1. Establecer la epidemiología de las principales enfermedades tumorales en los niños.

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2 CAPITULO NO.47 CLÍNICA MÉDICO-QUIRÚRGICA EN NIÑOS CON TUMORES Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO CONDUCTUAL: Al final del capítulo el lector será capaz de establecer el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las principales enfermedades que requieren intervención del oncólogo en niños, mediante un caso clínico real o simulado. OBJETIVOS TERMINALES: 1. Establecer la epidemiología de las principales enfermedades tumorales en los niños. 2. Describir los síntomas y el diagnóstico de las enfermedades que requieren la intervención del oncólogo. 2. Proponer tratamiento en un niño con enfermedades que requieren la intervención del oncólogo. 4. Discutir el pronóstico de un niño con enfermedades que requieren la intervención del oncólogo.

3 INTRODUCCIÓN: El cáncer en niños es poco común. Para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que los ayude a lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas, es imperativo reunir un equipo que incorpore las habilidades del médico, el cirujano pediatra, radioterapeuta, médico pediatra, oncólogo, hematólogo, especialistas en rehabilitación y trabajadores sociales. Para lograr adelantos en el tratamiento de estos pacientes, la terapia se deberá administrar mediante un ensayo clínico controlado (protocolo probado) en un servicio de pediatría. Sólo se podrá progresar en la lucha contra estas enfermedades mediante el ingreso de todos los niños que cumplan los requisitos en ensayos clínicos controlados apropiados y bien diseñados. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su rol en el tratamiento de pacientes pediátricos con cáncer han sido delineadas por la Academia Americana de Pediatría (1). Actualmente el 70% de los niños con LLA se curan con tratamientos actualizados basados en protocolos que incorporan quimioterapia combinada y terapia preventiva específica del sistema nervioso central con quimioterapia intratecal con o sin irradiación craneal(2). Aunque se puede esperar que más del 95% de los pacientes logre una remisión completa, la duración de la remisión y el potencial de curación están correlacionados con diversas variables pronosticas. Estas variables incluyen parámetros clínicos en el momento del diagnóstico como edad y el recuento de leucocitos y características biológicas de las células leucémicas (ejemplo inmunofenotipo, citogenética y contenido de ADN). La intensidad del régimen de inducción depende de la clasificación pronostica de la leucemia del niño. Este enfoque del tratamiento inicial con base en el riesgo, ha mejorado la supervivencia y ha reducido los efectos tóxicos (3). En la actualidad muchos grupos deciden la intensidad de la quimioterapia postinducción basándose en la respuesta clínica inicial a la quimioterapia apoyándose en la velocidad de la resolución inicial de la enfermedad la cual se mide por la desaparición de blastos en la sangre periférica o en la médula (4). Está bien reconocido que los niños con LLA tienen mejor pronóstico cuando son tratados con protocolos de manejo establecidos (5). Además, a pesar de los adelantos en tratamiento observados en LLA infantil, quedan por contestarse aún numerosas preguntas biológicas y terapéuticas importantes. Debido a que el tratamiento acarrea varias complicaciones potenciales y requiere soporte terapéutico agresivo (transfusiones, control de complicaciones infecciosas y apoyo emocional, económico y de desarrollo), estos protocolos se pueden coordinar mejor a través de la participación de oncólogos pediatras y si se llevan a cabo en centros de cáncer u hospitales que cuenten con todas las instalaciones de atención pediátrica necesarias. El cuidado especializado es esencial para todos los niños con LLA, incluyendo aquellos cuyas características clínicas y de laboratorio específicas podrían predecir un pronóstico favorable. El establecimiento de líneas fuertes de comunicación con el primer nivel de atención o médico que refiere ayuda con cualquier tipo de cuidado urgente o provisional requerido, cuando el niño se encuentra en casa. Casi todos los niños con LLA logran una remisión inicial, el mayor obstáculo contra la curación es la recidiva de la médula ósea o extramedular. Una recidiva puede ocurrir durante la terapia o después de finalizar el tratamiento. A pesar de que la mayoría de los niños con LLA cuya enfermedad recurre pueden experimentar dos o más remisiones, la probabilidad de curación se reduce sustancialmente. En los Estados Unidos la leucemia linfocítica aguda es el cáncer más común así como la leucemia más frecuente en niños.

4 En el informe de Morbilidad Hospitalaria en la República Mexicana los tumores malignos representaron el 2.73 % de todos los egresos durante 1995, a su vez las leucemias representaron el % de todos los tumores malignos. De dichos egresos y con relación al sexo 43,117 correspondieron a varones (43.6%) y 55,863 a mujeres (56.4%) con una tasa de por 100,000 habitantes, consumiendo 715, 669 días estancia, con un promedio de 7.3 días paciente. A continuación en la Tabla No.2 se puede observar de qué servicios de salud egresaron los pacientes con diagnóstico de cáncer durante 1995 en la República Mexicana y la proporción de leucemias en relación al total. Es necesario enfatizar que en 1996 se reportó que la tasa de leucemias en menores de 14 años en Japón en una cohorte de 100,000 nacidos vivos es de 4 por 100,000 menores de 14 años (1,2). En México, fallecieron por todas las causas durante 1995 un total de 88,764 de los que eran menores de un año 17,768 (19.9%), de uno a cuatro años fueron 2,371 (2.65 %) y de cinco a catorce años fallecieron 1,607 (1.8%). Por cáncer se hospitalizaron 11,293 y por leucemia 1, 274, lo que lo que representa sólo el 11,28 % por dicha enfermedad durante La tasa de egresos por mortalidad en dicho periodo fue de 28.2 % por 100,000 habitantes y el promedio de días estancia de los fallecidos fue de 11.6 días paciente, cuatro días más que los que sólo se hospitalizaron (3). TABLA NO. 1 INCIDENCIA DE CÁNCER SEGÚN SITIO ORDEN SITIO n % *Tasa 1.-Leucemia Sistema nervioso central Linfoma Sistema nervioso simpático Riñón Tejidos blandos Hueso Retinoblastoma Hígado Todos los demás Todos los sitios Modificado de: NegilaJP, Robison LL:Epidemiología de las leucemias agudas en la infancia. Clin Ped North Am 1988: *Tasa por 1,000, 000 habitantes.

