Francisco Quiroz y Ferrari, MD

Transcripción

1 Francisco Quiroz y Ferrari, MD Professor of. Radiology and Medicine Director of Ultrasound Department of Radiology Medical College of Wisconsin Froedtert Memorial Lutheran Hospital Wisconsin, USA. Ultrasonido escrotal; más allá del testículo El escroto es un saco fibromuscular dividido en dos compartimentos por el rafe medio. Cada saco contiene un testículo, epidídimo, cordón espermático y las cubiertas o fascias derivadas del descenso embriológico del testículo a través de la pared abdominal. Cada una de estas estructuras puede ser afectada por una variedad de procesos patológicos que incluyen alteraciones congénitas, inflamación y neoplasias. En la valoración de una masa escrotal los datos más importantes son si la masa es intratesticular o extra testicular y si es quística o sólida. A diferencia de las masas intratesticulares a mayoría de masas extra testiculares son benignas. Embriología Los testículos y su sistema ductal eferente, el epidídimo y vasos deferentes se desarrollan del mesonefros y de un par de crestas urogenitales en la pared posterior de la cavidad cerámica. Aproximadamente en la 8a. semana de gestación, el proceso vaginal que es una evaginación del peritoneo se elonga caudalmente a través de la pared abdominal y hacia los sacos escrotales que son derivados de los pliegues Labio escrotal bajo la influencia de la testosterona. Entre las semanas 8 y 12 de gestación las células de Leydig en los testículos en desarrollo comienzan a secretar testosterona y bajo esta influencia hormonal el conducto mesonefrico o de Wolff se diferencia en el epidídimo, conductos deferentes, vesículas seminales y conducto eyaculador.

2 El apéndice del epidídimo es un remanente o vestigio del conducto mesonefrico y está situado en la cabeza del epidídimo. El apéndice del testículo es un vestigio del conducto paramesonefrico o Mulleriano el cual se reabsorbe como efecto del factor inhibidor Mulleriano secretado por las células de Leydig. Otro vestigio lo constituye el para dídimo u órgano de Guiraldes que son una serie de tubos no conectados al conducto mesonefrico o testículo. Estos se denominan también quistes de Morgagni y son anillos sonolucentes adyacentes a la cabeza del epidídimo. Anatomía normal El epidídimo es una estructura de forma de media luna situada posterolateral al testículo y cursa en dirección craneocaudal y conecta al testículo con el conducto deferente. La cabeza también llamada globo mayor está formada por aproximadamente 15 a 20 conductos eferentes que atraviesan la túnica albugínea del testículo. El cuerpo del epidídimo es delgado y está constituido por un túbulo único, largo y doblado en sí mismo, con longitud cercana a aproximadamente 600 cm y se continua inferiormente para constituir la cola del epidídimo o globo menor. El conducto deferente es la continuación de este túbulo. Su diámetro aumenta al continuar de la cola del epidídimo hacia el conducto deferente. El conducto deferente tiene un curso ascendente en el cordón espermático y se une con el conducto de las vesículas seminales para formar el conducto eyaculatorio. El epidídimo normal es homogéneo y bien definido y puede ser hipoecoico, isoecoico o hiperecoico relativo al testículo. El cordón espermático incluye al conducto deferente, vasos sanguíneos, nervios, linfáticos y tejido conectivo. La arteria testicular, rama de la aorta es la fuente principal de flujo arterial y se acompaña de la arteria del conducto deferente. El drenaje venoso se hace a través de un plexo o red de venas interconectadas y que representan el plexo pampiniforme. Los elementos del cordón están cubiertos por la fascia espermática.

