CASO CLÍNICO NUTRICIÓN Hipomagnesemia en ileostomía. Dra. Belén González Fernández Sección Endocrinología y Nutrición Fundación Hospital Alcorcón

Transcripción

1 CASO CLÍNICO NUTRICIÓN Hipomagnesemia en ileostomía Dra. Belén González Fernández Sección Endocrinología y Nutrición Fundación Hospital Alcorcón

2 PACIENTE: PHC : Interconsulta de Nefrología: Mujer de 50 años. Hipomagnesemiahipocalcemia severa en ileostomizada. Pauta y seguimiento

3 Anamnesis Mujer de 50 años AP: Lumbociatalgia con alteraciones sensitivas y dolor progresivo, en seguimiento por Traumatología desde Oct Reagudizaciones (acude a urgencias) en En 2005, Oct : Ingresa en Traumatología por lumbociatalgia aguda, para valoración de tratamiento quirúrgico: dolor musculatura paravertebral lumbar bilateral, Lassegue + hipoestesia cara lateral MII, disminución fuerza MII. ROT disminuidos. Imposibilidad bipedestación: RMN lumbar: hernias discales L2-L3, y estenosis de canal multifactorial a nivel L4-L5. Tto habitual: Ibuprofeno 600 1/8h, Diacepám 5 1/8h, Nolotil 1/6h, Tryptizol 10 nocturno, Gabapentina 300 1/8h, Omeprazol 1/d (si dolor mportante añadir Tramadol 50 hasta 1/8h)

4 Datos 1er Ingreso (1) Durante el ingreso IC Cirugía por dolor abdominal intenso, nauseas y vómitos EF: Dolor abdominal, sobre todo en flancos. Importante defensa. Signo Blumberg + TAC abdominal ( ):dilatación de asas de i. Delgado (yeyuno distal e íleon terminal) y de colon dcho y transverso con edema de pliegues y disminución de la captación de contraste por parte de su pared. Art mesentérica superior tiene una obstrución completa a unos 8-9 cm de su origen. La localización y ausencia de ateromatosis sugiere origen embólico.conclusion: Isquemia mesentérica de prob origen embólico con afectación de yeyuno distal, íleon, colon derecho y colon transverso

5 Datos 1er Ingreso ECOcardiograma: VI no dilatado ni hipertrófico con fc sistólica normal. Alteración de la relajación de VI. Esclerosis V Aórtica. NORMAL Analítica Hematología: Tiempo de protrombina 11.3 segundos (9,0-13,0), Actividad de protrombina % (80,0-120,0), I.N.R. 1.0 (0,0-1,15), APTT (T.Cefalina) 32.2 seg (25,0-35,0), Fibrinógeno 1170 mg/dl (150,0-400,0), Fibrinógeno derivado 1239 mg/dl (150,0-400,0), Antitrombina III funcional % (75,0-125,0), Proteína C funcional % (70,0-140,0), Proteína S libre antigénica 62 % (70,0-123,0), ProC Global / Factor V 1.0 R.N (0,86-1,1), Proteina C global 1.1 R.N. (0,69-1,56), Antic.lúpico-HPE Negativo (0,0-0,0), Antic.lúpico-TVVRD Positivo móderado (Ratio 1.6?) seg (0,0-45,0), Homocisteína 3.25 µmol/l (0,0-12,0): INICIA ANTICOAGULACIÓN (CLEXANE, SINTROM)

6 Subdirección General de Medicamentos de Uso Humano División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS 26 de octubre de 2006 NOTA INFORMATIV A ACTUALIZACION SOBRE LOS RIESGOS DE TIPO ATEROTROMBOTICO DE LOS COXIBS y AINE TRADICIONALES. Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400 mg /día (es la dosis máxima autorizada actualmente, y sólo en procesos inflamatorios) puede asociarse con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos. Por otra parte, para dosis de 1200 mg /día (o inferiores), que son las dosis analgésicas generalmente prescritas y la dosis máxima para los medicamentos con ibuprofeno que no requieren prescripción médica, los estudios epidemiológicos no han demostrado un incremento de riesgo

7 Datos 1er Ingreso (2) Analitica al ingreso, Leucocitos ^3/µL (3,5-11,0), Neutrófilos ^3/µL (2,0-7,5), Linfocitos ^3/µL (1,0-4,5), Hemoglobina g/dl (12,0-15,0), V.C.M fl (78,0-100,0), Plaquetas ^3/µL (130,0-450,0), Actividad de protrombina % (80,0-120,0), Glucosa mg/dl (70,0-110,0), Creatinina 0.70 mg/dl (0,5-1,2), GPT (ALT) U/L (0,0-41,0), GOT (AST) U/L (0,0-31,0), Fosfatasa alcalina U/L (35,0-104,0), alfa-amilasa U/L (0,0-100,0) Tto quirúrgico : Hallazgos: necrosis de i delgado (120 cm de ileon hasta cm de válvula ileocecal): Resección de intestino afecto. No anastomosis. Se deja cremallera para revisión en 48 h : Reintervención programada: Intestino proximal dilatado, con color normal hasta 20 cm del extremo seccionado, pero no hay pulso distal, por lo que se decide no hacer anastomosis: ileostomía en FID.

