Pasado, presente y futuro de la Enfermedad de

Transcripción

1 5 de abril de 2016 VI ESCUELA DE FAMILIAS Pasado, presente y futuro de la Enfermedad de Dr. Javier Gay Puente Neurólogo CRE Alzheimer Alzheimer

2 Francfort, noviembre de 1901 Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos

3 Ingresa una nueva paciente Nombre: Auguste Deter Edad: 51 años Casada Motivo de ingreso: Deterioro cognitivo y trastorno grave de conducta

4 Alois Alzheimer Nace en Markbreit en 1864 En 1888 comienza a trabajar en la Institución para Enfermos Mentales y Epilépticos de Francfort Interés por la investigación Histopatológica en Psiquiatría: Histopatología de la corteza cerebral de los enfermos mentales Coincide con Nissl Creó un banco de datos de los enfermos y un archivo de autopsias

5 - Cómo se llama? - Auguste - Y su apellido? - Auguste - Y cómo se llama su esposo? - Creo que Auguste

6 Qué es la enfermedad de Alzheimer? Demencia: es la pérdida (habitualmente irreversible) de las capacidades intelectuales (memoria, atención, lenguaje, cálculo, planificación, orientación, capacidad de juicio) que origina la incapacidad de la persona para llevar una vida normal.

7 Aspectos comunes en los criterios de demencia DSM IV y CIE-10 Deterioro de la memoria acompañado de un menoscabo de otras funciones cognitivas. Los déficits representan una pérdida respecto del estado cognitivo y funcional previo. Deterioro en el funcionamiento habitual de la persona. Importancia del contexto social, de los datos aportados por los informadores y del uso de pruebas estandarizadas. No es posible hacer el diagnóstico de demencia si los déficits aparecen exclusivamente durante un delirium. Posibilidad de realizar doble diagnóstico cuando aparezca un delirium superpuesto a una demencia

8 PROBLEMAS DEL CONCEPTO DE DEMENCIA Se ajusta fundamentalmente a las demencias degenerativas corticales, fundamentalmente a la enfermedad de Alzheimer. Tiene poco en cuenta los síntomas conductuales, fundamentales y con frecuencia iniciales en la demencia fronto-temporal y en la demencia con cuerpos de Lewy. No define con precisión las alteraciones funcionales que deben estar afectadas ni tampoco la cuantía de la afectación, lo que origina dilemas éticos y conflictos jurídicos.

9 Criterios Diagnósticos de Deterioro Cognitivo Leve 1. Quejas de memoria, preferentemente corroborado por un informante 2. Deterioro objetivo de la memoria 3. Función cognitiva general conservada 4. Actividades de la vida diaria conservadas 5. No cumple criterios de demencia

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11 Clasificación de las demencias Demencias degenerativas primarias (E. Alzheimer) - Alteración intrínseca del metabolismo neuronal que origina pérdida de neuronas y sinapsis. - Depósito de proteínas. - Vulnerabilidad selectiva de un tipo neuronal. Demencias secundarias (demencia vascular) - Pérdida de neuronas producida por causas externas al metabolismo neuronal. Demencias mixtas

12 CAUSAS DE DEMENCIA DEMENCIAS DEGENERATIVAS (42-70%): Enfermedad de Alzheimer. Demencia con cuerpos de Lewy. Demencia frontotemporal. Demencia asociada a enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Parálisis supranuclear progresiva.

13 CAUSAS DE DEMENCIA Demencias de origen metabólico o nutricional: Hipo e hipertiroidismo. Hipo e hiperparatiroidismo. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Enfermedad de Wilson. Déficit de vitamina B12. Déficit de ácido fólico. Déficit de vitamina B1. TRATABLES!!

14 CAUSAS DE DEMENCIA Demencias de origen vascular (20-40%): Multiinfarto. Enfermedad de Binswanger. Demencia por infarto estratégico. Demencias de origen infeccioso: Asociada al SIDA. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Neurosífilis. Enfermedad de Lyme. Enfermedad de Whipple. Encefalitis herpética.

15 CAUSAS DE DEMENCIA De origen tóxico: Alcohol. Fármacos: anticolinérgicos, psicotropos, CORTICOIDES. Metales. De origen neoplásico: Tumores cerebrales primarios o metastásicos. Encefalitis límbica. Meningitis carcinomatosa. Comicial Otras: Hematoma subdural crónico. Demencia postraumática. Hidrocefalia.

16 CAUSAS DE DEMENCIA

17 Prevalencia de la Enfermedad de Aumenta con la edad de forma exponencial A partir de los años la prevalencia se dobla cada 5 años En España hay casos. En Europa más de 10 millones. Alzheimer En el mundo más de 30 millones.

18 Proyección para 2030: Nº de enfermos (EuroCoDe)

19 Esperanza de vida en el siglo XX ESPERANZA DE VIDA EN EL SIGLO XX Número de años Serie Décadas del siglo XX

20 Porqué se produce? Su causa es desconocida. Existen factores genéticos. Existen factores ambietales, en relación probablemente con el estrés oxidativo.

21 Cómo se produce la neurodegeneración? Aumento de la complejidad neuronal Aumento del gasto energético HTA DM Dislipemia Infeccion Estrés oxidativo Aumento de la actividad antioxidante RADICALES LIBRES DAÑO NEURONAL Lesiones cerebrales Ovillos Placas DEGENERACION

22 PORQUÉ SE PRODUCE? AMBIENTE GENÉTICA

23 E. Alzheimer Esporádica (95-99%) Familiar (1-5 %) >65 años A veces hay familiares afectados <60 años Familiares afectados en diferentes generaciones Factores de riesgo: Alelo E4 de Apo E (cromosoma 19) Genes: (APP) (Cromosoma 21) (PSEN1) (Cromosoma 14) (PSEN2) (Cromosoma 1)

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25 LESIONES HISTOLÓGICAS Placas Amiloideas: formadas por neuritas distróficas mezcladas con macroglía y microglía Ovillos neurofibrilares: filamentos dobles helicoidales formados por proteína tau fosforilada

26 Distribución de las lesiones Las lesiones afectan al inicio al sistema limbico (hipocampo, corteza entorrinal) y al núcleo basal de Meynert Se extienden por corteza asociativa temporal frontal y parietal Respetan áreas sensitivas y motoras primarias

27 Factores de riesgo Edad avanzada. Antecedentes familiares de demencia y Down. Sexo femenino. Alelo Apo E4 de la APOE. Traumatismos craneales. Nivel educativo bajo. Factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, sedentarismo, colesterol).

28 Demencias: clínica Síntomas cognitivos Síntomas psiquiátricos Alteraciones funcionales

29 Síntomas cognitivos Memoria Atención y concentración Afasia, agnosia, apraxia Desorientación

30 Síntomas conductuales García Alberca JM, Lara Muñoz P, Berthier M. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(4): Apatía: 74% Irritabilidad: 66% Depresión: 60% Ansiedad: 54% Hiperactividad motora: 47% Delirios: 38% Alteraciones del sueño: 36% Desinhibición: 30% Alteraciones del apetito: 28% Alucinaciones: 20% Euforia: 4%

31 FASES CLINICAS DEL ALZHEIMER Deterioro cognitivo leve Demencia leve Demencia moderada Demencia grave

32 Deterioro cognitivo leve Alteración de la memoria episódica anterógrada Alteraciones funcionales: actividades inusuales, imprevistas o complejas Alteraciones conductuales: Ansiedad, depresión, negación del problema Duración: 2-3 años GDS: 3 MMSE>23

33 Demencia leve Alteración de la atención, memoria semántica, funciones ejecutivas y visuoespaciales, denominación y razonamiento. Alteraciones funcionales: actividad laboral, finanzas, cocina, citas, fármacos. Alteraciones conductuales: Apatía, ansiedad, depresión. Duración: 2-3 años GDS: 4 MMSE: 18-23

34 Demencia moderada Alteración del lenguaje, memoria remota, gnosias visuales, praxias. Alteraciones funcionales: vestido, aseo, incontinencia esfinteriana. Alteraciones conductuales: agresividad, agitación, ideas delirantes, alucinaciones. Alteraciones somáticas: pérdida de peso, mioclonias, parkinsonismo, crisis epilépticas Duración: 4 años GDS: 5 MMSE: 12-18

35 Demencia grave Síndrome afaso-apracto-agnósico. Alteraciones funcionales: alimentación, bipedestación, deglución. Alteraciones conductuales: vocalizaciones, sonidos guturales. Alteraciones somáticas: cuadriparesia espástica. Duración: 3-4 años GDS: 6-7 MMSE: 0-12

36 Diagnóstico Se basa en la aplicación de criterios clínicos.es fundamental recoger los datos clínicos de un familiar bien informado. Un buen estudio neuropsicológico es imprescindible. Las pruebas complementarias son necesarias para descartar demencias potencialmente reversibles.

37 Diagnóstico: Pruebas complementarias Prueba de neuroimagen: TC Craneal, RM Craneal. Análisis: Hemograma, bioquímica elemental, vitamina B12 y ácido fólico, Hormonas tiroideas, Serologías (Sífilis, Brucela, Borrelia, VIH). Dependiendo de la sospecha clínica se pueden realizar otras pruebas: Estudio de LCR, EEG, SPECT Cerebral, biopsia cerebral.

38 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El objetivo es DESCARTAR DEMENCIAS SECUNDARIAS. Ninguna demencia degenerativa tiene un marcador biológico disponible, aunque algunas técnicas de neuroimagen pueden ayudar.

39 Conclusión Debemos tener presente que a día de hoy no existe ninguna prueba diagnóstica concluyente de esta enfermedad. El diagnóstico siempre es de sospecha. El diagnóstico definitivo es la biopsia cerebral o la necropsia.

40 Tratamiento cognitivo conductual funcional

41 Objetivos del tratamiento Estimular las capacidades cognitivas. Evitar el aislamiento y mejorar las relaciones con el entorno. Promover la autonomía personal. Estimular la autoestima. Evitar el estrés. Mejorar la calidad de vida del paciente, familia y cuidadores.

42 TIPOS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

43 TRATAMIENTO Etiológico: Cuando sea posible. Recomendaciones generales: Control de factores de riesgo vascular Evitar tabaco y exceso de alcohol. Realizar ejercicio físico regular. Tomar dieta rica en frutas y verduras. Llevar vida intelectualmente activa incluyendo relaciones sociales.

44 Tratamiento farmacológico Fármacos potenciadores de la función colinérgica: Inhibidores de la AChE y BuChE Fármacos inhibidores de la función glutamatérgica: Memantina Fármacos/sustancias naturales que reducen la síntesis de radicales libres. Fármacos nootropos y favorecedores circulación

45 Fármacos potenciadores de la función colinérgica Enfermedades relacionadas con déficit del sistema colinérgico Enfermedad de Alzheimer (incluidos stmas. psicóticos) Demencia por cuerpos de Lewy Parálisis supranuclear progresiva con demencia Enfermedad de Parkinson con demencia Delirium Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos) Demencia relacionada con el alcohol Especialmente útiles en las primeras fases de la demencia

46 Inhibidores de la acetilcolinesterasa Fármaco Nombre comercial Dosis de inicio Dosis de mantenimiento Donepezilo Aricept 5 mg/día 10 mg/d Rivastigmina Exelon Prometax 1,5 mg/12h 6 mg/12 h Galantamina Reminyl 4 mg/12 h 12 mg/12h

47 MEMANTINA (EBIXA, AXURA ) Antagonista no competitivo del receptor NMDA del glutamato. Indicado en la EA fase moderada o severa. Dosis: 20 mg/24 horas. Bien tolerada. Ajustar dosis en insuficiencia renal.

48 Tratamiento demencia vascular Antitrombóticos y antiagregantes Aspirina (325 mg/día) y otros antiagregantes. Anticoagulantes. Reducción de la presión arterial reducción de peso evitar el exceso de alcohol reducir la ingesta de sal ejercicio físico regular fármacos tiazídicos o IECAs

49 Miscelánea de sustancias naturales Sustancias antioxidantes y otras sustancias usadas en el tratamiento farmacológico de la Enfermad de Alzheimer y en otras demencias. Ácidos grasos omega-3 Vitamina E Extractos de gynko biloba Estrógenos Antiinflamatorios

50 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Depresión: ISRS. Preferibles sertralina y citalopram. Anorexia o insomnio: mirtazapina. Apatía: fluoxetina o fluvoxamina. Ansiedad: También ISRS. Evitar BZD tiempos prolongados.

51 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Agitación. En casos leves pueden ser eficaces los IACE o la memantina. También se puede probar con: Trazodona (Deprax mg/día) Anticomiciales: CBZ ( mg/día), Valproico ( mg/día)

52 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Agitación. En casos graves, neurolépticos: Estar seguros antes de que no existe un desencadenante. Evaluar periódicamente su necesidad. Introducir y retirar gradualmente. Evitar los anticolinérgicos.

53 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Neurolepticos: Típicos: Haloperidol 0,5-3 mg/día. Atípicos: Risperidona: 0,5-4 mg/día. Olanzapina: 2,5-10 mg/día. Quetiapina: mg/día. Clozapina: 12,5-100 mg/día

54 Para prevenir la enfermedad de Alzheimer

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