TC en el diagnóstico de Complicaciones Post CPRE: De Lo Habitual a Lo Inhabitual

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1 TC en el diagnóstico de Complicaciones Post CPRE: De Lo Habitual a Lo Inhabitual Poster no.: S-1166 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 L. Y. Ortega Molina, S. Ostiz Zubieta, G. Jimenez Lopez de Oñate, I. Fuertes Fernandez, L. Miranda Orella, J. Eguaras Ros ; Pamplona/ES, Pamplpna/ES Palabras clave: TC, Abdomen DOI: /seram2014/S-1166 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente Objetivo docente: Describir e ilustrar las complicaciones post CPRE diagnosticadas mediante TC. Revisión del tema Revisión del tema: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento invasivo que conlleva un alto índice de complicaciones, que oscila entre un 1.38% para estudios diagnósticos y 5.4 % para terapéuticos. Una complicación post CPRE fue definida como cualquier evento que ocurre durante los 30 días posteriores al procedimiento, que afecta el estado de salud del paciente y que requiere más de una noche de hospitalización. Estas, según la severidad, pueden clasificarse como leves, si la estancia hospitalaria es menor de 3 noches, moderada si es entre 4 y 10 noches y severa, si la hospitalización es mayor de 10 noches, o si el paciente requiere cirugía o ingreso en una unidad de cuidados intensivos. La Tomografía computarizada (TC) es de utilidad para la valorar la presencia y severidad de dichas complicaciones. El protocolo habitual incluye un estudio con contraste intravenoso en fase portal, pudiendo complementarse con estudio sin contraste y en fase arterial, ante la sospecha de sangrado. A continuación describiremos brevemente las diversas complicaciones, desde las más comunes como la pancreatitis, hasta las más infrecuentes como ser el hematoma intrahepático y la embolia aérea. Así mismo enunciaremos los hallazgos en TC que nos ayudarán a identificarlas. Pancreatitis aguda El diagnóstico clínico de pancreatitis se basa en la aparición de dolor abdominal persistente de al menos 24 horas, después dela CPRE, junto a elevación de 3-5 veces de los niveles de amilasa en suero. Ocurre en aproximadamente un 5 % de procedimientos diagnósticos y 10% en terapéuticos y la mayoría son leves a moderadas Fig. 1 on page 6 y Fig. 2 on page 7. Las indicaciones para realizar TC incluyen: a) casos en los que es el diagnóstico clínico no es concluyente; b) pacientes con cuadro de hiperamilasemia, pancreatitis Página 2 de 26

3 clínica severa, distensión abdominal, fiebre o leucocitosis; c) pacientes que no muestran mejoría tras 72 horas del inicio del tratamiento conservador; y d) pacientes con mejoría inicial y empeoramiento repentino; El propósito de realizar TC es diagnosticar necrosis pancreática y colecciones líquidas y en caso de encontrar dichos hallazgosla TCpuede guiar un drenaje o una aspiración con aguja fina. Entre los hallazgos que podemos encontrar en caso de pancreatitis están: Edema o aumento de grosor de la glándula, que puede ser focal o difuso Necrosis pancreática: área de parénquima sin realce mayor de3 cm o del 30% del total de la glándular Fig. 3 on page 8 y Fig. 4 on page 9 3. Aumento de densidad de la grasa peripancreática 4. Colecciones líquidas peripancreáticas y líquido libre 5. Focos de alta densidad debidos a hemorragia Absceso pancreático: colección líquida de pared gruesa, realzada, que puede tener burbujas de gas y que suele aparecer 4 o más semanas después del inicio de la inflamación. Fig. 18 on page 23 La infección del parénquima pancreático necrótico difiere de un absceso, en que en el primero se observan burbujas de gas en el parénquima desvitalizado y sin realce y en el segundo se observa dicha colección adyacente al parénquima realzado. Otras complicaciones: pseudoaneurismas, pseudoquistes y derrame pleural. Perforación duodenal La perforación del duodeno o del colédoco distal ocurre en un 1.3 % y usualmente se asocia con esfinterotomía.. La presencia y cantidad de aire retroperitoneal, no se correlaciona con la severidad de la complicación, ni con la necesidad de cirugía. El hallazgo principal es la presencia de aire en el retroperitoneo, visto en la pared del duodeno con neumatosis, o entre la cabeza pancreática y el duodeno. Así mismo se puede observar aire en el espacio pararrenal anterior, en el espacio perirrenal derecho y en ocasiones pueden extenderse a la cavidad peritoneal, al mediastino o la cavidad pleural Fig. 5 on page 10, Fig. 6 on page 11 y Fig. 7 on page 12 Los pacientes suelen presentar habitualmente dolor y distensión abdominal, sin embargo se ha observado retroneumoperitoneo en un 29 % de pacientes asintomáticos, en las primeras 24 horas tras el procedimiento. Este hallazgo puede ocurrir debido a la insuflación de aire en el duodeno por el endoscopio, el cual puede llegar a producir neumatosis y aire extraluminal. Debido a esto se han propuesto cuatro categorías para diferenciar los pacientes que se deben tratar conservadoramente y aquellos que requieren cirugía. Las categorías uno y dos son perforaciones que se localizan en el Página 3 de 26

