- Epidídimo. -Cordón espermático. - Cubiertas escrotales. - Apéndices escrotales.

Transcripción

1 ANATOMIA PARATESTICULAR Las estructuras paratesticulares comprenden: - Epidídimo. -Cordón espermático. - Cubiertas escrotales. - Apéndices escrotales. Fig. 1. FUENTE: REF: Galens LE, Kas EJ. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. En: American Academy of Family Physician. National Guideline Clearinghouse. U.S.A.1999

2 EPIDIDIMO El EPIDÍDIMO consta de tres partes, la cabeza que descansa sobre el polo superior del testículo, de morfología piramidal, el cuerpo localizado en la superficie posterior del testículo y la cola que corresponde a estructura curvada en el polo inferior del testículo. La ecogenicidad del epidídimo aunque homogénea y prácticamente isoecogenica respecto al testículo, muestra un patrón más granular. Fig. 2 Las lesiones que con mayor frecuencia vamos a encontrarnos en el epidídimo son: - QUISTE DEL EPIDIDIMO: pueden aparecer a lo largo de todo el epidídimo. - ESPERMATOCELES: generalmente en la cabeza del epidídimo. - MASA INFLAMATORIA O EPIDIDIMITIS: afecta a cualquier parte del epidídimo. - TUMORES: son más frecuentes en la cola del epidídimo. Se incluyen:. NEOPLASIAS BENIGNAS ( las más frecuentes): T. Adenomatoideo, leiomioma,. y cistadenoma papilar del epidídimo.. NEOPLASIAS MALIGNAS: Sarcomas, metástasis.

3 1. QUISTES DEL EPIDIDIMO Fig. 3 Fig. 4 Lesión anecoica y bien definida que asocia refuerzo posterior. En ocasiones por su gran tamaño pueden confundirse con un hidrocele. Los quistes están rellenos de líquido seroso y pueden asentar en cualquier porción del epidídimo.

4 2. ESPERMATOCELE El espermatocele es la lesión escrotal más frecuente, junto con el quiste epididimario. Se observa en el 70 % de las ecografías. Los espermatoceles están rellenos de líquido y espermatozoides. Éstos son anecoicos o con algunos ecos en su interior y se localizan en la cabeza del epidídimo. Cuando son anecoicos son indistinguibles de los quistes. Fig.5 Cuando su presentación es típica no requieren seguimiento.

5 3. EPIDIDIMITIS Engrosamiento inflamatorio focal o difuso del epidídimo: - AGUDA: aumento de tamaño e hipoecogenicidad difusa del epidídimo que muestra hiperemia ( Fig. 6) y suele asociar engrosamiento de cubiertas e hidrocele reactivo. - CRÓNICA: aumento de tamaño del epidídimo, con ecogenicidad heterogénea hiper- o hipoecoico y con calcificaciones. Fig. 6

6 4. NEOPLASIAS BENIGNAS: 1. TUMOR ADENOMATOIDEO: - Neoplasia más frecuente del epidídimo. Raramente puede depender de la túnica vaginal, testículo y excepcionalmente del cordón espermático. - En el epidídimo es 4 veces más frecuente que se origine en la cola que en el resto del epidídimo. Generalmente es unilateral y más frecuente izquierdo. - Supone 1/3 de todas las neoplasias paratesticulares. - Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente el diagnostico en mayores de 20 años. - Generalmente es asintomático y solo un 30% asocian dolor. Lento crecimiento. - Ecográficamente presenta características variables e inespecíficas, apreciándose generalmente como nódulo isoecogenico o discretamente hiperecogenico respecto al epidídimo, bien definido y ovalado. No obstante a veces puede aparecer como hipoecogenico e incluso con componente quístico predominante. Fig. 7 y 8. Tumor adenomatoideo en la cola del epidídimo. Se observa como nódulo bien definido hipoecoico de 12mm en la cola del epidídimo.

