Delí l r í i r u i m Erik Forsberg

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Luis Piñeiro Cordero
hace 6 años
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1 Delírium Erik Forsberg

2 ANTECEDENTES HTA + IC diastólica NYHA II 2009: TEP provocado (viaje). Antiagregada URGENCIAS Confusión y desorientación 48h. Alucinaciones 2012: tiroidectomía total: levotiroxina Polifarmacia Sd depresivo 79 años 2012: CONFUSIONAL AGUDO (atribuido a tramadol/paracetamol)

3 Confusión y desorientación 48h. Alucinaciones URGENCIAS Discurso ininteligible y errático Astenia No fiebre No disnea, tos ni dolor torácico 79 años No clínica digestiva ni miccional

4 NRL: desorientada y discurso errático; NO focalidad URGENCIAS R: anodina ABD: anodina CV: taquicardia; no soplos. No edemas. No TVP. 150lpm!! 79 años

5 URGENCIAS ECG RS 150lpm: taqui sinusal Analítica Sedimento A: no RFA S: solo bacterias DELÍRIUM PRECIPITADO POR ITU (ciprofloxacino iv + 5mg bisoprolol + 10mg diazepam) 79 años

6 -DELÍRIUM (DSM-V): 1. Atención o conciencia alterada. 2. Afectación cognitiva adicional (desorientación, memoria, lenguaje ) 3. Instauración aguda (horas-días); fluctuante durante el día. 4. El cuadro no es atribuible a otra patología neuropsiquiátrica conocida. 5. Está precipitado por alguna patología, fármaco, intoxicación o abstinencia. Factores de riesgo: edad >65a, hospitalización, deterioro cognitivo previo. MORTALIDAD x % (!!) (14% de >65a 1 mes; hospitalizados 22% 6 meses) sufren delírium. (UCI: 70%). INFRADIAGNÒSTICO (30-60%)

7 HIPERACTIVA - Agitación - Hipervigilancia - Alucinaciones - Delirio HIPOACTIVA - Bradipsiquia - Letargia - Bradicinesia MIXTA - Combinación Manía, psicosis, ansiedad Depresión, demencia, senilidad Atención a signos precoces (NO ESPERAR A LA DESORIENTACIÓN FLAGRANTE!!): Distractibilidad, dificultad para la atención, pequeñas incoherencias del discurso, Sd del ocaso (sundowning)...

8 Test de la A Secuencia numérica MiniMental (80-85% S; 65-70% E) Confusion Assessment Method (CAM) 1. Instauración aguda y curso fluctuante 2. Atención alterada o 4 3. Desorganización cognitiva 4. Alteración del nivel de consciencia Sensibilitat 95%; especificidad 90% 5 MINUTOS

9 TTO DEL TRASTORNO TTO DE LA ETIOLOGÍA

10 30% 30%

12 EVALUACIÓN INICIAL: - Historia clínica (atención MUY especial a la medicación: cambios recientes). - Exploración física: explorar focalidad neurológica. - Pruebas complementarias: analítica, sedimento, ECG, Rx tórax. EVALUACIÓN DIRIGIDA SEGÚN HALLAZGOS INICIALES: - Por ejemplo: focalidad neurológica? TAC cerebral. Rigidez nucal? Punción lumbar. - Sin hallazgos tras evaluación inicial: niveles de B12/folato, función tiroidea, función hepática, EEG, gasometría

13 ANTECEDENTES HTA + IC diastólica NYHA II 2009: TEP provocado (viaje). Antiagregada URGENCIAS Confusión y desorientación 48h. Alucinaciones 2012: tiroidectomía total: levotiroxina Polifarmacia Sd depresivo 79 años 2012: CONFUSIONAL AGUDO (atribuido a tramadol/paracetamol)

14 NRL: desorientada y discurso errático; NO focalidad URGENCIAS R: anodina ABD: anodina CV: taquicardia; no soplos. No edemas. No TVP. 150lpm!! 79 años

