Terceras Jornadas de Psicogeriatría El anciano psicogeriátrico complejo. Problemas frecuentes en la larga estadía y la comunidad Junio 2016

Transcripción

1 Terceras Jornadas de Psicogeriatría El anciano psicogeriátrico complejo. Problemas frecuentes en la larga estadía y la comunidad Junio 2016 Pgdo. de Psiquiatría Dra. Ma Eugenia La Cava Prof. Adj. de Geriatría Dr. Gustavo López

2 Trastorno neurocomportamental, expresión de una disfunción cerebral aguda y difusa, fluctuante, generalmente reversible, que obedece a una noxa. Con especial afectación de la atención y la conciencia Mayor estado de alteración de conciencia en vigilia.

3 Es uno de los grandes Síndromes Geriátricos Es una urgencia médica Debe ser detectado precozmente Marcador de mal pronóstico: mortalidad internaciones mas prolongadas, declinación funcional y cognitiva, institucionalización Puede ser prevenible - Preventing delirium: should non-pharmacological, multicomponent interventions be used? A sistematic review and meta-analysis of the Literature Age and Ageing - Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults AMERICAN GERIATRICS SOCIETY

4 PREVALENCIA, INCIDENCIA y DESENLACES, según subpoblación Sharon K Inouye. Delirium in elderly people Lancet 2014

5 DSM-IV: Delirium, Demencia, Trastornos Amnésicos y otros Trastornos cognoscitivos DSM V: Trastornos neurocognitivos Dominios neurocognitivos: Atención compleja Función ejecutiva Aprendizaje y memoria Lenguaje Habilidades perceptuales motoras Reconocimiento social

6 Clínico 40% infra-diagnosticado En la Emergencia - 76% infra-diagnosticado Tiene mayor asociación con el Delirium hipoactivo, porque la ausencia de comportamientos disruptivos y/o lesivos, dificulta su reconocimiento. Deberían pesquizarse FACTORES de RIESGO en todo anciano internado, por medio de un test cognitivo breve como MMSE Delirium or Acute Mental Status Change in the Older Patient. Sharon K. Inouye. Goldman-Cecil Medicine, 2016; Delirium: prevention, diagnosis and management Clinical guideline.published: NICE Guideline 2010; Delirium y estados confusionales. Tratado de Psiquiatria Vallejo-Ruiloba,2012

7 CAM ( ) DSM IV - TR DSM V 1. Inicio brusco Curso fluctuante Alteración de la conciencia (disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención) 2. Falta de atención Cambio func. cognoscitivas (memoria, desorientación, lenguaje) o alt. perceptiva 3. Pensamiento desorganizado 4. Alteración del nivel de conciencia Se presenta en un corto período de tiempo y fluctúa en el día Consecuencia del efecto fisiológico de una enfermedad médica. A. Alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno) B. La alteración aparece en poco tiempo (hs o días) y fluctúa en el día. C. Una alteración cognitiva adicional (déficit memoria, orientación, lenguaje, capac. visoespacial o de la percepción). D. No otra alteraciones neurocognitivas preexistente, no coma.

8 The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. JAGS 2008 Desarrollado para su uso por no psiquiatras. Mínimo entrenamiento Diagnostico en base a la valoración clínica y necesidad de una valoración estructurada breve del estado mental: MMSE Se trata de una escala que consta de 2 partes. La primera parte evalúa deterioro cognitivo general y consta de los siguientes ítems: 1. Inicio agudo y curso fluctuante 2. Inatención 3. Pensamiento desorganizado 4. Alteración del nivel de conciencia 5. Desorientación espacio/temporal 6. Alteración de la memoria 7. Alteración de la percepción ( alucinación, confusión o ilusión) 8. Agitación psicomotriz-enlentecimiento psicomotriz 9. Alteración del ciclo vigilia-sueño La segunda parte sólo incluye los primeros cuatro ítems que son los que demostraron mayor habilidad para diferenciar delirium o confusión mental de otros tipos de deterioro cognitivo

9 The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. JAGS 2008 Sensibilidad 94 % Especificidad 89 % Valor predictivo positivo 91 a 94 % Valor predictivo negativo 90 a 100 % Diagnóstico: ITEM 1 y 2 más 3 ó 4

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11 Instrument for Detection of Delirium in General Hospitals: Adaptation of the Confusion Assessment Method. Psychosomatics 2004

12 Alteraciones afectivas : ansiedad, temor, irritabilidad, depresión, euforia, apatía, labilidad afectiva. Alteración/inversión del ciclo sueño- vigilia Alteraciones conductuales Alteraciones perceptivas (ilusiones, falsos reconocimientos, delirio onírico a temática laboral, daño y perjuicio, terroríficas, alucinaciones visuales). Otras alteraciones cognoscitivas (disnomias, disgrafias) Funciones ejecutivas prefrontales (perseverancia, distraibilidad) Alteraciones neurológicas: temblor, mioclonias, asterixis, cambios en los reflejos y tono muscular) Es imprescindible la entrevista con terceros Delirium y estados confusionales. Tratado de Psiquiatria Vallejo-Ruiloba. 2012