7 NEOPLASIAS BENIGNAS 2. LEIOMIOMA: Segunda neoplasia más frecuente en el epidídimo ( 6% de los casos). Mas frecuente a partir de la 2ª década d de la vida. Clínicamente se manifiesta como nódulo de lento crecimiento, llegando a medir hasta 1-4 cm. Ecográficamente su aspecto es variable dependiendo básicamente del predominio sólido o quístico de la lesión y puede asociar calcificaciones. Suele aparecer como una masa sólida de 1.5 a 2 cm ecogenica con espacios quísticos internos. Su tratamiento requiere extirpación del mismo para excluir malignidad.

8 NEOPLASIAS BENIGNAS 3. CISTADENOMA PAPILAR: Aparece en un 60% de los pacientes con la enfermedad de Von- Hipple Lindau. La forma esporádica suele aparecer en pacientes de edad media; cuando se asocia a von Hipple Lindau se manifiesta en edades más precoces. Su tamaño varia desde 9mm a 4 cm. Ecográficamente muestra apariencia i variable, desde d lesión predominantemente t quística con pequeñas proyecciones papilares hasta lesión predominantemente sólida con pequeños espacios quísticos ovalada ( Fig.8). Su apariencia ecográfica más frecuente es como lesión ovalada sólida con pequeños espacios quísticos en la cabeza del epidídimo. Su manejo generalmente es conservador realizando seguimiento ecográfico de estabilidad. Fig. 9. FUENTE: Akbar et al. Multimodality Imaging of Paratesticular Neoplasms and Their Rare Mimics. RadioGraphics 2.003;23:

9 4. NEOPLASIAS MALIGNAS: Las neoplasia malignas primarias paratesticulares en el epidídimo son extremadamente raras (son más frecuentes en el cordón espermático) y entre ellas las más frecuentes son los sarcomas. Las metástasis suponen menos de un 8% de las neoplasias del epidídimo. Por orden de frecuencia, el primario corresponde a tumor testicular o próstatico, renal, gástrico, colon, íleon y páncreas.

10 CORDÓN ESPERMATICO El CORDÓN ESPERMÁTICO aparece como una banda lineal ecogenica con vasos en su interior en el corte longitudinal ( Fig.10). En el corte transverso se observa como estructura ovoidea ecogenica con vasos en su interior (Fig. 11). En el cordón espermático quedan contenidos las arterias testicular, deferencial y cremastérica y el plexo venoso pampiniforme junto con el conducto deferente. Fig. 10 Fig. 11 Las patologías relacionadas con el cordón espermático que nos vamos con más frecuencia son: - Varicocele. - Hernia inguino-escrotal. - Inflamatorio/infecciosa f i ( funiculitis). - Postraumática ( hematoma del cordón). - Neoplásica. Entre estas el lipoma como neoplasia benigna más frecuente paratesticular y en el cordón espermático y los sarcomas entre otras.

11 1. VARICOCELE El Varicocele consiste en una incompetencia de las válvulas venosas del testículo que provoca una dilatación de las mismas y da lugar en algunos casos a dolor en la región inguinoescotal. Afecta a un 10% de los varones jóvenes. El lado mas frecuentemente afectado es el izquierdo (78%). En lado derecho (6%) o bilateral (16%) es más inusual. La aparicion de un varicocele súbito en un varón adulto en el lado derecho, puede ser indicativo de la presencia de un tumor renal avanzado. Fig. 12. FUENTE: En los varones jóvenes con un varicocele, se han observado en el 65% de los casos, una disminución en la concentración y movilidad de los espermatozoides, pudiendo d ser una causa reversible de esterilidad masculina; ésta se podría contrarrestar corrigiendo el varicocele.