15 URGENCIAS ECG RS 150lpm: taqui sinusal Analítica Sedimento A: no RFA S: solo bacterias DELÍRIUM PRECIPITADO POR ITU (ciprofloxacino iv + 5mg bisoprolol + 10mg diazepam) 79 años

16 INGRESO Afebril y sin clínica infecciosa Analítica No RFA; tiroides normal Aún taquicárdica (120lpm) ECG años

18 INGRESO FLUTTER AURICULAR >48h TC craneal Cambios isquémicos crónicos Anticoagulación con HBPM + bisoprolol 79 años

19 TTO DEL TRASTORNO TTO DE LA ETIOLOGÍA

20 ENFOCADO A LA AGITACIÓN (HIPERACTIVO) No farmacológico - Verbal de-escalation : 1. Hablar 2. Colaborar 30% 3. Calmar - Reducir molestias - Ambiente familiar - Evitar contención - Reorientar (?) -Grave -Violencia -Fracaso Farmacológico - Neurolépticos típicos - Neurolépticos atípicos - Benzodiacepinas - Anticolinesterásicos (?)

21 ENFOCADO A LA AGITACIÓN (HIPERACTIVO) Poca evidencia Equilibrio beneficio - EA Neurolépticos típicos (haloperidol, droperidol): - Mucha experiencia. Reduce duración y gravedad; no incidencia. Actúa en 30-60min. - EA: síntomas extrapiramidales, ortostatismo, QT largo. - Dosis altas haloperidol (>4,5mg/24h) aumentan EA sin beneficio demostrado. Neurolépticos atípicos (quetiapina, olanzapina, risperidona): - Menos experiencia. Aparentemente, misma eficacia que típicos con menos EA. - Indicado cuando contraindicación de típicos (Parkinson, cuerpos de Lewy). Benzodiacepinas (lorazepam, midazolam): - Indicados SOLO en abstinencia a OH/sedantes o contraindicación a neurolépticos. - EA: efecto paradójico, depresión del nivel de conciencia y de la respiración.

22 TTO DELÍRIUM HIPOACTIVO? Dudosa eficacia de neurolépticos. psicoestimulantes (?) Propuesta de DELÍRIUM PERSISTENTE? Frecuencia 1, 3, 6 meses tras alta: 32%, 25%, 21%. Mortalidad x3 tras 1 año (!!) PREVENCIÓN? Medidas higiénicas (orientación, estimulación, sueño fisiológico, control del dolor ) Anticolinesterásicos, neurolépticos Beneficio nulo o mínimo

23 EVOLUCIÓN Y ALTA 4º día: persistencia taqui 150lpm que produce IC O2 + furosemida + digoxina iv -Mejora delírium sin tto farmacológico -Mejora IC 8º día: ALTA 79 años

24 CONCLUSIONES: 1. MUY frecuente en pacientes hospitalizados. Infradiagnóstico. Aumenta mortalidad. 2. Importancia de la detección precoz. Mejor herramienta: CAM. 3. Tratamiento: igual importancia de filiar la etiología y del tratamiento específico 4. Virtualmente TODAS las patologías pueden causar un delírium. Infecciones y polifarmacia agrupan 2/3 de la etiología. Estudio básico y dirigido. 5. Tratamiento específico dirigido a la agitación. No farmacológico y, para casos complicados, farmacológico: neurolépticos.

25 BIBLIOGRAFÍA - Francis J et al. Diagnosis of delirium and confusional states. UpToDate [Consultado: 10/3/2017] - Francis J et al. Delirium and acute confusional states: prevention, treatment and prognosis. UpToDate [Consultado: 10/3/2017] - Mittal V et al. Review: delirium in the elderly: a comprehensive review. Am J Alzheimers Dis Other Demen Mar;26(2): Wong M et al. Managing Delirium In The Emergency Department: Tools For Targeting Underlying Etiology. Emerg Med Pract Oct;17(10): Popeo DM et al. Delirium in older adults. Mt Sinai J Med Jul; 78(4):

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