5 TABLA No.2 EGRESOS POR CÁNCER Y SU PROPORCIÓN DE LEUCEMIAS REPUBLICA MEXICANA 1995 INSTITUCIONES CASOS LEUCEMIAS % PARA TX DE CÁNCER IMSS 6, ISSSTE SSA 1, PEMEX DDF SDN INSTITUTOS NACIONALES 1, OTRAS TOTAL 11,293 1, Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud México. Aspectos relevantes sobre la estadística de egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud. Sal Pub Mex 1997;162 NIÑOS CON ALTO RIESGO DE ENFERMAR DE CÁNCER: 1. Existe un reporte de Dinamarca donde siguieron una cohorte de 2 millones de niños entre 1978 y 1992 donde encuentran que los niños con peso alto al nacer presentan una incidencia mayor de leucemia que los de menor peso con un riesgo relativo de 2.14 mayor que los menos pesados, ellos estudian la hipótesis de los factores intrauterinos y el peso al nacer y proponen que el incremento de peso está asociado a transformación maligna de las células, señalan también una asociación negativa con el orden al nacer, situación también observada en un estudio de casos y controles en Pediatría del ISSSTE, durante Está reportado también el humo del tabaco por su gran cantidad de substancias carcinogenéticas que se asocia con cáncer en los niños, sobre todo cuando las madres embarazadas fuman o cuando son fumadoras pasivas, aunque esta asociación es menor por tratarse de estudios de casos y controles. 3. Entre se practicó un estudio de casos y controles para aclarar la hipótesis de asociación entre las líneas de alto voltaje y el cáncer en los niños, encontrando que efectivamente la asociación se da y no se debe al azar ya que el riesgo relativo es 2 veces mayor en los más cercanos y casi 4 veces en los que viven cerca de mayor voltaje, situación observada en niños sólo para leucemia y tumor cerebral (6). 4. El petróleo y sus derivados como un modelo de predisposición para el cáncer en los niños sobre todo leucemia ha sido estudiado y autores señalan que se ha demostrado la toxicidad de dichas substancias que con el uso de las técnicas de inmunofluoresencia de reacción a la polimerasa, ya que las leucemias muestran aberraciones cromosómicas más fáciles de detectar con estas técnicas (7). 5. Estos son sólo algunos de los aspectos y substancias en que se ha reportado alto riesgo pero también se ha señalado que los niños que viven en zonas urbanas tienen mayor incidencia, los que viven cerca de instalaciones atómicas, los rayos X cuando son fetos o lactantes, los pesticidas, algunas enfermedades vírales durante el embarazo, el síndrome de Down, en EUA, Suecia y Dinamarca se han realizado estudios de cohorte.

6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA: SINTOMATOLOGIA: Los síntomas y signos más comunes son anemia inexplicable, fiebre de larga evolución, dolores articulares, anorexia, irritabilidad, letargia, palidez y hemorragias en diferentes partes (equímosis y petequias). SIGNOLOGIA: Palidez, petequias y equímosis. Fiebre hasta en el 25%. Linfadenopatías. Esplenomegalia en el 65 %. Hepatomegalia. Fragilidad ósea, hemorragia subperióstica e invasión ósea. Dolor óseo y artralgias en el 25 %. Hipertensión intracraneana, síntoma que indica afectación meníngea. Masa en el mediastino que se observa en leucemia de células T en niños varones. DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO DE LEUCEMIA: Dado que el principal dato clínico es la anemia, una biometría hemática completa es indispensables para tratar de establecer el diagnóstico, la cual mostrará anemia, leucocitosis, blastos o leucopenia, siempre que el niño no esté en periodo de ventana en cuyo caso no dará ninguno de estos datos la biometría hemática y el diagnóstico se retardará hasta que se inicien las manifestaciones en la biometría o en la médula ósea. Si este es el caso y la sospecha está fundamentada y fuerte, pedir consulta a un hematólogo o derivar al paciente será lo mejor para el mismo y su pronóstico, dicho especialista realizará una biopsía de médula ósea y podrá efectuar el diagnóstico, clasificar la leucemia y establecer tratamiento adecuado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LEUCEMIALINFOCÍTICA AGUDA: Con púrpura trombocitopénica y anemia aplástica, por las manifestaciones sanguíneas. Con fiebre reumática y artritis reumatoide. Con mononucleosis por la leucocitosis y esplenomegalia. Con otras neoplasias como neuroblastoma y linfomas. Considerar el diagnóstico de fiebre de larga evolución. COMPLICACIONES FRECUENTES DE LEUCEMIA: Neutropenia e infecciones por agentes poco comunes. Trombocitopenia y hemorragias que causan anemia grave. Infiltración al sistema nervioso con signos neurológicos Nefropatía con aumento del ácido úrico. RECIDIVAS: La más común es en el sistema nervioso central, donde son difíciles de alcanzar concentraciones altas de los medicamentos utilizados en su tratamiento.

7 Los órganos genitales son sitios que por sus características también presentan recidivas, manifestadas por tumefacción indolora. PRONÓSTICO EN LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA: Las leucemias de mal pronóstico se caracterizan por: Menos de 2 años de edad. Leucocitosis mayor de 100,000 Masa mediastínica. Sexo masculino. Las leucemias de pronóstico normal se caracterizan por: Edad entre 3 y 10 años. Leucocitocis menor de 100,000 No presenta masa en el mediastino Es del sexo femenino. Sin recidivas. Los blastos no tienen caracteres T o B. CURACIÓN: En países desarrollados se reportan cifras de curación del 71 %. En países subdesarrollados cifras del 50% de sobrevida a cinco años. No existe un sistema de clasificación específico para la leucemia linfocítica aguda infantil el tratamiento dependerá de si el niño ha recibido tratamiento con anterioridad o no. Etapa sin tratamiento: Significa que no se ha tratado. Etapa en remisión: Ha recibido tratamiento y los glóbulos blancos son normales, no hay signos o síntomas de leucemia. Etapa recurrente o refractaria: Significa que la enfermedad se ha presentado una vez más después de una etapa en remisión y refractaria significa que la enfermedad nunca estuvo en remisión después de haber sido tratada. TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA: Muchos de los avances en la supervivencia de cáncer infantil se han logrado gracias al uso de nuevas terapias que han intentado perfeccionar la mejor terapia aceptada y disponible. Los ensayos clínicos controlados en leucemia pediátrica están diseñados para comparar una terapia potencialmente mejor con la que actualmente es aceptada como estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos brazos de tratamiento o por medio de la evaluación de un sólo tratamiento nuevo y comparando los resultados con la terapia estándar. Debido a la relativa rareza del cáncer infantil, todos los pacientes con leucemia deberán ser considerados para que ingresen en ensayos clínicos controlados. Para determinar e implementar el tratamiento óptimo es necesario que un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer pediátrico planifiquen el tratamiento. Esto se logra mejor en un centro pediátrico de cáncer. El éxito en el tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (LLA) requiere el control de la enfermedad sistémica o de la médula ósea así como el tratamiento (o prevención) de enfermedad extramedular en sitios santuarios, particularmente en el sistema nervioso central (SNC). La piedra angular de esta estrategia es la quimioterapia de combinación administrada en forma sistémica junto con profilaxis del SNC. La profilaxis del SNC puede lograrse con

