ULTRASONIDO DE ABDOMEN Y PELVIS

Transcripción

1 ULTRASONIDO DE ABDOMEN Y PELVIS Dr. Arias Transcrita por Michelle Mitchell R. GENERALIDADES El US o ecografía es un método relativamente viejo que esta desde la década de los años 70s, este lo que emite son imágenes por medio del sonar y funciona de manera similar el principio del submarino. Entonces se mandan ondas y según el principio descrito por Marie y Piere Curie a finales de los años 1800s, que lo sucede es la conversión de energía sónica en energía eléctrica por medio de la amplificación. Los Curie en esa época hablaban de este principio con de los cristales de cuarzo (en la actualidad se usan microcristales múltiples), que eran cristales que vibraban y ahí se dieron cuenta que se originaba energía mecánica; y ya después de esto se dieron varios procedimientos para obtener energía eléctrica, hasta lo que se conoce ahora. Los japoneses cerca de los años 40s hicieron algunos intentos. Los gringos también hicieron sus aportes; utilizaban una tina de agua y se mandaban unas ondas para tratar de proyectar una imagen, pero no obtuvieron buenos resultados. Fue hasta ya en la década de los 70s que se obtiene lo que usamos actualmente. Para efectos de historia el primero que se tuvo en CR estuvo en el Max Peralta y en ese momento lo que se enviaba allá era principalmente patología del primer trimestre del embarazo. En este momento los equipos son de alta tecnología y se utilizan mucho para guiar intervenciones quirúrgicas. Aunque el US aporta muchos datos siempre recordar que lo principal es la clínica. Preparación del paciente para un US de abdomen y pelvis: Preferible hacerla por las mañanas, debido principalmente a los ptes diabéticos por ejemplo. Preferible estar en ayunas, porque el meteorismo baja y permite ver mejor las imágenes. Si no se puede estar en ayunas por algún motivo, al menos que no se ingieran grasas, porque recuerden que con el estímulo graso la vesícula se va contraer. Un par de horas antes tomar agua para llenar vejiga. Con una vasito es suficiente (no dos litros ni dos galones :P) Dos factores que intervienen en este procedimiento son: La obesidad El meteorismo. Es importante saber que no todos los pacientes son candidatos a la ecografía. Existen diferentes ondas, por ejemplo: Audible: Hz Infrasonidos: 20Hz Los que utilizados US son ondas de 2.0 a 20MHz. Es un tipo de onda muy corta (ultracorta), por eso no es audible. En eso consiste la ecografía, en mandar una señal de onda que pegue contra un estructura, se devuelve en forma de eco, y se convierte en la computadora; convirtiendo la energía

2 sonora en energía eléctrica. Como nosotros no tenemos los órganos a un mismo nivel, entonces lo vemos en diferentes fases. Ventajas: Bueno, bonito, barato Rápido y confiable No usa radiación ionizante, principio del sonar: ondas ultracortas que se devuelven como ecos que se convierten en la computadora. Desventaja: Operador y equipo dependiente No existe ningún tipo de contraindicación para el uso de US. Pero obviamente no vamos a estar haciendo US a lo loco si realmente no lo ameritan. Cuando hablamos de ultrasonido, hablamos de ecos. El hígado es el órgano de donde nos basamos para hablar de ecografía, con él nos basamos para decir que tipo de ecos tienen las otras estructuras; entonces: Todo lo que sea de una densidad similar al hígado sería isoecoico; por ejemplo el bazo es isoecoico con el hígado, porque mantiene una ecogenicidad igual o similar a la del hígado. Todo lo que brille más sería hiperecoico; por ejemplo la grasa. Entonces si vemos por ejemplo q en el hígado hay manchitas blancas, puede ser un hígado con esteatosis. Todo lo que brille menos es hipoecoico; por ejemplo el útero. También tenemos lo anecoico, que es todo aquello que tiene liquido en su interior, porque absorbe los ecos, entonces no se producen ondas, no produce ningún tipo de imagen. En esta imagen se ve un parénquima hepática normal con la granularidad fina, la parte hiperecoica que se observa arriba corresponde al diafragma. El riñón y el hígado son isoecoicos y solo los diferencia la capsula renal que es hiperecoica. En riñón hablamos de parénquima y seno renal, y no de médula y corteza ya que estos corresponden a términos anatomo-patologicos. El US se ha ido modificando, por ejemplo se tiene: Modo M Es lo que hemos visto en obstetricia, que se pone para ver como está el corazón del feto. Lo que manda es una onda y recibimos sonido, por eso se logran escuchar los latidos.