12 VARICOCELE El tamaño normal de las venas en el plexo pampiniforme es menor o igual a 2 mm; se diagnostica varicocele cuando existen numerosas venas > 2-3 mmen situación basal y que aumentan durante la maniobra del Valsalva presentando reflujo persistente durante > de 1 segundo con el Valsalva. La mayoría de los varicoceles (85%) se dan en la izquierda. Esto ocurre porque el drenaje de la vena espermática izquierda a la vena renal izquierda está dificultado por la compresión que sobre ella efectúa la arteria mesentérica superior. - Ecográficamente se aprecian numerosas venas tortuosas de diámetro superior a 2 mm en el plexo pampiniforme, mejor visualizadas laterales y superiores al testículo. - Como hemos comentado, el varicocele derecho es extremadamente raro y en su presencia tenemos que sospechar patología que produzca obstrucción al drenaje venoso o situs inversus. Por tanto, es importante valorar el retroperitoneo y el abdomen para excluir varicocele secundario. - En el estudio Doppler color hay que ajustar los parámetros a velocidades de bajo flujo.

13 VARICOCELE - GRADOS DE VARICOCELE: NORMAL: basal 2 mm; durante el Valsalva aumenta a 2.7 mm. LEVE: basal mm; durante el Valsalva, aumento en 1 mm. MODERADO: basal 4-5mm; durante el Valsalva aumento en >1.2 mm. SEVERO: basal > 5mm; durante el Valsalva aumento en > 1.5 mm. Fig. 13 Fig. 14 Fig. 13 y 14: Dilatación del plexo pampiniforme, con venas de hasta 6.5mm en reposo e importante reflujo venoso durante el Vl Valsalva, l en relación con varicocele severo.

14 2. HERNIA INGUINO-ESCROTAL Supone el paso de asas intestinales y/o epiplón al interior de la cavidad escrotal. Su prevalencia es alta en neonatos pretérmino, principalmente los nacidos antes de la 32 SG. Es más frecuente derecha ya que el proceso vaginal derecho se cierra posteriormente al izquierdo. La clínica y exploración física generalmente son suficientes para su diagnóstico. La ecografía esta indicada en aquellos casos en los que la exploración física no es concluyente, pacientes con escroto agudo y para descartar hernia contralateral en paciente con hernia inguinal unilateral a la exploración física. La exploración ecográfica ha de ser bilateral ya que existen hernias inguinales no clínicamente evidentes en un 88% de los casos.

15 2. HERNIA INGUINO-ESCROTAL ASA INTESTINAL TESTE Ecográficamente se aprecia ocupación del escroto por contenido ecogenico que proviene del canal inguinal y que se moviliza con la maniobra del Valsalva en aquellos casos en los que la hernia es de epiplón exclusivamente y veremos ocupación del escroto por asa intestinal y cantidad variable de liquido y epiplón cuando la hernia incluya asas intestinales. El diagnóstico es seguro cuando visualizamos asas peristálticas y movimiento de burbujas aéreas en su interior. Fig.15. FUENTE: www. smeg.es /imágenes/eco401.jpg. Autor. Dr. Amoros. Ha de realizarse estudio doppler-color para verificar la correcta vascularización tanto testicular como de la hernia inguinal. Es indicación de cirugía urgente la presencia de asas intestinales en saco herniario inguino-escrotal dilatadas y aperistálticas indicativo de estrangulación o la ausencia de perfusión testicular.

16 3. FUNICULITIS Afectación inflamatoria i del cordón espermático, generalmente asociado a epididimitis. iti En la exploración física se palpa cordón engrosado y doloroso. Ecográficamente se aprecia el cordón espermático aumentado de tamaño, con vasos del plexo pampiniforme ectásicos y serpiginosos. Fig. 16. Cordón espermático derecho engrosado con ectasia vascular en comparación con el contralateral. Fig. 17. Cordón espermático derecho hiperemico

17 4. HEMATOMAS EN CORDÓN ESPERMATICO: Fig. 18, 19, 20 Y 21: Lesión anecoica con ecos internos en el espesor del cordón espermático en relación con hematoma organizado del cordón espermático en pacientes con antecedente traumático.