8 quimioterapia (intratecal y sistémica de dosis elevada). La irradiación craneal puede ser necesaria para pacientes de alto riesgo, con el fin de prevenir con éxito una recidiva en el SNC. Los pacientes con leucemia establecida en el SNC durante el diagnóstico requieren la administración de terapia intratecal seguida de irradiación craneal. Los niños con LLA representan una categoría distintiva de niños, cuyo riesgo de que el tratamiento fracase es más alto, teniendo el pronóstico más precario aquellos con redespliegues del gen MAL (1-3). Los niños con menos de 1 año de edad generalmente reciben tratamientos diseñados específicamente para bebés (4,7). Los tratamientos actuales para niños con LLA emplean enfoques de tratamientos intensificados y podrían ofrecer resultados optimizados comparados con los enfoques menos intensivos. El tratamiento está dividido en etapas: inducción de remisión, profilaxis del SNC, consolidación o intensificación y mantenimiento. Para algunos grupos de pacientes se emplea una fase retardada de intensificación de la terapia después de la inducción a la remisión. La intensidad de la terapia en cada etapa se basa en factores de pronóstico clínico y biológico. La duración promedio de la terapia de mantenimiento para la LLA varía entre 2 y 3 años. Algunos grupos especiales de pacientes podrían ser tratados de manera diferente debido a un pronóstico precario con la estrategia estándar de tratamiento. En este y otros grupos de alto riesgo, tales como pacientes positivos al cromosoma Filadelfia con recuento inicial de leucocitos alto, podría considerarse el transplante de médula ósea en la primera remisión. Ya que la mielo supresión es una consecuencia prevista tanto de la leucemia como de su tratamiento con quimioterapia, es imperativo que los pacientes sean vigilados cuidadosamente durante la inducción, la consolidación, la profilaxis del SNC y cualquier aspecto intensivo de la terapia de mantenimiento. Debe haber instalaciones adecuadas inmediatamente disponibles tanto para apoyo hematológico como para el tratamiento de complicaciones infecciosas. LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA NO TRATADA: QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN: La administración con vincristina y prednisona da lugar a inducción de la remisión en el 80% al 90% de los niños con leucemia linfocítica aguda (LLA). La adición de asparginasa, daunorrubicina o ambas al régimen de dos fármacos ha dado resultados en las tasas de remisión completa de más del 95% (1-3). Algunos datos sugieren que un régimen de inducción más intenso da un mejor resultado de supervivencia libre de enfermedad (2,3); sin embargo, como los pacientes en estos estudios recibieron un tratamiento intensificado después de la inducción a la remisión, es difícil probar que la intensidad de la inducción está directamente relacionada con la supervivencia a largo plazo. Debido a que existe una probabilidad mayor de toxicidad de la inducción, la mayoría de los centros tratan a los pacientes de riesgo bajo con prednisona, vincristina y asparginasa y reservan el uso de tratamientos de inducción que usan cuatro o más agentes, para pacientes de riesgo mayor (4). En general, los pacientes lograrán una remisión completa en las primeras 4 semanas. Los pacientes que requieren más de 4 semanas para lograr una remisión tienen un pronóstico precario.

9 El resultado también es menos favorable para los pacientes que muestran más del 25% de blastos en la medula ósea o persistentes en la sangre periférica posterior a 7 días de terapia de inducción intensiva (3,5). PROFILAXIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: La institución temprana de profilaxis del SNC es crítica para lograr el control de la enfermedad en dicho «santuario». Aunque la combinación de irradiación craneal y quimioterapia intratecal (generalmente con metotrexate) es eficaz, recientemente se ha centrado el interés en la neurotoxicidad a largo plazo asociada con esta combinación. La meta actual es lograr la profilaxis efectiva del SNC reduciendo la neurotoxicidad al mínimo. Se ha informado que algunos métodos profilácticos del SNC causan altos niveles de toxicidad que resultan inaceptables y por lo tanto se deben evitar, incluyendo el uso de 2,400 cgy de irradiación craneal seguido por dosis de metotrexate intravenoso (dosis =40 mg/m2 semanalmente) y el uso de cursos repetidos de altas dosis de metotrexate administrados a intervalos de dos semanas. A la radiación profiláctica con 2,400 cgy se le asocia con una toxicidad significativa y ya no se usa. Las dosis de radiación más bajas parecen producir menos efectos tóxicos. Los tratamientos han variado acorde a las categoría pronostica del paciente. La quimioterapia intratecal, ya sea con metotrexate solo o con terapia intratecal triple con metotrexate, hidrocortisona y citarabina, ha reemplazado prácticamente a la irradiación craneal. El tipo y grado de intensificación sistémica parece influenciar la eficacia de la profilaxis del SNC, especialmente entre los pacientes de riesgo promedio. Existe controversia sobre si los pacientes con alto riesgo, de recidiva del SNC (p. ej., los mayores de 10 años de edad, aquellos con presencia de hiperleucocitosis, con LLA de células T con un recuento alto de leucocitos o con presentación linfomatosa) continúan necesitando irradiación craneal además de terapia intratecal extendida, aunque los pacientes de alto riesgo con una respuesta a la terapia temprana rápida parecen tener una profilaxis del SNC adecuada con terapia intratecal sola. LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA EN REMISIÓN: CONSOLIDACIÓN/INTENSIFICACIÓN: Una vez lograda una remisión, le sigue un periodo de tratamiento intensivo (a menudo en conjunción con profilaxis del sistema nervioso central). En él se emplean dosis altas de agentes previamente utilizados o fármacos nuevos que presentan una resistencia cruzada baja para erradicar aun más la enfermedad residual sin permitir el surgimiento de un clon resistente a fármacos. Este enfoque ha logrado claramente mejores resultados en la LLA, incluso entre los pacientes con pronósticos precarios (1). Entre los niños con enfermedad de riesgo estándar, se ha intentado limitar la exposición a fármacos que están asociados con un riesgo mayor de efectos tóxicos posteriores, como las antraciclinas y los agentes alquilantes (2,3). Las terapias eficaces que han empleado esta estrategia y utilizado metotrexate en dosis intermedias o altas (4). Entre los pacientes de alto riesgo, se ha utilizado un número de enfoques diferentes produciendo una eficacia comparable (5). Además, uno o dos bloques de terapia de reinducción intensiva durante el mantenimiento han resultado en una mejor supervivencia a largo plazo (11-14).