3 El cordón espermático comienza en el anillo inguinal interno y sale por el anillo inguinal externo para entrar al escroto. Su curso dentro del canal inguinal es de aproximadamente 4 a 5 cm. El cordón espermático aun con su situación superficial es difícil de visualizar con ultrasonido por la grasa ecogenica circundante. El uso de Doppler en color puede auxiliar en reconocerlo al identificar las estructuras vasculares del cordón. El ultrasonido tiene la capacidad de discriminar con facilidad las estructuras escrotales y las alteraciones intratesticulares se pueden diferenciar de las alteraciones extratesticulares con una gran certeza cercana al 100 %. Al tiempo del examen con ultrasonido es importante llevar a cabo un examen físico y palpar el escroto para detectar pequeñas masas palpables que pudiesen pasar desapercibidas al examen monográfico. COLECCIONES LIQUIDAS El espacio potencial entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginalis puede acomodar líquido que puede ser seroso, sangre o pus. Normalmente existe una pequeña cantidad de líquido entre las capas de la túnica vaginal, que funciona como lubricante y no debe ser considerado anormal. El hidrocele es una colección de líquido seroso y representa la causa más común de aumento de tamaño escrotal sin dolor. Los hidroceles pueden ser congénitos o adquiridos. Los hidroceles congénitos resultan de cierre incompleto del proceso vaginalis y permiten la comunicación entre la cavidad peritoneal y el escroto. Estos son más comunes en recién nacidos y se resuelven para la edad de 18 meses. Los hidroceles adquiridos pueden ser idiopáticos o secundarios a infección, infarto, trauma, torsión o neoplasia. Los hidroceles habitualmente son simples y aparecen como colecciones enteramente anecoicas. A menudo hay cristales de colesterol dispersos dentro del líquido lo que le confiere una apariencia con ecos internos de bajo nivel.

4 En ocasiones hay cuerpos sueltos o calcificaciones dentro de los hidroceles que se denominan escrotolitos que pueden resultar de la torsión del apéndice testicular, apéndice del epidídimo o depósitos inflamatorios en la túnica vaginalis. Los hematoceles son colecciones de sangre dentro de la túnica vaginalis y pueden ser agudos o crónicos. Su apariencia sonografía es más compleja y heterogénea con detritus ecogénicos y septos. Sus causas principales son: trauma, torsión, tumor y cirugía. Los abscesos escrotales o pioceles son habitualmente complicación de epidídimoorquitis. En US aparecen como colecciones liquidas heterogéneas. Si existe gas, este aparece con reflectores brillantes y sombra acústica. El Doppler color puede además mostrar aumento de la vascularidad en la pared escrotal. Los abscesos escrotales pueden complicarse con una infección grave necrotizante del periné, también llamada gangrena de Fournier. Esta condición es más frecuente en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos. Quistes Los quistes del epidídimo son las masas más comunes del epidídimo. Se han reportado en 20 a 40 % de hombres normales asintomáticos. Los quistes verdaderos tienen epitelio y contienen líquido seroso claro, probablemente de origen linfático. Su etiología es incierta. Se han implicado a trauma y epididimitis como factores contribuyentes a su formación y también se han identificado en pacientes post vasectomía. Son más frecuentes en la cabeza del epidídimo y pueden ser únicos o múltiples con tamaño variable desde 0.2 a 9.0 cm. Su hallazgo es incidental. Su apariencia puede ser simple o multiseptada con algunos ecos internos que los hace difícil de diferenciar de espermatoceles. Los espermatoceles se forman de los conductos eferentes de las rete testis y están compuestos de líquido lechoso, más viscoso, conteniendo espermatozoides, linfocitos y detritus celulares.

5 Se asocian a vasectomía, herniorrafia inguinal o epididimitis, muy probablemente secundarios a obstrucción mecánica. Los espermatoceles tienen apariencia variada desde quistes simples a más complejos con ecos internos de bajo nivel o quistes multiseptados. Los quistes de la túnica albugínea son poco comunes, presentándose en menos de 1 % de los hombres. Se piensa que pueden corresponder a líquido atrapado dentro de restos mesoteliales o en túbulos de terminación ciega. Su tamaño es variable, de 2 a 30 mm y están habitualmente situados a lo largo de la superficie anterior superior o lateral del testículo. Habitualmente son anecoicos pero pueden tener ecos internos o septos. Los quistes de la túnica vaginalis son raros y pueden originarse en la capa visceral o parietal de la túnica. Pueden ser únicos o múltiples y también tienen apariencia variada. Granulomas Se observan frecuentemente posteriores a la vasectomía, trauma o epididimitis. Se producen por extravasación de esperma a los tejidos circundantes. Se localizan adyacentes a cualquier porción de epidídimo o del conducto deferente. El tamaño es variable, desde microscópicos hasta 4 cm pero la mayoría son menores de 1 cm y pueden ser iso o hipoecoicos. Estas masas no tienen vascularidad prominente con Doppler color. PSEUDOTUMORES Los pseudotumores fibrosos o fibromas benignos se originan en la túnica vaginal y también de la albugínea. La diferenciación entre las dos capas puede ser difícil y habitualmente se refieren como la túnica. Estas lesiones son una reacción fibroinflamatoria benigna resultando en uno o más nódulos en la túnica. Los nódulos son habitualmente hallazgo incidental, masas sin dolor y frecuentemente con historia previa de infección o trauma. Estos nódulos están habitualmente compuestos de colágena hialinizada y tejido de granulación y pueden ser calcificados. En ultrasonido son masas bien definidas, isoecoicas o ligeramente hipoecoicas sin aumento de la vascularidad.