8 Datos 1er Ingreso (3) Evolución: Durante postoperatorio infección de herida quirúrgica (E Coli). Se realizan curas locales y antibióticos (Imipenem). Buena evolución. Analítica al alta: Hemoglobina 9.8 g/dl (12,0-15,0), Urea 21 mg/dl (10,0-50,0), Creatinina 0.70 mg/dl (0,5-1,2), Albúmina 2.6 g/dl (3,5-5,2), Sodio 142 mmol/l (135,0-147,0), Potasio 3.1 mmol/l (3,5-5,0), Hierro 24 µg/dl (35,0-145,0), Ferritina 234 ng/ml (10,0-300,0), Transferrina 157 mg/dl (200,0-360,0), Prealbúmina mg/dl (21,0-41,0) Alta : Cita para Cirugía (previsto reingreso para reconstrucción ileostomía) y Traumatología (se pospone tratamiento de la hernia discal) Cuidados de ileostomia Fortasec 1/8h y Codeisan 1/8h Hierro oral Sintrom

9 Datos 2º Ingreso 48 horas tras alta ( ) MC: salida heces peribolsa ileostomia Ingresa a cargo de Cirugía para curas locales con pasta lasar Analítica: controles Sintrom Alta con mismas recomendaciones (Fortasec, Codeisan)

10 Datos 3er Ingreso (1) Ingreso MC: Nauseas, vómitos, mareo y ortostatismo desde el alta, acentuados última semana. No diarrea (heces líquidas como habitualmente) negras a pesar de haber suspendido hierro. Valorada por Cirugía: buen funcionamiento de ileostomía. Analítica al ingreso ( ):Hemoglobina 8.60 g/dl (12,0-15,0), ph 7.26 (7,31-7,43), HCO mmol/l (21,0-29,0), Glucosa mg/dl (70,0-110,0), Urea mg/dl (10,0-50,0), Creatinina 6.70 mg/dl (0,5-1,2), Sodio mmol/l (135,0-147,0), Potasio 4.20 mmol/l (3,5-5,0), Cloruro mmol/l (95,0-106,0) Ingresa a cargo de Nefrología por FRA con alteraciones electrolíticas Tratamiento: Reposición hidroelectrolítica

11 Datos 3er Ingreso (2) Analítica : Urea 266 mg/dl (10,0-50,0), Creatinina 2.5 mg/dl (0,5-1,2), Albúmina 2.70 g/dl (3,5-5,2), Calcio corregido (albúmina) 8.5 mg/dl (8,6-10,2), Sodio 133 mmol/l (135,0-147,0), Potasio 2.80 mmol/l (3,5-5,0), Magnesio 0.60 mg/dl (1,7-2,5) Analítica previa al alta ( ): Hemoglobina 8.00 g/dl (12,0-15,0), Urea mg/dl (10,0-50,0), Creatinina 0.90 mg/dl (0,5-1,2), Albúmina 2.10 g/dl (3,5-5,2), Calcio corregido (albúmina) mg/dl (8,6-10,2), Sodio mmol/l (135,0-147,0), Potasio 3.40 mmol/l (3,5-5,0), Magnesio 0.30 mg/dl (1,7-2,5) JC: FRA de origen pre-renal con hiponatremia hiperosmolar hipoclorémica en realción con pérdidas digestivas: ileostomía y vómitos, recuperado. Acidosis metabólica secundaria. Anemia probablemente multifactorial. Ileostomía tras resección intestinal amplia por isquemia mesentérica de probable origen embólico. Hernia discal

12 Datos 3er Ingreso (3) Alta: Tratamiento: Dieta según tolerancia Clexane Fortasec:2-2-2 Codeisan Omeprazol 20mg/12 h Carbonato cálcico 2,5 g De, Co y Ce Magnesio Boi 500 mg: 2 comp De, Co, Ce Potasión 600 mg/8h Bicarbonato sódico 1cuch/día Optovite 1 amp SE remite a CCEE Cirugia