10 MANTENIMIENTO: Después de la consolidación, la quimioterapia continúa siendo administrada durante 2 ó 3 años de remisión completa continua. El pilar de esta terapia de mantenimiento en la mayoría de los protocolos son las dosis diarias de mercaptopurina y las dosis semanales de metotrexate. Los ensayos clínicos controlados indican que se debe administrar mercaptopurina oral en las noches y hay evidencia que sugiere que esta práctica es beneficiosa y que podría mejorar una supervivencia libre de eventos. Las dosis mensuales de vincristina y prednisona han demostrado prevenir recaídas medulares y testiculares en algunos pacientes y a menudo se añaden al régimen de mantenimiento estándar. Es imperativo supervisar cuidadosamente a los niños que se encuentran en terapia de mantenimiento tanto por casos de toxicidad relacionada con fármacos como para asegurarse de que cumplen con su régimen. LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA RECURRENTE: El pronóstico para un niño con leucemia linfocítica aguda (LLA) cuya enfermedad recurre, depende en parte del momento en que ocurrió la recidiva. Si la recidiva ocurre durante la terapia de primera línea o poco después de suspender la terapia inicial, el pronóstico para supervivencia a largo plazo es precario, con sólo un 20% de probabilidad (1). Sin embargo, si la recidiva ocurre más de un año después de la suspensión de la terapia inicial, el pronóstico es mejor. En este caso entre el 40% y el 65% de los pacientes pueden lograr supervivencia a largo plazo libre de enfermedad con terapia agresiva (2-4). La selección de terapia para el niño cuya enfermedad recurre durante la terapia depende de varios factores, entre los cuales se encuentran el tratamiento previo, si la recidiva es medular o extramedular y las consideraciones individuales de cada paciente. Los enfoques agresivos, incluyendo el trasplante de médula ósea, son apropiados y deben considerarse seriamente para pacientes con recidiva medular temprana o recidiva medular tardía de alta carga tumoral indicada por medio de un recuento de 10,000 blastos o más por microlito en el recuento de blastos periféricos (3). El trasplante alogenito de un hermano(a) con HLA idéntico llevado a cabo durante una segunda remisión completa ha dado como resultado una supervivencia libre de enfermedad más larga que un enfoque quimioterapéutico; especialmente después de una recaída temprana (5). Se está investigando el valor del trasplante de médula ósea autólogo o compatible pero no de un pariente, en la terapia de una recidiva de LLA. Con el éxito optimizado en el tratamiento de la LLA, la incidencia de recidivas extramedulares aisladas se ha reducido. Actualmente la incidencia de recaídas aisladas del sistema nervioso central (SNC) y la de recidiva testicular es menos del 10%. Aunque el pronóstico para los niños con recaídas aisladas del SNC había sido bastante precario en el pasado, la terapia agresiva sistémica e intratecal combinada con irradiación cráneo espinal ha mejorado el panorama, particularmente para pacientes que no recibieron irradiación craneal. Los resultados del tratamiento de recurrencia testicular aislado dependen del momento en que ocurre la recaída. La supervivencia libre de eventos a 3 años en los niños con recurrencia testicular manifiesta durante la terapia es del 39%, mientras que la supervivencia libre de eventos a 4 años de los niños con recaída testicular oculta descubierto al final del tratamiento es de más o menos el 55% y de aproximadamente el 85% para los niños con recurrencia testicular manifiesta tardía. En el Hospital Regional del ISSSTE Dr. Valentín Gómez Farías se usa el siguiente esquema de manejo, con algunas modificaciones:

11 a) Primera fase de inducción: Para eliminar los linfoblasto de todos los órganos de la economía se inicia con prednisona oral y vincristina, adriamicina y L-Asparginasa con duración de 6 a 8 semanas. Con una etapa de consolidación para asegurarse de la eliminación de las células leucémicas durante 3 semanas. b) Segunda fase o profilaxis del sistema nervioso central: Tradicionalmente se venían utilizando radiaciones craneales pero se han observado efectos tardíos sobre el rendimiento escolar y la conducta, por lo cual se está utilizando quimioterapia triple con: Metotrexate, hidrocortisona y citosina arabinósido de citosina por vía intratecal 3 a 4 semanas. c) Tercera fase o de mantenimiento: Para mantener al enfermo libre de recaídas duración 2.5 a 3 años, se usan 6 mercaptopurina, methotrexato, vincristiana y prednisona, ciclos de cada 28 días. d) Cuarta fase o de suspensión del tratamiento: Duración 5 a 7 años sin que se presenten recaídas, el niño se considera en remisión y sólo debe ser observado durante toda su vida, no se puede dar de alta definitiva. TUMORES CEREBRALES.- INTRODUCCIÓN: Los tumores cerebrales en nuestro medio son la segunda causa de cáncer en los niños, esto es valedero para todas las unidades que atienden niños con prevalencia variable, dependiendo del tipo de servicio de Pediatría de que se en que se trabaje en las diferentes instituciones de salud locales. Los tumores cerebrales constituyen el tipo más común de tumor sólido en los niños, el 50% son infratentoriales y el 75% están en el cerebelo o en el cuarto ventrículo. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES CEREBRALES EN LOS NIÑOS La edad más frecuente es entre los 5 y 9 años, los más frecuentes son los de fosa posterior como el meduloblastoma, corresponden al 1 % de los ingresos en los servicios de Pediatría. NIÑOS DE ALTO RIESGO DE PADECER TUMOR CEREBRAL: Los niños de alto riego de padecer tumores cerebrales son: Niños con neurofribromatosis, esclerosis tuberosa, inmunosupresión, con exposición a derivados del petróleo, con antecedentes de que en el embarazo la madre consumió barbitúricos o estuvo expuesta a rayos x, además del riesgo señalado en al introducción de este capítulo. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TUMOR CEREBRAL: SINTOMATOLOGIA: Los síntomas y signos dependen de la edad del niño en estudio, tiempo de evolución del padecimiento en el momento del examen clínico, así como la localización del tumor y el deterioro del sistema nervioso central. El síntoma más característico de tumor cerebral en niños es el aumento de la presión intracraneana y los síntomas más iniciales e inespecíficos son: Irritabilidad, letargia, náusea, vómitos, cefalea, pérdida de peso, cambios en la personalidad y cambios en el rendimiento escolar, etc. Síntomas como visión borrosa, escotomas y dificultad para determinar los colores ya son manifestaciones más claras de hipertensión.

