TEMA 6 MARCADORES BIOLÓGICOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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1 TEMA 6 MARCADORES BIOLÓGICOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Evelia Malla Pérez. Ruth Sáez de la Maleta Úbeda. Programa de Formación Continuada a Distancia 2014

2 MARCADORES BIOLÓGICOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Evelia Malla Pérez. Ruth Sáez de la Maleta Úbeda. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Burgos. INDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) 2.1. Concepto y Clasificación 2.2. Epidemiología 2.3. Etiología y Patogenia 2.4. Clínica 2.5. Diagnóstico 2.6. Tratamiento 3. MARCADORES BIOLÓGICOS EN EII 3.1. ANCA y ASCA 3.2. PCR 3.3. VSG 3.4. Calprotectina fecal 3.5. Lactoferrina fecal 4. UTILIDAD CLÍNICA DE LOS MARCADORES 4.1. Diagnóstico 4.2. Actividad de la enfermedad 4.3. Predicción de recidivas 4.4. Monitorización del Tratamiento 5. CONCLUSIONES OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Una vez superado el tema los alumnos serán capaces de optimizar el manejo clínico de la enfermedad inflamatoria intestinal mediante: 1. Conocimiento de los aspectos clínicos básicos de la enfermedad. 2. Conocimiento de los marcadores biológicos disponibles. 3. Utilidad de los marcadores en el diagnóstico, valoración de la actividad de la enfermedad, predicción de recidivas y monitorización del tratamiento. 4. Colaborar con el clínico en el manejo de la enfermedad.

3 1. INTRODUCCIÓN La Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una patología en la cual no existen signos patognomónicos, por lo tanto, se necesitan datos clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos sugestivos para diferenciarlos de otras enfermedades que muestran manifestaciones clínicas similares. La endoscopia (y la biopsia) es el método gold Standard para detectar y cuantificar la inflamación intestinal. Esta técnica es cara, invasiva y mal tolerada por los pacientes. Es necesario encontrar un método simple, rápido, sensible, específico, barato y no invasivo para detectar y monitorizar la EII. Los marcadores biológicos son un método no invasivo de medir la inflamación y pueden ayudar a establecer la actividad de la enfermedad. Se pueden clasificar en serológicos, fecales y otros (Tabla 1). Pueden tener diferentes usos tales como diagnóstico, estratificación de la enfermedad, estimar la actividad, evolución y pronóstico y predecir la respuesta al tratamiento. 2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 2.1. Concepto y clasificación El término de Enfermedad Inflamatoria Intestinal crónica, incluye una amplia variedad de presentaciones y manifestaciones clínicas cuya característica principal es la inflamación crónica del tubo digestivo en diferentes localizaciones. Actualmente, incluye dos trastornos de etiología desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), que se definen según criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Ambas cursan de forma crónica alternando periodos de inactividad que se identifican con las fases de remisión, con periodos de actividad física de diferente intensidad que se denominan brotes o recidivas. Tabla 2 Fluido biológico Biomarcador Plasma: reactantes fase aguda Plasma: citoquinas Plasma: otros Heces Otros VSG-proteína C reactiva, α1-glicoproteína ácida (orosomucoide), trombopoyetina, número de plaquetas, fibrinógeno, lactoferrina, amiloide A sérico, α1-antitripsina Interleuquinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL- 15), receptores de interleuquinas (IL-1, IL-2), antagonistas de receptores de interleuquinas (IL-1RA), TNF-α, receptores de TNF-α Elastasa, mieloperoxidasa, estearasa leucocitaria, tenascina C sérica, β2-microglobulina, elastasa neutrofílica, proteínas angiogénicas Excreción fecal de leucocitos marcados con 111 Indium. Productos leucocitarios y proteínas séricas (excreción de α1-antitripsina, excreción de lisozima, calprotectina, lactoferrina) Gammagrafía de leucocitos marcados con 111 Indium, prueba de permeabilidad intestinal, lavado intestinal para cuantificar inmunoglobulinas y albúmina. Tabla 1. Marcadores biológicos que pueden ser de utilidad en la EII. 1