13 FACTORES PREDISPONENTES Edad avanzada Demencia y/o encefalopatía previa (ACV) Deprivación sensorial (visual, acústico) Antecedentes de Delirium Comorbilidades o enf. graves Depresión Abuso de alcohol FACTORES PRECIPITANTES Polifarmacia (sust. psicoactivas, sedativos) Infecciones Deshidratación Hipoxia Causas metabólicas (alterac. hidroelectrolíticas y/o glucídica). Acidosis/Alcalosis metabólica. Malnutrición Inmovilidad (funcional o por medidas físicas) Uso de sonda vesical y catéteres Abuso o abstinencia de sustancias Cirugía mayor Traumatismos graves Coma

14 Sharon K Inouye Delirium in elderly people Lancet 2014

15 Risk factors for delirium from validated predictive models. Delirium in elderly people. Lancet 2014

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17 Fármacos asociados al delirium

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19 Hiperactivo: actividad psicomotora humor lábil agitación o rechazo a cooperar Hipoactivo: actividad psicomotora lentitud, letargo o estupor Mixto: actividad psicomotora normal o fluctuante atención y percepción alteradas

20 CLINICA DELIRIUM DEMENCIA DEPRESION ESQUIZOFRENIA Inicio Agudo Insidioso Variable Variable Curso Fluctuante Progresivo Variación diurna Variable Conciencia y orientación Atención y memoria Obnubilado, desorientado Desatento, falla memoria a corto plazo Se afecta tardíamente Atento, perdida memoria a corto plazo Sin deterioro Atención escasa sin deterioro memoria Psicosis Frecuente Menos frecuente Ocasional y congruente E. A. EEG Enlentecimiento difuso 80-90% Enlentecimiento difuso 80-90% Normal Sin deterioro, perplejidad ocasional Atención escasa, memoria normal Frecuente Normal Vallejo Ruiloba 2012

21 Neurotransmisores y biomarcadores en el Delirium

22 Prevenir factores de riesgo. Corregir factores ambientales. Identificar y tratar los factores precipitantes. Controlar y garantizar la seguridad del paciente (suicidio, caídas, auto y heteroagresividad). Educar al paciente y su familia.

23 Las intervenciones especificas se refieren: Estimulación cognitiva, Disminuir deprivación sensorial Adecuación del entorno Evitar la deshidratación Soporte nutricional Revisión de fármacos Promover un buen patrón de sueno Movilización precoz Educación del staff y la familia

24 NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management, Clinical guideline Intervención Multicomponente Interventions for preventing deliriumin hospitalised non-icu patients (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Las intervenciones multicomponentes reducen el riesgo relativo de Delirium incidente en un 30 % (RR 0.69, 95% CI 0.59 a 0.81)

25 Pharmacological interventions for preventing delirium in the elderly. Maturitas (2015)

26 NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management, Clinical guideline No hay evidencia para realizar fármacos en forma preventiva AMERICAN GERIATRICS SOCIETY Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults October 10, 2014 No hay evidencia suficiente que apoye el uso antipsicóticos como preventivo Manejo óptimo del dolor Evitar medicación de alto riesgo Evitar Antisicóticos y Bdz en Delirium hipoactivo No debe utilizarse anti- Ach como prevención ni trat.

27 Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc La evidencia no apoya el uso de antisicóticos en la prevención y tratamiento del Delirium

28 Interventions for preventing delirium in hospitalised non-icu patients (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 No hay una clara evidencia de que los antipsicóticos, inhibidores de la colinesterasa o melatonina reduzcan la incidencia de Delirium Existe evidencia que el control en el grado de profundidad de anestesia gral. disminuye el riesgo de Delirium postoperatorio

29 Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Australian Health Ministers Advisory Council (AHMAC) Medicación antipsicótica está indicada para el tratamiento de los trastornos conductuales y/o emocionales en el Delirium cuando: Provocan malestar significativo al paciente (ej: paciente inhibido) Existe riesgo para si o para terceros Frente a la dificultad en la evaluación diagnóstica o en el tratamiento Los síntomas no pueden ser manejados con medidas no farmacológicas Antisicóticos - pueden calmar la ansiedad, miedo y alucinaciones asociadas al Delirium. Tienen un efecto sedativo que permite a la persona descansar y encontrarse más receptiva a los cuidados necesarios