12 Signos neurológicos focales, pérdida de la memoria a hechos recientes, conducta regresiva y labilidad emocional, sugieren estadios más avanzados. SIGNOLOGIA DE LOS TUMORES CEREBRALES EN LOS NIÑOS: Los signos de tumor cerebral más incipientes son cambios de personalidad y en el rendimiento escolar, cefalea con déficit neurológico, a continuación vómitos en proyectil, convulsiones con patrón cambiante y al final delirio, confusión, Glasgow menor de 4 y finalmente coma, el edema de papila es el signo más típico de hipertensión intracraneana, en cualquier momento debe hacer sospechar tumor cerebral. DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO DE TUMOR CEREBRAL: Se debe iniciar con radiografías simples de cráneo buscando separación de suturas en lactantes mayores, desmineralización de la silla turca, anormalidades en la calcificación intracraneal, adelgazamiento focal del cráneo y la erosión de los huesos del cráneo. Se puede utilizar la ultrasonografía en lactantes para diagnosticar fácilmente hidrocefalia y desplazamientos cerebrales o quistes cerebrales. Actualmente se ha facilitado el diagnóstico de tumor en niños por la facilidad de practicar una tomografía axial computarizada y en casos de tumor muy pequeño una resonancia magnética facilita mucho el diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMOR CEREBRAL: Se debe realizar con todas las causas de psedotumor cerebral (entendiendo por este término el aumento de presión intracraneana en ausencia de masa tumoral o hidrocefalia) algunas etiologías de pseudo tumor cerebral son: Acido nalidíxico, tetraciclinas, corticoides, síndrome de Guillain Barre, anemia por deficiencia de hierro, leucemia, policitemia vera, lupus eritematoso, traumatismo craneoencefálico, cetoacidosis diabética, galactosemia, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, otitis media, sinusitis, etc. TRATAMIENTO DEL MEDULOBLASTOMA INFANTIL Evaluar cuidadosamente la extensión del tumor, determinar la extensión debe preceder al tratamiento, la cirugía deberá ser lo más extensa posible (resecar todo el tumor), posterior a la cirugía se evalúa si el niño tiene un riesgo alto de recaer, los niños con tumor extenso deben considerarse de «alto riesgo de recaer». OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL MEDULOBLASTOMA NO TRATADO PREVIAMENTE: El tratamiento tradicional postquirúrgico ha consistido en radioterapia con 5,400 a 5,580 cgy al tumor y 3,600 cgy a todo el cerebro y espina dorsal, las dosis menores han aumentado las recaídas. Se está estudiando dosis y quimioterapia adecuada para su tratamiento. No hay evidencia que la quimioterapia adyuvante mejore el pronóstico de los niños con meduloblastoma de riesgo promedio. Niños con riesgo precario: En ellos la adición de quimioterapia ha mejorado la duración de supervivencia libre de enfermedad, algunos estudios muestran supervivencia a largo plazo, en ellos la quimioterapia adyuvante seguirá mejorando la supervivencia libre de progresión en pacientes con este riesgo al momento del diagnóstico.

13 Definición de riesgo promedio: Son niños menores de 3 años de edad, con tumores de fosa posterior, con cirugía incompleta y sin diseminación. Definición de riesgo precario: Niños menores de 3 años o niños con enfermedad metastático, resección subtotal y localización del tumor fuera de la fosa posterior. MEDULOBLASTOMA INFANTIL RECURRENTE: Lo primero es evaluar completamente la extensión de recurrencia, se practica una biopsia del tumor secundario, la necesidad de cirugía debe individualizarse a juicio del neurocirujano, ya que puede ser necesario una biopsia o una resección para confirmar la recaída, los niños con meduloblastoma sólo deben ser considerados para quimioterapia con agentes conocidos como la vincristina, ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina y etopósido, aunque se vea una respuesta buena hasta en el 50% de los niños, el control de la enfermedad no es común a largo plazo. PRONÓSTICO DE TUMOR CEREBRAL: La tasa de mortalidad a 5 años es alta, con tasas mayores al 50%, por lo que el pronóstico en niños es pobre. LINFOMAS Y TUMORES ABDOMINALES: INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Hodgkin es un linfoma caracterizado por una infiltración celular pleomorfica con células gigantes multinucleares (células de Reed-Sternberg). Se estima que estas son las células malignas de la enfermedad de Hodgkin, pero no se han podido identificar definitivamente las células normales correspondientes. Es posible que la mayoría de casos de la enfermedad de Hodgkin se originen de células germinales centrales que no pueden sintetizar inmunoglobulina (2). Clínicamente, los pacientes suelen presentar adenopatía indolora, comúnmente en el área supraclavicular o cervical. Los ganglios de tamaño aumentado son típicamente más firmes que los ganglios inflamatorios y tienen una textura similar al caucho. Muchos pacientes tienen algún grado de afección mediastínica en la presentación. Los pacientes pueden tener síntomas sistémicos tales como fiebre, diaforesis nocturnas y pérdida de peso, los cuales son quizá secundarios a las linfoquinas liberadas por las células de Hodgkin (3). Es raro que se presente la enfermedad de Hodgkin antes de los 5 años de edad y en niños menores de 10 años de edad la incidencia es mucho mayor en los varones. La mayoría de los casos en los países en vías de desarrollo y cerca de un tercio de los casos en los Estados Unidos están asociados con la presencia del virus Epstein-Barr en las células de Reed-Sternberg (4,5). Aunque es raro que ocurra, la enfermedad de Hodgkin puede ser familiar. Mientras que la enfermedad de Hodgkin ocurre en diversos grupos de edad, los niños con la enfermedad deben tratarse en instituciones multidisciplinarias de oncología pediátrica con experiencia en el tratamiento de niños con cáncer. Los problemas que surgen en el tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Hodgkin infantil pueden diferir de los de adultos y la atención pediátrica especializada puede manejar mejor estos problemas. Generalmente se piensa que la enfermedad de Hodgkin se disemina contiguamente por medio de los vasos linfáticos de un área ganglionar a otra adyacente. No suele observarse una