4 Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Clínica Sangrado rectal/diarrea Frecuente/Intensa Raro/Moderada Moco o pus en heces Frecuente Raro Enfermedad de intestino delgado No (ileitis por reflujo) Sí Afectación gastrointestinal alta No Sí Masa abdominal Rara Frecuente en FID Enfermedad perianal No Frecuente Pérdida de peso Leve Severa Retraso de talla y puberal Leve Pronunciado Fiebre, anorexia, fatiga Inconstantes Frecuentes Serología p-anca Frecuente Raro (enfermedad cólica) ASCA Raro Frecuente Patología Inflamación transmural No Sí Distorsión arquitectura criptas Sí Poco frecuente Criptitis y abscesos crípticos Sí, extensos Sí, focales Deplección de moco Frecuente Infrecuente Granulomas No Sí Fisuras Raro Frecuente Afectación rectal Sí Variable Distribución inflamatoria Difusa Segmentaria o difusa Megacolon tóxico Sí Raro Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Se caracteriza por una inflamación crónica de cualquiera de las partes del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Generalmente las zonas más afectadas son el final del intestino delgado (íleon) y el principio del intestino grueso (ciego), aunque también puede verse afectado el intestino grueso (colitis) y el delgado (enteritis). Es esta inflamación la que produce los síntomas de la Enfermedad de Crohn, que suelen presentarse en forma de brotes que alternan con fases de remisión (no se producen síntomas aunque la patología sigue estando presente). Durante los brotes los síntomas más frecuentes son diarrea (a veces con sangrado), dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio y fiebre. La duración de los brotes suele ser de entre 2-4 semanas. En ocasiones, la zona anal se puede ver afectada con la aparición de abcesos (bolsas de pus que provocan dolor) y fístulas (cuando se expulsa pus por orificios alrededor del ano). Cuando la enfermedad no está controlada se pueden dar casos de perforación intestinal y abcesos en el abdomen, en los que es estrictamente necesario la cirugía. El índice más utilizado para cuantificar la actividad inflamatoria es el Crohn s Disease Activity Index (CDAI), que incluye 8 variables, siete de ellas clínicas y un solo parámetro analítico. Apéndice 1 2

5 Apéndice 1. Cálculo del índice de actividad de la enfermedad de Crohn (Crohn s Disease Activity Index (CDAI)). Colitis ulcerosa Enfermedad caracterizada por una inflamación de las paredes del intestino grueso que provoca unas pequeñas úlceras (heridas abiertas) que son las causantes del dolor asociado a esta patología. La colitis ulcerosa puede afectar a una parte de intestino grueso más o menos extensa (proctitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda, colitis extensa), o bien a todo el colon (pancolitis). Al igual que en la Enfermedad de Crohn, los síntomas aparecen en brotes que se alternan con fases de inactividad. La gravedad y la tipología de los síntomas dependen de lo afectado que esté el intestino grueso. Los criterios de gravedad son los definidos en la clasificación de Montreal que están extrapolados del índice de Truelove-Witts modificado. Apéndice 2 Los más comunes son diarreas (con deposiciones con sangre, moco y pus), dolor abdominal, sensación continua de hacer una deposición (tenesmo), urgencia a la hora de hacer deposiciones y, ocasionalmente, naúseas y vómitos. 3

6 Apéndice 2. Indice de Truelove-Witts modificado Colitis indeterminada Es una enfermedad que muestra síntomas tanto de la Enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerosa. Puede considerarse como una patología intermedia entre ambas, por lo que el tratamiento debe ser todavía más personalizado y específico. Según evoluciona, puede convertirse en una colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn puras. La clasificación puede hacerse en función de la extensión de la zona afectada, de su severidad, y en el caso de la EC, de su comportamiento. En los niños, la mayoría de los casos de CU son extensos, al contrario que los adultos y en la EC el patrón predominante es el inflamatorio. La afectación gastroduodenal es más frecuente en la edad pediátrica Epidemiología La frecuencia de las enteropatías varía según la zona geográfica. Se presentan con mayor frecuencia en Europa y en Norteamérica. En Europa la incidencia fluctúa entre 1,5 y 20,3 casos/ habitantes para la CU y entre 0,7 y 9,8 para la EC con una prevalencia