4 colédoco distal o periampular, producidas por el catéter guía y que en principio se tratan conservadoramente. La categoría tres son perforaciones alejadas de la papila, que son producidas por el endoscopio, que suelen ser grandes y requieren cirugía inmediata. En la cuarta categoría están Los pacientes que presentan retroneumoperitoneo como único hallazgo en TC, que suelen tratarse de forma conservadora, ya que esta no es considerada una verdadera perforación; Otros hallazgos asociados son: engrosamiento de la pared duodenal, líquido periduodenal y colecciones líquidas. El aumento de la morbi-mortalidad en estos pacientes se debe a sepsis, secundaria a infección debida a fugas Fig. 8 on page 13 y Fig. 9 on page 14, por lo que la identificación de colecciones es crucial en el manejo y evolución de estos pacientes. Hemorragia duodenal Se presenta en un 1.5 aun 3.5%, pudiendo ocurrir en el momento de la esfinterotomía, en el primer día o días después del procedimiento. La hemorragia post CPRE es diagnosticada y monitorizada clínicamente, por lo que habitualmente no se realiza TC, sin embargo puede detectarse sangrado, si se realiza TC por otra indicación. Los hallazgos de una hemorragia duodenal aguda son: engrosamiento en la pared duodenal y presencia de una masa hiperdensa en el estudio sin contraste, que en estudios evolutivos se observa hipodensa Fig. 10 on page 15, Fig. 11 on page 16 y Fig. 12 on page 17. Infección Colangitis se define como el cuadro clínico caracterizado por una temperatura de más de38ºcpor horas después del procedimiento, sin evidencia de otras infecciones concomitantes. Se ha descrito en un 1% de pacientes sometidos a CPRE. Aunque la bacteremia es común, ocurriendo en 15% de procedimientos diagnósticos y en 27% de los terapéuticos, no parece tener relevancia clínica como dato aislado. La infección tras CPRE ocurre usualmente en pacientes con obstrucción de la vía biliar e inadecuado drenaje durante el procedimiento. La causa más común de muerte asociada con CPRE es la sepsis. El diagnóstico de infección es clínico (fiebre, dolor y leucocitosis), sin embargo se puede solicitar TC para descartar abscesos hepáticos. Los hallazgos asociados a infección pueden ser: Página 4 de 26

5 a) Dilatación de la vía biliar b) Engrosamiento y aumento del realce de la pared del colédoco c) Aumento de densidad en el interior del colédoco, debido a la presencia de detritus d) Aerobilia e) Abscesos hepáticos: masas hipodensas con realce periférico. Hematoma intrahepático o subcapsular Es extremadamente raro; Se han reportado menos de 10 casos en la literatura, todos ellos de localización subcapsular. Se cree que el hematoma subcapsular se desarrolla como resultado de un trauma por el catéter guía durante el procedimiento, con rotura de pequeños vasos sanguíneos en el interior del parénquima hepático. El árbol biliar se infecta con frecuencia existiendo el riesgo de formación de abscesos. El manejo conservador es usualmente efectivo. En TC sin contraste se observa una masa hiperdensa de tamaño variable, que se puede localizar a nivel subcapsular o en el interior del parénquima hepático Fig. 13 on page 18 y Fig. 14 on page 19. Evolutivamente la densidad del hematoma disminuye y puede formarse una cápsula. Embolia aérea Es una complicación muy rara y habitualmente fatal, descrita en una veintena de casos. Se cree que ocurre si está interrumpida la integridad de la mucosa gastrointestinal y se ha descrito principalmente en asociación con esfinterotomía. La presentación depende de la cantidad de aire en la circulación y de si el aire está confinado al sistema venoso o se extiende a la circulación sistémica. El embolismo sistémico puede ocurrir incluso con una pequeña cantidad de aire, cuando existe un agujero oval permeable o puede ocurrir sin evidencia de un shunt funcional, cuando una cantidad significativa de aire entra a la circulación venosa. El embolismo aéreo venoso se presenta típicamente con hipoxemia, hipotensión, aumento de la presión venosa yugular y el embolismo sistémico además de estos signos puede presentarse con descompensación cardiopulmonar más profunda y deterioro neurológico, que pueden ser fatales como consecuencia de infartos secundarios a obstrucción mecánica de las arteriolas. Página 5 de 26

6 La TCde cabeza y tórax puede ser de utilidad para detectar la presencia de aire en sitios anormales. En TC craneal se observan burbujas de aire que pueden localizarse en el parénquima o en el espacio subaracnoideo, así como hipodensidades parenquimatosas compatibles con infartos Fig. 15 on page 20, Fig. 16 on page 21 y Fig. 17 on page 22. El tratamiento con oxigeno hiperbárico puede ser de utilidad, especialmente en los casos con daño neurológico. Migración de la prótesis Ocurre en un 5.9% de los casos. La prótesis puede migrar en sentido proximal hacia los conductos o en sentido distal hacia las asas, siendo en este caso habitualmente excretada por las heces. En el caso de migración proximal es necesaria la extracción endoscópica. Los factores de riesgo para la migración de la prótesis son: El hallazgo de imagen es la localización atípica de la prótesis Fig. 19 on page 24o la impactación en un divertículo colónico. Images for this section: Página 6 de 26

7 Fig. 1: Paciente con pancreatitis leve post CPRE, se observa pequeña cantidad de líquido periduodenal(flecha), cabeza pancreática de tamaño y realce normal. Página 7 de 26

8 Fig. 2: Imagen axial del mismo paciente de la figura 1, se observa aumento de densidad de la grasa peripancreática, con pequeña cantidad de líquido periduodenal (flechas), páncreas de tamaño y realce normal. El paciente evolucionó favorablemente recibiendo el alta en 4 días. Página 8 de 26

9 Fig. 3: Paciente de 63 años que desarrollo pancreatitis grave post CPRE, dos semanas después se observan colecciones peripancreáticas y ausencia del realce parenquimatosos casi en un 50% (flechas). Página 9 de 26

10 Fig. 4: Imagen coronal del mismo paciente de la figura 3, en la que se observa la pared del conducto Wirsung realzado y engrosado (flecha) sin realce del parénquima alrededor. El paciente requirió ingreso prolongado en UCI y múltiples cirugías, falleciendo finalmente 1 mes después. Página 10 de 26

11 Fig. 5: Mujer de 72 años con TC realizado por sospecha de perforación el mismo día que la CPRE, en la que se observa retroneumoperitoneo que dibuja los espacios retroperitoneales: perirrenal derecho (flecha de la izquierda) y pararrenal anterior (flecha izquierda. Página 11 de 26

12 Fig. 6: Corte coronal más anterior en el mismo paciente de la figura 5. Se observa aire extraluminal que se localiza principalmente alrededor del marco duodenal, entre el duodeno y el páncreas (flecha), sitio característico de las perforaciones post CPRE. Al paciente se le realizó laparotomía, evolucionando favorablemente. Página 12 de 26