6 Otros nódulos o pseudotumores encontrados en testículo, epidídimo, túnica y cordón espermático incluyen restos aberrantes de tejido adrenal en pacientes con hiperplasia adrenal congénita. Epididimitis El epidídimo es un sitio frecuente de patología escrotal y la causa más común de dolor agudo del escroto. La epididimitis es la condición inflamatoria más común del escroto y se presenta con dolor, inflamación y eritema. Ocurre más frecuentemente en adolescentes y hombres de edad media. La infección es retrograda originándose en orina infectada del tracto urinario inferior, secundaria a uretritis, prostatitis, cistitis o instrumentación extendiéndose en forma directa y retrograda al conducto deferente y hacia el epidídimo. Los microrganismos más comunes incluyen Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis en pacientes jóvenes y Escherichia coli en pacientes más viejos, otros organismos patógenos incluyen Aerobacter, Pseudomonas y Mycobacterium tuberculosis. La epididimitis puede ser aguda o crónica dependiendo del microorganismo responsable y de la duración de la enfermedad. En aproximadamente 20 % de los casos la infección que se origina en la cola del epidídimo se puede extender al resto del mismo y al testículo (epidídimo-orquitis). Esta condición es seria ya que puede llevar a compromiso vascular con infarto y abscesos. En US el epidídimo esta aumentado de tamaño y heterogéneo, con mayor hipoecogenicidad comparada con el testículo. La hiperemia asociada con la inflamación se manifiesta claramente al utilizar Doppler color y de potencia y es una modalidad muy importante para diferenciar la causa del dolor escrotal agudo asociada con epididimitis de los síntomas asociados con la torsión testicular aguda. La epididimitis aguda se puede acompañar de hidrocele reactivo que puede estar septado o de piocele. La pared escrotal esta también edematosa por la reacción inflamatoria. La epididimitis crónica se asocia principalmente a otras condiciones tales como tuberculosis, brucelosis, sífilis, infecciones micoticas y parasitarias. La etiología más común es el Mycobacterium tuberculosis.

7 El epidídimo esta aumentado de tamaño, heterogéneo y varia de hipo a hiperecoico. Las masas son firmes, habitualmente no dolorosas y ocasionalmente difíciles de diferenciar del testículo. Con Doppler color habitualmente son de menor vascularidad que en la fase aguda. Otras condiciones de tipo granulomatoso incluyen a la sarcoidosis. Esta condición puede afectar el tracto genital, principalmente al epidídimo y puede ser bilateral hasta en una tercera parte de los pacientes. Es habitualmente asintomática y más frecuente en población Afro-Americana. Su presentación es con masa escrotal. El epidídimo puede estar aumentado de tamaño y pueden observarse nódulos bien definidos. Tumores paratesticulares Los tumores para testiculares son poco comunes y están compuestos de una variedad de elementos epiteliales, mesoteliales y del mesénquima, de tal manera que forman un grupo heterogéneo de neoplasias. La mayor parte de los tumores se originan del cordón espermático y menos comúnmente del epidídimo o de las túnicas. La mayoría de las neoplasias testiculares son malignas (90-95%) y la mayoría de las neoplasias extra testiculares son benignas. La incidencia de malignidad en tumores para testiculares varía del 3-16 %. Los tumores del cordón espermático son raros y se originan de tejido mesodérmico. 70 % son benignos habitualmente lipomas, tumores mixtos mesodérmicos y fibromas. Los leiomiomas son raros y se originan de musculo liso del cremaster, vasos sanguíneos del cordón o del conducto deferente. Los tumores malignos incluyen liposarcomas, leiomiosarcomas, linfomas, miosarcomas e histiocitoma fibroso maligno. Los liposarcomas y leiomiosarcomas son de crecimiento lento y tienen mejor pronóstico. Los rabdomiosarcomas son más agresivos y de sobrevida corta. El linfoma primario es muy raro y la infiltración secundaria del linfoma testicular a epidídimo o cordón es más común. Las metástasis al cordón y tejidos para testiculares son raras y los sitios de origen más habituales son próstata, riñón y tracto gastrointestinal.