14 configuración de «áreas saltadas» hasta las etapas finales de la enfermedad avanzada. La clasificación actual de etapas de Ann Arbor se apoya en esta suposición. Más del 90%de todos los niños y adolescentes con la enfermedad de Hodgkin infantil recién diagnosticada, son curables con terapia moderna. Ya que la selección de tratamiento se ve influenciada por la etapa y por los posibles efectos a largo plazo del tratamiento, es esencial realizar una cuidadosa clasificación clínica o patológica. Se requiere que un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer planeen el tratamiento para determinar cual es la terapia óptima para los pacientes con esta enfermedad. Los pacientes con enfermedad limitada, etapas I y II, bien pueden curarse con radioterapia sola, aunque la mayoría considera la quimioterapia con radiación de dosis baja, según la norma del cuidado para niños en crecimiento. Se debe tratar a los pacientes con síntomas, sin importar la etapa, con quimioterapia. La estrategia de tratamiento depende de una serie de factores, incluso la presencia de síntomas, el subtipo histológico, el género y la madurez sexual. Cuando se toma en consideración estos factores, muchas veces se trata a los adolescentes como adultos. Aquéllos cuya enfermedad recurre después de la radiación sola aún pueden lograr curación con quimioterapia de combinación. Aunque se puede obtener segundas remisiones en la mayoría de estos pacientes, si ocurren recaídas tardías. Los pacientes con enfermedad avanzada, en etapas III y IV, generalmente se tratan inicialmente con quimioterapia y posible radiación subsecuente a la enfermedad voluminosa. Debido al significativo riesgo a largo plazo de tener sepsis bacteriana, que puede ocurrir hasta en 20 % de los pacientes que se han sometido a una esplenectomía o que han recibido radiación al bazo, el Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la inmunización con vacuna neumocócica polivalente, la vacuna conjugada contra el Haemophilus influenzae tipo B y la vacuna meningocócica. Este grupo de pacientes debe ser vacunado antes de la terapia y 2 años después de ella, con una dosis de refuerzo cada 6 años de ahí en adelante. Aún se discute si todos los pacientes con la enfermedad de Hodgkin deben recibir esta vacuna. Al administrar la vacuna, se debe tener en cuenta que los pacientes con la enfermedad de Hodgkin tienen esencialmente respuestas normales a la vacuna administrada entre 10 y 14 días antes de la terapia y 2 años después de ella. Se puede observar respuestas deficientes en los pacientes que reciben la vacuna en otros momentos con relación a su tratamiento. Puede que sea inevitable tener que administrar la vacuna a muchos pacientes en un momento que no es el óptimo, pero se anticipa que al someterse menos pacientes a la esplenectomía, disminuirá la incidencia de sepsis bacteriana grave. EPIDEMIOLOGIA DE LOS LINFOMAS EN NIÑOS: La incidencia es de 6 niños por un millón de menores de 16 años, se presenta rara vez antes de los 5 años, es más frecuente en el sexo masculino en relación de 2:1, esta relación es de 5:1 en los menores de 5 años, predomina entre los 8 y 12 años de edad. NIÑOS DE ALTO RIESGO DE PADECER LINFOMA: Niños con infecciones virales o con virus EBV o por Brusellas, difteroides, micobacterias y con inmunodeficiencias tipo ataxia telangiectacia, hipogammaglobulinemia hereditaria, que convivan con familiares que presenten Hodgkin, hijos de matrimonios consanguíneos o con antígenos HLA específicos.

15 SINTOMATOLOGIA: Se presenta como adenopatía no dolorosa en el 90% de las veces, acompañada de fiebre y sin causa que la explique sobre todo en la región del cuello y supraclavicular, ocasionalmente en la axila y en la ingle, en el 30% de los casos cursa con anorexia, fatiga, fiebre, letargia, sudoración nocturna y pérdida de peso mayor al 10% de su peso. DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO DE LINFOMA DE HODGKIN: Biopsia de ganglio. Buscando las células de Red-Sternberg y sus variantes, lacunar, histiocítica, etc. Radiografía de tórax. Investigando masa mediastínica y desviación y permeabilidad de vías aéreas. La TAC de tórax permite valorar si hay lesión pericárdica y de la pared torácica, lo cual puede modificar el pronóstico. Tomografía axial computada abdominal. Permite identificar aumento de tamaño de ganglios abdominales. Biopsia de médula ósea. Buscando invasión de la misma. Biometría hemática. Se observa anemia, leucocitosis y linfopenia. Laparotomía exploradora. Se practica para determinar la presencia de enfermedad infradiafragmática, se extirpa el bazo, se hace biopsia de hígado y se toman muestras de ganglios. CLASIFICACIÓN DE LINFOMA DE HODGKIN: La clasificación histológica actual para la enfermedad de Hodgkin infantil que usan los patólogos es la modificación de Rye del sistema de clasificación de Lukes y Butler (1). a) Predominio linfocítico. Sus células son linfocitos e histiocitos con algunas células de Reed- Sternberg, se ve en 10-20% de casos, pronóstico favorable. b) Esclerosis nodular. En su imagen histológica se ven bandas de colágeno dividiendo el ganglio afectado en áreas nodulares, se observa en el 50% a 70 % de los casos. Su remisión es lenta. c) Celularidad mixta. Presenta acúmulo de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos, histiocitos, células reticulares y células de Reed-Sternberg, se observa en el 40 a 50% de los casos. d) Depleción linfocitaria. Hay células malignas, células de Reed-Sternberg y pocos linfocitos, se observa en el menos del 10% de los casos, su pronóstico es generalmente malo. La clasificación por etapas que se usa para la enfermedad de Hodgkin se adoptó en la Conferencia de Ann Arbor celebrada en 1971(13,14).

16 SUBCLASIFICACIÓN DE ETAPA: Las etapas I, II, III y IV de la enfermedad de Hodgkin infantil pueden subclasificarse en categorías A y B y subcategoría E : A para los pacientes asintomáticos y B para aquéllos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas específicos: pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico, fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 grados C por más de 3 días y diaforesis nocturna. La subclasificación E denota mínima enfermedad extralinfática de extensión directa. La enfermedad extralinfática presenta problemas que tienden a confundir la clasificación. La designación «E» no es apropiada para casos de enfermedad diseminada, que deberán considerarse etapa IV. Sólo si la enfermedad extralinfática es muy limitada, está adyacente a un área que tenga ganglios linfáticos y puede ser abarcada por un portal de radioterapia potencialmente curativa, aplicará la subetapa «E». Etapa I : La enfermedad de Hodgkin en etapa I significa la afección de una sola región de ganglios linfáticos o, en el caso de la etapa I(E), extensión desde un ganglio a una región extralinfática adyacente. Etapa II: La enfermedad de Hodgkin en etapa II significa la afección de dos o más regiones de ganglios linfáticos (debe indicarse el número) en el mismo lado del diafragma o extensión desde estos ganglios linfáticos a un órgano extralinfatico adyacente o etapa II(E). Etapa III: La enfermedad de Hodgkin en etapa III significa la afección de regiones de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma, que también puede estar acompañada de extensión a un órgano extralinfático adyacente, etapa III(E), o de afección del bazo, etapa III(S+), o de ambos, etapa III(E+S). Etapa IV: La enfermedad de Hodgkin en etapa IV significa que hay una afección difusa o diseminada (multifocal) de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos con aumento de tamaño asociado de los ganglios linfáticos o sin él, o una afección aislada de órgano extralinfático con afección ganglionar distante (no regional), por diseminación a través del torrente sanguíneo en lugar de por los vasos linfáticos. TRATAMIENTO DEL LINFOMA DE HODGKIN: El tratamiento preferido para la enfermedad de Hodgkin infantil localizada ha evolucionado en el uso de terapia de modalidad combinada con menos cursos de quimioterapia e irradiación de dosis reducida a las áreas afectadas por la enfermedad. El uso de quimioterapia sola también se esta evaluando actualmente (1). La meta ha sido mantener una alta tasa de curas y al mismo tiempo reducir los efectos tardíos que se manifiestan especialmente en los niños (2). En el grupo de estudio de la enfermedad de Hodgkin, se observó una tasa elevada de recaída en los pacientes tratados con radioterapia sola del campo implicado (3). Para los pacientes que todavía no han alcanzado su crecimiento total, suele usarse quimioterapia junto con una dosis más baja de radioterapia al campo afectado. En los países en vías de desarrollo se ha usado con algún éxito la quimioterapia sola para la enfermedad localizada (4) y la experiencia acumulada con este enfoque sugiere que se logran resultados equivalentes a los de la terapia combinada (5). Los esfuerzos por limitar o eliminar el uso de radiación son importantes en vista de la evidencia sustancial de su relación con el desarrollo posterior de tumores sólidos, especialmente más de 10 años después de administrada la terapia. Los pacientes cuya enfermedad mediastínica es masiva,