18 5. NEOPLASIAS BENIGNAS 1. LIPOMA: Neoplasia benigna sólida paratesticular ti más frecuente, supone hasta un 45% de las masas paratesticulares. Se localiza en el cordón espermático con mayor frecuencia. Suele aparecer como hallazgo incidental y afecta a cualquier edad. Ecográficamente se observa una masa de tamaño variable hiperecogenica y homogénea. La transformación a liposarcoma aunque es excepcional, puede ocurrir. El tratamiento t t vendrá determinado d por la clínica. 2. HEMANGIOMA: Menos de 1 % de los hemangiomas se dan en el escroto. Generalmente en niños seguido de adolescentes. Asintomático aunque ocasionalmente cursa con pesadez, dolor, sangrado o ulceración. No puede diferenciarse mediante ecografía de un varicocele por lo que generalmente se recurre a la RM. Fig. 22 y 23. Masa hiperecogenica y homogénea de contornos definidos lobulados concordante con lipoma del cordón espermático que comprime y desplaza caudalmente al testículo.

19 5. NEOPLASIAS MALIGNAS RABDOMIOSARCOMA: - Sarcoma más frecuente del cordón espermático. - Supone el 40% de las neoplasias malignas paratesticulares. - Más frecuente en niños con pico bimodal a los 5-16 años y entre los años. - Suele manifestarse como masa dolorosa de tamaño variable. - Muy agresivo, el 40% se manifiestan con metástasis. El 25-71% se presentan con metástasis linfáticas regionales y un 25% con metástasis a distancia, más frecuentes a pulmón y en el hueso cortical. - Tanto sus características ti en la ecografía como en la RM no son específicas y pueden ser similares al leiomioma o tumor adenomatoideo entre otros. Generalmente en la ecografía se muestra heterogéneo por la presencia de sangrado y necrosis, con aumento de la vascularización que muestra flujo de baja resistencia. - El TAC ayuda a planificar la cirugía y determina su grado de extensión. Su tratamiento incluye orquiectomia radical, linfadenectomia radical y quimioterapia adyuvante.

20 LIPOSARCOMA - Neoplasia poco frecuente y generalmente localizada en el cordón espermático. - Generalmente es de bajo grado y bien definido. - Aparece como masa fluctuante de bajo crecimiento con leves molestias asociadas. - La ecografía demuestra una masa hiperecogenica y el TAC y RM ayudan tanto en el estadiaje como en demostrar la presencia de grasa y componente de partes blandas en el tumor. - El 40% presentan afectación linfática regional. Es el sarcoma más radiosensible. Se trata con OT radical y RTª adyuvante +/- QTª adyuvante. LEIOMIOSARCOMA - Un 10% de los sarcomas del cordón espermático. Crece de la musculatura lisa. - A cualquier edad ( desde los 17 hasta los 78 años). - Se presenta como masa dolorosa que crece de tamaño. - En la ecografía se aprecia masa de ecogenicidad variable localizada en la región escrotal del cordón espermático ( el leiomioma es más frecuente en epidídimo y dentro del cordón espermático es más frecuente en la región inguinal). - Es frecuente la recidiva locorregional. Se trata con OT radical transinguinal, RTª para disminuir el índice de recurrencias y QTª en caso de g, p y neoplasia de alto grado y metástasis.

21 SCWANNOMA MALIGNO Extremadamente raro. Neoplasia de alto grado de malignidad, comúnmente asociada a la NEUROFIBROMATOSIS. También pueden existir schwannomas benignos en el cordón espermático. Generalmente debutan como masa de rápido crecimiento. Los hallazgos ecográficos son inespecíficos. Se trata con OT radical. HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Neoplasia del tejido conectivo altamente agresiva que generalmente aparece en la infancia tardía. 2/3 de los paciente son varones y aunque generalmente aparece en el sistema muscular o retroperitoneo, raramente puede aparecer a nivel escrotal generalmente dependiente de la túnica vaginal o del cordón espermático. Se manifiesta como masa de rápido crecimiento no dolorosa. Ecográficamente presenta características variables pudiendo presentarse como masa hipoecogenica con múltiples focos de calcificaciones o como masa heterogénea sin calcificaciones asociadas. Con el doppler se demuestra hipervascularización. Su rápido crecimiento es más llamativo que en el caso de los sarcomas, lo que permite un diagnóstico más precoz y por tanto un pronóstico más favorable. Se trata con OT radical reservando generalmente la RTª y QTª a los casos de recurrencia y metástasis a distancia. La efectividad de la RT adyuvante en este caso es más controvertida que en los sarcomas donde se demuestra reducción de las tasas de recurrencia con la RT y QT

