este momento. Período de inscripción inicial Un período de 7 meses que rodea el período de elegibilidad para Medicare: es decir los 3 meses antes de que cumpla 65 años, el mes en que cumple 65 años y los 3 meses siguientes. 3 meses anteriores 3 meses siguientes Período de elección anual Del 15 de octubre al 7 de diciembre de Durante este período puede inscribirse o cambiar su plan MA o MADP. Este también es el período para inscribirse, cambiar o anular la inscripción de un plan de la Parte D. También puede cambiar a Original Medicare. La nueva cobertura entrará en vigencia el 1.º de enero de Tenga en cuenta que las fechas para el período de elección anual son nuevas para el Período de anulación de la inscripción de Medicare Advantage Del 1.º de enero al 14 de febrero de Puede anular la inscripción de su plan MA. Durante este período, se lo inscribirá en Original Medicare y tendrá la opción de elegir un plan de la Parte D independiente. Período de inscripción especial (SEP) Un período de inscripción especial (SEP, Special Enrollment Period) común es para aquellos que tienen cobertura con los planes de salud de sus empleadores y que se jubilan después de los 65 años. En este caso, puede inscribirse sin multa alguna durante los tres meses anteriores a que su Parte B entre en vigencia. Otros ejemplos incluyen: si reúne los requisitos para el programa de ayuda adicional de Medicare para la Parte D (consulte la sección Ayuda adicional a continuación), si reúne los requisitos tanto para Medicaid como para Medicare o si se ha mudado fuera del área de servicios del plan. 5

10 Bienvenido a los planes de recetados que ofrecen los beneficios que estaba buscando al precio que estaba esperando. 6

11 Diseñamos nuestro plan de recetados (PDP) Anthem Cross and Shield exclusivamente para usted Nuestros planes de recetados ofrecen beneficios que satisfacen las necesidades de atención de la salud de las personas que esperan cobertura de calidad y, al mismo tiempo, reducir los costos. Conozca algunos de los beneficios: Copagos fijos para recetados de marca y genéricos Los genéricos preferidos se cubren de inmediato y por un copago bajo antes de que usted alcance la suma deducible de su plan (si tiene una) Cobertura para todos genéricos del formulario durante el período sin cobertura ( donut hole ), algunos por un monto de copago bajo! Para aquellos que buscan cobertura adicional, nuestro plan Premier (PDP) también cubre ciertos de marca preferidos durante el período sin cobertura Primas mensuales a tan solo $ Acceso a una amplia red de farmacias minoristas: más de 54,000 en todo el país 1 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Para obtener más información sobre sus beneficios cubiertos, consulte la sección Resumen de beneficios de este cuadernillo. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los copagos o los coaseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de

12 Qué obtiene con un plan Anthem Cross and Shield PDP? Lo que ofrecen nuestros PDP Opciones! Primas mensuales a tan solo $ Los genéricos preferidos se cubren de inmediato y por un copago bajo antes de que usted alcance la suma deducible de su plan (si tiene una) Copagos fijos para recetados de marca y genéricos El formulario de Anthem Cross and Shield le proporciona acceso a los recetados más populares. Cobertura para todos genéricos del formulario durante el período sin cobertura ( donut hole ), algunos por un monto de copago bajo Acceso a una amplia red de farmacias minoristas con más de 54,000 farmacias nacionales y locales en el país Acceso a nuestro sitio web en cualquier momento para buscar recursos y herramientas Servicio de Atención al Cliente por teléfono, correo o a través de nuestro sitio web Cómo lo benefician nuestros PDP Ofrecemos tres planes de la Parte D de entre los cuales puede elegir, y así obtener el plan que mejor se adapte a sus necesidades y presupuesto. Tiene acceso a cobertura de recetados a un precio accesible. Copagos bajos para genéricos preferidos, incluso si su plan tiene una suma deducible. Sin dudas ni sorpresas, conocerá los costos con anticipación. Los que necesita probablemente están en nuestro formulario, que un grupo de médicos y farmacéuticos revisa y actualiza con frecuencia. Podrá estar tranquilo, ya que genéricos están cubiertos durante el período sin cobertura. Podrá estar seguro de que cualquier farmacia de la red en cualquier lugar del país aceptará su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Cross and Shield. Obtenga tarifas reducidas de las farmacias de la red y podrá ahorrar más si utiliza nuestra farmacia por correo. Podrá utilizar nuestras herramientas de búsqueda de directorio del formulario y farmacias en línea, y aprovechar al máximo su plan de. Obtiene nuestra ayuda cuando lo necesite. 1 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. 8

13 Lo que hay que saber de los PDP Original Medicare no cubre la mayoría de los recetados. Sin embargo, nuestros planes sí. Solo tiene un número telefónico de Servicio de Atención al Cliente para llamar y obtener respuestas a sus preguntas sobre la cobertura de atención médica o recetados. Independientemente de que esté o no tomando recetados actualmente, debe inscribirse en la cobertura de recetados la primera vez que reúne los requisitos para Medicare. Esto lo ayudará a evitar multas. Recuerde que, como miembro de nuestro plan, deberá utilizar las farmacias de la red para obtener recetados, excepto en casos no rutinarios. Pueden aplicarse límites y restricciones de cantidad. Acerca del período sin cobertura o donut hole El donut hole es el período sin cobertura de Medicare Parte D. Es el período durante el cual usted debe pagar la mayoría de los costos de bolsillo (hasta un límite anual) por los recetados cubiertos. Esto sucede cuando usted y su plan han alcanzado el límite de cobertura inicial dispuesto por Medicare. Asistencia para cuando alcanza el donut hole Cobertura de genéricos durante el período sin cobertura de la Parte D: En 2012, nuestros planes de la Parte D cubrirán genéricos incluidos en el formulario durante el período sin cobertura. Este año, el 14 % de sus costos tendrán cobertura. Desea saber exactamente cuánto pagará? Tenemos planes que cuentan con copagos fijos para algunos genéricos durante el período sin cobertura, de manera que usted pueda saber con exactitud cuánto pagará. Consulte el Resumen de beneficios para obtener más información. Desea también tener cobertura para los de marca? También ofrecemos el plan Premier (PDP), el cual cubre ciertos de marca preferidos durante el período sin cobertura. Descuento en de marca de la Parte D: En 2012, si usted tiene Medicare Parte D y alcanza el período sin cobertura de Medicare, también obtendrá un descuento del 50 % en recetados de marca cubiertos. Habrá ahorros adicionales durante el período sin cobertura todos los años hasta 2020, cuando terminará completamente el donut hole. 9

14 Lo que hay que saber de los PDP (continuación) Opciones de pedido convenientes Si necesita de inmediato por un tiempo limitado, o si los necesita en forma continua, disfrutará de varias opciones que le ahorrarán tiempo: Puede ordenar su primera receta y los reabastecimientos en una farmacia minorista, por correo o por teléfono. Cuando necesite de inmediato durante un tiempo limitado, también puede utilizar las farmacias minoristas del plan para que abastezcan su pedido para un suministro de hasta 90 días. (No todas las farmacias tienen un contrato para ofrecer un suministro de 90 días). Si no tiene acceso a una de nuestras farmacias de la red, llame al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TTD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana hasta el 14 de febrero de 2012.* Si necesita ayuda adicional 1 Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más de los costos de sus, incluidas las primas mensuales por recetados, las sumas deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que reúnan los requisitos no estarán sujetas al período sin cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros sin siquiera saberlo. Si cuenta con alguna de las siguientes opciones, reunirá los requisitos para participar en el programa de ayuda adicional: Medicare y Medicaid Ayuda de Medicaid para pagar su Medicare Parte B Medicare e ingresos de seguridad suplementaria (Supplemental Security Income, SSI) Ayuda adicional Para averiguar si usted cumple con los requisitos para recibir ayuda adicional, llame a los siguientes números: Oficina del Seguro Social al entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al ; MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; o la Oficina Estatal de Medicaid. * A partir del 15 de febrero de 2012, podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. 1 No puede obtener el descuento de la Parte D si obtiene ayuda adicional de Medicare. 10

15 Otros puntos para tener en cuenta Elegibilidad Si desea inscribirse en uno de nuestros planes PDP, tiene que tener derecho a recibir Medicare Parte A o estar inscrito en Medicare Parte B (o tener la Parte A y la Parte B) y debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. La cobertura puede empezar desde la fecha de entrada en vigencia. Debe vivir en la misma área de servicios que el plan de en el que se quiere inscribir. No puede estar inscrito en otro plan de recetados de Medicare ni en otro plan de Medicare Advantage (HMO, PPO) al mismo tiempo. Puede inscribirse si es miembro de un plan de tarifa por servicio privado (PFFS) de Medicare o si está inscrito en un 1876 Cost Plan (que no incluye cobertura de la Parte D). Averigüe si sus están cubiertos Asegúrese de que sus estén cubiertos antes de inscribirse. Como regla general, Medicare Parte D solo cubre los recetados que están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA), y que se consumen y se venden en los Estados Unidos. Los de la Parte D incluyen recetados, productos biológicos, insulina, vacunas y algunos suministros médicos que se utilizan para la inyección de la insulina. La Parte D no cubre ningún medicamento cubierto por las Partes A y B de Medicare. Si quitamos del formulario que necesita, se lo informaremos por escrito a través del correo, por lo menos 60 días antes del cambio. Para obtener una lista completa de los cubiertos, visite o llame al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana hasta el 14 de febrero de 2012.* Lo que puede llegar a pagar por sus en nuestro plan Si bien la cobertura y los costos varían con cada plan de de Medicare, todos los planes ofrecen por lo menos un nivel de cobertura estándar fijo de Medicare. Estos son los factores que pueden afectar el costo de su plan de : Los que utilice. El plan que elija. La decisión de acudir a una farmacia de la red o a una farmacia fuera de la red. Si están en la lista de preferidos de nuestro plan o no. Si obtiene la ayuda adicional de Medicare para pagar algunos de los costos de la Parte D. También recuerde que muchos planes de cobran una suma deducible anual, primas mensuales, copagos o coaseguros, y costos de bolsillo durante el período sin cobertura de su plan. * A partir del 15 de febrero de 2012, podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. 11

16 Recursos y ofertas en línea Utilice las herramientas y los recursos de con la frecuencia que desee El sitio web de Anthem Cross and Shield le ofrece acceso todo el día a consejos y herramientas que lo pueden ayudar a controlar su salud. También encontrará programas de administración de la salud y las últimas noticias para ayudarlo a tomar decisiones más informadas sobre su atención de la salud. 1 SpecialOffers@Anthem: ahorros y descuentos solo para usted Por supuesto que queremos ayudarlo a ahorrar dinero! Como miembro, usted puede reducir los costos si visita a las farmacias de la red y utiliza genéricos de nuestra lista de preferidos. Dependiendo del plan que elija, puede obtener descuentos para servicios dentales, de audición y de la visión. Puede obtener descuentos en productos y servicios de salud alternativos. Consulte nuestro sitio web para obtener una lista completa de los productos y servicios con descuento. 1 Cuente con la experiencia de un nombre en el que puede confiar Piense en la tranquilidad que le brinda contar con la cobertura de una compañía que ha sido líder en el mercado por generaciones número de años que hemos brindado cobertura de salud 1 34,000,000 - número de miembros que reciben nuestros servicios y los de nuestras afiliadas 54,000 - número de farmacias minoristas en los Estados Unidos a las que tendrá acceso Los productos y servicios descritos anteriormente no se ofrecen ni se garantizan en nuestro contrato con el programa Medicare. Además, no están sujetos al proceso de apelación de Medicare. Cualquier disputa sobre estos productos y servicios puede estar sujeta al proceso de queja formal de PDP. 1 Los proveedores y las ofertas están sujetos a cambios sin previo aviso. Anthem Cross and Shield no promociona ni es responsable de los productos, los servicios o la información brindados por los proveedores de SpecialOffers. Los acuerdos y los descuentos fueron negociados entre cada proveedor y Anthem Cross and Shield en beneficio de nuestros miembros. 12

17 Información para revisar y recordar Inscríbase apenas reúna los requisitos Está a punto de cumplir 65 años o de cumplir con los requisitos para obtener Medicare. Si toma uno o más recetados, sabe lo costosos que pueden ser sin cobertura. Esta es su oportunidad para inscribirse en la Parte D, la cobertura de recetados de Medicare, como por ejemplo uno de nuestros planes PDP. Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si tiene una? Si tiene una emergencia médica, usted cree que su salud corre un grave peligro. Una emergencia médica puede incluir dolor agudo, una lesión grave, una enfermedad repentina o una afección médica que empeora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: consiga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para solicitar ayuda o diríjase a la sala de emergencias, al hospital o al centro de atención urgente más cercanos. Llame una ambulancia si la necesita. No necesita tener primero la aprobación o remisión de su médico de atención primaria. Su derecho a solicitar decisiones sobre la cobertura y apelar Queremos asegurarnos de que aproveche al máximo sus beneficios de. Si alguna vez tiene una inquietud sobre la cobertura de de la Parte D, no dude en decirnos... y confíe en que lo escucharemos. En algunos casos, uno o más de sus pueden requerir una decisión sobre la cobertura para que usted obtenga un medicamento de la Parte D, o si desea que le devolvamos lo que gastó en un medicamento de la Parte D. Le daremos una decisión sobre la cobertura dentro de las 72 horas. Para un medicamento que ya haya comprado, le responderemos dentro de los 14 días calendario. Si su salud requiere una respuesta más rápida, puede pedirnos que tomemos una decisión rápida. Solo puede solicitar una decisión rápida para un medicamento que todavía no haya comprado. Si tomamos una decisión rápida, le responderemos dentro de las 24 horas. Recibirá un aviso escrito con nuestra decisión. Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a apelar. Solicite su apelación dentro de los 60 días de la fecha que figura en la carta que le enviamos con el rechazo. Procesaremos su apelación dentro de los 7 días calendario después de recibirla. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedir una apelación rápida. Si usamos los plazos rápidos, debemos responderle dentro de las 72 horas. Puede encontrar más información en la Evidencia de Cobertura, que recibirá después de inscribirse. 13

18 Cómo inscribirse y pagar un plan de recetados de la Parte D Necesitará información de su tarjeta de Medicare para completar el formulario de inscripción. Su representante o agente de ventas puede ayudarlo y aceptar una copia para su inscripción. O usted puede desprender una copia y enviar la copia superior de cada página a la dirección que se indica en la primera página de la solicitud. También puede registrarse en Internet, en La inscripción tardía puede generar primas más altas La inscripción en un PDP depende de usted. Sin embargo, deberá pagar una multa por inscripción tardía en cualquiera de los siguientes casos: No se inscribió en un plan de de Medicare cuando reunió los requisitos para obtener Medicare por primera vez y no tenía otra cobertura de recetados acreditable. Hubo un corte en su cobertura de recetados de Medicare u otra cobertura acreditable de por lo menos 63 días consecutivos. Nota: Si obtiene la ayuda adicional, no se aplica la multa por inscripción tardía. Cuando se inscriba en uno de nuestros planes de la Parte D, le informaremos si adeuda una multa y cuál será el monto de su prima. Para calcular el monto de la multa, cuente el número de meses completos en los que no tuvo una cobertura acreditable después de reunir los requisitos para inscribirse en un plan de de Medicare. Si multiplica este número por el 1 % del cálculo de multa que fue de $0.32 en 2010, puede calcular el monto que se agregará cada mes a la prima de su plan de de Medicare en el año actual. La tarifa de la multa se convierte en parte de su prima mientras esté inscrito en un PDP y es posible que aumente cada año. Al mismo tiempo, usted, Medicaid o un tercero deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Para obtener más información, llámenos al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana hasta el 14 de febrero de 2012.* Para obtener más información sobre la elegibilidad y la inscripción, consulte el manual Medicare y Usted en el sitio web de Medicare ( Pago de la prima mensual Si su plan tiene una prima, puede pagarla de varias maneras. Solo debe elegir la opción de pago del plan que desee en la solicitud de inscripción: Opción 1: con cheque. Si elige pagarnos su prima directamente, recibirá una factura todos los meses. Opción 2: mediante débito automático. Opción 3: deducido de su cheque mensual del Seguro Social. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. * A partir del 15 de febrero de 2012, podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados.

19 Estamos aquí para ayudarlo Puede llamar a su agente de seguros autorizado local o a uno de nuestros agentes de seguros autorizados al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TTD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana hasta el 14 de febrero de 2012.* O visítenos en Internet en Además, puede realizar preguntas básicas sobre cómo funciona Medicare si llama al MEDICARE ( ) o a la línea TTY/TDD , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Como miembro de PDP, si se inscribe en la cobertura de recetados Medicare Parte D desde cualquier otro plan, se anulará automáticamente su inscripción (se cancelará) de su plan Medicare Advantage de la Parte D. Solo recuerde que puede inscribirse o dejar un plan en determinados momentos del año. Para obtener más información sobre las calificaciones del plan Medicare de Anthem Cross and Shield, consulte la siguiente página o visite el sitio Un plan de recetados independiente que se brinda a través de un contrato con Medicare. La persona que analiza las opciones de planes con usted es empleada de Anthem Cross and Shield o ha sido contratada por esta. Dicha persona puede recibir una compensación sobre la base de su inscripción en el plan. * A partir del 15 de febrero de 2012, podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente al (línea TTY/TDD al 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados. Anthem Insurance Companies, Inc. (AICI) ha celebrado contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para ofrecer los planes de recetados de Medicare Prescription Drug Plans (PDP) mencionados en este documento. AICI es la entidad responsable y autorizada por el estado para ofrecer estos planes. A fin de prestar servicios administrativos u ofrecer los planes PDP en esta región, AICI ha contratado los servicios de sus compañías vinculadas y de los agentes/corredores/productores autorizados. Anthem Cross and Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Licenciatario independiente de Cross and Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Cross y Shield son marcas registradas de Cross and Shield Association. 15

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21 El programa Medicare califica cómo rinden los planes de salud y de de Medicare en diferentes categorías (por ejemplo: detección y prevención de enfermedades, calificaciones de los pacientes, seguridad del paciente, precios de y servicio de atención al cliente). La siguiente información es una calificación general del plan del rendimiento de nuestro plan. Esta información lo ayudará a hacer la mejor elección. Si desea recibir información adicional sobre el rendimiento de nuestro plan, comuníquese con nosotros al (número gratuito) o al (TTY/TDD) para posibles miembros, (número gratuito) u (TTY/TDD) para miembros actuales, o puede visitar Para los planes que cubren servicios de la salud, el puntaje general de la calidad de esos servicios cubre 36 temas diferentes en 5 categorías: Para los planes que cubren servicios de, el puntaje general de la calidad de esos servicios cubre 17 temas diferentes en 4 categorías: Y0071_12_13758_U_S File & Use 11/08/ MUSSPMUB - S5596 Calificaciones del plan CY 2012 Medicare El siguiente es un resumen de las calificaciones de nuestro plan en cuanto a calidad y rendimiento. El número de estrellas indica cómo rinde nuestro plan. significa excelente significa muy bien significa bien significa regular significa pobre - S5596 Calificación general del plan 2.5 estrellas La calificación general del plan combina puntajes para los tipos de servicios que cada plan ofrece: Qué es lo que se mide? Mantenerse saludable: pruebas, exámenes y vacunas: con qué frecuencia los miembros reciben pruebas de detección, vacunas y otros chequeos que los ayudan a mantenerse saludables. Manejo de afecciones crónicas (de largo plazo): con qué frecuencia los miembros con diferentes afecciones recibieron determinadas pruebas y tratamientos que los ayudaron a manejar su afección. Calificaciones de respuesta y atención del plan de salud: Calificaciones de la satisfacción de los miembros con el plan. Quejas y apelaciones del miembro del plan de salud: con qué frecuencia los miembros han presentado quejas contra el plan. Servicio de Atención telefónica al Cliente del plan de salud: cómo maneja el plan las llamadas de los miembros.

22 Para los planes que cubren tanto servicios de la salud como servicios de, el puntaje general de la calidad de esos servicios cubre los 53 temas mencionados anteriormente. Para determinar la calidad de los servicios de la salud, la información proviene de fuentes que incluyen las siguientes: Para determinar la calidad de los servicios de, la información proviene de fuentes que incluyen las siguientes: La calificación general del plan le brinda un solo puntaje que hace más fácil comparar los planes según la calidad y el rendimiento. Para obtener más información sobre las diferencias entre los planes, consulte las calificaciones detalladas. Y0071_12_13758_U_S File & Use 11/08/ MUSSPMUB - S5596 Servicio de Atención al Cliente del plan de : cómo se manejan las llamadas y se toman decisiones sobre las apelaciones de los miembros. Quejas de miembros del plan de y conclusiones de auditorías de Medicare: con qué frecuencia los miembros se quejan sobre el plan de. Experiencias de los miembros con el plan de : información sobre satisfacción de los miembros. Precios de y seguridad del paciente: cómo el plan de pone precio a los y brinda información actualizada en el sitio web de Medicare. Informa con qué frecuencia los miembros con determinadas afecciones médicas obtienen recetados que se consideran más seguros y clínicamente recomendados para su enfermedad. De dónde proviene la información para la calificación general del plan? Encuestas a miembros realizadas por Medicare Información que brindan los médicos clínicos Información que presentan los planes Resultados de las actividades de control habitual de Medicare Resultados de las actividades de control habitual de Medicare Revisiones de facturación y otra información que los planes envían a Medicare Encuestas a miembros realizadas por Medicare Por qué es importante la calificación general del plan?

23 Resumen de beneficios Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Sección II: Resumen de beneficios

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25 Resumen de beneficios para Standard SM Plus SM (PDP) y Premier SM (PDP) (PDP), Disponible en Colorado Este es un plan PDP y se brinda a través de un contrato con Medicare. Anthem Insurance Companies, Inc. (AICI) es la entidad jurídica que ha celebrado contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) para ofrecer los planes de recetados (PDP) de Medicare mencionados. Conforme a las leyes estatales vigentes, AICI es la entidad responsable de ofrecer los planes PDP mencionados. A fin de prestar servicios administrativos u ofrecer los planes PDP en esta región, AICI ha contratado los servicios de sus compañías vinculadas y de los corredores autorizados. Anthem Cross and Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Licenciatario independiente de Cross and Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Cross and Shield son marcas registradas de Cross and Shield Association. Y0071_12_12915_T_S_004 CMS Approved 09/15/ MUSSPMUB_004 S _060_061 CO PDP

26 Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Gracias por su interés en Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP). Nuestros planes son ofrecidos por Anthem Insurance Companies, Inc., un plan de recetados de Medicare que tiene contrato con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios describe algunas características de nuestro plan. No enumera todos que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP) y solicite la Evidencia de Cobertura. Puede elegir su cobertura de recetados de Medicare Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre varias opciones de cobertura de recetados de Medicare. Una de las opciones es obtener la cobertura de recetados a través de un plan de recetados de Medicare, como Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP). Otra de las opciones es obtener cobertura de recetados a través de un plan de Medicare Advantage que ofrezca cobertura de estos. Usted elige. Cómo puedo comparar mis opciones? Las tablas de este cuadernillo enumeran algunos beneficios importantes de. Puede utilizar este Resumen de beneficios para comparar los beneficios ofrecidos por Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP) con los beneficios ofrecidos por otros planes de recetados de Medicare o por otros planes de Medicare Advantage con cobertura de recetados. Dónde están disponibles Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP)? El área de servicios de estos planes incluye: Colorado. Debe vivir en esta área para inscribirse en el plan. Se detalla más de un plan en este Resumen de beneficios. Si usted está inscripto en un plan y desea cambiarse a otro, solo puede hacerlo durante determinadas épocas del año. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para recibir más información. Quién reúne los requisitos para inscribirse? Usted puede inscribirse en estos planes si tiene derecho a Medicare Parte A o si está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicios. Si está inscrito en un plan de atención coordinada de MA (HMO o PPO) o en un plan PFFS de MA que incluye recetados de Medicare, no puede inscribirse en un PDP, a menos que anule su suscripción en el plan HMO, PPO o PFFS de MA. Las personas inscritas en un plan privado de tarifa por servicio (Private-Fee-for- Service, PFFS) que no brinda cobertura de recetados de Medicare o en un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (Medical Savings Account, MSA) de MA pueden inscribirse en un PDP. Las personas inscritas en un plan de Costo 1876 pueden inscribirse en un PDP. Dónde puedo obtener los recetados? Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP) han formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Nosotros no pagaremos sus recetados si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio web en Página 2 Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP)