17 es decir, más de un tercio del diámetro torácico máximo o con tumor que afecta el pericardio o la pared torácica, deben tratarse con quimioterapia y radioterapia, aún cuando estén en etapa I ó II. Sin embargo, el tamaño tumoral por si solo no es una contraindicación de radioterapia primaria; la relación de la masa al tejido normal subyacente es un factor de importancia. La mejor manera de vigilar la enfermedad mediastínica es usando las imágenes con Galio 67. El tratamiento de elección para la enfermedad de Hodgkin infantil avanzada y para los pacientes con recaída después de la radioterapia es la quimioterapia de combinación con uno de los tratamientos que han mostrado que producen remisiones prolongadas. Se está estudiando actualmente si es necesario emplear radioterapia de dosis baja (1). El tratamiento conlleva efectos secundarios importantes a largo plazo, incluso los posibles riesgos de segundas neoplasias (leucemia mieloide aguda, linfoma no Hodgkin y cáncer del seno), de pérdida de la fecundidad, problemas asociados con el crecimiento y de disfunción de órganos a largo plazo (tiroides, corazón, pulmón). Los médicos deben discutir estos efectos secundarios en detalle con los pacientes cuando se selecciona el tratamiento. Es esencial seguir cuidadosamente a los pacientes tratados. El tipo de tratamiento administrado puede influir en el riesgo posterior de contraer leucemia aguda secundaria, ya que la terapia de modalidad combinada con ciertos tratamientos quimioterapéuticos e irradiación esta asociada con mayor riesgo comparada con cualquiera de los tratamientos administrados solos. Hay mucho menos riesgo de padecer leucemia aguda secundaria debido a la irradiación sola que debido a la quimioterapia. Es posible que haya además un efecto de respuesta a la dosis: mientras mayor la dosis de quimioterapia, mayor el riesgo de leucemia secundaria; este riesgo puede aumentar después de la esplenectomía Es posible que los tratamientos más nuevos de quimioterapia de combinación resulten ser menos leucemogénicos que las combinaciones pasadas que incluían agentes alquilantes tales como la mecloretamina y la procarbacina. Hay un riesgo mayor de desarrollar tumores sólidos, en particular cáncer del seno y de la tiroides, con la radioterapia. Se ha estimado que el riesgo acumulativo de contraer cáncer del seno llega al 35% a los 40 años de edad, dependiendo de la dosis de radiación y de la edad en el momento del diagnóstico, habiendo mayor riesgo para quienes fueron tratadas de los 10 a los 16 años de edad. Por consiguiente, se debe informar a todas las pacientes sobre el riesgo de cáncer del seno y inicia el autoexamen a temprana edad. Las mujeres también pueden volverse estériles y tener una menopausia temprana. El riesgo se puede reducir por medio de ooforopexia para mover las gónadas fuera del campo de radioterapia durante la laparotomía si se planea irradiación pélvica. Se recomienda enfáticamente la colocación de presillas de titanio en el hilio esplénico para facilitar la protección del riñón izquierdo cuando haya que irradiar los ganglios paraaórticos. Además, los niños a menudo mostrarán anormalidades de crecimiento localizadas después de la radiación de dosis total. Por ejemplo, el cuello puede tener una circunferencia más pequeña o el tórax superior puede desarrollarse mal si se irradian estas áreas. ETAPAS IA, IB: La terapia de modalidad combinada con irradiación de dosis reducida (2,000-2,500 cgy) a las áreas enfermas, es el tratamiento de elección para la mayoría de los niños con enfermedad de Hodgkin en etapa IA y IB. La radioterapia de dosis estándar por si sola sigue siendo una opción para los adolescentes (especialmente varones) que han alcanzado un crecimiento completo, teniendo en cuenta los efectos tardíos que pueden ocurrir con este tratamiento. Adecuadamente administrado, este tratamiento curará al 90% de los pacientes (1-3).

18 ETAPA IIA: La terapia de modalidad combinada con irradiación de dosis reducida (2,000-2,500 cgy) a las áreas enfermas, es el tratamiento de elección para la mayoría de los niños con enfermedad de Hodgkin en etapa IIA. La radioterapia por si sola con dosis estándar sigue siendo una opción para los adolescentes (especialmente varones) que han alcanzado un crecimiento completo. Adecuadamente administrado, este tratamiento curará al 90% de los pacientes. La irradiación extensa ha sido asociada con un riesgo mayor de contraer posteriormente segundas malignidades. ETAPA IIB: El uso de radioterapia sola para tratar niños con enfermedad de Hodgkin en etapa IIB se considera terapia subóptima. Esta práctica produce tasas menores de cura y por lo tanto no debe ser alentada. La terapia de modalidad combinada con irradiación de dosis reducida (2,000-2,500 cgy) a las áreas enfermas es el tratamiento de elección para la mayoría de los niños con Hodgkin en etapa IIB. Este tratamiento curará de 80% a 90% de los pacientes (3-5). ETAPA IIIA: Estándar: Quimioterapia en combinación sola(4,5). Quimioterapia en combinación con radiación de los campos complicados a las áreas de enfermedad tumoral o a campos más extensos. La dosis de radiación menor que cuando se usa sola. ETAPA III B: La quimioterapia es el tratamiento de elección para la enfermedad de Hodgkin infantil en etapa IIIB. La radioterapia se añade a menudo para las áreas de enfermedad voluminosa. Estándar: Quimioterapia en combinación (4,5). Quimioterapia en combinación más, radioterapia de dosis baja. ETAPA IV: La quimioterapia de combinación es el tratamiento de elección para esta etapa de la enfermedad de Hodgkin infantil. Los horarios y la programación de las dosis son críticos para el éxito de la quimioterapia de combinación. A veces se usa la radioterapia para las áreas de complicación con enfermedad tumoral (1,2). COMPLICACIONES DEL LINFOMA DE HODGKIN: Las radiaciones pueden provocar hipotiroidismo tardío, afectar el crecimiento de la columna vertebral en niños pequeños y esterilidad en ambos sexos. La esplenectomía puede ir seguida de septicemia postquirúrgica, es necesario aplicar penicilinas por largo tiempo. LINFOMA NO HODGKIN: Los linfomas no Hodgkin son un grupo de tumores malignos caracterizados porque presentan dolor y atacan sobre todo el pulmón, corazón y sistema gastrointestinal. EPIDEMIOLOGIA DEL LINFOMA NO HODGKIN: Son más frecuentes que la enfermedad de Hogdkin en relación de 3:2 se presenta usualmente en mayores de 5 años con predominio masculino 3:1 están asociados con virus tipo EBV y HIV sobre todo el linfoma de Burkitt. NIÑOS DE ALTO RIESGO DE LINFOMA NO-HODGKIN: Niños con síndrome de Wiscott-Aldrich, Ataxia telangiectasia o agammaglobulinemia, inmunodeficiencias adquiridas y las congénitas, enfermedad de Bloom, translocación del cromosoma 8q y translocación de alfa y beta en las células T, en los genes receptores.

