Reforma al Sistema de la salud

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1 Debate: Reforma al Sistema de la salud Estadio Banco Central 06/08/2001 Comentario Reforma de la salud: eficiencia y viabilidad fiscal Eduardo Bitrán Doctor en Economía (U. Boston), Director Ejecutivo Fundación Chile 1. Introducción Existe en Chile un alto grado de insatisfacción con la atención de salud, tanto pública como privada. La decepción con el sistema público dice relación con la falta de oportunidad y calidad de la atención, mientras que el cuestionamiento del sistema privado dice relación con la percepción de incertidumbre sobre la estabilidad y el grado de protección frente a enfermedades. Esta insatisfacción generalizada sobre el sistema de salud contrasta con la existencia de buenos indicadores de salud. La mortalidad infantil y la expectativa de vida al nacer ubican a Chile entre los mejores países en vías de desarrollo y comparable al desempeño de países avanzados. Los buenos indicadores reflejan el esfuerzo que se ha realizado en las últimas cinco décadas por mejorar la atención primaria de salud y elevar la cobertura de agua potable y alcantarillado. El éxito en esta materia, y el cambio en la estructura etárea de la población, ha modificado el perfil de enfermedades en nuestro país. En 1960 el 40% de los fallecimientos era por enfermedades transmisibles, en la actualidad éstas alcanzan a alrededor del 5% de las muertes. Sin duda, que este cambio en el perfil de enfermedades requiere un ajuste de la oferta, lo que se ve dificultado por la gran inercia del sistema de salud. En Chile existe un sistema dual de salud, segmentado por nivel de ingreso. Por una parte se cuenta con un sistema público de reparto, de carácter solidario, que tiene una modalidad de atención institucional y otra de libre elección para la atención ambulatoria que concentra más del 70% de los cotizantes. Por otra, un sistema privado de seguro individual con prima que se ajusta en función del sexo, la edad y el número de cargas y que representa casi el 30% del sistema de seguros. La insuficiente cobertura de enfermedades catastróficas y crónicas del sistema privado y su posibilidad de excluir y seleccionar clientes, afecta al sistema público, transformándolo en la práctica en un asegurador de último recurso. Existen problemas múltiples que afectan la eficiencia de ambos sistemas. Algunos problemas dicen relación con fallas de diseño y de marco regulatorio y otros son intrínsecos a la existencia de asimetrías de información (propias de los mercados de seguros). Las ineficiencias del sistema público están vinculadas a problemas de agencia, de rigideces y de contratos ambiguos que no han podido corregirse, entre otras razones, por la captura del sistema por parte de los gremios de la salud. La insatisfacción de la población con el sistema de salud y la perdida de productividad global que generan las ineficiencias del sector hacen imprescindible abordar una reforma estructural que enfrente los problemas de fondo. En esta nota proponemos una reforma que se estructura sobre la base de un plan básico de salud de acceso universal y un conjunto de innovaciones institucionales, y de la estructura de incentivos, que se traducirían en: mayor eficiencia; mejor

2 satisfacción de las demandas y las expectativas de los usuarios; seguir mejorando los indicadores de salud; y fortalecer la solidaridad al permitir por una parte transferencias de recursos entre poblaciones con riesgos de salud diferentes (por ejemplo, grupos etáreos, regiones y sexo) y por otra al subsidiar a través de Fonasa y con recursos de impuestos generales a aquellos que no pueden adquirir un plan básico de salud. Finalmente, se estructura una propuesta que incentive el ahorro para enfrentar gastos futuros sin generar desequilibrios fiscales en el corto plazo y corrigiendo algunos problemas de equidad vertical de nuestro sistema tributario asociado a la exención tributaria de las cotizaciones de salud.. 2. Problemas del Sistema Chileno de Salud 2.1 Interacción Perversa entre el Sistema Público y Privado La estructura del sistema de salud chileno implica la interacción de un seguro de salud público de carácter universal y solidario sin exclusiones, con un seguro de aportes y beneficios individuales en que se pueden ajustar, dentro de cierto rango, las primas al perfil de riesgo del cotizante individual. Este esquema genera un problema de selección adversa que afecta la sanidad financiera de largo plazo del sistema público. El sistema privado privilegia planes con buena cobertura ambulatoria para sectores medios, pero insuficiente cobertura para casos de siniestros. Muchos cotizantes eligen esta opción pues saben que siempre pueden recurrir al sistema público en caso de una enfermedad catastrófica o cuando las cotizaciones aumenten por la edad. El establecimiento de una cobertura catastrófica por las Isapres resuelve sólo parcialmente este problema, ya que la ausencia de mecanismos de reaseguro genera barreras de entrada a la industria. En consecuencia, Fonasa sigue constituyendo un seguro de último recurso sin limitaciones de acceso, lo cual a su vez sesga los servicios otorgados por las Isapres hacia atenciones de tipo ambulatorio, de mayor frecuencia y menor costo. La segmentación del sistema de salud, con separación de la oferta de prestadores públicos y privados, impide aprovechar más eficientemente los escasos recursos disponibles. 