3 Corre el riesgo de que puede emitir energía calórica, por lo que podría conducir a problemas congénitos. Modo Doppler Se usa desde hace 30 años Es a color Se basa principalmente en el flujo de eritrocitos; entonces a mayor volumen de eritrocitos vamos a tener un mejor espectro. Colores se programan; lo azul y lo rojo no quiere decir arterial y venoso directamente; pero al final de cuentas si va ser lo rojo arterial y lo azul venoso. Lo rojo es lo más cercano al transductor y se relaciona a viscosidad y velocidad de los eritrocitos valorar velocidad, índices de resistencia, flujo, resistencia de flujo, placas, características de placas como calcificaciones o si son sésiles (y que son las que se pueden romper). Útil en estructuras vasculares. Usos: - Lesiones traumáticas: integridad de estructuras cercanas - Valorar flujo de lesiones. Por ejemplo en caso de una torsión testicular, se le coloca el transductor al pte y cuanto flujo tiene el testículo. También por ejemplo podemos ver cuál es la diferencia de flujo arterial entre una extremidad y otra. Otros ejemplos: en estenosis carotidea, evento cerebral transitorio, Isquemias cerebrales transitorias (buscando placas ateromatosas en carótidas). Estrecheces, lumen, placas calcificadas, velocidad. En tumores también se utiliza para ver si es muy vascularizado o poco. - Diferenciar estructuras Arteriales: carótidas y vertebrales (adultos mayores con problemas de isquemias), a periféricas (alteraciones del pulso, oclusión, trauma, extremidades frías, compresión extrínseca que puede ser tumoral), aorta abdominal (presencia o no de aneurisma de aorta; EL DX DE DISECCIÓN DE AORTA SE HACE CON TAC CON MEDIO para buscar un flap, NO CON US; si lo que se quiere es medir y ver localización del aneurisma ahí si se puede usar US. El aneurisma de Aorta es más común en adultos mayores con antecedente de fumado), arterias renales (HTA; cada 12 horas en los 1eros días y luego cada 48 h para ver el trasplante, es parte del protocolo de seguimiento) Venosas: eje esplenoportal (pacientes cirróticos, HTP, valoración de trasplantes), vena renal (en caso de trasplantes por ejemplo para er como está la vascularidad), venas periféricas (TVP; Dímero D es inespecífico para trombosis, muy elevado es sugestivo, si es bajo descarta. Se va por iliofemoral, femoral, poplíteas, tibiales, peroneales, cayado safeno), ineficiencia venosa. Efectos biológicos: Factores que aumentan el calor en los tejidos Modos inmóviles (pulsado doppler color)

4 Orientación: Longitudinal Transversal Oblicuo Preparación: Antes de hacer US se debe hacer la preparación; excepto en casos de emergencias por falta de tiempo. US vías biliares y páncreas: Ayuno 8h-12h Evitar meteorismos, contracción de la vesícula Preferiblemente en la mañana por los pacientes diabéticos US pélvicos: Vejiga llena - Orienta desde el pto de vista anatómico; ovarios, colecciones, patología ginecológica o digestivo como intestino bajo. - Desplaza estructuras y permite mejor visualización - Ventana acústica permite comparar mejor la estructura - Hombres: permite ver mejor tamaño de la próstata y cuantificar su hipertrofia y volumen (normal hasta 28cc). Ca: aspecto fungoso que crece hacia el lumen. En caso de ser endovaginal la vejiga debe estar vacía. US obstétrico: Vejiga llena hasta las 2 semanas - Hasta 2 semanas porque se hace transabdominal; ahora se hace también transvaginal. Vesícula y Vía Biliar La vesícula es un reservorio de bilis por lo tanto se va a ver negra, porque está llena de líquido; por lo general tiene forma de pera, y tiene algunas variantes morfológicas como por ejemplo vesículas saculares, en gorro frigio entre otras, pero el 90% tiene la forma ovalada característica. Es anecoica de paredes lisas casi no perceptibles y con el estimulo se contrae para liberar la bilis. La pared de la vesícula no debe de pasar de 3 mm (más de esto ya es una colecistitis) y el colédoco tampoco debe pasar de 3 mm. Colelitiasis: Los litos en vesícula son hipercoicos; y tienen una característica y es que cuando llega el sonido devuelven una sombra, se le conoce como sombra acústica posterior (encerrado en círculo rojo en la imagen), y esto es patognomónico de los litos en cualquier sitio (ya sea riñón, vesículo, conductos...)