8 Los tumores del cordón se presentan habitualmente con masa o hinchazón del canal inguinal o escroto, habitualmente sin dolor o eritema. Los tumores del epidídimo son 10 veces menos frecuentes que los tumores testiculares. El más común es el tumor adenomatoideo que representa 30 % de todas las masas extra testiculares seguido del lipoma. Estos tumores son bien definidos, lisos redondos y varían de tamaño de unos cuantos milímetros a varios centímetros. Son generalmente uniformemente isoecoicos, hipo o hiperecoicos en relación al testículo y ocasionalmente pueden ser totalmente anecoicos. Su presentación más común es en la cola del epidídimo y menos frecuentes en cabeza y cuerpo y pueden también originarse en la túnica vaginal, testículo y cordón espermático. Otros tumores benignos del epidídimo son el leiomioma y el cistadenoma papilar. Los leiomiomas son el segundo tumor más común del epidídimo, de crecimiento lento y habitualmente en la cabeza del epidídimo. Al adherirse a la superficie del testículo pueden simular tumor testicular al examen físico. El cistadenoma papilar es un tumor interesante por su asociación en pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau. Hasta 25 % de los pacientes con la enfermedad tienen cistadenoma papilar del epidídimo y 2/3 de hombres con cistadenoma papilar del epidídimo tienen enfermedad de Von Hippel-Lindau. Casi la mitad son bilaterales lo que es casi patognomónico de la enfermedad. Los cistadenomas papilares tienen hallazgos característicos de masa quística con múltiples septos internos, nódulos murales y proyecciones papilares. El tamaño varia de 1-5 cm y también pueden tener una apariencia sólida, si los espacios quísticos son pequeños y compactos. Los tumores malignos del epidídimo son raros y pueden incluir sarcomas, metástasis y raramente carcinomas Las metástasis al epidídimo son frecuentemente originadas en carcinoma de la próstata y el mecanismo incluye extensión venosa o embolización, extensión linfática o intraluminal vía el conducto deferente. El diagnóstico diferencial de los tumores para testiculares incluye entidades más comunes como la epididimitis crónica, granulomas espermáticos, hidroceles complejos o espermatoceles, hematoma escrotal, neoplasia testicular y hernia inguinal.

9 Varicocele El varicocele es la masa más frecuentemente encontrada en el cordón espermático. Es una elongación y dilatación anormal del plexo pampiniforme. Los varicoceles pueden ser primarios (idiopáticos) o secundarios. El varicocele primario resulta de incompetencia o ausencia de valvas en las venas espermáticas y tanto la postura erecta como el aumento de la presión intraabdominal llevan a estasis venosa con dilatación subsecuente del plexo. Los varicoceles son 10 veces más frecuentes en el lado izquierdo. Los varicoceles secundarios resultan del aumento de la presión en las venas espermáticas por estructuras extrínsecas. Masas intraabdominales o retroperitoneales, particularmente carcinoma renal con invasión de la vena renal o vena cava inferior deben ser sospechados en pacientes de más de 40 años que se presentan con nuevo varicocele. En US el plexo pampiniforme normal puede medir hasta 1.5 mm de diámetro y habitualmente no se visualiza. El límite norma de tamaño varia y algunos autores utilizan 2 mm y otros 3 mm o más. En escala de grises se ven como estructuras anecoicas serpiginosas superior y posterior al testículo. El uso de Doppler color auxilia al diagnóstico. El flujo venoso puede ser muy lento y no detectable en reposo por lo que el uso de la maniobra de Valsalva es importante para su identificación. El examen del paciente en posición erecta también puede ayudar a la detección. Hernia El ultrasonido puede ser útil para confirmar la presencia de hernia escrotal o inguinal o diferenciar otras etiologías que simulan hernias. Los pacientes se examinan en posición supina y puede ser requerido examen adicional en bipedestación con o sin Valsalva. La presencia de intestino en el saco escrotal se determina con facilidad al observar estructuras tubulares con líquido con o sin perístasis. La presencia de omento puede identificarse por una masa ecogénica que se desplaza hacia el escroto con la maniobra de Valsalva. La valoración del escroto post herniorrafia es importante para discriminar hematoma post operatorio del cordón vs hernia recurrente.