2.2 Ineficiencia del sistema público Existen múltiples factores que indican una gestión ineficiente del sistema público de salud. (a) Gasto y Productividad. El gasto per cápita de salud del sistema público aumentó 2,5 veces entre 1990 y 1999, sin que se observen mejoras significativas en el nivel de satisfacción de los usuarios. Por otra parte la productividad del sistema público en 1999 era un 58% inferior a la de 1990 (2). La mayor parte del incremento del gasto se orientó a remuneraciones e infraestructura. Estos indicadores dejan de manifiesto que cualquier intento en mejorar los servicios de salud por el sólo expediente de incrementar el gasto del sistema público, sin enfrentar los problemas institucionales, de gestión o de incentivos, estará condenado al fracaso. (b) Confusión de Roles. En el sistema público de salud se pueden distinguir diferentes funciones con su correlato institucional, que generen los incentivos adecuados para que estas funciones se desempeñen de manera eficiente. En el sistema público se confunden los roles de dictación de políticas, normas y evaluación con la función financiera de seguro y recaudación de cotizaciones e ingresos presupuestarios, la provisión de servicios y la función reguladora y

3 fiscalizadora. Esto impide generar incentivos adecuados a mejorar la eficiencia y exigir desempeño. (c) Descentralización Administrativa Frustrada. La descentralización de las prestaciones secundarias y terciarias en 26 servicios de salud y primaria en las municipalidades no ha significado aumentos de eficiencia, ya que no existe flexibilidad para gestionar recursos. En particular en el ámbito de los recursos humanos no hay posibilidades de reasignar recursos o compensar de acuerdo a desempeño. El nuevo estatuto laboral sobre la salud municipalizada fue un retroceso en este sentido ya que le restó flexibilidad a las municipalidades. También se perdió la posibilidad de ligar los aumentos de remuneraciones en los servicios de salud a indicadores de desempeño. La modalidad de administración de los recursos humanos basada en la estabilidad y promoción por antigüedad genera un descreme de los mejores profesionales por el sistema privado. Si a esta inflexibilidad laboral se une el cambio del perfil de enfermedades y el cambio tecnológico podemos encontrarnos con una combinación de factores muy inadecuada para proveer eficientemente los servicios requeridos. (c) Insuficiente importancia a la gestión. La administración eficiente de un hospital es un desafío equivalente a la administración de una empresa de alta complejidad. Los sistemas de gestión y mecanismos de nombramientos de ejecutivos no obedecen a criterios técnicos compatibles con la envergadura de la tarea. (d) Esquemas de financiamiento inadecuados. Los prestadores de atención secundaria y terciaria se financian sobre bases históricas y en menor medida por un pago por servicio que los incentiva a aumentar el volumen de prestaciones y no la solución de problemas de salud. Adicionalmente, las restricciones de presupuesto son blandas y es frecuente la asignación discrecional de recursos para cubrir déficit. Los sistemas de pago PAD (Pago Asociado a Diagnostico) y PPP (Pago Prospectivo de Prestaciones) que asociaban el pago a la solución de problemas de salud, constituía un paso en la dirección correcta, sin embargo, sólo se implementaron a nivel piloto, perdiéndose la oportunidad de generar incentivos adecuados a los prestadores públicos. No obstante, la implementación de estos esquemas de compensación ligados a desempeño requiere que los prestadores posean una mayor flexibilidad en los sistemas de gestión y de asignación de recursos. En ausencia de esta flexibilidad la implantación de estos esquemas de financiamiento generarían serios desbalances financieros en el sistema (3). (e) Fonasa es un contrato de seguro implícito y ambiguo. Fonasa sólo en teoría constituye un seguro de salud integral y de carácter universal. Sin embargo debido a sus restricciones de recursos raciona las prestaciones de acuerdo a criterios poco claros. El mecanismo de racionamiento utilizado son las listas de espera, especialmente para atención terciaria de salud. La ambigüedad respecto a las características de la atención que otorga reduce la disciplina que implica tener usuarios que conocen claramente sus derechos. (f) Insatisfacción del usuario del sistema público. Los usuarios del sistema público de salud califican en forma insatisfactoria el servicio que reciben. Entre las principales deficiencias que identifican están: falta de oportunidad de las prestaciones lo que involucra largas esperas, tramitación y pérdida de tiempo; trato poco amable e incluso agresivo y finalmente falta de información adecuada.