13 Datos 4º Ingreso (1) MC: cuadro brusco de temblores, mas intensos en MMII, de intensidad progresiva. EF: miloclonías generalizadas, también faciales y axiales, mas intensas en MMII. Edemas MMII. Analítica en urgencias:, Hemoglobina g/dl (12,0-15,0), ph 7.50 (7,31-7,43), HCO mmol/l (21,0-29,0), Glucosa mg/dl (70,0-110,0), Creatinina 1.90 mg/dl (0,5-1,2), Albúmina 3.00 g/dl (3,5-5,2), Calcio corregido (albúmina) mg/dl (8,6-10,2), Sodio mmol/l (135,0-147,0), Potasio 6.80 mmol/l (3,5-5,0), Cloruro mmol/l (95,0-106,0), Magnesio 0.20 mg/dl (1,7-2,5) Ingresa en Nefrología: cuadro de temblores con deterioro de fc renal, alcalosis respiratoria. Hipomagnesemia e hipocalcemia compatible con tetania: Perfusión de Gluconato Ca iv + Mg oral (Mg Boi ) Interconsulta Nutrición

14 Datos 4º Ingreso (2) Valoración Nutricional Llevaba dieta basal + antidiarreicos (Fortasec + Codeisan) heces muy líquidas Actitud muy poco colaboradora. Intensa astenia. Refiere no haber recibido ninguna instrucción específica sobre tipo de dieta que debe llevar. Datos antropométricos: Peso habitual: 84 kg Peso actual: 63 kg (pérdida desde Enero de 2006) Talla: 164 cm IMC: 23,8 Peso Ideal (Alastrue): 73,6 kg Req calóricos: 1716 kcal no proteicas/día Req proteicos: 57,8 g/día

15 Datos 4º Ingreso (3) Analítica: Urea mg/dl (10,0-50,0), Creatinina 1.70 mg/dl (0,5-1,2), Albúmina 2.70 g/dl (3,5-5,2), Calcio corregido (albúmina) mg/dl (8,6-10,2), Sodio mmol/l (135,0-147,0), Potasio 4.80 mmol/l (3,5-5,0), Cloruro mmol/l (95,0-106,0), Magnesio 0.70 mg/dl (1,7-2,5) JC: Los previos Desnutrición calórica severa, proteica moderada Hipomagnesemia severa

16 Datos 4º Ingreso (4) Tratamiento nutricional: Dieta astringente, fraccionada, con separación de toma de líquidos y sólidos. Alitraq 1 sobre/8 horas (dieta oligomérica, hiperproteica, baja en grasas, 53% MCT, enriquecida en glutamina: 300 kcal y 15,8 g proteinas/sobre) Sulfato Magnésico iv: Sulmetin (4-5 g), 3 ampollas en 250 de fisiológico/día (se suspende Mg oral por efecto laxante) Continuar con resto de tto pautado por Nefrología

17 Datos 4º Ingreso (5) Evolución Mejoría de estado general. Deposiciones mas formadas. Se puso Mg iv 2 días. Después Mg y resto de medicación oral. Control analítico tras 2 días con medicación oral Analítica al alta (8-5-06): Hemoglobina 8.30 g/dl (12,0-15,0), Urea mg/dl (10,0-50,0), Creatinina 1.10 mg/dl (0,5-1,2), Albúmina 2.10 g/dl (3,5-5,2), Calcio corregido (albúmina) mg/dl (8,6-10,2), Sodio mmol/l (135,0-147,0), Potasio 4.70 mmol/l (3,5-5,0), Cloruro mmol/l (95,0-106,0), Magnesio 1.10 mg/dl (1,7-2,5)

18 Datos 4º Ingreso (5) Tratamiento: Instrucciones escritas para dieta ileostomía Alitraq 3/día Fortasec Codeisan Carbonato Ca 2,5: Magnesio Boi Infusión de sulfato Mg iv semanal Rocaltrol 0, Sintrom Seguimiento semanal en CCEE Nutrición

19 Seguimiento FECHA PESO ANALITICA TRATAMIENTO kg Mg: 0,7 Mg iv semanal Ca 8,28 Mg boi Albúmina 2,7 Ca, VitD, Fortasec, Codeisan, Alitraq ,2 kg (+3,2 kg) Mg 1,85 Ca 10,28 Albúmina 2,7 Mg boi Caosina Rocaltrol Suspende Codeisan ,2 kg (+1 kg) Mg 0,8 (antes de dosis semanal iv) Alb 3, ,7 kg (-500 g) Mg 1,8 Alb 3, : cierre ileostomía. Anastomosis ileo-ileal Dieta normal Suspende toda medicación ,3 kg (+3,6 kg) Mg 1,6 Ca 10,4 Alb 4,4 Vit B6 <3; B1 32,6 Hb 12,5; VCM 100,6 salvo Sintrom Hidroxil B1, B6, B ,3 kg (+6 kg) Recomendaciones dieta equilibrada y ejercício aeróbico suave.

