Virus del papiloma humano (VPH) detección y tipificación en la consulta privada

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1 2010;70(3): Virus del papiloma humano (VPH) detección y tipificación en la consulta privada Dras. Liliane Somogyi*, **, Carmen Cecilia Malpica Gracián*, Bethsy Alvarado**, Marilyn García* *Unidad de Ginecología Reproducción y Salud Integral. Valencia, Venezuela. ** Centro Médico Dr. Rafael Guerra Méndez. Valencia, Venezuela. RESUMEN Objetivo: Determinar cuáles son los tipos de virus del papiloma humano en mujeres y hombres que asisten a una consulta privada de ginecología. Métodos: Se estudiaron 200 pacientes: 175 mujeres y 25 hombres, con diagnóstico de virus del papiloma humano a simple vista, colposcopia, citología y/o biopsia. A todos se les realizó tipificación de virus del papiloma humano por reacción en cadena de la polimerasa. Ambiente: Unidad de Ginecología Reproducción y Salud Integral. Valencia. Resultados: La edad de los pacientes se ubicó en más del 70 % en los grupos etarios de 15 a 34 años. Las pacientes nuligestas y nulíparas estaban alrededor del 60 %. La imagen colposcópica dominante en las mujeres fue epitelio aceto-blanco (77 %), mientras que en la totalidad de los hombres correspondió a verrugas. La citología cervical reportó virus del papiloma humano (con o sin NIC) en solo 40 %, mientras que la biopsia lo demostró cerca del 80 %. Se realizó detección/tipificación de virus del papiloma humano por el método de reacción en cadena de la polimerasa en todos los casos, encontrándose cerca del 10 % de resultados negativos en mujeres y 12 % en hombres. Fueron hallados 15 tipos de virus del papiloma humano en mujeres, de los cuales más de la mitad eran de alto riesgo. En los hombres solo encontramos 5 tipos diferentes, de los cuales solo la cuarta parte aproximadamente eran de alto riesgo. Conclusiones: En nuestra serie de mujeres los tipos 6 y 11 fueron los más frecuentes de bajo riesgo, lo cual coincide a lo publicado en la literatura. En cuanto a los de alto riesgo, los de mayor frecuencia fueron los tipos 16, 31 y 33, lo cual no concuerda totalmente con las publicaciones. En nuestra serie de pacientes masculinos, el 64 % de tipos de bajo riesgo fueron el 6 y el 11, lo cual es similar a lo publicado en la bibliografía estudiada. A esta diferencia entre los tipos encontrados en hombres y mujeres se debe el que aún no se comprenda en su totalidad lo concerniente a la transmisión sexual.. Palabras clave: Virus papiloma humano (VPH), Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), Tipificación. SUMMARY Objective: To assess which are the HPV types in both male and female patients attending a private gynecological outpatient clinic. Methods: Two hundred patients were assessed: 175 women and 25 men who were diagnosed positive with HPV by visual examination, colposcopy, cytology and/or biopsy. Cervical cytology reported HPV (with or without CIN) in approximately only 40 % of the cases, while biopsy showed this in nearly 80 % of the cases. The typification method used for all the cases was PCR. Setting: Unidad de Ginecologia Reproduccion y Salud Integral. Valencia. Results: More than 70 % patients were within years old. 60 % of the women were nuligravidas and nulliparous. The more frequent colposcopic picture in women was acetowhite epithelium (77 %) while all the cases of men showed warts. Detection/typification of HPV was performed by PCR in all cases with negative results in close to 10 % women and 12 % men. Fifteen types of HPV were found in women, in which more than half were high risk. In men only 5 different HPV types were found and only around one fourth of these cases were high risk. Conclusions: In our series, HPV types 6 and 11 were the low risk HPV in women, which coincides with publications in the literature. In relation to high risk HPVs, the more frequent types were 16, 31 and 33, which doesn t coincide totally with publications. In our series of men, 64 % of low risk were 6 and 11, which is similar to the data published in world literature. This difference between HPV types found in men and women suggests an incomplete understanding of all the factors involved in sexual transmission. Key words: PCR, HPV, Type-specification. Avances de este trabajo fueron presentados, en forma de cartel, con el apoyo financiero del Laboratorio Genomik, en la II Jornada Regional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela Seccional del Centro. Tucacas, julio 2 al 5 de

2 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello uterino sigue siendo la primera causa de mortalidad por cáncer en la mujer venezolana. Se ha demostrado que el VPH está íntimamente relacionado con la etiología del carcinoma epidermoide de cuello uterino en el 99,7.% de los casos, con una alta prevalencia de VPH (1,2) a nivel mundial (13 %). Se ha encontrado que los tipos 16 y 18 son los responsables (3,4) del 70 % de los casos (50 % y 20 % respectivamente), pero existen otros tipos de VPH de alto riesgo que también deben ser tomados en cuenta (31, 35, 45, 50, 52, 58, por mencionar algunos), en particular los relacionados con otros carcinomas del tracto genital masculino y femenino, además de los ubicados en boca, esófago, ano, laringe, piel y otros órganos (5,6). Es importante conocer cuáles son los genotipos virales predominantes en nuestra población, especialmente los de alto riesgo, para adoptar en consecuencia, la conducta adecuada en cada caso y, en virtud de las vacunas que tendremos a la disposición en un futuro cercano (7,8), valorar cuál sería su verdadero impacto en la salud pública, en cuanto a la prevención de las neoplasias malignas del cuello uterino. Objetivo Determinar cuáles son los genotipos de VPH en mujeres y hombres que asisten a una consulta privada de ginecología, a través del PCR y su relación con otras exploraciones convencionales de la práctica ginecológica. También nos propusimos: Conocer la frecuencia de la infección por VPH según sexo y grupos etarios de los pacientes de una consulta privada de ginecología e histológicos. Identificar los cambios citológicos en el cuello uterino del grupo en estudio y explorar los hallazgos histológicos de lesiones subclínicas o clínicamente evidentes en los genitales masculinos, piel y ano, entre otras. MÉTODOS Se estudiaron 200 pacientes de una consulta privada de ginecología, 175 mujeres y 25 hombres, con sospecha y/o diagnóstico de infección por VPH a la simple inspección, colposcopia, citología y/o biopsia. A todos se les realizó genotipificación de VPH por PCR, previa obtención del consentimiento informado (9) (Figuras 1 y 2). Figura 1. Sexo. Figura 2. Tipo de muestra para PCR. Los criterios para realizar la selección de las y los pacientes y luego practicar la prueba PCR fueron uno o más de los siguientes: 1. Lesiones clínicamente evidentes a la simple inspección visual con o sin ayuda del ácido Vol. 70, Nº 3, septiembre

3 acético en el tracto genital inferior de la mujer y/o del hombre, además de periné, ano, uretra. 2. Hallazgos colposcópicos anormales (epitelio acetoblanco [EBA], mosaico, epitelio acetoblanco + mosaico). 3. Citología de cuello uterino con evidencia de infección por VPH: ASCUS, AGUS y lesiones, de bajo o alto grado, según clasificación de Bethesda (10). 4. Biopsias de lesiones clínicamente evidentes a la simple inspección o dirigidas con el apoyo del colposcopio. Las técnicas utilizadas para la obtención de células, a fin de realizar el PCR en la mayor parte de los pacientes, fue el hisopado (Figura 2), el cual se obtuvo de las pacientes seleccionadas, luego de obtener la muestra citológica para el PAP-MART convencional y antes de colocar el ácido acético utilizado en la inspección colposcópica. Una vez colocada la muestra en el tubo, debidamente identificado y con el medio de transporte adecuado para el hisopado y/o biopsia, se recomienda mantenerla a temperatura ambiente, no más de cuatro horas hasta enviarla al laboratorio para su procesamiento. Cuando no es posible enviarla antes de esas cuatro horas, debe almacenarse en congelación a -20º C; esto permite mantener estable el ADN de la muestra con lo cual se evitan resultados falsos negativos. Si se utilizan tejidos incluidos en tacos de parafina, se recomienda que estos sean fijados previamente en formol tamponado el menor tiempo posible, porque esta forma de fijación degrada el ADN, lo que puede conducir también al falseamiento de los resultados del PCR (11). el 9,75 % de negativos en mujeres y 12 % en hombres. Fueron hallados 15 tipos diferentes de VPH en mujeres (Figura 7), de los cuales el 52,57.% eran de alto riesgo (Figura 8). - En los 85 hisopados de cuello uterino se encontraron 41 casos (43,53 %) con VPH de alto riesgo (VPH-16, 31, 33, 35, 45, 51 y 53), y del total de los casos estudiados, 25 (29,41 %) fueron negativos (Figuras 9 y 10). - En los hombres encontramos cinco tipos diferentes de VPH (Figura 11), de los cuales el 24 % eran de alto riesgo (Figura 12). Figura 3. Grupo etario y sexo. RESULTADOS - La edad de los pacientes, sin discriminación de sexo, se ubicó en más del 70 % en los grupos etarios comprendidos entre 15 y 34 años (Figura 3). - Las imágenes colposcópicas anormales alcanzaron el 80,77 % (76,92 % de EBA) (Figura 4), mientras que en la totalidad de los hombres correspondió a verrugas. - La citología cervical reportó VPH (asociado o no a NIC) en solo 42,85 % (Figura 5), mientras que la biopsia lo demostró en el 78,86 % (Figura 6). - Se realizó detección-tipificación de VPH por el método PCR en todos los pacientes, encontrándose Figura 4. Colposcopia. 162

4 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO NEG/INFL: Negativo/inflamatorio CEA/MEA: Células escamosas atípicas/metaplasia escamosa atípica CGA/AUS: Células glandulares atípicas/atipias glandulares de significación intermedia Figura 5. Citología de cuello uterino. Figura 6. Biopsias. Figura 7. Tipos de VPH en mujeres según PCR. Vol. 70, Nº 3, septiembre

5 Figura 8. Tipos de VPH en mujeres. Figura 10. PCR en hisopado de cuello uterino según tipificación. Figura 11. Tipos de VPH en hombres según PCR. Figura 9. PCR en hisopado de cuello uterino. 164

6 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Figura 12. Tipos de VPH en hombres. DISCUSIÓN Aun cuando conocemos que el carcinoma de cuello uterino sigue siendo en nuestro país uno de los problemas más importantes y complejos de la salud pública, no disponemos de un método único, verdaderamente efectivo, para su diagnóstico específico. Es por ello que, desde hace más de cuatro décadas, acudimos a la inspección clínica, la citología, la colposcopia y la biopsia, y ahora con la ayuda de la biología molecular disponemos de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) la cual nos permite diferenciar los genotipos infectantes del virus papiloma humano por la secuencia de aminoácidos en la cadena de ADN. Igualmente nos permite detectar infecciones virales mixtas, así como recidivas, persistencias y estudios de prevalencia, con lo cual también se apoyan las investigaciones en la elaboración de futuras vacunas, más específicas para las realidades de nuestra población, aún no estudiada genotípicamente. La técnica PCR detecta y tipifica los VPH de alto y bajo riesgo y, al relacionarlos con los resultados de la citología, colposcopia y biopsia, nos permite orientar el manejo del caso clínico, su tratamiento y/o seguimiento así como el pronóstico en cuestión. El VPH es un virus ADN (ácido desoxiribonucleico) lo cual significa que contiene información genética que indica el grado de asociación de la agresividad de cada virus con la célula humana. Las técnicas para el estudio del ADN viral son utilizadas como herramientas fundamentales para realizar diagnósticos tempranos de la infección y, por otro lado, para la elaboración de las vacunas disponibles, que previenen contra los virus VPH 6, 11, 16 y 18 o solamente contra los subtipos 16 y 18. La pronta detección del VPH es determinante para la prevención del carcinoma de cuello uterino y de otros órganos como el pene, ano, boca, vagina y vulva, por mencionar algunos; porque el VPH es un virus que puede causar la transformación de las células normales en cancerosas, como consecuencia de su habilidad para integrar su información genética dentro del ADN de la célula huésped. En la mayoría de los casos el VPH produce continuamente una o más oncoproteínas que mantienen las células infectadas y a nivel intracelular en un estado de transformación. Los virus de alto riesgo para su replicación viral requieren de oncogenes los cuales son genes celulares que en algún momento fueron secuestrados por el virus. Las técnicas que permiten el diagnóstico del genotipo viral en el ADN son muy sensibles (100.%) a diferencia de la citología convencional que muchas veces resulta negativa para la evidencia de infección viral aún en presencia del virus en la o el paciente. En nuestros casos el 39,43 % de las citologías de cuello uterino resultaron negativas a la evidencia de infección por VPH; el PCR resultó negativo en el hisopado de cuello uterino en un 29,41 %. Consideramos que estos resultados negativos en el PCR pudieran reducirse si se mejoran las condiciones de transporte y congelación de los hisopados antes de su procesamiento en el laboratorio. Además del PCR se utiliza también el método de captura híbrida (CH) (12). Estas técnicas, junto con la colposcopia, biopsia y citología, facilitan un diagnóstico más certero y específico del VPH tanto en hombres como en mujeres. Hasta ahora se han identificado más de 100 genotipos de VPH que se diferencian por su ADN, lo cual los hace ser más o menos agresivos cuando afectan diversos órganos del cuerpo humano relacionándose, por ejemplo, en la piel de los genitales con lesiones verrugosas, neoplasias intraepiteliales o cáncer de la mucosa del cuello Vol. 70, Nº 3, septiembre

7 uterino, pene, ano y laringe, entre otros. El VPH se ha considerado una infección de transmisión sexual (ITS) y tiene mayor incidencia entre personas de 20 a 40 años. Sin embargo, se admiten otras vías de contagio, entre las que se menciona madre a hijo durante el parto. La infección puede persistir por largo tiempo o desaparecer por efecto de la respuesta inmunológica, entre otros factores actualmente en estudio, que requieren de más investigación en nuestra realidad sociocultural y genética. CONCLUSIONES En nuestra serie de mujeres objeto de este estudio, los tipos 6 y 11 de VPH fueron los más frecuentes dentro del grupo de bajo riesgo, lo cual coincide a lo publicado en la literatura revisada. En cuanto a los de alto riesgo reportados, en el 48,23 % de los hisopados de cuello uterino, los de mayor frecuencia fueron 16, 31 y 33, dato que no coincide con lo revisado bibliográficamente, por ausencia del VPH-18. En nuestra serie de pacientes masculinos, el 64 % de tipos con bajo riesgo fueron 6 y 11, lo cual concuerda con la literatura estudiada. A esta diferencia entre los genotipos encontrados en hombres y mujeres se debe, en parte, a que aún no se comprenda en su totalidad lo relacionado con la transmisión sexual. Es importante continuar investigando sobre la tipificación del VPH en diferentes zonas geográficas y estratos sociales, para conocer realmente cuáles serían los genotipos de VPH que afectan con mayor frecuencia a nuestra población y con cuál tipo de técnica se pueden obtener resultados más aproximados a nuestra realidad sociocultural y genética. La determinación del VPH por la técnica del PCR es un procedimiento indoloro para la toma de la muestra de material celular, pero requiere de un cumplimiento riguroso del transporte y conservación de la muestra para evitar falsos negativos. AGRADECIMIENTO Las autoras queremos dejar constancia de nuestro agradecimiento a María Mercedes Pichardo, por su excelente trabajo de transcripción. REFERENCIAS 1. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;87: Bosch FX, Muñoz N. The viral etiology of cervical cancer. Virus Res. 2002;89: Muñoz N, Bosch FX, De Sanjosé S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003;348: Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM, et al. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: Comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14: Muñoz N, Castellsague X, Berrington de Gonzalez A, Gissman L. Chapter 1:HPV in the etiology of human cancer. Science direct. Vaccine. Editorial Elsevier. 2006;24(Suppl 3): Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DR, et al. Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;107: Satter C. For the FUTURE I Investigators. Efficacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like (VLP) vaccine for prevention of cervical dysplasia and external genital lesions (EGL) (Abstract LB-2-25). In 45 th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, December 16-19, Washington, DC; American Society for Microbiology, Vilela Desposorio C, Rodríguez Delfin LA, Castro Poémape A. Detección del VPH mediante reacción en cadena polimerasa y su relación con los resultados del Papanicolaou convencional. Mosaico Científico. 2006;3: [citado 20 diciembre 2009]. Disponible en 9. Somogyi L, Malpica Gracián CC, Carrillo D, Rodríguez E. Vacunación VPH: Propuesta bioética y consentimiento informado. Rev Obstet Ginecol Venez 2009; 69: Solomon D, Mayor R. El Sistema Bethesda para informar la citología cervical: Definiciones, criterios y notas aclaratorias. Ediciones Journal. Argentina. (2006). 11. Laboratorio Citomed (s/f). Manual de Consulta. Caracas, Venezuela. 12. Baquero F, Rubio MD, Mateos ML, Sanz I, Chacón J. Genotipos de VPH más frecuentes en mujeres con citologías cervicovaginales alteradas, utilizando técnica de captura de híbridos (CH) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia, I.SSN X, 2006;33: [citado 20 diciembre 2009]. Disponible en: 166