27 El número del Servicio de Atención al Cliente se encuentra al final de esta introducción. Mi plan cubre de Medicare Parte B o Parte D? Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP) no cubren que estén cubiertos por Medicare Parte B como recetados y dispensados. En general, solo cubrimos los, las vacunas, los productos biológicos y los suministros médicos que estén cubiertos por el beneficio de recetados de Medicare (Parte D) y que estén en nuestro formulario de. Qué es un formulario de recetados? Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP) utilizan un formulario. Un formulario es una lista de que el plan cubre para satisfacer las necesidades de los pacientes. Nosotros podemos agregar, eliminar o cambiar periódicamente las limitaciones de cobertura de determinados o modificar el monto que paga por un medicamento. Si realizamos alguna modificación en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros de abastecer sus recetados, notificaremos a las personas afectadas antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario y podrá ver el formulario completo en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en el formulario o que está sujeto a requisitos o a límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que se encuentre en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más información sobre nuestra política de transición de. Qué debo hacer si tengo otro seguro además de Medicare? Si tiene una póliza Medigap (seguro complementario de Medicare) que incluye la cobertura de recetados, debe comunicarse con la entidad emisora de Medigap para informarle que se inscribió en un plan de recetados de Medicare. Si decide conservar su póliza complementaria Medigap actual, la entidad emisora de Medigap eliminará la parte de la cobertura de recetados de su póliza. Llame a la entidad emisora de Medigap para obtener más información. Si usted o su cónyuge tiene o puede obtener cobertura de grupo a través de su empleador, debe hablar con su empleador para averiguar cómo se verán afectados sus beneficios si se inscribe en Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP). Obtenga esta información antes de decidir si inscribirse en estos planes. Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos del plan de recetados o con otros costos de Medicare? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de recetados así como también ayuda con otros costos de Medicare. Para averiguar si usted es elegible para obtener ayuda adicional, llame a uno de los siguientes números: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede ingresar a y consultar Programas para personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare y Usted. * La Administración del Seguro Social al entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o * La oficina estatal de Medicaid. Página 3 Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP)

28 Qué protecciones me brindan estos planes? Todos los planes de recetados de Medicare aceptan la permanencia en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y la distribución de costos pueden variar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando del programa del plan de recetados de Medicare. Un plan puede continuar en toda su área de servicios (área geográfica donde el plan acepta miembros) o puede elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir finalizar un contrato con un plan. Incluso si su plan de recetados de Medicare abandona el programa, usted no pierde la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe notificárselo por carta al menos 90 días antes de que finalice su cobertura. En la carta, se detallarán las opciones de cobertura de Medicare existentes en su área. Como miembro de Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. También, tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que cree debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario de cubiertos o si considera que debería recibir un medicamento no preferido a un costo de bolsillo más bajo. También, puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costo, como el límite a la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de abastecer su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura para recetados, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún tipo de problema con nosotros o con las farmacias de nuestra red que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener información de contacto de la QIO. Qué es un programa de administración de la terapia con (MTM)? El programa de administración de la terapia con (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se lo invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades específicas de salud y de. No es obligatorio, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP) para obtener más detalles. Dónde puedo encontrar información sobre las calificaciones del plan? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio de atención al cliente). Si cuenta con acceso a Internet, puede utilizar las herramientas en línea en y seleccionar Health and Drug Plans (planes de y salud), luego Compare Drug and Health Plans (compare los planes de salud y ) para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de estos planes. El número del Servicio de Atención al Cliente se indica a continuación. Página 4 Standard (PDP), Plus (PDP) y Premier (PDP)