19 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LINFOMA NO HODGKIN: Las manifestaciones clínicas se dividen en: 1. Enfermedad generalizada que se comporta agresiva, los síntomas aparecen igual que el crecimiento del tumor en días o semanas. 2. Enfermedad abdominal sobre todo en la región ileocecal, en el apéndice. Las manifestaciones son: dolor abdominal que se confunde con apendicitis aguda, síndrome obstructivo como una invaginación intestinal, o bien, produce ascitis o tumor retroperitoneal, hasta en el 35% de las veces. 3.- Enfermedad en el mediastino hasta en el 26 % de las veces es asintomático o puede comprimir la tráquea y manifestarse con dolor, taquipnea, tos crónica, disnea y pleuresía. 4. Linfadenopatía periférica, sobre todo nódulos axilares o inguinales, se observa sin dolor hasta en el 13%. 5.- Linfadenopatía en cabeza y cuello hasta en el 13% en el anillo de Waldeyer, es el más común. 6. Se presenta en los huesos, en cualquier parte del cuerpo hasta en el 12% y lisis del tumor de Burkitt y nefropatía, en 12 %, etc. DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO DE LINFOMA NOHODGKIN: Se debe practicar biopsia de la tumoración ganglionar más accesible. En la biopsia de medula ósea hasta el 20 % de los pacientes están con invasión, se debe practicar aspirado de ascitis, drenar el líquido pleural si existe, estudiar mediante exámenes de sangre y radiografías, ultrasonido abdominal y tomografía abdominal. ESTADIOS SEGÚN EL HOSPITAL DE NIÑOS SAN JUDAS: Estadio I. Sin invasión mediastinal o abdominal. Sólo una cadena ganglionar afectada. Estadio II. Una cadena ganglionar o dos, sin rebasar el diafragma. Estadio III. Dos cadenas en ambas caras del diafragma. Estadio I V. Invasión a la medula ósea. TRATAMIENTO DE LINFOMA NOHODGKIN: Estadios I y II. Terapia por 7 semanas con vincristina, prednisona, doxoubirina y ciclofosfamida, para la inducción y mercaptopurina y metotrexate por 6 meses, se curan el 90% de los niños afectados. Enfermedad diseminada linfoblástica 2 a 3 años de terapia múltiple ocasionalmente requieren radioterapia y quimioterapia intratecal, sobreviven el 76%. Enfermedad diseminada no linfoblástica, quimioterapia general e intratecal y radio en el cráneo, transplante de médula y alopurinol en caso de lisis tumoral y resección abdominal.

20 TUMOR DE WILMS Es un tumor embrionario caracterizado por una masa abdominal. EPIDEMIOLOGIA DEL TUMOR DE WILMS: La incidencia es de 7 por millón de niños ó 1/12,000 nacidos vivos. Es el más común de los tumores sólidos extracraneales y constituye el 7% de los cánceres en los niños. Se presenta entre los 6 meses y los 10 años, principalmente en los menores de 5 años. NIÑOS DE ALTO RIESGO DE PADECER TUMOR DE WILMS: Se trasmite con carácter autosómico dominante en algunas familias, está involucrado el cromosoma 11p13, no tiene preferencia por el sexo. PATOLOGIA: Es un tumor embrionario que crece desordenadamente y tiene capacidad de originar elementos mesodérmicos como músculos y cartílago, provoca alteraciones anatomofisiológicas como hematuria por infiltración renal, eleva la presión arterial por comprensión de la arteria renal, así mismo ejerce comprensión de órganos vecinos como intestino, bazo, hígado y suprarrenales; provoca metástasis a través de la vena renal a pulmón en forma temprana, posteriormente a hígado, cerebro, peritoneo, vértebras y riñón opuesto, por vía linfática a ganglios paraaórticos y mediastinales; puede provocar fiebre por aumento del metabolismo basal y necrosis intratumoral. Histológicamente hay dos cuadros: la imagen favorable con células epiteliales y elementos del estroma y la imagen desfavorable con tres cuadros histológicos que se observan en el 10% de los casos y que son responsables del 60% de las muertes: a) La anaplasia o con intensa variación del tamaño de los núcleos y un número anormal de mitosis. b) La imagen rabdoide con células que muestran inclusiones fibrilares eosinófilas y b) El sarcoma de células claras con imagen de células fusiformes que se observa en varones, sus metástasis son más frecuentes en los huesos. SINTOMALOGIA DEL TUMOR DE WILMS: Se caracteriza por masa abdominal que rara vez sobrepasa la línea media, produce dolor abdominal, se localiza en la fosa renal, esférica u ovoide, no dolorosa a la palpación, no móvil, usualmente es la madre del niño quien la reporta, se puede acompañar de hipertensión arterial en el 60% de los casos que se debe a isquemia renal por compresión de la arteria renal por la tumoración, puede haber hematuria en el % y esto nos indica invasión de la pelvicilla o vena renal. Otros síntomas menos frecuentes son dolor abdominal y fiebre. Da metástasis al pulmón en el 10%, a los ganglios, al hígado y al cerebro, raramente a huesos, corazón, pleura y piel. DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE WILMS: Debe sospecharse un tumor de Wilms ante cualquier masa abdominal acompañada de hematuria y solicitar los siguientes paraclínicos para corroborar el diagnóstico. El urograma excretor nos demuestra distensión de la pelvicilla y desplazamiento de la misma hacia arriba, abajo o hacia la línea media según se localice el tumor, a veces hay exclusión del riñón afectado y calcificaciones, el ecosonograma, puede indicar que la masa es intrarrenal. La TAC es la técnica