5 Coledocolitiasis: Es muy difícil ver una coledocolitiasis sin colelitiasis. En estos casos se recomienda realizar una CPR para hacer un mejor manejo. Lesiones quísticas: Se diferencia un lito de un quiste en cualquier órgano o estructura, por ejemplo, porque el quiste simple es redondeado, bien definido, de paredes no perceptibles, sin ninguna complicación interna; por su parte los quistes complejos tienen un contenido y no son tan definidos (puede ser un septo, masa, lo que sea). En estos casos lo mejor es hacer una biopsia Los quistes en general son anecoicos, se caracterizan porque estos tienen una sombra hiperecoica, que se le llama reforzamiento posterior. Este reforzamiento se da porque en el momento que mandamos las ondas chocar con el quiste las refuerza. Quiste simple Quiste complejo Colecistitis: Se dice que es una vesícula reactiva. Para hablar de colecistitis tenemos que tener: La pared vesicular engrosada (como en esta imagen que nos pasa de 3 mm) Generalmente con litos en su interior. Es muy difícil ver una colecistitis sin litos. Eventualmente un halo hipoecoico en el interior de la vesícula que indica inflamación (por la presencia de líquido se ve hipoecoico). Aquí la mayoría de estos casos se manejan con antiespasmódicos pero en realidad lo mejor sería el manejo quirúrgico, para evitar las posibles complicaciones. Dentro de las complicaciones de la colecistitis: Perforación Enfisema Biliperitoneo Ya en estos casos se debe hacer una laparotomía. Otras alteraciones: El diagnostico de colecistitis acalculosa es muy difícil lo que se ve es una vesícula contraída con la pared engrosada pero que no tiene nada en su interior. Sin embargo el engrosamiento de la pared puede ser reactivo por ejemplo a una hepatitis.

6 La aerobilia o gas en la vía biliar se presenta por lo general en pacientes que han sido intervenidos y se puede presentar en caso de una colangitis ascendente. Recuerden que el gas se ve hipercoico. El colédoco se puede dilatar por causas generalmente obstructivas como por ejemplo: Coledocolitiasis Patología inflamatoria Patología neoplásica a nivel ampular o de cabeza de páncreas Compresión extrínseca En las patologías obstructivas tenemos: Bilirrubina directa o conjugada elevada e Ictericia También podemos tener barro biliar y esto representa complicaciones en la vesícula por lo tanto el manejo de este paciente es quirúrgico porque el barro biliar no se lava. Se utiliza una sonda en T para la exploración de las vías biliares, esta entra por el colédoco y uno de los lados de la sonda se dirige al lado derecho y otra hacia el izquierdo y con esto de comprueba que no haya fibrosis u obstrucción de las vías. HÍGADO Es un órgano de contornos regulares de aproximadamente 15 cm de diámetro, el parénquima hepático con una granularidad fina, de aspecto homogéneo esto es importante porque en un proceso inflamatorio se alteran estas características. En una hepatitis aguda podríamos ver: Tamaño aumentado Ecogenicidad conservada En una hepatopatía crónica: El hígado se encoje Se pierde el contorno Y se pierde toda la arquitectura hepática. El parénquima está sustituido ya sea por lesiones nodulares o franca alteración de la estructura Hay varios transductores o sondas para examinar, pero en general se utilizan entre mhz. En esta imagen observamos las estructuras vasculares suprahepáticas (izquierda, medial y derecha). Se observan muy bien porque tienen sangre en su interior. Esto nos permite dividir el hígado en segmento