10 La valoración del flujo vascular del testículo ipsilateral es también importante para excluir isquemia o infarto que puede ocurrir secundario a congestión venosa por hematoma o por ligar en forma no advertida, la arteria espermática o vena durante herniorrafia laparoscópica. Infertilidad La infertilidad masculina puede ser causada por una variedad de anomalías morfológicas del sistema ductal seminal. Estas anomalías pueden ser investigadas por métodos de imagen tales como el US transrectal, Resonancia Magnética transrectal, vesiculografia seminal y vasografia. La vasografia es el estándar de referencia sin embargo es un proceso invasivo que requiere intubación del conducto deferente por anulación directa por vía quirúrgica o por inserción percutánea El ultrasonido escrotal convencional puede ser utilizado en la visualización de la porción extra pélvica del vaso deferente en el escroto y cordón espermático. El conducto deferente para fines de su abordaje por ultrasonido se divide en 3 segmentos: escrotal inferior, supra escrotal medio y pre púbico superior. La porción intrapélvica es mejor identificada por vasografia directa o por vesiculografia seminal habitualmente a través de guía fonográfica por ultrasonido transrectal que evalúa primariamente las vesículas seminales y conducto eyaculatorio pero permite visualizar el conducto deferente por flujo retrogrado. La ausencia congénita del conducto deferente es rara y ocurre en 12 % de los hombres infértiles con azoospermia. Esta condición se puede diagnosticar en el examen físico por la incapacidad de palpar el conducto deferente en el cordón espermático lo que requiere la presencia de un urólogo altamente experimentado. El diagnostico por palpación puede ser problemático en casos de ausencia bilateral sin tener un conducto contralateral normal de control, en pacientes obesos o con escroto en posición alta. El uso de ultrasonido provee un método más eficaz para establecer el diagnostico de ausencia. La apariencia sonográfica del conducto deferente en el escroto es variable. En la región de la cola del epidídimo forma un asa en la porción inferior del escroto y es muy tortuoso formando una serie de estructuras circulares y curvilíneas. Su

11 morfología simula venas; pero la falta de flujo sanguíneo con uso de Doppler y falta de compresibilidad son factores distintivos. En la porción supra escrotal la porción luminal central se ve como un par de reflexiones lineares paralelas muy poco espaciadas y son habitualmente segmentarias. Esta apariencia también se puede ver en la imagen de imagen seccional transversa. La dimensión del grosor en hombres jóvenes normales se ha descrito de 2 a 3 mm. Además de la ausencia del conducto deferente, otra causa de infertilidad puedes ser causada por obstrucción del conducto. La obstrucción eyaculatoria central obstrucción del conducto distal puede causar dilatación extra pélvica del conducto potencialmente visible con ultrasonido REFERENCIAS Sudakoff GS, Quiroz F, Karcaaltincaba M, Foley WD. Scrotal ultrasonography with emphasis on extra testicular space: anatomy, embryology and pathology. Ultrasound Quarterly 2002; 18: Black JA, Patel A. Sonography of the normal extratesticular space. AJR 1996;167: Black JA, Patel A. Sonography of the abnormal extra testicular space. AJR 1996;167: Lioe T, Biggart J. Tumors of the spermatic cord and paratesticular tissue. A clinicopathologic study. Br J Urol 1993;71: Tessler FN, Tublin ME, Rifkin D. Ultrasound assessment of testicular and paratesticular masses. J Clin Ultrasound 1996;24: Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn IA. Extra testicular scrotal masses: Radiologic-Pathologic correlation. Radiographics 2003;23: Middleton WD, Dahiya N, Naughton CK, Teefey SA. High resolution sonography of the normal extrapelvic vas deferens. J Ultrasound Med 2009; 28: Bohyun K, Kawashima A, Jeong-Ah R. Imaging of the seminal vesicles and vas deferens. RadioGraphics 2009; 29: