Diagnóstico ecográfico en el escroto agudo

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1 Diagnóstico ecográfico en el escroto agudo Poster no.: S-0446 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. J. Sánchez García-Altares, F. J. González Sendra; Madrid/ES Palabras clave: Agudo, Infección, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color, Genital / Aparato reproductor masculino, Inflamación DOI: /seram2012/S-0446 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 37

2 Objetivo docente El escroto agudo es un síndrome que se presenta con frecuencia en el servico de Urgencias y se trata de una emergencia urológica cuyo principal síntoma es el dolor testicular. Existen distintas entidades patológicas de diversa naturaleza que pueden iniciarse con este síndrome, algunas de ellas de especial interés por presentar un curso evolutivo nefasto hacia la pérdida del testículo si no tiene lugar un pronto manejo terapéutico. El objetivo de este estudio consiste en recalcar en la importancia del examen ecográfico del testículo para reconocer los signos característicos de las principales entidades patológicas que se presentan como un ecroto agudo y de esta forma poder realizar un diagnóstico rápido y fiable. Así como incidir en su principal función: diferenciar patología que va a requerir un manejo quirúrgico urgente y de esta manera actuar de forma rápida y adecuada, evitando las graves secuelas que implicaría el retraso de dicho tratamiento. Revisión del tema ANATOMÍA ECOGRÁFICA: Morfología ovoide Tamaño normal: - 3 x 2-4 x 3-5 cm (ap x trans x long) g - Disminuye con la edad Ecogenicidad homogénea, discretamente ecogénica Mediastino: banda ecogénica que se extiende por el eje largo Túnica albugínea se ve como línea ecogénica con hidrocele Epidídimo: - Curvado cm de largo - Iso o hiperecogénico con testículo Se localiza posterolateral al teste: Página 2 de 37

3 -Cabeza: la parte más grande, forma piramidal, localizada superolateral al polo superior. -Cuerpo y cola inferolateral: la cola se continúa con conducto deferente en cordón espermático. PATOLOGÍA ESCROTAL AGUDA: Afecciones inflamatorias : epididimitis y orquitis. Afecciones isquémicas : torsión testicular, torsión de los apéndices. Traumatismos. Otras : hernia inguinoecrotal incarcerada, hidrocele, piocele, hematocele,vasculitis,edema escrotal agudo idiopático, gangrena de Fournier y tumores testiculares. Epididimitis ( Fig. 1,2,3 y 4): Aumento tamaño epidídimo, focal(cabeza) o global (50%). Ecogenicidad disminuida o heterogénea. Engrosamiento cubiertas escrotales (7mm). Hidrocele reactivo. Doppler color : la presencia de hipervascularización es anormal (hiperemia reactiva ;a veces único signo). Orquiepididimitis Fig. (5,6,7,8 y 9) : Focal o difusa. Inicialmente un área del testículo hipoecogénica adyacente a epidídimo inflamado. Puede simular un tumor (seguimiento 2-3 semanas tras ATB). Habitualmente : testículo aumentado e hipoecogenicidad difusa o heterogénea. Doppler color : aumento de vascularización en relación al contralateral (hiperemia a veces único signo). Complicaciones: Infarto : ausencia de flujo doppler. En fases tardías zonas de ecogenicidad disminuida. Absceso testicular : patrón heterogéneo o moteado o áreas quísticas complejas intratesticulares con hipervascularización periférica (Fig. 10,11 y 12). Página 3 de 37

4 Piocele : colección líquida entre las dos capas de la túnica vaginal con ecos de bajo nivel en su interior (detritus,pus)(fig. 13,14,15 y 16). Granulomatosa : calcificaciones (granulomas). Torsión del cordón espermático (Fig. 17,18,19 y 20): Puede confundirse con una orquiepididimitis en la ecografía y en la clínica. En las primeras 6 horas puede ser normal. Aumento de tamaño de testículo o epidídimo con disminución de ecogenicidad. Hidrocele, hematocele o engrosamiento de pared escrotal. Masa extratesticular que corresponde al cordón espermático torsionado. Con posterioridad áreas hipoecogénicas de necrosis o zonas hiperecogénicas por hemorragia. Fases tardías : el testículo disminuye de tamaño y ecogenicidad. Doppler color, técnica más específica. Valorar testículo contralateral. Hallazgo más común, ausencia de flujo. Fases subagudas puede haber aumento de flujo peritesticular. Velocidades sistólicas disminuidas, disminución o inversión de la diastólica respecto al contralateral. La valoración debe ser intratesticular. La túnica albugínea se adhiere a la superficie y la hiperemia reactiva puede confundir con flujo de arterias capsulares. Torsión de apéndices testiculares ( Fig. 21): A veces se puede apreciar el apéndice torsionado con grados variables de aumento de tamaño y ecogenicidad. Doppler color demuestra flujo testicular. Excluye torsión del cordón. Aumento de vascularización de estructuras adyacentes. Traumatismo: Hematoma de pared: engrosamiento focal o difuso, regresa en 2-3 semanas(fig.22). Hematocele: en la fase aguda es anecoica o con ecos difusos y con el tiempo tiene tabiques.la ausencia no excluye lesión testicular importante(fig. 23 y 24). Hematoma intratesticular: áreas heterogéneas por edema y hemorragia. Seguimiento 1-2 semanas. No pasar por alto hemorragia secundaria a un tumor(fig.25,26,27 y 28). Página 4 de 37

5 Rotura testicular: pérdida del contorno normal liso por interrupción de la túnica albugínea o mediastino testicular. En ocasiones línea de fractura hiperecogénica(fig.29). Epididimitis y torsión del cordón espermático: igual que el no traumático. Hernia inguinal: Puede contener grasa omental o asas intestinales. Presencia de asas llenas de líquido o gas. Puede verse peristaltismo. Estrangulación: Asa dilatada y acinética. Engrosamiento de las cubiertas. Otros procesos: PAN: idénticos a torsión. La más común. Púrpura Schönlein-Henoch : edema testicular y erupción cutánea petequial. Edema escrotal agudo idiopático: engrosamiento de pared escrotal y aumento de flujo en escroto. Gangrena de Fournier : engrosamiento pared escrotal y aire subcutáneo. Tumores testiculares: hemorragia, necrosis o simular cuadro inflamatorio(fig.30 y 31). Images for this section: Página 5 de 37

6 Fig. 1: Epididimitis.Varón de 69 años con aumento de tamaño del testículo derecho y dolor leucocitos. Testículo derecho: ecogenicidad y tamaño normales, sin lesiones focales.la cabeza y cola del epidídimo se encuentran engrosadas e hipoecogénicas. Página 6 de 37

7 Fig. 2: Epididimitis. Aumento del flujo doppler, arterial y venoso, en cabeza y cola del epidídimo. El flujo en el testículo es normal. Página 7 de 37

8 Fig. 3: Epididimitis. Aumento del flujo en doppler, en modo power, en cabeza y cola del epidídimo. Página 8 de 37

9 Fig. 4: Epididimitis. Se identifica un hidrocele derecho. El testículo y epidídimo izquierdo son de características normales. El paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico. Página 9 de 37

10 Fig. 5: Orquiepididimitis. Varón de 89 años con aumento de hemiescroto izquierdo, sin fiebre, no doloroso. Analítica normal. Testículo izquierdo : alteración de la ecogenicidad testicular y epidídimo.líquido libre con septos. Página 10 de 37

11 Fig. 6: Orquiepididimitis. Testículo izquierdo : alteración de la ecogenicidad testicular y epidídimo.líquido libre con septos. Página 11 de 37

12 Fig. 7: Orquiepididimitis. Testículo izquierdo : alteración de la ecogenicidad testicular y epidídimo.líquido libre con septos. El estudio doppler mostraba un aumento de la vascularización. Página 12 de 37

13 Fig. 8: Orquiepididimitis. Control tras tratamiento antibiótico, un mes más tarde. El testículo izquierdo presenta ecogenicidad heterogénea, con áreas hipo e hiperecogénicas. Página 13 de 37

14 Fig. 9: Orquiepididimitis. Control tras tratamiento antibiótico, un mes más tarde. Aumento de tamaño del epidídimo en toda su longitud, que presenta, también, un aspecto no homogéneo con áreas hiperecogénicas a nivel de la cabeza epididimaria. A nivel de la bolsa escrotal, hidrocele, septado, en relación con larga evolución. Página 14 de 37

15 Fig. 10: Absceso testicular. Varón de 67 años con aumento de tamaño del testículo izquierdo, no doloroso, afebril. El testículo izquierdo se encuentra aumentado de tamaño con ecogenicidad alterada, al igual que el epidídimo. Hay abundante líquido libre. Estos hallazgos están en relación con orquiepididimitis. En un polo testicular se identifican dos imágenes nodulares bien delimitadas,anecoicas, que parecen presentar contenido hiperecogénico en su interior, que podrían tratarse de abscesos intratesticulares. Se recomienda control tras tratamiento. Página 15 de 37

16 Fig. 11: Absceso testicular.en un polo testicular se identifican dos imágenes nodulares bien delimitadas, una de 1,5 cm y otra de 0,5 cm,anecoicas, aunque parecen presentar contenido hiperecogénico en su interior, dado el contexto clínico no puede descartarse que sean abscesos intratesticulares, se recomendó realizar control evolutivo según respuesta al tratamiento. Página 16 de 37

17 Fig. 12: Absceso testicular. Control un mes más tarde tras tratamiento antibiótico. El testículo izquierdo es de tamaño y contorno normales. Presenta una ecogenicidad heterogénea. Se observan la lesiones descrita en estudio previo como posible absceso, que han disminuido de tamaño. Página 17 de 37

18 Fig. 13: Piocele.Varón de 92 años diagnosticado de orquiepididimitis bilateral que no mejora con tratamiento antibiótico. En el testículo derecho se observa una alteración de la ecogenicidad del testículo y aumento de tamaño del epididímo con aumento de vascularización en relación con orquiepididimitis. Se aprecia hidrocele. Extratesticular en el lado izquierdo se identifica una masa de 4x3cm hipoecogénica con áreas quísticas en su interior que presentan detritus móviles en su interior,hallazgo en relación con piocele. Página 18 de 37

19 Fig. 14: Piocele. Extratesticular en lado izquierdo se identifica una masa de 4x3cm hipoecogénica con áreas quísticas en su interior que presentan detritus móviles, este hallazgo está en relación con piocele. Página 19 de 37

20 Fig. 15: Piocele. El testículo izquierdo se aprecia hiperecogénico y engrosamiento del epididímo con aumento de vascularización en relación con orquiepididimitis. Se observa pequeña cantidad de líquido libre. Engrosamiento de las cubiertas escrotales en relación con proceso inflamatorio. Extratesticular se identifica una masa de 4x3cm hipoecogénica con áreas quísticas en su interior que presentan detritus móviles, en relación con piocele. Página 20 de 37

21 Fig. 16: Piocele. Extratesticular se identifica una masa de 4x3cm hipoecogénica con áreas quísticas en su interior que presentan detritus móviles, en relación con piocele. El paciente se negó a intervención quirúrgica, se trató con antibioterapia, no se realizó más seguimiento. Página 21 de 37

22 Fig. 17: Torsión del cordón espermático. Varón de 16 años que acude por dolor en testículo derecho de 24 horas de evolución. Se identifica el testículo derecho aumentado de tamaño, con ecogenicidad heterogénea y ausencia de flujo con el estudio doppler. Las cubiertas escrotales están engrosadas. Estos hallazgos son sugestivos de torsión testicular. Página 22 de 37

23 Fig. 18: Torsión del cordón espermático. Testículo derecho de tamaño aumentado, ecogenicidad heterogénea y con ausencia de flujo doppler. Página 23 de 37

24 Fig. 19: Torsión del cordón espermático. La cabeza del epidídimo también se encuentra engrosada y con ecogenicidad alterada. La ausencia de flujo nos permite distinguir la torsión del cordón espermático de una orquiepididimitis. Página 24 de 37

25 Fig. 20: Torsión del cordón espermático. El testículo izquierdo presenta un tamaño, ecogenicidad y flujo normales. El paciente fue intervenido de urgencia que confirmó un infarto establecido del testículo derecho, que fue extirpado. Página 25 de 37

26 Fig. 21: Torsión de apéndice testicular. Varón de 25 años que se nota bulto en testículo izquierdo. Refiere episodio de orquiepididimitis tratado hace un año aproximadamente. Extratesticular en contacto con la superficie testicular anterior hay una imagen hiperecogénica lineal con sombra posterior de 4mm, que parece estar rodeada del líquido de la bolsa escrotal izquierda que no se moviliza claramente durante la exploración, que se corresponde a un apéndice testicular calcificado. El testículo es de tamaño y ecogenicidad normal. El paciente fue dado de alta sin más seguimiento. Página 26 de 37

27 Fig. 22: Hematoma de pared. Varón de 54 años con hematoma escrotal tras relaciones sexuales. Se identifica un engrosamiento de las cubiertas escrotales que están hiperecogénicas, estos hallazgos están en relación con hematoma de pared.el testículo es de características normales.no se aprecia líquido libre. Se tomó actitud conservadora, no se realizaron controles posteriores. Página 27 de 37

28 Fig. 23: Hematocele. Varón de 78 años con aumento de tamaño en bolsa escrotal tras ser operado de hernia inguinoescrotal bilateral una semana antes. Testículo derecho con ecogenicidad normal. Flujo conservado. Líquido libre. Se aprecia colección de gran tamaño con distintas ecogenicidades en relación con hematocele en distintos estadios coagulativos. Página 28 de 37

29 Fig. 24: Hematocele. Testículo izquierdo con ecogenicidad normal.líquido libre.flujo conservado. Se aprecia colección de gran tamaño con distintas ecogenicidades en relación con hematocele en distintos estadios coagulativos. El paciente se trasladó a otro centro por ser el suyo de referencia. Página 29 de 37

30 Fig. 25: Hematoma intratesticular. Varón de 39 años con traumatismo escrotal derecho, muy doloroso a la palpación. Se identifica en el parénquima testicular pequeñas lesiones hipoecoicas de morfología nodular que se corresponde a laceraciones testiculares. Pequeña cantidad de líquido libre peritesticular Engrosamiento de escroto derecho. Página 30 de 37

31 Fig. 26: Hematoma intratesticular. En el polo superior del testículo derecho se identifica en localización subalbugínea una lesión hipoecogénica de contornos irregulares de morfología alargada y escasos milímetros de grosor que correponde a un hematoma. Página 31 de 37

32 Fig. 27: Hematoma intratesticular. Imágenes hipoecogénicas en localización subalbugínea en relación con laceraciones testiculares. Pequeña cantidad de líquido libre. Página 32 de 37

33 Fig. 28: Hematoma intratesticular. El paciente se negó a intervención quirúrgica urgente y se trató de forma conservadora. A los tres meses se realizó ecografía de control en la que no se apreciaba el hematoma intratesticular. Página 33 de 37

34 Fig. 29: Rotura testicular. Varón de 22 años que acude por traumatismo testicular, dolor selectivo a palpación en testículo izquierdo. En el testículo izquierdo coincidiendo con el punto de máximo dolor a la palpación, se objetiva disrupción de la túnica albugínea de aproximadamente 3 mm con extrusión de una pequeña porción del. Dicha porción del parénquima testicular extruido no presenta alteración de ecogenicidad.estos hallazgos están en relación con disrupción de la túnica albugínea. El paciente se trató de manera conservadora. No hay constancia de controles posteriores. Página 34 de 37

35 Fig. 30: Tumor testicular. Varón de 35 años con aumento de tamaño del hemiescroto izquierdo desde hace 6 meses. El testículo izquierdo está aumentado de tamaño, con ecogenicidad heterogénea,septos y calcificaciones en su interior. El testículo derecho es de características normales. Página 35 de 37

36 Fig. 31: Tumor testicular. El testículo izquierdo está aumentado de tamaño, con ecogenicidad heterogénea,septos y calcificaciones en su interior. El estudio de extensión resultó negativo. El paciente se intervino mediante oequiectomía total con resultado anatomopatológico de seminoma. Página 36 de 37

37 Conclusiones La ecografia testicular es la primera técnica de imagen que se debe realizar ante un paciente que se presente con patología escrotal aguda, al tratarse de una técnica rápida, barata e incruenta y que puede proporcionar una visualización del parénquima testicular y elementos extratesticulares con muy buena resolución. Es importante conocer los signos ecográficos característicos de cada una de las principales entidades patológicas que se presentan como un escroto agudo, para así poder realizar un diagnóstico precoz y fiable. Por tanto una ecografía en manos de un explorador con cierta experiencia, nos va a permitir diferenciar la patología que requiere un manejo quirúrgico urgente de la que no, para poder actuar de forma precoz y así evitar lesiones irreversibles que puedan conducir a la pérdida del testículo. Página 37 de 37