7 Lesión espacio ocupante de hígado: Imagen redondeada a nivel superior del hígado y no es un quiste simple porque estos son anecoicos y bien definidos. En este caso la lesión tiene algo en su interior por lo tanto es un quiste complejo (con sólo que tenga un septo o algo similar, ya se considera complejo) y esto nos obliga a descartar una lesión infiltrante que puede ser neoplásica, un absceso o cualquier otra cosa. Y por lo tanto en este caso si amerita hacer un TAC con medio de contraste. Está lo que se conoce como imagen en ojo de buey; es una imagen multinodular, heterogénea, con contorno hipoecoico con matriz hiperecoica, y como su nombre lo dice parece como ojos de buey. Al tener matriz hiperecoica corresponden a lesiones metastásicas que nos obliga a buscar un primario, generalmente a nivel gastrointestinal. Trauma Hepático En los casos de trauma es importante el FAST: focused assessment (o abdominal) sonography in trauma. Esto se utiliza para cualquier tipo de trauma (no sólo en hepático), en sal de shock. Con el FAST se evalúan los cuatro cuadrantes abdominales para descartar la presencia de líquido en cavidad abdominal. 1. Lado derecho del abdomen (entre el hígado y el riñón) 2. Lado izquierdo (punto entre el bazo y el riñón) 3. Punto pélvico (si hubiese liquido libre se vería alrededor de la vejiga) 4. Punto pericárdico La sangre recién extravasada va a ver hiperecoico; ya después de transcurrido un tiempo se ve anecoico (el Dr. no sabe cuánto tiempo exactamente). En este caso la lesión corresponde a una imagen hiperecoica nodular y entre los diagnósticos diferenciales de esto tenemos hemangiomas, hiperplasias focales, pero lo más importante es darle continuidad porque esta imagen también puede corresponder a sangre recién extravasada. Hígado graso En nuestro país la mayoría de la gente tiene hígado graso o esteatosis por lo que por lo general vamos a encontrar hígados brillantes. Lo que tiene muchas repercusiones a nivel metabólico. Los lipomas también se verían hiperecoicos. BAZO Es un órgano importante sobre todo en pacientes con patología hematológica. Mide aproximadamente 12cm en sentido longitudinal por 7 cm en sentido trasversal. En su estado normal, es isoecoico con el

8 hígado; pero se puede ver hiper o hipoecoico en diferentes trastornos hematológicos y se pueden ver también lesiones nodulares por metástasis. El hilio esplénico muy ensanchado puede ser un signo indirecto de una hipertensión portal, a estos pacientes les hace doppler para comprobar el diagnostico. EL DOCTOR MENCIONA QUE YA NOS HA DADO MUCHAS UTILIDADES DEL DOPPLER, NOS PUEDE PREGUNTAR EN EL EXAMEN POR EJEMPLO 5 UTILIDADES DEL DOPPLER. En esta imagen podemos ver una fractura esplénica. El bazo se ve inflamado. Este tipo de lesiones se dan generalmente por traumas. En esta imagen podemos ver un bazo con múltiples micronódulos hiperecoicos distribuidos de forma difusa por infiltración; además presenta engrosamiento del hilio. PÁNCREAS Algunos páncreas, principalmente el de los jóvenes pueden ser isoecoicos; a mayor edad el páncreas se ve más hiperecoico. Pancreatitis La causa más frecuente de pancreatitis en nuestro medio es la colelitiasis, la segunda causa es el alcohol. Entonces si tenemos un pte con antecedente de piedras en la vesícula, debemos pensar que tal vez alguna se fue por el conducto de Wilson y llegó al páncreas probando inflamación, por lo que podemos ver un poco de tumefacción en cualquier pancreatitis sin importar la etiología. En la pancreatitis vamos a ver el páncreas un poco más hipercoico. Una persona que ha tenido pancreatitis a repetición vamos a ver que el páncreas se encuentra engrosado y muy hiperecoico porque tiene microcalcificaciones. A veces se puede ver líquido peripancreático, aneicoico. Esto ya es una complicación, y hay que hacerle lavado pancreático de forma quirúrgica. Criterios de Balthazar para pancreatitis:

9 Estos criterios nos ayudan a orientar si el paciente es quirúrgico o no, recordemos que al páncreas lo que se le hace es un lavado quirúrgico. En esta imagen, por encima de lo que parece una cobra podemos ver el páncreas. Aunque esta imagen corresponde a un páncreas normal llama la atención la cantidad de puntos hiperecoicos que corresponden a microcalcificaiones lo que se puede ver en pacientes que han tenido pancreatitis a repetición. Nos guiamos por la vena esplénica que tiene forma de cobra, y se observa la cabeza del páncreas con estructura heterogénea, con algunas zonas hipoecoicas y otras que brillan un poco más, aquí se observa una masa, probablemente este paciente estaba ictérico, cuando se hace el diagnostico de este tipo de cosas ya es muy tarde y el paciente tiene mal pronóstico. RIÑÓN Como ya dijimos el parénquima renal debe ser isoecoico con el parénquima hepático. Mide 10 cm de longitud, 5 cm de ancho y 2.5 de espesor. Polo superior Parénquima Seno renal Polo inferior Este es un riñón normal en sentido trasversal. Se ve el parénquima isoecoico y la cápsula renal hiperecoica.

10 No debemos confundir los cálices que son anecoicos con los quistes renales que también se observan así (se ven como cualquier otro quiste, que ya se mencionó). Esta imagen corresponde a cálices normales. La diferencia es que cuando hay quistes observamos un riñón dilatado. Los quistes simples a nivel renal son muy frecuentes en adultos mayores, y no se les hace nada. Como ya se mencionó, los quistes simples tienen una pared muy bien definida, son redondos y generalmente no significan ningún problema para el paciente. Por su parte los quistes complejos tienen un contenido y no son tan definidos. En estos casos lo mejor es hacer una biopsia Importante recordar que una ITU no es indicación como tal de un US renal, ya que estas no siempre se acompañan de lesión observable a nivel renal. Cuando el riñón se inflama puede observarse: Aumentado de tamaño Tumefacto Más brillante (hipercoioco) Como en todo órgano podemos también tener lesiones espacio ocupantes. Los sitios más frecuentes para encontrar litios renales son: Unión pieloureteral Unión uretero vesical Cruce de los grandes vasos Cuando estos litos obstruyen totalmente nos va a producir hidronefrosis por ectasia. Debemos recordar que la función renal solo se puede evaluar por medio de medicina nuclear. Esto es una hidronefrosis que corresponde a una imagen mixta con zonas predominantemente quísticas sin embargo se observan algunas imágenes solidas. Es importante diferenciar un quiste (que tiene pared) de una ectasia (que simplemente se da por obstrucción, estenosis o compresión; y nos dibuja los sistemas, la estructura donde está contenido, no se le define una pared como tal) Retro-peritoneo para-aórtico Se ubica la aorta a nivel posterior por debajo del páncreas, y debajo de la aorta se encuentra la parte retroperitoneal.

11 El lumen de la aorta a este nivel es de aproximadamente 2cm, este lumen es completamente anecoico (por su contenido que es sangre). Aquí se observa el retroperitoneo, donde hay un aneurisma en un corte transversal, se observa un trombo mural que está a nivel anterior de la aorta, y una placa ateromatosa. El lumen real es lo que se ve anecoico, y el trombo es todo lo que se ve por encima. La preocupación en estos casos es que el aneurisma esté disecando, pero para diagnosticar esto no se usa el US, el estudio indicado es el TAC con medio de contraste. Si el paciente está en shock evidentemente el aneurisma está roto aunque no se observe el sitio de la ruptura. Trombo Lumen GASTROINTESTINAL (Al doctor esta parte no le gusta, porque piensa que el US no está diseñado para esto, entonces casi que no dice nada). Se ven las asas intestinales, y cuando se manda un US para diagnosticar apendicitis, se debe buscar con mucha paciencia porque se esta estructura puede tener diferentes localizaciones, además de que si se encuentra pueden quedar dudas en el diagnóstico, entonces al cirujano se le puede reportar que hay una estructura tubular, no compresible y que tiene unos 6 mm de tamaño, porque en este hospital todos los pacientes que entran a sala deben tener un US de fosa iliaca derecha, lo mejor debe ser guiarse por la clínica y no por las imágenes. La grasa sufre cambios y se ve más brillante cuando hay procesos inflamatorios. Muestra la imagen de una ascitis. Se ve el hígado cirrótico con infiltración clara. El apéndice se ve como una estructura tubular fina, mide aprox 12mm de diámetro, y al hacer presión no cambia de tamaño. Vejiga En este caso se observan las paredes, esta es una vejiga que está poco distendida, por lo que no sirve mucho para la ecografía. Es importante también para valorar las lesiones intrínsecas vesicales, se observan las vejigas de esfuerzo en los pacientes con problemas prostáticos severos. Por el esfuerzo estas vejigas tienen paredes engrosadas, irregulares, trabeculadas.

12 También por medio del US, se pueden ver neoplasias excresentes, estos pacientes se presentan en emergencias con hematuria, lo primero que se debe hacer es ponerle una sonda para llenar la vejiga y hacerle un US. Pelvis femenina La pelvis no se podría valorar si no se llena la vejiga, en este corte se distingue el útero, la vagina, el endocérvix, y el endometrio. Se puede usar el US para darle seguimiento a las pacientes que presentan esterilidad primaria, para observar los periodos de ovulación, la maduración de los folículos, recordemos que los folículos rompen cuando tienen entre 28 y 30 mm. Cuando se observa un folículo de 3cm queda la duda si es un verdadero folículo que está pronto a romper, o si es un quiste, en estos casos se hace un US control 72 horas después, para ver si rompió. También se puede valorar el grosor del endometrio. La endometriosis, en unos artículos dice que se puede ver por resonancia, pero el doctor no está muy seguro de ello. Cómo la endometriosis son focos de endometrio por todas partes, al tener los focos de endometriosis sangre con abundante cantidad de hierro, las imágenes de la resonancia lo pueden captar. Las pacientes con focos pulmonares, durante el ciclo menstrual pueden tener tos sanguinolenta. Si la pte tiene un DIU, debe estar bien colocado entre el fondo y el cuerpo uterino, con US se puede observar la posición y si está descendido es mejor sacarlo, es importante si hay un DIU durante el embarazo ver la posición de este, porque si está por encima del saco embrionario y se jala, se produce un aborto, en estos casos el porcentaje de abortos es de casi 40%. Ventajas del US transvaginal: Es un estudio fácil de realizar e inocuo Es barato Brinda mucha información Tiene gran cercanía con las estructuras como el útero y los ovarios Se puede detectar el embrión a partir de las 4 semanas Es importante mencionar que el útero en retroversión no produce eco endometrial. En esta imagen se observa un endometrio engrosado, con un útero muy ancho sobre todo la parte que corresponde al fondo, por lo tanto esto debe ser un útero fibromatoso. En esta imagen se observa un mioma con calcificaciones y con líquido libre a nivel posterior.

13 Esto es importante porque cuando hay patología abdominal o pélvica y se encuentra liquido libre, debemos pensar en varias posibilidades: Si es a nivel abdominal se debe pensar en perforación como por ejemplo de un divertículo. Cuando está a nivel pélvico no debemos preocuparnos mucho, ya que en las mujeres dependiendo del ciclo es frecuente encontrar líquido libre, lo importante es la cantidad. Masas pélvicas: Es importante ver las masas pélvicas si son de útero o anexos, si son quísticas o sólidas. Si el quiste es simple se observa en un ovario anecoico, redondeado, bien definido Si es un quiste complejo se pueden observar excrecencias internas y pensar que puede ser maligno. Si es una masa predominantemente quística septada, puede ser una neoplasia benigna como un cistadenoma Si es una masa que tiene septos y excrecencias puede ser un cistadenocarcinoma. Hay que reportar la localización y el tamaño. En las masas uterinas ver si son sólidas. Las ováricas quísticas, la mayoría son funcionales y menores de 5 cm. Y las masas sólidas ováricas son malignas generalmente, en pacientes jóvenes es frecuente el teratoma. Con las masas tubarias es importante tener en cuenta, el embarazo ectópico, la paciente se presenta con dolor, sangrado, con menstruaciones irregulares, entonces se le debe pedir sub-β, cuando es positiva se debe buscar el embrión, la mayoría se encuentran en las trompas, pero también a nivel abdominal pueden encontrarse. En cuanto al quiste hemorrágico es importante el doppler, en el cual no se encuentra señal, porque no está vascularizado. Recordemos que en el doppler lo rojo es lo que más se acerca al transductor, y lo azul lo que se aleja, la señal doppler la da la viscosidad de los eritrocitos. En esta imagen de ovario se ve una lesión mixta, con lesiones quísticas y sólidas excrecentes, entonces una masa ovárica de estas características, casi puede asegurarse que se trata de un cistadenocarcinoma, y se ve señal doppler en los tabiques lo que nos indica que están vascularizados. El cáncer de endometrio se presenta sobretodo en personas mayores, con sangrados postmenopáusicos, en la imagen se observa un útero lleno con líquido en cavidad endometrial, se observa heterogeneidad y distorsión del útero típico del cáncer de endometrio. La mola se observa como lo describen en los libros, como un racimo de uvas. Otra cosa de mucho cuidado son los ovarios poliquísticos, en esta imagen se observan muchos folículos, recordemos que los quistes funcionales resuelven con los ciclos menstruales. Entonces se debe ver un US unos días después para ver el comportamiento de los folículos.

