Revisión de temas. Tratamiento de los trastornos demenciales. Rafael Patrocinio Alarcón Velandia 1

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1 Revisión de temas Tratamiento de los trastornos demenciales Rafael Patrocinio Alarcón Velandia 1 Los trastornos demenciales son patologías complejas, multifactoriales y plurisintomáticas, por lo cual el enfoque terapéutico del paciente debe estar presidido de los siguientes aspectos básicos: Evaluación en forma multidisciplinaria: médico general, psiquiatra, neurólogo o geriatra y neuropsicólogo. Descarte de patologías orgánicas o mentales que puedan producir deterioro cognitivo o estados seudodemenciales, reversibles con tratamiento. Control terapéutico de otros trastornos orgánicos que afecten las funciones corticales superiores. Tratamiento de la psicopatología concomitante (depresión, ansiedad, psicosis o agitación/agresión) en forma adecuada, de tal manera que disminuya su efecto sobre el funcionamiento mental y global del paciente. Seguimiento de los criterios de una de las tres clasificaciones internacionales vigentes para trastornos demenciales: DSM-IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría, CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud o la del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Relacionados. Realización de estudios básicos de laboratorio clínico. Estudios complementarios de neuroimágenes: resonancia magnética cerebral. Pruebas neuropsicológicas básicas: MMSE, escala de Blessed, escala de memoria (McQ), o baterías neuropsicológicas (Neuropsi, Camdex-R, etc.). Una vez establecido el diagnóstico probable de demencia, se debe proceder a identificar las dianas básicas del tratamiento, para ello es importante orientarnos de acuerdo con el Gráfico 1 1 Médico psiquiatra, magíster en Psicogeriatría, profesor titular de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Correo electrónico: alarcon@telesat.com.co 20

2 Gráfico 1. Trastornos psiquiátricos en deterioro cognitivo y demencias. Dianas del tratamiento Alteraciones del comportamiento: - Agitación - Agresividad - Apatía Alteraciones del humor: - Ansiedad - Depresión - Manía Alteraciones sensoperceptivas - Alucinaciones - Distorsiones de la Realidad TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIAS Alteraciones del Pensamiento: - Delirios - Desorganización - Incoherencia Alteraciones Cognitivas: - Conciencia - Juicio, Análisis -Crítica, Orientación - Memoria Alteraciones Neurobiológicas: - Del Sueño - Del Eje HHA - Del Eje HHT Basados en la hipótesis colinérgica, los tratamientos se iniciaron con agentes colinérgicos: lecitina, colina, fisostigmina y un inhibidor de la acetilcolinesterasa, como fue la tacrina, retirada por los graves efectos hepatotóxicos. Hoy no se utiliza ninguna de estas sustancias, por no tener ningún valor terapéutico. En el presente, la terapéutica se enfoca de una manera integral sobre los siguientes aspectos: Acciones sobre las funciones cognitivas. Acciones sobre las alteraciones comportamentales (agitación/agresión o apatía). Acciones sobre los estados emocionales (depresión, exaltación o ansiedad). Acciones sobre las alteraciones del pensamiento (delirios). Acciones sobre los trastornos de la percepción (alucinaciones y errores de percepción). Acciones sobre los trastornos del sueño. Para ello, contamos desde el punto farmacológico con sustancias como: 1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donecepil, rivastigmina, galantamina. Se recomiendan en demencia de leve a sgrave con un MMSE por debajo de 19/30 y una escala de Blessed superior a 5. En la Tabla 1 se pueden observar las recomendaciones de suministro: Tabla 1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (1) Droga Donepecil Rivastigmina Galantamina Dosificación Una o dos veces al día Dos veces al día Dos veces al día Dosis de inicio 5 mg/día 3 mg/día 8 mg/día Dosis de poca efectividad 5 mg/día 6 mg/día 8 mg/día Dosis máxima 10 mg/día 12 mg/día 24 mg/día Calendario de titulación Titular de 10 mg/día después de 4-6 semanas Titular de 6 mg/día después de 2 semanas o aumentar a 9 o 12 mg/día Titular de 4 a 16 mg/día después de 4 semanas o aumentar a 24 mg/día 21