22 METÁSTASIS - La neoplasia primaria por orden de frecuencia suele ser prostática, testicular, renal, gástrica, de colon, de íleon tipo carcinoide principalmente y pancreático. - Tanto la clínica como los hallazgos ecograficos son inespecíficos, sospechandolo cuando existe un primario conocido. Fig. 24. Hipernefroma renal. Fig. 25. Metástasis en el cordón espermático de hipernefroma renal derecho.

23 CUBIERTAS ESCROTALES La bolsa escrotal se compone de siete capas que revisten a los testículos ( desde la superficie ): piel, músculo dartos, fascia espermática externa, fascia cremastérica, fascia espermática interna y túnica vaginal (parietal y visceral). (Fig.26). Las envolturas más externas, desde la piel hasta la vaginal parietal, se aprecian como una sola capa que normalmente tiene un grosor inferior a 6 mm. Podemos apreciar la cavidad vaginal ya que prácticamente siempre presenta mínima cuantía de liquido en su interior (hidrocele fisiológico). CAVIDAD VAGINAL CUBIERTAS El testículo y epidídimo están contenidos en una cápsula fibrosa, dura y adherida, la TÚNICA ALBUGINEA. Fig. 26

24 1. HIDROCELE Colección anómala de líquido entre la túnica visceral y la parietal. Causa más frecuente de dolor e hinchazón escrotal. En neonatos y niños es congénito ( 80% de los casos) y se asocia a persistencia del proceso vaginal que permite el paso de liquido peritoneal al saco escrotal. Generalmente se resuelven espontáneamente antes de los 2 años. En niños mayores y adolescentes suele ser adquirido y suele ser el resultado de proceso inflamatorio testicular, torsión, traumatismo o tumor. Fig. 27 Ecográficamente se aprecia como una colección anecogenica liquida que rodea el aspecto anterolateral del testículo y puede extenderse al canal inguinal por el cordón espermático. ( Fig. 27).

25 2. GANGRENA DE FOURNIER Fig.30 Fig.28 Fig.29 Fig. 28, 29 y 30: gran edema de tejido celular subcutáneo escrotal bilateral de predominio izquierdo observando a nivel de bolsa escrotal derecha imágenes hiperecogénicas con refuerzo posterior en cola de cometa en relación con burbujas de gas ( fig. 30). Ambos testículos presentan tamaño y ecogenicidad normal. Estos hallazgos son compatibles con proceso infeccioso en bolsa escrotal bilateral en relación con gangrena de Fournier.

26 2. GANGRENA DE FOURNIER Fascitis necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva. El origen puede ser genitourinario, colon-rectal o idiopático. Los factores predisponentes p a nivel GU son la estenosis uretral, colocación de catéteres uretrales, parafimosis, orquiepididimitis y el carcinoma vesical. A nivel colon-rectal, principalmente la fístula-absceso perianal. Se establece una infección local adyacente al punto de entrada que se extiende a planos profundos y progresa rápidamente hacia una endarteritis obliterante característica, que genera necrosis vascular cutánea y subcutánea. La necrosis tisular resultante es secundaria a la isquemia y al efecto sinérgico de diferentes bacterias ( combinación de aerobias y anaerobios). Favorecida por factores debilitantes como la diabetes, el alcoholismo, cáncer, HIV, o ADVP. El diagnóstico es esencialmente clínico. Se acompaña de moderado a severo compromiso sistémico relacionado con la sepsis. En la radiografía simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitación sea clínicamente evidente. En la ecografía se aprecian signos típicos como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos en relación con burbujas de gas. El epidídimo, cordón espermático y testículos son normales. Se trata con cobertura antibiótica de amplio espectro (gérmenes aeróbios y anaerobios) seguido de manejo quirúrgico con debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutáneo del área comprometida

27 3. HEMATOMA DE CUBIERTAS ESCROTALES Fig. 31. Hematocele y engrosamiento postraumatico delas cubiertas escrotales por hematoma de partes blandas.