14 También con el US se pueden ver todas las malformaciones anatómicas como el útero bicorne, bidelfo o doble. Testículo En el epidídimo se puede ver la señal con doppler, cuando hay vasodilatación por un proceso inflamatorio se ve un aumento de dicha señal, en el caso de la imagen se observa una orquiepididimitis. En una epididimitis, se ve la imagen del epidídimo hiperecoica, en comparación con el resto del testículo. En cuanto a la torsión testicular se considera una verdadera emergencia ecográfica, se tienen 4 horas para salvar el testículo. Por lo general se presenta en pacientes jóvenes, el diagnostico es muy sencillo con el doppler se observa si hay o no vascularización. En la cirugía se debe fijar el testículo del lado contralateral a la torsión, puede hacerse de forma bilateral. La torsión puede ser transitoria, completa o incompleta, no hay estudios que apoyen la actitud de destorsionar el testículo sin cirugía. Cuando la torsión es incompleta se puede comparar la vascularización con el testículo contralateral, para ver la diferencia, se debe medir índices y velocidades con el doppler. En cuanto al trauma se puede dar manejo quirúrgico o conservador. Próstata Es mejor abordarla con transductor transrectal, en esta imagen se observa como impronta la vejiga, aquí es importante que la vejiga este llena, porque así se pueden distinguir las estructuras vecinas. Se distingue posterior a la vejiga con forma de pera, y en muchas se ven calcificaciones, las cuales son secuelas de hemorragias o un proceso inflamatorio a nivel prostático. Y se miden los volúmenes: 20 cc es una próstata normal; se acepta hasta 30cc cc se considera hipertrofia grado I

15 35-40cc es hipertrofia grado II Más de 40cc ya es una hipertrofía significativa. En adultos mayores la próstata se hipertrofia; Por eso hay que hacérseles exámenes de próstata de la forma tradicional (transrectal), aunque se quejen y hagan berrinches :P. Para ver el tamaño/volumen de la próstata si se pueden usar US transabdominal; pero para ver si hay nódulos, masas o alguna otra cosa tiene que se US transrectal. Últimos recordatorios: Los enemigos del US son: obesidad, gas y no preparación. Siempre recordar que los recursos son limitados y además que un TAC corresponde a 350 placas de tórax por lo que se debe selección bien a los pacientes. No olviden que en trauma se utiliza el FAST, para ver si hay o no hay sangre libre en cavidad abdominal. El dolor epigástrico se debe pensar en pancreatitis, úlcera péptica, aneurisma aórtico, colecistitis aguda, desordenes hepáticos. Como complicaciones de la pancreatitis puede haber un pseudoquiste de páncreas, abscesos, ascitis y obstrucción biliar. Si hay dolor en cuadrante superior derecho se debe pensar en colecistitis, patología del riñón derecho, del pulmón o la pleura. Si es dolor es fosa iliaca derecha pensar en apendicitis, adenitis mesentérica, enfermedad de Crohn y patología pélvica. Si hay fiebre de origen desconocido se debe descartar colecciones, abscesos, inflamación órgano localizada y tumores.