13 Fig. 7: Corte axial a nivel torácico en el mismo paciente de las figuras 5 y 6, en el que se observa neumomediastino. Página 13 de 26

14 Fig. 8: Mujer de 84 años con ictericia obstructiva por proceso neoformativo, se realizó CPRE presentando posteriormente cuadro de abdomen agudo. Se realizó TC en el que se observó líquido libre periduodenal (flecha), por probable fuga biliar, la paciente evolucionó en 5 días a sepsis y fallo multiorgánico que le produjeron la muerte. Página 14 de 26

15 Fig. 9: Imagen axial del mismo paciente de la figura 8 en la que se observa líquido periduodenal secundario a probable fuga biliar. Página 15 de 26

16 Fig. 10: Mujer de 59 años, a la que se realizó CPRE por coledocolitiasis, postprocedimiento presenta distensión abdominal e intestabilidad hemodinámica, por lo que se realiza TC en el que se observa únicamente neumoperitoneo importante(flecha superior), aerobilia y contraste en la vía biliar (flecha de la izquierda). Página 16 de 26

17 Fig. 11: Se realiza un segundo TC dos horas más tarde, en el paciente de la figura anterior en el que se aprecia imagen sugestiva de hematoma en cuarta porción duodenal (estudio sólo con contraste IV), no visible en el estudio previo (flecha). Página 17 de 26

18 Fig. 12: La misma paciente de las figuras 10 y 11 evoluciona desfavorablemente por lo que se realiza TC evolutivo, en el que se confirma la presencia de imagen hiperdensa en la pared de la cuarta porción duodenal, compatible con hematoma (imagen sin contraste IV). La paciente desarrolla fallo multiorgánico, probablemente por colangitis secundaria a obstrucción persistente de la vía biliar y fallece al cabo de dos semanas. Página 18 de 26

19 Fig. 13: Paciente que presenta dolor en hipocondrio derecho post CPRE. Al día siguiente se realiza TC sin y con contraste. Esta imagen axial sin contraste muestra una masa ligeramente hiperdensa que ocupa casi la totalidad del LHI compatible con hematoma. Página 19 de 26

20 Fig. 14: Imagen con contraste del mismo paciente de la figura 13, en la que se observa una gran masa hipodensa que afecta a la totalidad del lóbulo hepático izquierdo compatible con hematoma. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento conservador Página 20 de 26

21 Fig. 15: mujer de 85 años con diagnóstico de coledocolitiasis a la que se realizó CPRE, inmediatamente después del procedimiento presenta hipotensión, desaturación y posteriormente crisis comiciales con déficit neurológico (Glasgow 6), se realizó TC craneal en el que se observan hallazgos sugestivos de embolia aérea (flecha) Página 21 de 26

22 Fig. 16: Corte axial más superior en la misma paciente de la figura 16, donde se observan más burbujas de aire intraparenquimatosas. Página 22 de 26

23 Fig. 17: Corte axial de la misma paciente de las figuras 16 y 17 en el que se aprecia hipodensidad en región occipital izquierda (flecha), compatible con infarto agudo. La paciente fallece dos días después de la CPRE. Página 23 de 26

24 Fig. 18: Niña de 13 años a la que se le realiza CPRE por coledocolitiasis, colocándole prótesis plástica en Wirsung para prevención de pancreatitis. Desarrollo cuadro de pancreatitis aguda, observando en estudios evolutivos colección en hipocondrio izquierdo (flecha) Página 24 de 26

25 Fig. 19: En la misma paciente de la figura 19 se observa la colección del hipocondrio izquierdo (flecha superior de la derecha) y migración de la prótesis, la cual se localiza en colon transverso (flecha inferior). Página 25 de 26

26 Conclusiones Conclusiones La TC es de utilidad para el diagnóstico y confirmación de la mayoría de complicaciones post CPRE, por lo que es primordial conocer todo el espectro de imágenes de dichas alteraciones para poder realizar un diagnóstico preciso. Bibliografía Página 26 de 26