4 2.3 Ineficiencias del Sistema de Isapres El sistema Isapre atiende a cerca del 30% de la población. Sus principales deficiencias se derivan de problemas de diseño y regulación. La existencia de asimetrías de información es intrínseca a los mercados de seguros de salud, y a la relación entre el médico y su paciente. La ausencia de una regulación adecuada que enfrente estas imperfecciones ha implicado, en el caso chileno, ineficiencias significativas que han afectado negativamente la percepción de los usuarios sobre la bondad del sistema. Por otro lado, algunas fallas de diseño exacerban las ineficiencias del sistema llevando a incrementos de costos y gastos espurios. Junto con ello, los problemas de selección adversa inhiben la innovación a nivel de Isapres individuales. La acción colectiva de las Isapres para corregir imperfecciones ha sido extemporánea, reaccionando sólo frente a situaciones de elevado riesgo político o a la presión de la autoridad reguladora. Este es el caso de la cobertura de enfermedades catastróficas en modalidad de atención cerrada. (a) Sobreaseguramiento de población joven. Al mantenerse una cotización como porcentaje del ingreso se genera, en el caso de la población de bajo riesgo y alto ingreso, una renta económica que es disipada mediante ofrecimiento de servicios que no hubieran elegido si pudieran reducir su cotización. Este es un problema de diseño que se deriva de la obligación de cotizar el 7% del ingreso y no de comprar un plan básico que asegure contra siniestros de salud que debería ser el requerimiento que la sociedad impone a los individuo s. El Estado tiene el derecho de imponer la adquisición de un plan básico, ya que no se puede desligar de su responsabilidad de auxiliarlo en caso de emergencias de salud o enfermedades catastróficas. (b) Riesgo de comportamiento y aumento de costos. La existencia de un seguro en que sólo se paga una fracción del costo de las prestaciones y un sistema de pago asociado a servicio, en que el médico tiene un rol crucial en determinar las prestaciones, permite que se genere un escaso incentivo para administrar la atención de salud y por el contrario lleva a un incremento de la utilización de recursos sin consideraciones de costo efectividad. Los problemas de riesgo de comportamiento son especialmente serios en el otorgamiento de licencias médicas. (c) Desincentivo a la innovación y selección adversa. El problema de selección adversa inhibe seriamente el incentivo de las Isapres a innovar a nivel individual. Si una Isapre ofrece mejor cobertura de un cierto tipo de enfermedades, corre el riesgo de atraer diferencialmente a cotizantes que tienen una mayor propensión a adquirir estas enfermedades. Es por ello que las Isapres tienden a ofrecer planes similares y la competencia no ha generado incentivos a mejorar la cobertura de los planes de salud (d) Descreme por riesgo. La posibilidad de diseñar multiplicidad de planes, ajustados al riesgo de distintos cotizantes, permite que las Isapres puedan realizar selección preferente o descreme por riesgos. En la actualidad las Isapres poseen más de 8 mil planes distintos. Basta aislar a los peores riesgos encareciendo su plan y ofreciendo nuevos planes con mejores condiciones a los cotizantes menos costosos para inducir a los peores riesgos a trasladarse a Fonasa. (e) Comparación de planes y competencia. La escasa estandarización de seguros de salud ofrecidos por las Isapres genera serias dificultades en los cotizantes para

5 comparar entre los diferentes planes ofrecidos, lo cual induce una competencia con extrema diferenciación de producto, alto gasto en marketing y eventualmente con rentas debido a la escasa competencia en precio. (f) Falta de regulación de solvencia. En Chile no existe regulación de solvencia de las Isapres. Se requiere asegurar que las reservas y o requisitos de reaseguros puedan enfrentar las pérdidas por siniestros futuros. Cualquier empresa de seguros debe poder demostrar la disponibilidad de reservas suficientes para enfrentar futuras contingencias y minimizar el riesgo de quiebra. Este requisito es aún mayor en el caso de un seguro mandatorio en que los individuos están obligados por el Estado a contratar, ya que éste asume una obligación implícita con los asegurados y por último Fonasa sigue siendo el asegurador de último recurso. 