20 SINDROME INTESTINO CORTO (SIC) Resección de i. delgado que lleva a situación en que la absorción de nutrientes es menor que la necesaria para mantenimiento de la integridad y funcionalidad del cuerpo. Clínica: diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, deshidratación, malnutrición y malabsorción de macronutrientes, vitaminas, agua, electrolitos y oligoelementos, hipersecreción gástrica, acidosis metabólica.

21 SIC. Causas en adultos Isquemia mesentérica Enf de Crohn Complicaciones de cirugías abdominales: vólvulos, fístulas, tumores. Enteritis rádica

22 SIC. Deficiencias nutricionales dependen de Lugar y extensión de la resección Procedimiento quirúrgico: yeunostomía, ileostomía, continuidad del intestino, presencia de colon Preservación de válvula ileo-cecal: Enlentece tránsito intestinal Previene colonización bacteriana del i.d Incrementa absorción de líquidos y electrolitos Incrementa la capacidad absortiva del intestino remanente al doble Funcionalidad y capacidad adaptativa del intestino remanente: se inicia a las 48 h y puede continuar hasta 2 años. Cambios estructurales: hiperplasia de células de las vellosidades, aumento de la profundidad de las criptas Cambios funcionales: aumento de la actividad enzimática en el borde de la vellosidad. Edad del paciente, enfermedad de base

23 SIC. Longitud intestinal Mínima longitud de i.d. para adecuada absorción de nutrientes depende: Capacidad absortiva del resto de intestino Variaciones entre individuos En general, no es necesaria N parenteral: 100 cm de i.d. 50 cm de i. d., si además se mantiene al menos la mitad del colon

24 Absorción nutrientes en intestino Duodeno: Ca, Fe, folato, vit hidrosolubles Yeyuno: macronutrientes (proteinas, CH, grasas), agua, vit liposolubles (A, D, E, K), folatos, Na, Mg, Co, Zn (el Mg en las zonas mas terminales) Ileon terminal: B12 y sales biliares Colon: fundamental en la reabsorción de agua y Na, formación de ac grasos de cadena corta, oxalato

25 Manejo del SIC Periodo postoperatorio inmediato Periodo de adaptación intestinal

26 Manejo del SIC Periodo postoperatorio inmediato: Reposición de líquidos y electrolitos Tratamiento antiácido: sucralfato u omeprazol Tratamiento antimotildad: codeina, loperamida, somatostatina Nutrición parenteral. Iniciar en cuanto sea posible aporte enteral/oral. Formas severas Nutrición parenteral domiciliaria de forma indefinida (total o parcial)

27 Manejo del SIC Periodo de adaptación intestinal Manejo de líquidos y electrolitos Suplementar la dieta con sodio Puede ser necesario añadir potasio Magnesio: oral (cuidado por efecto laxante), o parenteral (im, iv) Calcio: dar en forma de yogur o quesos o leche sin lactosa; puede ser necesario complementar vit D NO mezclar alimentos líquidos con sólidos Macronutrientes: CH: si hay colon añadir fibra soluble Grasa: Restricción de grasa; añadir triglicéridos de cadena media (MCT) Proteínas: si no se absorven enteras, dar oligopéptidos Micronutrientes: Si falta ileon terminal: Vit B12 mensual Frecuente carencia de vit liposolubles: Vit D, A, E

28 IETA Dieta al alta hospitalaria(1)

29 Dieta al alta hospitalaria(2)

30 Rehabilitación intestinal GH: se recomiendan dosis bajas (0,024-0,05 mg/kg/día) Glutamina: nutriente esencial del enterocito, efecto trófico Dieta modificada: rica en HC, baja en grasa, rica en fibra soluble GLP-2 (glucagon-like peptide)y análogos: secretado sobre todo en ileon y colon. Efecto: retrasa vaciamiento gástrico, modula tránsito intestinal, antisecretor, intestinotrófico (400 μg sc 2 veces/día, 5 semanas)

31 ALITRAQ Kcal: 300 por cada sobre Proteínas (15,8 g/sobre; 20,8% del VCT): 42% péptidos, 47% aminoácidos libres, entre ellos arginina y glutamina (14,2 g/litro) Grasas (13,8% del VCT): MCT 53% CH (65,4% del VCT): maltodextrina (85%), sacarosa (10%), fructosa (5%) Sabor vainilla

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