3 Debemos tener en cuenta los efectos secundarios e interacciones de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como se describen en la Tabla 2. Tabla 2. Efectos secundarios de los inhibidores de acetilcolinesterasa (1) Droga Donepecil Rivastigmina Galantamina Alarmas Interacciones farmacológicas significativas Síncope Taquicardia Sin importancia Anorexia Pérdida de peso Bradicardia Síncope Sin importancia Bradicardia Anorexia Pérdida de peso Sin importancia Precauciones Náuseas Náuseas Anorexia Pérdida de peso Deterioro hepático o renal (no indicado) 2. La memantina: durante el proceso de envejecimiento y en estados demenciales se ha observado aumento en los neurotransmisores excitatorios de glutamato y aspartato. El primero es considerado el principal neurotransmisor excitatorio rápido del cerebro (corteza e hipocampo), y actúa sobre diferentes subtipos de receptores: NMDA (N-metil-D-aspartato) y el AMPA (A-amino-3-hidroxi-5-metil-isoxazol-ácido): El receptor AMPA regula la entrada de sodio a la neurona. La unión de glutamato a los receptores AMPA hace que se abran los canales iónicos asociados. La entrada de sodio eleva el potencial postsináptico excitatorio (PPSE). Los receptores NMDA regulan la entrada de calcio a la neurona. Con deficiencia de glutamato los canales iónicos asociados a los receptores NMDA son bloqueados por el magnesio y no se abren, lo cual imposibilita la entrada de calcio a la neurona. El glutamato se ha relacionado con los procesos de deterioro cognoscitivo, especialmente de tipo demencial, por las siguientes consideraciones: es el principal neurotransmisor excitatorio en el hipocampo y corteza cerebral, actúa como excitocina cuando se libera en cantidades abundantes y de manera prolongada, y, por ello, llega a producir daño y muerte neuronal, y hay correlación entre los daños de neuronas glutamatérgicas y el déficit cognitivo y de memoria que se observan en la demencia. La memantina intensifica la transmisión sináptica normal y se hace cargo del bloqueo fisiológico de los receptores NMDA por el magnesio. De esa manera, se previene la entrada masiva de calcio a la neurona y la subsiguiente excitoxicidad del glutamato. Parece actuar de forma neuroprotectora frente a la activación excitotóxica de los receptores del glutamato, al preservar su activación fisiológica. La acción de la memantina se ha valorado con tratamientos de fase corta (de cuatro a seis semanas) y tratamientos en fase prolongada (doce a catorce meses). Se han observado los siguientes efectos: Mejoramiento de las funciones cognoscitivas (memoria y atención). Estabilización del estado de ánimo y de los trastornos emocionales. Mejoramiento de la actividad motora, del comportamiento social y de la autonomía. Menos apatía y pérdida de la iniciativa. La memantina se utiliza en la enfermedad de Alzheimer leve a moderada (MMSE >10). Se inicia con dosis de 5-10 mg/día y se titula hasta 20 mg/día. 22

4 3. Antipsicóticos: no se recomiendan los antipsicóticos típicos (haloperidol, levomepromazina, etc.) en pacientes con demencia por los efectos secundarios. Se deben utilizar antipsicóticos atípicos, porque presentan menos efectos secundarios y más seguros en este tipo de pacientes. Tabla 3. Dosis de antipsicóticos atípicos (2) Antipsicóticos atípicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Dosis/día 12,5 a 50 mg 0,5 a 2 mg 5 a 10 mg 25 a 100 mg 20 a 40 mg 7,5 a 15 mg 4. Antidepresivos: el uso de medicamentos antidepresivos debe estar sustentado en la clínica del anciano deprimido y con demencia; en la producción de menos efectos adversos, especialmente en el sistema cardiovascular y el cerebro, y en el costo-beneficio. Los antidepresivos tricíclicos no son recomendados en el anciano, por las siguientes razones: presentan efectos anticolinérgicos (de moderados a graves), arritmias ventriculares y anormalidades de conducción cardiaca por prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, y puede producirse bloqueo aurículo-ventricular con el consiguiente riesgo de síncope y muerte. Los efectos anticolinérgicos centrales pueden ocasionar en el anciano estados confusionales, problemas de memoria inmediata y mediata. Son recomendables los medicamentos antidepresivos ISRS, duales, ISRN y otros con menos efectos secundarios indeseables, como los señalados en la Tabla 4. Tabla 4. Antidepresivos recomendados para el anciano (2) Antidepresivos Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Venlafaxina Trazodone Bupropión Mirtazapina Rango de dosis/día mg mg mg mg mg 5-10 mg mg mg mg mg Es aconsejable empezar con dosis pequeñas e ir ajustándolas progresivamente hasta obtener la dosis terapéutica, a fin de evitar efectos secundarios indeseables como agitación, confusión, estados hipomaniacos, ansiedad, hipotensión ortostática, que pueden producir caídas y fracturas, o somnolencia. 23

5 5. Moduladores del afecto: se pueden emplear en casos especiales con variaciones permanentes del estado de ánimo, acompañados de agitación psicomotora y agresividad. Es posible suministrar moduladores del efecto como el ácido valproico (125 a 500 mg/día) y lamotrigina (15 a 30 mg/día). Se deben tener en cuenta los posibles efectos secundarios. 6. Sedantes/hipnóticos: en lo posible, no se deben utilizar benzodiacepinas, y si son indispensables, tienen que suministrarse durante tiempos cortos, no mayores de ocho días. Es preferible usar medicamentos no benzodiacepínicos, como el zolpidem, zopiclone, eszopiclone y zaleplón. Conductas terapéuticas no farmacológicas Concomitantemente con los tratamientos farmacológicos, es necesario realizar una serie de actividades no farmacológicas con el paciente con trastorno demencial, así como en su cuidador y familiares. Para ello, es indispensable que el equipo multidisciplinario diseñe un plan estratégico que incluya: 1. Psicoeducación al cuidador y la familia. Es importante brindar una información concreta y sencilla sobre las diferentes fases del deterioro cognitivo y del trastorno demencial a los cuidadores y familiares del paciente. Esta información debe resolver las dudas acerca del trastorno demencial, explicar las posibilidades de cada uno de los tratamientos implementados y de los espacios de descanso que deben asumir cuidadores y familiares, cuándo se debe hospitalizar y factores de riesgo por la fragilidad del anciano demente. 2. Terapias de estimulación cognitiva. Orientadas a estimular áreas cognitivas mediante reforzamiento de la información, de los procesos del recuerdo, de control de conductas bizarras y de desarrollar sencillos aprendizajes. 3. Terapia ocupacional. Nos permite una integración sensorial, visomotora, de control de impulsos y de comportamientos; además, estimula la participación en grupos, ya que permite la socialización y el mantenimiento del lenguaje (nominación, semántica, etc.). 4. Musicoterapia. Su importancia radica en la estimulación sensorial acompañada de la estimulación cognitiva; además de su ayuda en praxias y lenguaje, coordinación motora y control de impulsividad. 24

6 5. Terapia física y recreativa. El mantenimiento de un estado físico hace menos frágil al anciano para procesos orgánicos y lo estimula en el control de comportamientos bizarros. Las actividades recreativas son componentes importantes de los procesos cognitivos, afectivos y comportamentales. Bibliografía 1. Tariot PN. Practical advances in the management of Alzheimer s disease: psychosis and dementia, optimizing clinical response. San Diego: 150 APA Meeting; Alarcón Velandia R. Trastornos depresivos en el adulto mayor y el anciano. Pereira: Lucero; Martínez Lage JM, Pascual Millán LF. Alzheimer 2003: qué hay de nuevo? Madrid: Aula Médica; López Pousa S, Vilalta Franch J, Linàs Reglà J. Manual de demencias. Barcelona: Proas Science; APA 158ª Annual Meeting. Symposium: Alzheimer s disease pathways to practice, Atlanta, Alarcón Velandia R. Psicofarmacología de los trastornos demenciales [Monografía para el Diplomado de Psicofarmacología]. Bogotá: Universidad de El Bosque;