3. Propuesta de Reforma En los últimos cinco años se han realizado en Chile al menos quince estudios que plantean reformas globales al sistema de salud como única opción de mejorar su desempeño. La gran mayoría de estas propuestas mantiene un seguro estatal, Fonasa en competencia con las Isapres, estableciendo el requisito de que todos los aseguradores ofrezcan al menos un plan básico que cubra enfermedades catastróficas y crónicas con requisitos y exclusiones conocidas. La oferta de prestaciones se separa de la actividad aseguradora, la cual compra servicios de prestadores tanto públicos como privados. El Estado le asegura a la población acceso al plan básico mediante un seguro a la demanda que le permite elegir libremente un seguro. Este tipo de reforma, que atrae a muchos economistas, entraña riesgos fiscales enormes y de escalamiento de gastos de salud. Este riesgo se debe a las inflexibilidades de la oferta de prestadores públicos y a la existencia de imperfecciones en el mercado de seguros de salud que no han sido corregidas por una regulación adecuada. En efecto, el principal problema que ha afectado la eficiencia del sistema público de salud es la rigidez de la oferta de prestadores públicos. Una reforma de este tipo, en el contexto en que por las presiones corporativas de los gremios de la salud no se puede flexibilizar la gestión de los hospitales públicos, puede reducir la demanda en hospitales públicos sin ajustar la oferta, obligando al Estado a gastar dos veces el costo de las prestaciones. Muchos hospitales permanecerían con muy baja productividad y escasa demanda, trasladándose la demanda a los prestadores que dan mejor servicio y con el Estado obligado a subsidiar esta demanda y mantener el subsidio a la oferta. La existencia de severas imperfecciones de información en el sistema privado y un mecanismo de pago por servicios, que incentiva su sobre utilización, puede generar una competencia altamente imperfecta. Por una parte se gastarán ingentes recursos en marketing para conseguir los mejores riesgos y, al no existir mecanismos de incentivos hacia los prestadores para contener costos, el Estado se vería obligado a incrementar los subsidios a la demanda para mantener el compromiso de asegurar acceso al plan básico de salud. Por estas razones prefiero proponer una reforma de alcance más limitada que evite generar expectativas desproporcionadas y disminuir el riesgo de generar un espiral de aumento de gastos de salud que afectaría el crecimiento futuro del país y la sanidad de las finanzas públicas. Tampoco se mejora la situación con el mero expediente de aumentar los recursos

6 del sistema público manteniendo las actuales deficiencias de gestión. La experiencia de la última década es elocuente en este sentido. Menos aceptable sería establecer un impuesto a toda la población con un destino específico. Esto es ineficiente ya que no permite mantener la adecuada flexibilidad en la asignación de los recursos recaudados. La propuesta que se realiza se nutre de una diversidad de estudios realizados por diversos especialistas en la materia (4). 3.1 Objetivo El objetivo central de esta propuesta de reforma es mejorar la calidad y oportunidad de servicio, reducir la incertidumbre sobre la cobertura futura, aumentar la eficiencia en el uso de los recursos y generar mayor equidad. 3.2 Reforma del Sistema de Seguros (a) El Plan Básico de Salud. El elemento central ordenador de la reforma es el establecimiento de la obligatoriedad de los cotizantes de adquirir un seguro que ofrezca un Plan Básico de salud&#8221. Este plan debe especificar una cobertura razonable de atención médica, con énfasis en enfermedades crónicas y catastróficas. Este Plan sería ofrecido por Fonasa a aquellos que cotizan en esta institución y por las Isapres a los que cotizan en el sistema privado. Sólo las Isapres podrían ofrecer coberturas adicionales. Los aseguradores podrán establecer planes cerrados para atender enfermedades catastróficas y crónicas limitando en estos casos la libre elección. Esto es fundamental para contener costos. En la atención ambulatoria Fonasa y las Isapres deberán mantener la posibilidad de libre elección con co-pagos significativos que limiten el riesgo de abusos y mantengan los costos bajo control. Las coberturas adicionales podrán incorporar hotelería y mayor libertad de elección para enfermedades crónicas y catastróficas. La prima del plan básico tendrá