Patología del intestino

Transcripción

1 Patología del intestino A L T E R A C I O N E S D E L A M O T I L I D A D E N F E R M E D A D I N F L A M A T O R I A I N T E S T I N A L Diarrea Estreñimiento Crohn Colitis ulcerosa S Í N D R O M E D E L I N T E S T I N O C O R T O

2 Diarrea Aumento del peso de las heces, por encima de 200 g/día. Con frecuencia suele acompañarse de disminución de la consistencia y de aumento de la frecuencia de la defecación. En los países desarrollados el peso normal de las heces en el adulto es inferior a 200 g/día, siendo el 60-85% agua. La frecuencia intestinal normal varía entre 3 veces/semana y 3 veces/día. Las causas más frecuentes de diarrea aguda son los agentes infecciosos, a la ingestión de fármacos o toxinas, quimioterápicos, relacionarse con la nutrición enteral, o por impactación fecal (diarrea por rebosamiento).

3 Tipos Inflamatoria Osmótica Secretora Por alteraciones de la motilidad Ficticia

4 Tratamiento Dietético. Dieta astringente es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad de tránsito, con la finalidad de reducir el número y el volumen de las deposiciones y aumentar su consistencia. reposición de fluidos y electrólitos Alimentos ricos en carbohidratos Alimentos proteicos Aumento de la ingesta Fibra Lácteos Probióticos Farmacológico. Anticolinérgicos

5 Estreñimiento Frecuencia de defecación menor de tres veces a la semana, o con molestias subjetivas, como un esfuerzo exagerado, heces muy duras o una sensación de evacuación incompleta. Se exacerba en presencia de inactividad física, ausencia de fibra en la dieta, debilidad muscular generalizada y, probablemente, ante estrés y ansiedad. Puede deberse a una alteración del tránsito colónico o de la función anorrectal. Ello puede originarse como consecuencia de: Un trastorno primario de la motilidad. La acción de ciertos fármacos. La asociación a un número de enfermedades sistémicas que afectan al tubo digestivo. Suele ser idiopático, aunque si se presenta de forma repentina se debe buscar una lesión obstructiva en el colon.

6 Tratamiento Individualizado Consumo de fibra Soluble Insoluble. Mayor retención de agua con las heces Aumentar el ejercicio físico Evitar el exceso de alimentos exentos de fibra (azúcar y alimentos muy refinados) Otras medidas encaminadas a estimular el reflejo Gastrocólico (beber agua en ayunas, zumo de naranja, ciruelas, etc.) Intentar dedicar un momento del día para defecar sin reprimir la evacuación.

7 Enfermedad Inflamatoria Intestinal Etiología idiopática Inflamación en distintas partes del intestino. Recidivante Dos tipos principales Crohn: proceso inflamatorio granulomatoso transmural crónico que puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo. Los síntomas dependen de la porción afectada y del tipo de lesiones inflamatorias. (5,5/100,000) Colitis ulcerosa: proceso inflamatorio agudo o crónico del colon y del recto, en el que básicamente se afecta la mucosa de forma continua. Presencia en sangre y mucosidad en las heces. (8/100,000)

8 Tratamiento Nutritivo o específico. Los pacientes con EII presentan un amplio espectro de alteraciones nutritivas (25-75%) La malnutrición en estos enfermos origina déficit nutritivo al tiempo que puede ser causa de retraso de crecimiento y maduración sexual en niños y de osteopenia-osteoporosis en adultos. El gasto energético se debe a: el 70 % se debe al gasto energético basal el 10% a la termogénesis inducida por la dieta el 20% a la actividad física.

9 Tratamiento Nutritivo Crohn Basado en la premisa de que algunos alimentos se comportarían como antígenos, de forma que introduciéndolos de forma escalonada se podrían identificar los responsables de la respuesta inmunológica exagerada. Dieta completa y equilibrada, con alimentos ajustados a la tolerancia del individuo. Fibra? Evitar malnutrición. Nutrición parenteral o enteral Colitis Evitar malnutrición. Nutrición parenteral o enteral. Fibra

10 Tratamiento farmacológico Los 5-aminosalicilatos. Tratamiento de los brotes leves y moderados, pero no en brotes graves de la enfermedad. Antibióticos. tratamiento de brotes leves-moderados de la enfermedad de Crohn. Corticoides. Se emplean en el tratamiento de los brotes agudos de la enfermedad, sobre todo en los de intensidad moderada-grave. Son agentes muy útiles, pero no deben utilizarse durante periodos prolongados. Inmunosupresores. Ae emplean en los brotes moderados-graves de la enfermedad y como terapia de mantenimiento en la enfermedad de Crohn. Pacientes con resistencia o problemas a corticoides. Infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF. Se ha utilizado en los brotes agudos de la enfermedad de Crohn en pacientes resistentes a los tratamientos habituales.

11 Síndrome del intestino corto Síndrome de malabsorción y de aumento de pérdidas digestivas que ocurre tras una resección intestinal masiva. La etiología más frecuente en los niños son las malformaciones congénitas, enterocolitis necrotizante, etc. En los jóvenes es la resección intestinal por enfermedad de Crohn, mientras que en los adultos de mayor edad es la necrosis isquémica del intestino. Hay que distinguir aquellos que van a presentar un fallo intestinal permanente, pues éstos serán los candidatos a recibir un soporte nutritivo por vía parenteral de forma permanente.

