Revisión de las características ecográficas de las neoplasias testiculares primarias.

Transcripción

1 Revisión de las características ecográficas de las neoplasias testiculares primarias. Poster no.: S-0804 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 A. Alvarez Alriols, A. DIEZ DE LOS RIOS GONZALEZ, I. Marco Galve, J. Alonso Pérez ; Malaga/ES, Málaga/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor masculino, Ultrasonidos, Neoplasia DOI: /seram2012/S-0804 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivo docente La ecografía es la técnica de elección en el estudio de masas escrotales, con una sensibilidad cercana al 100% para su detección. Es una herramienta diagnóstica de gran utilidad para determinar la localización intra o extratesticular de la lesión y su caracterización sólida o quística. La mayoría de las masas extratesticulares son benignas mientras que la mayoría de las lesiones intratesticulares son malignas. Las masas intratesticulares sólidas deberán ser consideradas malignas hasta que no se demuestre lo contrario. Revisamos las principales características clínicas, epidemiológicas y ecográficas de los tumores testiculares, que permiten realizar una aproximación diagnóstica y un manejo adecuado de las mismas. Revisión del tema NEOPLASIA TESTICULAR. La neoplasia testicular representa el 1% de todas las neoplasias en hombres, y es la más frecuente en varones de entre 15 y 34 años. Su presentación habitual es como una masa indolora. Tan solo el 10% de los casos debuta con dolor. Las lesiones intratesticulares son malignas en el 95% de los casos, y el 90% de estas lesiones malignas corresponden a tumores de células germinales. La mayoría de las lesiones escrotales (extratesticulares) son benignas. A la hora de evaluar una masa escrotal es fundamental determinar si ésta es intratesticular o extratesticular. Las neoplasias escrotales extratesticulares son raras y normalmente afectan al epidídimo. La neoplasia extratesticular más común es el tumor adenomatoideo. Su localización más frecuente es el epidídimo (figura 1), pero también puede surgir en el cordón espermático o en la túnica testicular. Aunque es tumor benigno, en ocasiones esta neoplasia puede invadir el parénquima testicular adyacente. (figura 2.) Los tumores testiculares se clasifican de manera global en tres grandes grupos; tumores germinales, tumores del estroma y otros tumores entre los que incluimos el linfoma, la leucemia y las metástasis. Tumores de Células Germinales. Los tumores de células germinales testiculares representan el 95% y se subdividen en tumores seminomatosos (35-50%) y no seminomatosos. Dentro del grupo de los tumores de células germinales no seminomatosos se incluyen; el carcinoma embrionario (20%), el teratoma (5%), el coriocarcinoma (1%) y tumores mixtos con más de un tipo histológico. Página 2 de 15

3 Algunos de los tumores tienen marcadores tumorales característicos. En la práctica clínica los marcadores tumorales más empleados son la Alfa-fetoproteina (AFP) y la Beta-gonadotropina coriónica (B-HCG). Los niveles séricos de estos marcadores se encuentran elevados en más del 80% de los pacientes con tumores no-seminomatosos. La determinación de niveles séricos de AFP y B-HCG es de utilidad para determinar respuesta al tratamiento y para predecir recurrencias. Los niveles de AFP se encuentran elevados en el tumor del saco de vitelino (o tumor de seno endodérmico). Los niveles de B-HCG están ligeramente elevados en los seminomas (7%) y muy elevados en el coriocarcinoma (100%). Seminoma: El seminoma es el tumor testicular más común de los tumores de células germinales, representando el 50%. Los seminomas aparecen en un grupo de edad ligeramente más mayor cuando se comparan con el resto de las neoplasias testiculares, mostrando un pico de incidencia en los años. Casi nunca se producen en población pediátrica. El seminoma es el tipo de tumor más común en los testículos criptorquídicos. Los seminomas son menos agresivos que otros tumores testiculares. Tienen mejor pronóstico que otras neoplasias testiculares como resultado de su alta sensibilidad a la radioterapia y quimioterapia. La elevación de B- HCG es común en los seminomas, mientras que la AFP nunca se eleva en los seminomas puros. Las características ecográficas del seminoma son; masa sólida intratesticular, homogénea, hipoecogénica. Puede contener áreas quisticas en 10% de los casos que histológicamente corresponden con ectasia de la rete testis secundaria a obstrucción. El tamaño es variable: en el 50% de los casos debuta como una gran masa (Figura 4) que provoca aumento global de tamaño testicular si bien puede aparecer como un pequeño nódulo dentro de un testículo de tamaño normal (Figura 3). Los seminomas generalmente están confinados por la túnica albugínea siendo excepcional la extensión a estructuras peritesticulares. Las calcificaciones son infrecuentes. (Figura 5). Tumores no-seminomatosos. 1.Carcinoma de células embrionarias. Representa el 20% de todos los tumores de células germinales testiculares. Estos tumores se dan en un grupo de edad más joven que los tumores testiculares seminomatosos, con un pico de incidencia en los 30 años. Son tumores de pequeño tamaño pero con un comportamiento más agresivo que los seminomas, invaden frecuentemente la túnica albugínea lo que produce distorsión del contorno testicular. Ecográficamente son tumores sólidos, predominantemente hipoecogénicos de ecoestructura heterogénea. Suelen asociar focos ecogénicos en relación con hemorragia interna, calcificaciones o fibrosis. (Figura 6). En el 20% de los casos se observan áreas quísticas intranodulares. Página 3 de 15