28 3. PSEUDOTUMOR FIBROSO Proliferación ió de tejido fibroso reactivo que puede simular una neoplasia. El 75% crecen de la túnica vaginal y el resto del epidídimo, cordón espermático y tunica vaginal. Un 50% asocia hidrocele reactivo y un 30% refiere antecedente de traumatismo o epididimoorquitis. Ecograficamente muestra aspecto variable, generalmente como masa compleja. En la RM se aprecia una masa lobulada que nace de la tunica vaginal de intensidad intermedia y que no realza tras la administración del contraste. Su extirpación es suficiente como tratamiento.

29 4. QUISTE EPIDERMOIDE / DERMOIDE / SEBACEO : No es realmente un quiste sino una lesión sólida. Generalmente corresponden a un hallazgo incidental en la palpación del paciente o en la ecografía. Los epidermoides estan compuestos por queratina y rodeados por una cápsula fibrosa. La localización en estructuras paratesticulares es excepcional en contraposición con la localización testicular donde alcanzan una frecuencia del 1-2% de los tumores testiculares benignos. Presentan lento crecimiento. Se tratan con exploración quirúrgica via escrotal y extirpación total. Fig. 32. Tumoración sólida y heterogénea paratesticular izquierda, adyacente a cola epididimaria- plexo pampiniforme izquierdo de aproximadamente 3 x 2x 3.8 cm. que muestra escasa vascularización con el doppler-color. Corresponde a quiste epidermoide del epidídimo.

30 3. QUISTE EPIDERMOIDE / DERMOIDE / SEBACEO : Fig.33 Fig.34 Fig. 33 y 34: Quiste sebáceo de las cubierta escrotal derecha. Ecográficamente se aprecia una masa sólida y homogénea isoecogenica al testículo y dependiente de la bolsa escrotal derecha que impronta y desplaza al testículo derecho.

31 APENDICES TESTICULARES Los apéndices escrotales son restos embriológicos intraescrotales, se distinguen cuatro: testicular o hidátide de Morgagni, epididimario, paradídimo u órgano de Giraldes y conducto aberrante del epidídimo. ( Fig. 35). Fig. 35. FUENTE: Esquema anatómico de los apéndices testiculares rudimentarios (Modificado de Martín et al ). Fig. 36

32 1. TORSIÓN APÉNDICE TESTICULAR: Más frecuente en el lado izquierdo y causa frecuente de escorto agudo en el grupo de edad de 7-14 años. Se manifiesta como dolor brusco y de intensidad gradual en el polo superior del testículo. Un 1/3 de los pacientes presenta un nódulo azulado en el polo superior del testículo, hallazgo patognomónico. En la ecografía se aprecia masa paratesticular redondeada ecogenica que asocia aumento de la cabeza del epidídimo, hidrocele reactivo y engrosamiento de la bolsa escrotal, con ausencia de color en el estudio doppler a nivel del apéndice torsionado e hipervascularización de las cubiertas (Fig. 37). Fig. 37. FUENTE: Celestino Aso, MD. Goya Enriquez, MD, et.al. Gray-Scale and Color Doppler Sonography of Scrotal Disorders in Children: An Update. RadioGraphics 2005; 25: Tratamiento conservador. Con el tiempo, el apendice se calcifica y puede desprenderse formando un escrotolito, también llamado perla testicular o litiasis ( Fig.38). Fig.38. Perla escrotal.