un costo expresado en pesos que se reajustará anualmente y se determinará libremente por Fonasa y las Isapres. Se mantendrá la cotización del 7% de los ingresos de los cotizantes, ahorrándose en una cuenta individual la diferencia entre el monto de la cotización y el valor del plan. La prima será de carácter comunitaria, ajustada por riesgo ex ante. El ajuste por riesgo se realizará por sexo, edad y región. Sin embargo se impondrá un límite al ajuste, generando un factor que reducirá la variabilidad de las primas por tipo de riesgo. Por ejemplo se puede establecer que el ajuste máximo no puede exceder un 50% del monto de la prima comunitaria establecida libremente por cada asegurador. Los menores de 18 años tendrán otra prima comunitaria. Esta limitación en la dispersión de precios por tipo de riesgo permite introducir un mecanismo de solidaridad intergeneracional y por género. A modo de ejemplo si la prima comunitaria para adultos fuera 100, a personas sobre 60 años se les podría cobrar como máximo 150, sin embargo el costo de este individuo sería en promedio de 230. Es decir se estaría acotando el aumento del costo de la tercera edad. Los recursos ahorrados se podrán utilizar sólo para pagar costos de salud en caso de enfermedades catastróficas, crónicas o luego de la jubilación, con lo cual se reduciría aún más el llamado problema de la tercera edad. Estarán obligados a cotizar el 7% tanto los trabajadores dependientes así como los independientes. En caso que éstos últimos no coticen se cobrará en su declaración de renta quedando automáticamente adscritos al Fonasa.

7 Aquellos individuos cuyo 7% no es suficiente para comprar el plan básico de Fonasa, tendrán derecho a los beneficios del plan otorgado por Fonasa en la modalidad de atención institucional, excluyéndose la modalidad de libre elección para la atención ambulatoria. La diferencia entre la cotización y el costo del programa será financiado por el Estado con impuestos generales. Para reducir inicialmente los riesgos de escalamiento de costos, el plan básico entregará una cobertura similar a la de Fonasa, sin embargo se explicitará claramente los máximos tiempos de espera para diversas prestaciones, las exclusiones y condiciones para obtener atención. En concreto se establecerá con cada cotizante un contrato en que se expliciten sus derechos. Es importante tener presente que la existencia de recursos escasos y tecnologías cada vez más sofisticadas y de muy elevado costo requerirán realizar exclusiones de ciertos procedimientos o establecer condiciones respecto a qué población puede tener acceso a determinadas intervenciones de alto costo (5). Se propone el establecimiento, a partir de la Superintendencia de Isapres, de una superintendencia de seguros para regular a todos los seguros de salud, incluyendo Fonasa, Isapres y seguros complementarios. Es fundamental que esta superintendencia se estructure con una institucionalidad que garantice independencia de presiones políticas y corporativas, idoneidad técnica y transparencia y que sirva de árbitro entre los aseguradores y los asegurados. Las funciones específicas de este ente se explicitarán más adelante. La estructuración de un seguro en los términos aquí establecido requiere generar algunos mecanismos de compensación y de reducción de riesgos para los prestadores los cuales definimos a continuación. (b) Sistema de Compensación y Reaseguro de Segundo Piso. El establecimiento de una prima comunitaria, ajustada sólo parcialmente por los riesgos de diferentes poblaciones, requiere que se establezca un sistema de compensación entre Isapres, de modo de compensar a aquellas que tienen una mayor proporción de población de mayor riesgo ex ante. Esta misma institución administrada por las Isapres podría administrar un sistema de reaseguro que cubre una fracción de la diferencia entre los costos de enfermedades catastróficas y el monto de la prima. Este tipo de mecanismos es especialmente importante para Isapres pequeñas que no pueden diversificar suficientemente el riesgo entre sus afiliados. Esto es fundamental para reducir el riesgo de quiebra, disminuir barreras de entrada y desincentivar estrategias orientadas a la eliminación de los peores riesgos. En este esquema la cotización para el fondo solidario de los cotizantes de Isapres sería utilizada íntegramente por los beneficiarios del sistema de Isapres, evitándose que se transforme en un impuesto de uso específico. (c) Compensación Fiscal. El establecimiento de la obligación de comprar un plan de salud de un valor que para muchos cotizantes sería inferior al 7% reducirá el incentivo de las Isapres por invertir recursos en capturar estos clientes. Esto permitiría reducir los costos de marketing del sistema. Además se generaría un mecanismo de ahorro para la tercera edad sin necesidad de aumentar las cotizaciones. Sin embargo desde el punto de vista fiscal este cambio generaría en el corto plazo un déficit ya que se restarían a Fonasa cotizaciones de población joven que le otorga excedentes que permiten subsidiar a otros estratos. Con el fin de reducir el desequilibrio fiscal de la medida se propone hacer tributable la cotización del 7% de salud. En la medida que la cotización de salud tiene como contrapartida un servicio

8 valorado por los usuarios no se justifica la existencia de esta exención que afecta la equidad vertical del sistema tributario. Los posibles ahorros de costos que se generen por las medidas de racionalización de la oferta que veremos más adelante no se generarán en el corto plazo y en el mediano plazo estos recursos deberían utilizarse en mejorar el plan básico de salud. (d) Preexistencia y Movilidad. Es importante otorgar la posibilidad de cambiarse de asegurador a aquellos que poseen una enfermedad crónica. Para estos efectos se debería establecer la obligatoriedad de que la Compañía de la que se emigra mantenga la atención de la enfermedad crónica. Para evitar el deterioro de la calidad del servicio, las aseguradoras deberán publicitar los prestadores que atenderán las enfermedades crónicas más frecuentes debiendo mantener el prestador o cambiarlo por uno equivalente para toda la población asegurada. (e) Obligatoriedad de Otorgar Cobertura. Con el conjunto de mecanismos establecidos para reducir los riesgos de selección adversa se eliminaría la facultad que tienen las Isapres de negar la venta del seguro básico a cotizantes específicos. (f) Reducción de Asimetrías de Información. Con el fin de reducir las severas asimetrías de información que dificultan la comparación de planes de Isapres se debería exigir la cotización obligatoria de planes referenciales apropiados para diferentes niveles de ingresos. Por ejemplo, además de cotizar el plan básico, las Isapres estarían obligadas a cotizar al menos tres planes para segmentos de ingreso más elevado. Las Isapres podrían ofrecer libremente adicionales a estos planes de referencia. Sin embargo, la existencia de estos facilitaría la comparación de programas y promovería la competencia en precios y calidad de servicios. (g) Funciones de la Superintendencia de Seguros médicos. La Superintendencia deberá cumplir las siguientes funciones: desarrollar métricas comunes para medir la solvencia de los aseguradores privados y asegurar que existen recursos adecuados para enfrentar las contingencias futuras; desarrollar medidas de calidad, acceso y satisfacción de los usuarios, las cuales cubrirán a todos los aseguradores y deberán ser publicadas periódicamente; establecer un sistema de reclamos de los consumidores que deberá supervisar que se tomen las medidas correctivas cuando corresponda; y servir de árbitro de primera instancia frente a disputas entre entidades aseguradoras y cotizantes Reforma de los prestadores (a) Separación de roles. Es fundamental separar claramente el rol de comprador de servicios que posee Fonasa de la prestación de éstos. Fonasa es básicamente una institución financiara aseguradora que compra servicios de salud de prestadores públicos y en menor medida privados. Los prestadores públicos competirán en algún grado entre sí y con prestadores privados en la oferta de servicios a Fonasa, que tendrá libertad para contratar prestadores públicos y privados. (b) Hospitales Públicos autónomos. Los hospitales públicos se organizarán con un estatuto similar al de empresas públicas con autonomía de gestión, un régimen laboral regido por el código del trabajo y directorios responsables de la dirección de las nuevas entidades jurídicas. Los hospitales deberán vender sus servicios a precios que le permitan recuperar sus costos. En una primera etapa deberá reservar la mayor parte de su capacidad para atender a los beneficiarios de Fonasa. Se permitirá vender servicios a aseguradoras privadas y particulares hasta una cierta proporción de su capacidad, a precios negociados libremente. El establecimiento de estas restricciones son importantes inicialmente para no generar una situación en que se generan diferencias significativas de precios entre las compras de las Isapres y Fonasa, que inducen a los prestadores a racionar la oferta

9 al sistema público. Esta restricción se justifica para evitar el riesgo de deteriorar inicialmente la calidad del servicio hacia los más pobres ya que los prestadores podrían tratar de resolver sus problemas financieros posponiendo sus ajuste privilegiando la prestación de servicios a sectores de mayores ingresos. Estas limitaciones iniciales son fundamentales para mantener la viabilidad política de la reforma y dar tiempo para el ajuste de la oferta a las nuevas estructuras de pagos. (c) Sistemas de Pago a Proveedores. Se propone extender la experiencia piloto de Sistemas de Pago Prospectivo (PAD y PPP) a todos los hospitales. Esto significa establecer pagos vinculados a la condición médica tratada, utilizando costos estándares. Este sistema a diferencia del pago por prestación incentiva la administración médica, induce a la contención de costos y genera la posibilidad de promover la competencia comparada entre hospitales a pesar de que tengan poder monopólico en áreas geográficas determinadas. En el caso de la atención primaria de salud se propone mantener el sistema municipal otorgando plena flexibilidad de gestión, revirtiendo las rigideces generadas por el nuevo estatuto laboral de salud municipalizada. La población enrolada a Fonasa debería adscribirse a un prestador primario recibiendo éste un pago capitado en función del perfil de la población adscrita. En la actualidad se ha generalizado un sistema de pago capitado en la atención primaria vinculado a la población que cubren y a otras condiciones socio económicas. Un esquema interesante de desarrollar es que los prestadores primarios implementen el concepto de médicos de cabecera a los que se les asigna una determinada población. Siendo éstos responsables de manejar la derivación al nivel secundario y terciario. El nivel primario podría enfrentar una fracción pequeña del precio que se debe pagar a los hospitales por la atención más compleja o por el pago de especialistas. Esto incentivaría al sistema primario a resolver la mayor cantidad de problemas de salud a nivel ambulatorio en los consultorios, invertir en prevención y educación, incentivar la responsabilidad de los usuarios en el cuidado de su salud. Fonasa contrataría inicialmente con los prestadores municipales, sin embargo estimularía el desarrollo de prestadores primarios privados con los cuales contrataría en un esquema capitado. Los afiliados a Fonasa tendrían creciente posibilidad de elegir entre prestadores primarios. Los prestadores privados retendrían también una pequeña fracción del riesgo asociados a atenciones del nivel secundario y terciario. La introducción de estos sistemas de capitación con médicos porteros sería la base para moverse en la dirección de un sistema de salud administrada. Por otro lado, el médico de cabecera cumpliría un rol clave en facilitar la integración de los servicios de nivel primario, secundario y terciario. (d) Reducción de la Segmentación del sistema de salud. En la medida que los contratos entre Fonasa y los hospitales públicos ajusten los precios de modo de reflejar los costos de proveedores eficientes, incluyendo el costo de capital, es posible aumentar el porcentaje de la capacidad de oferta de hospitales públicos que puede establecer contratos con Isapres. Se genera la posibilidad de ajustar la oferta a las necesidades del mercado. De la misma forma se debe permitir a Fonasa comprar servicios con prestadores privados en modalidades que incentiven la reducción de costos. (e) Regulación de los prestadores. Los 26 servicios de salud que existen en el país deberían servir de base para estructurar una entidad reguladora que permita