4 2. Tumor del seno endodermico o Tumor del saco vitelino. Es el tumor de células germinales mas frecuente en los niños, representando el 60% de las neoplasias testiculares en este grupo de edad y apareciendo generalmente antes de los 2 años de edad. En población adulta es infrecuente la forma pura, si bien la presencia de células procedentes de saco vitelino en el tumor mixto de células germinales implica peor pronostico. En el 95% de los casos asocia elevación de los niveles de AFP sérica. Ecográficamente son tumores inespecíficos, pero la presencia de una masa testicular, mal definida, heterogénea, que provoca aumento de tamaño testicular en un niño de 2-5 años sugiere el diagnostico de tumor de seno endodérmico. 3. Coriocarcinoma: El coriocarcinoma como patrón puro es relativamente infrecuente a nivel testicular suponiendo entre el 0,3 y el 1% de las neoplasias en esta localización si bien es relativamente frecuente (8%) encontrar este patrón en conjunción con otros tumores de células germinales configurando neoplasias mixtas. (Figura 7). La presencia de este patrón en las neoplasias mixtas les confiere un peor pronóstico en relación con aquellas que no lo presentan. El pico de incidencia es entre años. El coriocarcinoma es el tumor testicular de peor pronóstico. Son tumores muy agresivos con gran capacidad metastásica. A menudo los pacientes debutan con síntomas que son el resultado de metástasis hemorrágicas (hemoptisis, hematemesis, síntomas neurológicos), sin evidencia de tumoración testicular. Es común la ginecomastia debido a los altos niveles de B-HCG séricos. Ecográficamente son tumores de eco- estructura sólido-quistica, en relación con áreas quísticas de necrosis y hemorragia. Son frecuentes las calcificaciones. 4. Teratoma: El teratoma es el segundo tumor testicular más frecuente en edad pediátrica. Generalmente se produce en niños menores de 4 años. Los teratomas en niños suelen tener un comportamiento benigno, incluso cuando son inmaduros; en cambio, en los adultos son con mayor frecuencia malignos. El teratoma es una neoplasia que se origina en las células germinales y que está formada por varios tipos de tejido que representan las diferentes capas germinales (endodermo, mesodermo y ectodermo), que forman tejido de tipo somático en varias fases de maduración y diferenciación. Los teratomas se clasifican en maduro, inmaduro y con transformación maligna. En ecografía, el teratoma es una masa de gran tamaño, bien definida y marcadamente heterogénea que contiene áreas sólidas y quísticas de tamaño variable. Son frecuentes los focos ecogénicos con sombra acústica posterior, de tamaño variable, en relación con Página 4 de 15

5 calcificaciones focales, hueso inmaduro, cartílago y fibrosis. El componente quístico es característico. 5. Tumores mixtos de células germinales Los tumores mixtos de células germinales contienen diferentes elementos neoplásicos de células germinales en distintas combinaciones. Son el segundo tumor testicular primario maligno en frecuencia tras el seminoma, representando el 32-60% de todos los tumores testiculares de células germinales. La combinación de carcinoma de células embrionarias y teratoma es la más frecuente. (Figura 8).La edad de presentación media de este tipo de tumores son los 30 años. Las características ecograficas son variables. Tumores estromales. Los tumores estromales representan el 5% de todas las neoplasias testiculares. Aproximadamente el 20% de estos tumores se producen en niños. En el 90% de los casos son tumores benignos. El término tumor del estroma gonadal se refiere a una neoplasia que contiene células de Leydig, de la teca, de la granulosa o luteínicas y fibroblastos con diferentes grados de diferenciación. 1. Tumor de células de Leydig: El tumor de Leydig es el más común de este grupo. Representa el 1%-3% de todos los tumores testiculares. Pueden producirse en varias grupos de edad: en un 20% de los casos se produce en pacientes menores de 10 años, 25% de los casos entre los años, 30% entre los años y en un 25% de los casos en pacientes mayores de 50 años. Produce ginecomastia en el 50% de los casos y en los niños ocasiona pubertad precoz. Generalmente se trata de tumores sólidos, cuyos rasgos más típicos son su elevado flujo en la ecografía Doppler. Los tumores del estroma son de pequeño tamaño y suelen descubrirse accidentalmente. Ecograficamente aparecen como pequeños nódulos sólidos, hipoecogénicos. (Figura 9) En lesiones de mayor tamaño pueden observarse áreas quísticas como resultado de hemorragia y necrosis. No existen rasgos ecográficos patognomónicos que permitan diferenciarlos de ciertos tumores testiculares de células germinales. Aunque en el 90 % de los casos son tumores benignos, no existen criterios ecográficos que permitan diferenciar aquellas formas malignas por lo que la orquiectomia es el tratamiento de elección en todos ellos. 2. Tumor de células de Sertoli: Representa menos del 1% de todos los tumores testiculares. El tumor de Sertoli presenta características clínicas y radiológicas similares al Leydig, aunque la ginecomastia no es tan frecuente en este tipo de tumores como en los tumores de células de Leydig. Otros tumores: Página 5 de 15

6 El linfoma testicular puede aparecer como lugar de enfermedad primaria extranodal, asociado a enfermedad diseminada o como manifestación inicial de enfermedad nodal oculta. El linfoma testicular, a pesar de representar tan sólo entre el 1-5% de los tumores de esta localización, es considerado el tumor testicular más común en mayores de 60 años. Casi todos son linfomas no hodgkinianos (LNH) de células B. El linfoma testicular es el tumor testicular bilateral más común, apareciendo bilateralmente de forma sincrónica o, más comúnmente metacrónica en el 36% de los casos. Clínicamente se manifiesta como un aumento indoloro del testículo comúnmente bilateral. En el 25% de los casos tienen síntomas constitucionales asociados. Ecográficamente se visualizan como lesiones hipoecoicas, homogéneas, grandes, que remplazan o comprimen de forma difusa el testículo. La túnica albugínea está intacta pero es común la extensión dentro del epidídimo y del cordón espermático, lo que apoya el diagnóstico hacia linfoma en lugar de seminoma. La afectación primaria del testículo en las leucemias es rara, pero la infiltración leucémica testicular durante la remisión de la médula ósea es común en los niños. Las metástasis no linfomatosas a los testículos son infrecuentes. Los tumores primarios más frecuentes son de próstata y pulmón. Images for this section: Página 6 de 15

7 Fig. 1: Figura 1.Tumor adenomatoideo epididimario.ecografia escrotal que demuestra masa sólida, bien circunscrita, ligeramente hiperecogenica localizada en globus minor de epidídimo. Página 7 de 15

8 Fig. 2: Figura 2: Tumor adenomatoideo en cola de epidídimo con extensión a parénquima testicular adyacente. Fig. 3: Figura 3: Seminoma. Pequeño nódulo sólido intratesticular, bien circunscrito, predominantemente hipoecogénico, sin evidencia de calcificaciones ni áreas quísticas. Página 8 de 15

9 Fig. 4: Figura 4: Seminoma. Masa sólida intratesticular, hipoecogénica, que provoca aumento de tamaño global testicular. Página 9 de 15

10 Fig. 5: Figura 5: Seminoma de gran tamaño que sustituye casi completamente el parénquima testicular. Se observan calcificaciones (infrecuentes en los seminomas). Página 10 de 15

11 Fig. 6: Figura 6. A. Varón de 32 años que acude por dolor testicular de seis meses de evolución,en ecografía escrotal se observa testículo izquierdo aumentado de tamaño con alteración difusa de la ecoestructura y microcalcificaciones asociadas. Página 11 de 15

12 Fig. 7: Figura 7: Varón de 37 años. Tumor testicular germinal mixto con componente de coriocarcinoma. Ecografia escrotal demuestra aumento de tamaño testicular, con desestructuración parenquimatosa. Presencia de elementos sólido-quisticos y vascularización. Página 12 de 15

13 Fig. 8: Figura 8 : Tumor germinal mixto con componente de carcinoma embrionario (60%) y teratoma (40%). Masa sólida heterogénea, mal definida, con algunos elementos quísticos de pequeño tamaño y tenue halo hipoecogenico. Página 13 de 15

14 Fig. 9: Figura 9:Tumor de células de Leydig: Nódulo sólido, hipoecogénico con marcada vascularización. La pieza de orquiectomia demostró tumor de células de Leydig de 1 cm. Página 14 de 15

15 Conclusiones La ecografía es la primera modalidad de imagen para evaluar las lesiones escrotales, puesto que presenta una sensibilidad en la detección de la mismas del 100% y una sensibilidad del 98% para determinar la localización intra o extratesticular de la lesión. Las lesiones intra testiculares sólidas se consideran malignas en el 95% de los casos. La neoplasia testicular constituye únicamente el 1% de todas las neoplasias en hombres, y es la más frecuente en varones de entre 15 y 34 años. Los tumores testiculares se dividen básicamente en dos grupos: tumores de células germinales y tumores de células no estromales. Los de células germinales constituyen el 95% de las neoplasias testiculares y suelen ser malignos. Los de células no germinales son malignos sólo en el 10%. La mayoría de los tumores testiculares son hipoecoicos en relación con el resto del parénquima. Otros pueden ser heterogéneos con áreas de alta ecogenicidad, calcificaciones y quistes. Página 15 de 15