30 PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Delirium. American Psychiatric Association Dependiendo de la situación clínica: Haloperidol - a dosis menores que las habituales: 0.25mg mg, c/4hs según sea necesario. El uso de BZD debe ser reservado para intox/abst. sustancias Antisicóticos Atípicos no tienen suficiente evidencia Haloperidol i/v menos efectos extrapiramidales. No aprobado por FDA* para esta indicación Uso de antisicóticos - ECG: QTc > 450ms o más de 25% del valor basal, justificaría consulta cardiológica / reducción o suspensión de medicación antisicótica *Uruguay, (FTM) 2011 MSP acepta uso Haloperidol v/o, i/m e i/v. Precauciones(i/v): (ECG) - Disionías (K ; Mg ) - Medicamentos que prolongan QT Enfermedad cardíaca subyacente - Hpotiroidismo - Sindrome QT largo congénito

31 American Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults 2014 No hay evidencia suficiente del uso antipsicóticos. Antisicóticos disminuyen incidencia Delirium en post operatorio ortopédico Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAGS La evidencia no apoya el uso rutinario de antisicóticos en el tratamiento ni en la prevención Los antisicóticos no se asocian a disminución en incidencia, duración, gravedad, estadía hosp., ni mortalidad a 30 días

32 Schrijver et al. Efficacy and safety of haloperidol for inhospital delirium prevention and treatment: A systematic review of current evidence. European Journal of Internal Medicine Probable eficacia de Haloperidol en disminuir incidencia de Delirium postoperatorio de pacientes en UCI - Estudio de baja calidad Resultados contradictorios en la profilaxis del Delirium postoperatorio (en duración y gravedad) y de escasa relevancia clínica No se evidenció aumento de efectos adversos ni mortalidad vinculado al Haloperidol ( sub-registro?/ pocos estudios) No hay fuerte evidencia que soporte el amplio uso actual del Haloperidol para Delirium en hospitalizados

33 La evidencia que apoya la eficacia de los Antipsicóticos en el tratamiento del Delirium es limitada

34 Cual fármaco es el de elección? What Do We Really Know About the Treatment of Delirium with Antipsychotics? Ten Key Issues for Delirium Pharmacotherapy. Am J Geriatr Psychiatry 2013

35 Luego de la recuperación, el recuerdo de lo sucedido es distinto para cada paciente: pérdida abrupta o gradual del recuerdo de la experiencia delirante. persistencia de recuerdos vivaces y terroríficos. Tras la recuperación del delirium, todos los pacientes deben ser informados de la etiología. Puede producir daño cerebral permanente con deterioro cognitivo irreversible. La duración de los síntomas de delirium pueden ir desde 1 semana hasta más 2 meses. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium American Psychiatric Association. Delirium in elderly people: Review Article, Frontiers in Neurology.

36 El Delirium es predictor de mal pronóstico Incrementa las complicaciones médicas: Internaciones mas prolongadas Infecciones intrahospitalaria Aspiraciones bronquiales Ulceras de decúbito, etc Al alta: mayor demanda de enfermería declive del funcionamiento general. peor pronóstico Mayor morbimortalidad 15-30%.

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38 1) Neufeld K, Yue J, Robinson T, Inouye S, Needham D. Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Geriatr Soc 64: , ) E.J.M. Schrijver et al. Efficacy and safety of haloperidol for in-hospital delirium prevention and treatment: A systematic review of current evidence. European Journal of Internal Medicine 27 (2016) ) Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, et al. Interventions for preventing deliriumin hospitalised non-icu patients (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue ) Martinez F, Tobar C, Hill N. Preventing delirium: should non-pharmacological, multicomponent interventions be used? A systematic review and meta-analysis of the Literatura. Age and Ageing 2015; 44: ) Fong T, Davis D, Growdon M, Albuquerque A, Inouye S The interface between delirium and dementia in elderly adults Published online June 30, ) Fok M, Sepehry A, Frisch L, Sztramko R, Borger van der Burg B, Vochteloo A, Chan P Do antipsychotics prevent postoperative delirium? A systematic review and meta-analysis Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30: ) Ford A, Osvaldo P. Pharmacological interventions for preventing delirium in the elderly Maturitas 81 (2015)

39 8) Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people Lancet 2014; 383: ) Inouye SK, Marcantonio E, Metzger E. Doing damage in delirium: the hazards of antipsychotic treatment in elderly people Lancet Psychiatry 2014; 1: ) American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults October 10, ) Trzepacz P, Breitbart W, Franklin J, Levenson J, Richard Martini D, Wang P PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Delirium American Psychiatric Association ) NICE. Delirium: prevention, diagnosis and management Clinical guideline. July nice.org.uk/guidance/cg103 13) Clinical Practice Guidelines for the Management of Delirium in Older People. The Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, Melbourne Health in collaboration with the Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Commissioned on behalf of the Australian Health Ministers Advisory Council (AHMAC), by the AHMAC Health Care of Older Australians Standing Committee (HCOASC). October ) Inouye SK. The Confusion Assessment Method (CAM): Training Manual and Coding Guide. 2003; New Haven: Yale University School of Medicine. 15) Inouye SK, VanDyck CH, Alessi CA et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for detecting delirium. Ann Intern Med. 1990; 113:941-8.