10 acreditar los prestadores públicos y privados y fiscalizar la calidad de sus prestaciones. Esta entidad tendría presencia regional lo que permitiría una mejor fiscalización. 3.4 Rol Ministerial El Ministerio concentrará su responsabilidad en los aspectos normativos, evaluación del funcionamiento del sistema y contratación de servicios de salud pública de apropiación colectiva. Es importante mantener un rol de promoción de salud en todos los aspectos de apropiación colectiva, en particular problemas epidemiológicos, campañas de educación, control sanitario de alimentos, etc. 4. Conclusión La reforma del sistema de salud chileno constituye uno de las principales tareas pendientes en el esfuerzo de modernización del Estado. La presión de intereses corporativos ha paralizado el proceso de reestructuración del sector salud. El incremento de los recursos en el sistema público no ha tenido los efectos esperados, principalmente por que no se han enfrentado los problemas de gestión que reducen la productividad de este sector. Por otra parte, el sistema de Isapres presenta importantes imperfecciones que afectan la estabilidad y continuidad de la protección de los afiliados al sistema. Deficiencias regulatorias y de diseño son responsables del pobre desempeño del sistema de Isapres. El gobierno ha establecido como prioridad la reforma de la salud. Este documento es una contribución a título personal al necesario debate que requiere el abordar una reforma en un sector tan sensible e importante para el desarrollo futuro del país. Esta propuesta preserva los elementos centrales de diseño del sistema de salud chileno, pero innova sustancialmente en la estructura de incentivos que enfrentan los diferentes agentes. Los logros esperados de esta propuesta son: (a) Eliminar el sesgo de selección que afecta al sistema público al establecer un plan básico. (b) Aumentar la eficiencia de los prestadores públicos al vincular su ingreso a la solución de problemas de salud y otorgar autonomía y flexibilidad de gestión. (c) Mejorar la calidad y oportunidad de la atención a los afiliados a Fonasa al transformar su relación en un contrato explícito que asegura un plan básico de salud en que se establecen claramente los derechos de los usuarios y mecanismos de fiscalización y de resolución de controversias con reguladores con autonomía y capacidad técnica. (d) Transformar a las Isapres en verdaderas empresas de seguro que den confianza y estabilidad a los asegurados y protejan efectivamente en caso de siniestros de salud. (e) Establecer un fondo solidario en el sistema de Isapres, que permite a través de la prima comunitaria ajustada por riesgo, establecer compensaciones ex ante entre tipos de riesgos financiado por los propios afiliados al sistema. (f) Establecer un sistema solidario para los más pobres con acceso a un plan básico de salud, con modalidad de atención institucional, financiado por impuestos generales.

11 (g) Promover la competencia en calidad y precio entre Isapres al establecer planes referenciales. (h) Reducir las barreras de entrada al sistema de Isapres al establecer mecanismos de reaseguro para enfermedades catastróficas y de compensación de tipos de riesgo ex ante. (i) Contener el crecimiento de costos de salud al promover modalidades de pago que estimulan la administración de salud. Notas: (1) Agradezco los comentarios de Marcelo Tokman. (2) Tokman y Rodriguez (2000) Informe de la Cepal. (3) Estos esquemas asociaban el pago al prestador al diagnóstico y solución de determinados problemas de salud utilizando costos estándares. Este sistema inducen incentivos a controlar los costos e invertir en manejo preventivo de enfermos crónicos. (4) La propuesta se nutre de diversos planteamientos formulados en los siguientes estudios: "Los Desafíos de la Salud"; (1998) de C. Celedón y C. Oyarzo; "Reforma de la Seguridad Social en Salud"; (1997) de O. Larrañaga, C. Ferrecio y R. Bitran; "Managing Acute, Chronic, and Catastrophic Health Care Costs"; (1999)de Patricia Mintz; "Como reformar el Sistema de Isapres" (1998) de Ronald Fischer; "Chile Health Insurance Issues" de World Bank (5) Muchos países desarrollados utilizan criterios de priorización por ejemplo mediante el método AVISA(años de vida ajustado por discapacidad). Cualquiera sea el sistema que se adopte es preferible establecer el plan básico y prioridades con criterios explícitos y transparentes que impliquen un análisis de costo-efectividad. Cuando se evita por supuestas consideraciones éticas realizar estas priorizaciones, como los recursos son limitados se raciona en forma arbitraria con escasa transparencia y en definitiva con menor efectividad del gasto en términos de mejorar la salud de la población.

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