12 Para establecer el pronóstico de un paciente al que se le haya realizado una resección intestinal, habrá que plantearse las siguientes premisas: Longitud del intestino remanente. Tipo de intestino resecado (duodeno, yeyuno, íleon). Tipo de anastomosis (yeyunostomías, yeyunocólicas, yeyunoileocólicas). Presencia de válvula ileocecal. Presencia de colon. Calidad del intestino remanente (sano o alterado). Tiempo transcurrido desde la resección intestinal.

13 Duodenectomía Origina anemia debido a la malabsorción de hierro y folatos, así como osteomalacia debido a la menor absorción del calcio.

14 Yeyunectomía El íleon es capaz de asumir las funciones absortivas del yeyuno, de forma que generalmente estos pacientes no van a presentar diarrea importante. Sí puede existir intolerancia a la lactosa porque la lactasa predomina en los tramos altos del intestino delgado. En estos enfermos se produce una hipersecreción gástrica en las fases iniciales de la resección intestinal, que genera hipergastrinemia e hiperacidez gástrica y mejora con la utilización de inhibidores de la bomba de protones o de anti-h2.

15 Ilectomía Presentan diarrea y malabsorción, debido a que el íleon enlentece el tránsito intestinal y a que en el íleon terminal se reabsorben las sales biliares. También en el íleon terminal se reabsorbe la vitamina B12. Los pacientes con resección de >25 cm de íleon terminal presentan diarrea biliar o colerética, debido a que las sales biliares no reabsorbidas en el íleon pasan al colon en donde son desconjugadas por acción de las bacterias y estimulan la secreción de sodio y agua. Si la resección de íleon es >100 cm, el hígado no es capaz de compensar la pérdida de sales biliares y los pacientes presentan esteatorrea que se acompaña de pérdida de cationes divalentes como calcio, magnesio, cinc, cobre, etc. Resecciones de íleon terminal >50 cm suelen presentar déficit de vitamina B12 pues allí se reabsorbe la vitamina unida al factor intrínseco.

16 Resección de la válvula ileocecal aumenta la diarrea de estos enfermos. La válvula en condiciones normales enlentece el tránsito intestinal, al tiempo que impide el reflujo de bacterias desde el colon al intestino delgado. La resección de la válvula ileocecal favorece el sobrecrecimiento bacteriano, lo que origina la desconjugación de las sales biliares, a la vez que disminuye la absorción de la vitamina B12.

17 Tratamiento anastomosis yeyunocólicas Dietas orales ricas en hidratos de carbono y con restricción de grasas y oxalatos. Dieta pobre en grasas (<30% de las calorías totales) debido a que los ácidos grasos que no son absorbidos en el intestino delgado pasan al colon, donde tienen un efecto catártico, estimulando la motilidad y dando lugar a la secreción de agua y sodio y arrastrando otros solutos. Malabsorción. Antidiarreicos. Enlentece el tránsito y mejora diarrea. Yeyuno remanente <50cm nutrición parenteral.

18 Tratamiento yeyunostomías Pérdidas de sodio abundantes por el líquido de la yeyunostomía. Dietas ricas en sodio. Administración de suplementos de B12, vitaminas liposolubles, calcio, magnesio y cinc. Antidiarreicos. Utilización de anti-h2, o de inhibidores de la bomba de protones, contribuye a disminuir las pérdidas y a frenar la hipersecreción gástrica. Yeyuno residual <100 cm tratamiento con nutrición parenteral domiciliaria. Yeyuno >100 y < cm puede ser necesario la suplementación con fluidos con electrólitos por vía intravenosa.

19 Otros tratamiento Rehabilitación intestinal administración de hormona de crecimiento junto con glutamina y una dieta rica en hidratos de carbono. Quirúrgico, aumentar la superficie absortiva del intestino y a enlentecer el tránsito. Trasplante intestinal pacientes con fallo intestinal que presenten afectación hepática grave asociada al tratamiento con nutrición parenteral, en los que se hayan agotado los accesos venosos centrales y en los que presenten sepsis recurrentes asociadas a la nutrición parenteral.

20 Consecuencias fisiopatológicas de la colectomía Existen dos vías por las que el agua y los iones cruzan la mucosa intestinal: la paracelular y la transcelular. Mucosa intestinal más permeable en colon que en ID. Agua Sodio Potasio Cloro Hidratos de Carbono

21 Hemicolectomía derecha. Aceleración del tránsito y un aumento en la secreción colónica debido a la ausencia de válvula ileocecal, la pérdida del mecanismo antiperistáltico y el aumento de sales biliares en el colon transverso. Sigmoidectomía. Más frecuente. Se altera menos el patrón de movimientos colónicos, no presentando los pacientes sometidos a ella alteraciones del tránsito intestinal Hemicolectomía izquierda, se produce un mínimo cambio en las deposiciones, ya que en este segmento intestinal las heces tienen una consistencia pastosa y normalmente no existen problemas de pérdidas hidrosalinas ni aumento importante del número de deposiciones.

22 Colectomías subtotales. Suprimir la fibra insoluble de la dieta, añadir fibra soluble y reducir el porcentaje de grasas de la dieta basada en hidratos de carbono, suprimir los estimulantes del peristaltismo intestinal, eliminar alimentos flatulentos, separar los líquidos de las comidas, hacer reposo después de las comidas y fraccionar la dieta en 5-6 tomas repartidas a los largo del día. Si no es suficiente, se pueden utilizar fármacos antidiarreicos. Colectomías totales con anastomosis ileoanal o ileorrectal van a presentar inicialmente un elevado número de deposiciones que por lo general mejorará con el tiempo.