TAC multicorte en el diagnóstico de complicaciones postcpre.

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1 TAC multicorte en el diagnóstico de complicaciones postcpre. Poster no.: S-0315 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. E. Carreter de Granda, E. Montejo Rodrigo, K. Armendariz Tellitu, E. Gómez Jiménez, S. López Romero, I. Pérez Arroyuelos; Galdakao/ES Palabras clave: Agudo, Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, TC, Abdomen DOI: /seram2012/S-0315 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivo docente Revisión bibliográfica de la prevalencia y hallazgos en el diagnóstico por TC multidetector de las complicaciones post-cpre. Comparación con un estudio realizado en nuestro centro en el último año, sobre 125 procedimientos. Revisión del tema La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) es un procedimiento invasivo indicado en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad biliopancreática. Presenta efectos adversos del 5 al 10% de los casos, y se diagnostican en base a datos clínicos, analíticos y radiológicos. La TC es la prueba de imagen idónea para el diagnóstico del tipo de complicación, la evaluación de su severidad y el seguimiento. Las causas más frecuentes de dolor abdominal en las primeras 24 horas post-cpre son la pancreatitis y la perforación duodenal. Otras son la hemorragia duodenal y la infección de la vía biliar. PANCREATITIS: Ocurre en el 5% de los procesos diagnósticos y en el 10% de los terapéuticos. Es más prevalente en pacientes jóvenes con disfunción del esfínter de Oddi. Se presenta en las 2-6 primeras horas con dolor epigástrico o de espalda y naúseas. Se requiere para el diagnóstico una elevación de la amilasa tres veces por encima de lo normal pasadas 24 horas dela CPRE, junto al dolor abdominal. El tratamiento es idéntico al de las pancreatitis de otras etiologías. El 90% son leves o moderadas y se resuelven con tratamiento sintomático. El propósito de la TC es diagnosticar posibles necrosis o colecciones líquidas, así como guiar la aspiración y drenaje de las mismas. Las indicaciones para aspiración con aguja fina son signos sistémicos de inflamación. También es útil para valorar la evolución del proceso. Hallazgos en la TC: En casos de inflamación moderada el páncreas puede parecer normal, o presentar ligero aumento de su tamaño y disminución de su densidad, con Página 2 de 14

3 contornos desdibujados y grasa peripancreática aumentada de densidad (Fig. 1). En pancreatitis más graves hay aumento del tamaño glandular y captación heterogénea de contraste. Podemos encontrar: Necrosis pancreática: Un área de 3 cm o del 30% o más de parénquima que no realza es un hallazgo en TC diagnóstico de área necrótica. La necrosis pancreática es la responsable del 70% de las muertes. Necrosis pancreática infectada (Fig: 2): Con gas. Colecciones líquidas (Fig: 3,4): Dentro o fuera de la glándula, con frecuencia progresan hacia retroperitoneo o saco menor. Carecen de paredes y se resuelven espontáneamente en la mitad de los casos. Seudoquiste agudo : Colección organizada delimitada por una pseudocápsula de tejido fibroso. Es la evolución de las colecciones en el 30-50% de los casos y tarda al menos 4 semanas en formarse. Hemorragia: Focos de alta atenuación. Absceso pancreático: Colección de pared gruesa e irregular y contenido purulento. Puede tardar semanas en aparecer. Complicaciones extrapancreáticas: líquido en cavidades (derrames pleurales, ascitis ), complicaciones esplénicas, renales, vasculares... PERFORACIÓN DUODENAL. La perforación del duodeno o del conducto cístico ocurre en el 1.3 % de los casos, usualmente tras esfinterotomía. Factores de riesgo: incisión profunda fuera de la papila, papilotomía previa, perforación por la guía, conductos no dilatados, enfermedad del esfínter de Oddi, cirugía Billroth II. Tratamiento conservador la mayoría de los casos. La cantidad de aire libre en la TC no se correlaciona con la gravedad ni la necesidad de cirugía y se observa en el 29% de los pacientes asintomáticos en las primeras 24 horas del procedimiento. La infección de la bilis y los fluidos que escapan por la perforación son los responsables de la morbilidad. Hallazgos en la TC (Fig. 5,6): Aire y líquido extraluminales, habitualmente entre la cabeza del páncreas y el duodeno. Aire en la pared duodenal (pneumatosis). El aire libre se localiza en los espacios pararrenal anterior y perirrenal, aunque puede progresar disecando alrededor de la cava o vasos mesentéricos. Pueden asociarse neumoperitoneo, neumomediastino y neumotórax. También pueden observarse engrosamiento del duodeno, fluido periduodenal y colecciones líquidas. Las colecciones pueden infectarse, progresando a abscesos. HEMORRAGIA DUODENAL. Página 3 de 14

4 Prevalencia: 2.5-5%. Usualmente por esfinterotomía. Habitualmente demorada, también puede ser inmediata y de origen arterial o venoso. Factores de riesgo: coagulopatía y variantes vasculares anatómicas. La hemorragia arterial requiere cirugía o embolización. La venosa inmediata se trata mediante instilación de epinefrina, oclusión con balón o calor durante la CPRE. Si es demorada y significativa (2%), por disolución del coágulo, puede requerir endoscopia e instilación de epinefrina, embolización o cirugía. Para su diagnóstico no suele requerirse TC, sólo en caso de demoradas significativas. Hallazgos en la TC: En caso de hematoma duodenal engrosamiento de la pared o masa de alta atenuación parietal (Fig. 7,8). Con el tiempo, la atenuación de la pared disminuye y se puede formar una pseudocápsula. INFECCIONES. Se producen bacteriemias asintomáticas tras CPRE en el 15-27% de los casos. Provocan colangitis usualmente en pacientes con conductos obstruidos que no han sido correctamente drenados en el procedimiento. Hallazgos en la TC: Dilatación de los conductos con aumento de la atenuación de la bilis por acúmulo de detritus. Engrosamiento de la pared de los conductos. Pneumobilia. En caso de abscesos, masas de baja atenuación con cápsula que realza. Images for this section: Página 4 de 14

5 Fig. 1 Página 5 de 14

6 Fig. 2 Página 6 de 14

7 Fig. 3 Página 7 de 14

8 Fig. 4: Múltiples colecciones líquidas intra y peripancreáticas. Página 8 de 14

9 Fig. 8 Página 9 de 14

10 Fig. 5 Página 10 de 14

11 Fig. 6 Página 11 de 14

12 Fig. 7 Página 12 de 14

13 Conclusiones Hemos revisado 125 CPRE realizadas en nuestro centro en el último año. INDICACIONES de la CPRE: Coledocolitiasis (62%). Obstrucción biliar secundaria a neoplasia biliar o pancreática (23%). Miscelánea (9%). La INTERVENCIÓN más frecuentemente realizada fue la extracción de cálculos y papilotomía en coledocolitiasis y la colocación de prótesis en neoplasias. Se efectuó TC multidetector abdominopélvico ante la sospecha de complicaciones postcpre. TÉCNICA: 120 ml de contraste intravenoso no-iónico a una velocidad de 3-4 ml/s. Retardo en la adquisición de imágenes de 70 segundos (fase portal). Colimación de 2.5 mm. Grosor de corte de 5 mm con reconstrucciones a intervalos de 5 mm. Si hay sospecha de hemorragia: estudio basal sin contraste seguido de fases arterial (retardo de 30 segundos) y venosa. COMPLICACIONES diagnosticadas: 16 casos presentaron complicaciones (12.8%). Las más frecuentes fueron pancreatitis (44%) y hemorragias (43%). Los hallazgos de imagen fueron similares a los descritos en la literatura. CONCLUSIONES: En nuestro centro en el último año hemos encontrado una prevalencia global de complicaciones post-cpre similar a la referida en la literatura. En cuanto a complicaciones específicas, la incidencia de pancreatitis también ha sido similar, seguida de las hemorragias venosas durante el procedimiento, leves, resueltas con instilación local de epinefrina. En estas últimas no ha sido necesaria la realización de TC. La TC multicorte ha resultado una técnica eficaz y suficiente para el diagnóstico y cuantificación de la gravedad de estas complicaciones. Página 13 de 14

14 Nos ha permitido la diferenciación entre pancreatitis aguda y perforación. Además ha resultado útil en la monitorización evolutiva. Página 14 de 14