que fluctúa entre 21.4 y 243 casos para la CU y entre 8.3 y 214 casos por habitantes en la EC Es más frecuente en la raza caucásica y especialmente entre los judíos. La EII puede presentarse a cualquier edad, la mayoría de los casos en la segunda y tercera década de la vida. Un tercio de los casos aproximadamente lo hacen antes de los 20 años, la mayoría en los años de la adolescencia. En este grupo de edad predomina la CU o colitis indeterminada, aumentando con la edad la EC. La EC es más frecuente en varones (1,5:1) y no hay diferencias de sexo en la CU Etiología y patogenia La predisposición genética, determinados factores ambientales, la flora intestinal y una respuesta inmune anómala a ésta son los elementos que, combinados en un determinado paciente, provocan la EII. Sin embargo, aun no se conoce bien como se produce esta interacción (Figura 1). 4

7 Figura 1. Etiología de EII (IBD, inflammatory bowel disease) 2.4. Clínica Los síntomas dependen de la localización anatómica y de la severidad de la inflamación. En la colitis ulcerosa la afectación a nivel rectal es lo más habitual siendo el síntoma principal la expulsión de sangre por recto acompañada generalmente de aumento del número de deposiciones. Se puede asociar dolor abdominal más o menos difuso que mejora inicialmente con la defecación. Puede existir fiebre y pérdida de peso dependiendo de la gravedad, duración y localización del brote. La enfermedad de Crohn es clínicamente muy heterogénea. Se subclasifica a los pacientes en función de la edad al diagnóstico, la localización y el comportamiento de la enfermedad. La aparición precoz se relaciona con formas más extensas de la enfermedad, con mayor frecuencia se afecta el intestino delgado y tramos más altos del tubo digestivo (esófago, estómago y duodeno), mientras que la afección del colon es más frecuente en mayores de 60 años. El síntoma fundamental es la diarrea y el dolor abdominal generalmente localizado en el lado derecho. Se puede acompañar de fiebre. Si existe algún punto con dificultad de paso se asociarían náuseas y vómitos. La afectación perineal es habitual pudiendo existir comunicación entre asas intestinales o entre intestino y otras vísceras (fístulas) Diagnóstico El diagnóstico se realiza con la sospecha clínica y hallazgos de laboratorio, radiológicos, endoscópicos e histológicos compatibles. La analítica se altera en las fases agudas de la enfermedad con elevación de la VSG y de la proteína C reactiva, aumento de las cifras de leucocitos y de plaquetas. Puede existir también anemia. Los niveles de proteínas en sangre pueden estar disminuidos. La endoscopia en la CU revela afectación continua de la mucosa desde el recto, con mucosa de aspecto granular, úlceras superficiales y alteración vascular. En la EC el recto se suele encontrar indemne, la afectación es discontinua, las úlceras son profundas y longitudinales, la mucosa entre las úlceras es normal o de aspecto empedrado. Con esta técnica existe la posibilidad de obtener biopsias para estudio. Los estudios radiológicos (TAC, ecografía, tránsito intestinal) ponen de manifiesto las posibles complicaciones de estas entidades (abscesos, fístulas, estenosis ). La gammagrafía permite valorar la extensión de la inflamación así como distinguir si las zonas con dificultad de paso se deben a la inflamación o al componente cicatricial o fibrótico. 5

8 2.6. Tratamiento El tratamiento tiene como objetivo conseguir controlar la actividad inflamatoria en el brote y evitar las recidivas. El tratamiento depende también de la gravedad y de la localización de la enfermedad. En los brotes se pueden utilizar corticoides, ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), antibióticos, inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina), metotrexate... En la fase de remisión se debe intentar retirar, aunque no siempre se puede, la toma de corticoides dejando el 5-ASA de mantenimiento. Existen otros tratamientos basados en la alteración del sistema inmunológico como los anticuerpos monoclonales anti-tnf (factor de necrosis tumoral). El infliximab, fue el primero de estos anticuerpos anti-tnf autorizado y actúa neutralizando la acción inflamatoria del TNF. Sus indicaciones actuales son enfermedad de Crohn fistulizante que no responde a tratamiento con antibióticos y/o inmunosupresores y enfermedad de Crohn activa que no responde a tratamiento con corticoides y/o inmunusupresores. El tratamiento farmacológico debe ir acompañado de una correcta renutrición del paciente. Los déficits nutricionales, provocados por las diarreas frecuentes, la malabsorción de nutrientes, etc. hacen que sea muy importante diseñar un programa dietético personal. La cirugía tiene su papel sobre todo como tratamiento de las complicaciones (megacolon tóxico, perforación, abscesos, zonas estenóticas, fístulas, malignización...). 3. MARCADORES BIOLÓGICOS EN LA EII 3.1. Anticuerpos Anti-citoplasma de los Neutrófilos y Anti-Saccaromyces Cerevisiae En la EII se han descrito alteraciones inmunológicas, tanto sistémicas como localizadas en el propio tracto intestinal. Los cambios de la inmunidad humoral incluyen, entre otros, la presencia en suero de dos tipos de anticuerpos, ANCA y ASCA. Los primeros constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos, fundamentalmente de isotipo IgG, que reaccionan frente a determinantes antigénicos localizados en los gránulos primarios de los neutrófilos y se detectan con mayor frecuencia en los pacientes con CU (prevalencia 50%). Los ASCA, por su parte, pueden ser de tipo IgG o IgA, identificándose predominantemente en los pacientes con EC (prevalencia 56%). La detección de ANCA se lleva a cabo fundamentalmente por dos técnicas inmunológicas: inmunofluorescencia indirecta y enzimoinmunoanálisis (ELISA). La primera constituye la técnica más ampliamente empleada y con ella se han descrito dos patrones bien diferenciados de inmunofluorescencia: un patrón citoplasmático (canca), en el que se produce una tinción granular del citoplasma (Figura 2.a), y un patrón perinuclear (panca), en el que la tinción es periférica o difusa del núcleo (Figura 2.b). Los pacientes con CU muestran un patrón característico de tinción perinuclear (panca). Figura 2.a. Patrón citoplasmático. 6

9 Figura 2.b. Patrón perinuclear R.G. Hughes, M.J. Surmacz, A.R. Karim, A.R. Bradwell. Atlas of Tissue Autoantibodies. 3ª Ed Proteína C Reactiva La PCR fue la primera proteína de fase aguda descrita. En circunstancias normales, esta proteína se sintetiza en el hígado en pequeñas cantidades (< 1 mg/l). Sin embargo, como consecuencia de un estímulo de fase aguda, normalmente una inflamación, los hepatocitos incrementan rápidamente su síntesis, proceso que está mediado por la formación de interleucina (IL) 6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e IL-1β. Unas elevaciones discretas de la PCR (entre 10 y 40 mg/l) se encuentran habitualmente en procesos inflamatorios leves o en infecciones virales, mientras que los procesos inflamatorios más graves o las infecciones bacterianas se asocian con elevaciones más notorias ( mg/l). Finalmente, las concentraciones más elevadas de esta proteína (> mg/l) se han descrito en pacientes con procesos patógenos muy graves o con grandes quemaduras. La PCR se eleva precozmente tras el comienzo del proceso inflamatorio, y también disminuye con celeridad tras su resolución por lo que tiene una vida media corta (19 h). Esta propiedad la hace atractiva para estimar la evolución de la actividad de la enfermedad con el tiempo. Además, es una prueba barata, fácil de realizar y que no requiere que el paciente esté en ayunas, pues no depende de la ingesta alimentaria. Otras ventajas de esta técnica son que sus concentraciones no varían durante el día y no está determinada, salvo excepciones, por la toma de fármacos (a no ser, que éstos modifiquen el proceso inflamatorio subyacente). Sin embargo, la síntesis de PCR se puede ver afectada por diversos procesos que causen una insuficiencia hepatocelular, y sus cifras tienden a aumentar con la edad Velocidad de Sedimentación Globular La VSG cuantifica la velocidad con la que los hematíes sedimentan en un tubo capilar. La presencia de reactantes de fase aguda acelera la VSG velocidad, aunque depende también de otros factores, como el número y el tamaño de los hematíes. Por tanto, la presencia concomitante de anemia afectará a sus valores. Por otra parte, se ha descrito una elevación de la VSG con la edad, el hábito tabáquico o el empleo de algunos fármacos, como los salicilatos. Comparada con la PCR, presenta una mayor latencia desde que se produce el evento inflamatorio hasta que se eleva la VSG, consecuencia de su prolongada vida media. De igual modo, el descenso de la VSG también requiere un período relativamente prolongado (varios días), para recuperar la normalidad tras la resolución del proceso inflamatorio. A pesar de sus limitaciones, la VSG dispone también de algunas ventajas, como su sencillez de determinación, su disponibilidad y su reducido coste Calprotectina Fecal La calprotectina es una proteína fijadora de calcio y cinc, presente en el citoplasma de los neutrófilos, y representa el 60% de las proteínas citosólicas de los granulocitos. La presencia de calpro- 7

10 tectina en las heces es directamente proporcional a la migración de los neutrófilos hacia el tracto intestinal. De hecho, se ha descrito una estrecha correlación entre la concentración de calprotectina fecal y la cuantificación de leucocitos marcados con 111Indio en heces (técnica que ha caído en desuso por su exposición a la radiación ionizante y la necesidad de recogida de heces durante un periodo prolongado). La calprotectina tiene la ventaja de poseer una excelente estabilidad en las heces, a temperatura ambiente, durante períodos de hasta una semana, y además se necesita una única muestra de heces para determinarla de modo fiable. La CF se cuantifica mediante ELISA; y, recientemente, por técnicas de inmunocromatografía ( tests rápidos ). Se consideran valores normales si son menores de 50 μg/g de heces, y pueden ser más o menos elevados en función de la patología asociada (Tabla 3). Una desventaja de la CF es que puede dar falsos positivos por: ingesta de antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la bomba de protones, sangrado menstrual o nasal, ingesta de secreciones respiratorias en infecciones de las vías aéreas y en casos de gastroenteritis aguda. Además, se modifica con la edad. Los neonatos tienen niveles muy elevados de CF debido a la inmadurez de su mucosa intestinal, que descienden durante las primeras semanas hasta los 4-5 años, cuando los niveles son comparables a los de los adultos. No hay diferencias entre sexos y, aunque algunos autores han comprobado que la calprotectina se distribuye de forma uniforme entre las diversas deposiciones realizadas por un mismo paciente, otros han descrito una variabilidad considerable entre las determinaciones realizadas en la misma muestra fecal o en distintas muestras de un mismo paciente obtenidas en días sucesivos. Estas diferencias podrían deberse a cambios en la dieta o en la actividad física Lactoferrina Fecal Como se ha mencionado previamente, en la EII se produce un notable incremento de la eliminación de leucocitos desde el intestino inflamado hasta las heces. La lactoferrina es una glicoproteína transportadora de hierro presente en los neutrófilos activados por lo que está incrementada en los pacientes con EII (CU o EC), aunque se encuentra también elevada en otros procesos digestivos, como las enteritis infecciosas, tanto virales como bacterianas. Este marcador ha demostrado ser muy estable en las heces y a semejanza de la calprotectina, se puede determinar también por un método de ELISA, o mediante un test rápido inmunocromatográfico. Incluso hay comercializadas pruebas rápidas de detección cualitativa combinadas para calprotectina y lactoferrina fecal. No obstante, en el caso de la lactoferrina se dispone de mucha menos experiencia. Algunos estudios consideran normales concentraciones de hasta 1,45 μg/g de heces, pero en pacientes con EII activa este valor se incrementa cientos de veces por encima del punto de corte mencionado 4. UTILIDAD CLÍNICA DE LOS MARCADORES En la EII, como en cualquier otra enfermedad, los marcadores biológicos podrían tener diferentes utilidades. Pueden emplearse, teóricamente, para diagnosticar la enfermedad, estratificarla en diferentes subtipos, estimar la actividad, la evolución o el pronóstico, y predecir la respuesta al tratamiento. Persona sana < 50 μg/g Indeterminado μg/g Cáncer Colorrectal μg/g EII μg/g Figura 2.a. Patrón citoplasmático. 8

11 4.1. Diagnóstico de EII La clínica digestiva de diarrea, dolor abdominal, etc. puede estar causada por enfermedades orgánicas (p.ej., EII) o funcionales (p.ej., síndrome del intestino irritable). Sería muy interesante disponer de algún marcador biológico que permitiera, como primer paso, hacer este diagnóstico diferencial. La calprotectina constituye un marcador bastante sensible (90%) de la existencia de un proceso orgánico en el tracto digestivo, pero su especificidad para identificar una EII como causa de dicha afectación es menor de lo que sería deseable (83%), pues diversas enfermedades diferentes de la EC y la CU pueden también incrementar su eliminación fecal. Por tanto, una concentración fecal elevada de calprotectina supone un argumento de peso para realizar una colonoscopia y, de este modo, descartar la presencia de una EII u otra enfermedad orgánica. El valor predictivo negativo de este test para el diagnóstico de una enfermedad inflamatoria o neoplásica es muy elevado, de modo que una concentración normal de calprotectina en las heces hace muy poco probable un diagnóstico de organicidad. En este sentido, se ha sugerido que la CF podría emplearse como prueba de cribado con la intención de evitar colonoscopias innecesarias en pacientes con una enfermedad funcional. Situación que merece especial consideración sobre todo en pacientes pediátricos. La lactoferrina podría desempeñar un papel similar al de la calprotectina. No obstante, un estudio reciente concluye que la lactoferrina es menos fiable para diferenciar entre ambos procesos. El diagnóstico diferencial entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn también es muy importante para establecer el tratamiento y orientar el pronóstico. Los marcadores serológicos, pueden ser de utilidad en este sentido. Por el momento, disponemos de la determinación de los ANCA para el diagnóstico de CU y los ASCA para EC que poseen una alta especificidad (85 y 91% respectivamente) pero una baja sensibilidad (50 y 53% respectivamente). En este sentido, por ejemplo, diversos estudios han demostrado la presencia de ASCA en pacientes con enfermedad celíaca, lo que supone una importante limitación, ya que esta enfermedad comparte numerosas manifestaciones clínicas con la EC. No obstante, otros autores han observado que esta superposición diagnóstica de los ASCA se refiere únicamente a la variedad de anticuerpos IgG, mientras que al considerar los de tipo IgA se incrementa sustancialmente la especificidad para el diagnóstico de EC. Por último, se ha descrito que tras la instauración de una dieta exenta de gluten en los pacientes con enfermedad celíaca los títulos de ASCA disminuyen de forma progresiva hasta hacerse finalmente indetectables, lo que facilitaría de modo considerable el proceso diagnóstico. Además, como ocurría con los panca, un inconveniente de los ASCA es que se encuentran también presentes en un porcentaje significativo (14%) de los pacientes con CU. La baja sensibilidad de estos anticuerpos limita de forma considerable su utilidad como método de cribado en población con sospecha de EII, si bien su elevada especificidad apoya con relativa seguridad el diagnóstico de EC o de CU cuando el resultado es positivo. Entre los reactantes de fase aguda, la determinación de PCR puede orientar en el diagnóstico. La EC se asocia con una notable respuesta de esta proteína, mientras que la CU se acompaña de una elevación menor (o inexistente) en la síntesis de PCR, posiblemente por la diferente afección intestinal entre ambas enfermedades. Se calcula una sensibilidad y especificidad globales del 80 y el 83%, respectivamente. A pesar de esto, la determinación de la PCR no ha demostrado ser concluyente en el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades. A diferencia de lo que ocurre con la PCR, los valores de VSG parecen ser bastante parecidos entre los pacientes con EC y CU, y no parece que esta determinación suponga una ayuda relevante para la identificación de esta enfermedad Actividad de la EII Los sistemas de clasificación de la actividad clínica de la EII se basan, en gran parte, en criterios subjetivos. La disponibilidad de variables analíticas que pudieran correlacionarse estrechamente con la actividad clínica, endoscópica o anatomopatológica sería de gran valor. 9

12 La mayoría de los estudios han demostrado que la presencia de panca o ASCA no guarda relación con la actividad de la CU o de la EC, respectivamente; incluso, se ha evidenciado en algunos estudios cómo los títulos de panca persisten tras la colectomía. Sin embargo, en la EC, los valores séricos de PCR han mostrado cierta correlación con la actividad de la enfermedad, principalmente al considerar criterios clínicos como el Crohn s Disease Activity Index (CDAI), aunque también al evaluar lesiones endoscópicas o histológicas de la mucosa colónica. Además, debido a su corta vida media, las cifras de PCR parecen correlacionarse aceptablemente bien con los cambios en el grado de actividad de la EC. La utilidad de este marcador para estimar la actividad de la CU es más limitada. Existe una notable superposición entre los valores de PCR y las diversas categorías de actividad (leve, moderada o grave). Por ello, es probable que la determinación de las cifras de PCR sea más útil para estimar la evolución clínica de un mismo paciente con el tiempo que para comparar el grado de actividad clínica de diferentes pacientes entre sí. La VSG también muestra una correlación positiva con la actividad de la EII, sobretodo con el CDAI. No obstante, la intensidad de dicha correlación depende de la localización de la enfermedad (mejor para colon que intestino delgado). Por otra parte, conviene tener presente su larga vida media, por lo que su valor decae lentamente tras la mejoría clínica. Como se ha mencionado previamente, se ha descrito una estrecha correlación entre la concentración de calprotectina fecal y la excreción leucocitaria cuantificada mediante 111 Indio. Por ello, no es de extrañar que se haya confirmado un paralelismo entre los valores de CF y la actividad de la EII (tanto en pacientes con CU como con EC) evaluada por parámetros clínicos, endoscópicos e incluso histológicos. Cabe destacar que las concentraciones de calprotectina se correlacionan más estrechamente con los hallazgos histológicos que con los macroscópicos (endoscópicos), lo que sugiere gran sensibilidad para evaluar la actividad de la EII. A diferencia de la PCR, parece reflejar mejor la actividad de la enfermedad en la CU que en EC. En el caso de la lactoferrina fecal, a pesar de incrementarse en la EII, se produce una notable superposición entre las concentraciones fecales de los enfermos con enfermedad activa y quiescente, lo que limita considerablemente su utilidad con este objetivo Predicción de Recidivas La historia natural de la EII cursa con brotes de actividad de la enfermedad habitualmente impredecibles y períodos de remisión. Si dispusiéramos de un marcador que permitiera estimar con fiabilidad el riesgo de presentar una recidiva, ello haría posible la aplicación de un tratamiento preventivo sólo a aquellos pacientes que realmente lo precisen, podría indicarnos si es posible suspender la medicación sin temor a que se produzca una recidiva precoz, y por último, en los pacientes con EII en remisión que estén recibiendo un tratamiento de mantenimiento, cabría plantearse la conveniencia de suspenderlo en caso de que el hipotético marcador predictivo nos indique que el riesgo de recidiva es muy reducido. Algún estudio ha establecido paralelismo entre la PCR y el mal pronóstico de la EII. Así, la probabilidad de recidiva de la EC es superior en los pacientes que tienen cifras elevadas de PCR, en comparación con los pacientes en que este marcador biológico es normal. No obstante, la capacidad predictiva de este parámetro dista mucho de ser perfecta, pues un número considerable de pacientes no cumplen esta relación. Además, como ocurre en el caso de la VSG, diversos autores han sido incapaces de establecer su valor predictivo en cuanto a la aparición futura de recidivas. Varios estudios han observado que en pacientes con enfermedad quiescente o sometidos a resecciones, un aumento en las concentraciones de CF puede predecir la recidiva clínica en los siguientes 12 meses de seguimiento. Ello podría ser más marcado en pacientes con CU que en la EC. Aunque la capacidad de la calprotectina fecal para predecir la recidiva de la EII es un aspecto prometedor, se precisan más estudios para confirmar su verdadera utilidad, las diferencias entre el poder predictivo en la CU y en la EC, los aspectos cronológicos de la aparición de recidivas tras la determinación de este marcador y, por último, el punto de corte más adecuado para definir el riesgo de recidiva. En este último sentido, el umbral establecido para la CF ha oscilado de unos estudios a otros, desde 50 µg/g hasta 150 µg/g. 10

13 Además de una alta concentración de calprotectina, una lactoferrina positiva en heces también parece asociarse con un mayor riesgo de recaída en EII Monitorización del Tratamiento Encontrar una variable predictora de respuesta a un determinado tratamiento tendría como ventajas, por una parte, poder seleccionar a los pacientes con una mayor probabilidad de beneficiarse de dicho tratamiento y, por otra, evitar efectos secundarios en aquellos que no obtendrán ventaja alguna de su administración. Teóricamente, la expresión de un determinado autoanticuerpo podría reflejar un determinado mecanismo de inflamación, con un perfil particular de producción de citocinas, lo que a su vez podría justificar la mayor o menor respuesta de alguna terapia inmunomoduladora. Así, en un reciente estudio se ha evidenciado que la respuesta de los pacientes con EC al infliximab es menor en los que presentan títulos de panca positivos, en comparación con aquellos panca negativos. Obviamente, estos resultados deberán confirmarse en futuros estudios. Una ventaja de la PCR es que sus valores no se ven influidos por el tratamiento con fármacos antiinflamatorios ni inmunomoduladores, por lo que las modificaciones de este marcador observadas durante el tratamiento de la EII serían consecuencia únicamente del efecto de dichos fármacos sobre la inflamación o proceso patógeno subyacente. Así, se ha descrito que el descenso de la PCR tras la administración de un determinado tratamiento constituye un buen marcador del efecto beneficioso de éste, a pesar de que no se constate una mejoría clínica evidente. Por tanto, la persistencia en la elevación de las cifras de PCR sugeriría que el tratamiento administrado no está controlando el proceso inflamatorio subyacente. De este modo, algunos autores han evidenciado que una PCR superior a 45 mg/l predice, en el brote grave de CU (tratado con esteroides intravenosos o con ciclosporina), la necesidad de colectomía. La reciente aparición de las denominadas terapias biológicas, con el infliximab como prototipo, ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la EII. No obstante, estos tratamientos fracasan, todavía, en un porcentaje relativamente elevado de pacientes. Algunos estudios muestran que una PCR elevada (>5 mg/l) se asocia a una mayor respuesta a cualquiera de los tratamientos biológicos en pacientes con EC, si bien es cierto que una proporción no desdeñable de pacientes con PCR normal también responde al tratamiento. En cualquier caso, el punto de corte de la PCR que permitiría distinguir aquellos pacientes con más posibilidades de responder a uno de estos tratamientos biológicos no está del todo establecido, y puede oscilar entre 5 y 10 mg/l. Se ha aconsejado que la normalización de las lesiones endoscópicas debería ser el verdadero objetivo terapéutico en los pacientes con EII. En este sentido, se ha sugerido que la normalización de los valores de CF en pacientes con EII que reciben tratamiento es un indicador fiable de que se ha logrado la curación endoscópica. Un único estudio ha evaluado la utilidad de la lactoferrina fecal en el seguimiento de la respuesta al tratamiento de la EII, donde Buderus et al. constataron un paralelismo entre la mejoría de la actividad de la enfermedad y el descenso de los valores fecales de lactoferrina. No obstante, es necesario interpretar estos resultados con cautela y confirmarlos en futuros estudios. 5. CONCLUSIONES Ante una sospecha de EII, la determinación de calprotectina fecal puede servir para realizar el diagnóstico diferencial entre enfermedad orgánica o funcional, como primer paso (Algoritmo 1). En este punto también podría utilizarse la Lactoferrina pero no se considera tan fiable. Una vez establecida como enfermedad orgánica, los ANCA y ASCA ayudan en la diferenciación entre CU y EC, respectivamente. Para estudiar la actividad de la enfermedad, la VSG puede ayudar cuando la enfermedad se localiza a nivel del colon, pero los marcadores biológicos más utilizados son la PCR, la cual se correlaciona de manera aceptable principalmente con la actividad de la EC; además de la calprotectina, que en este caso, puede reflejar mejor la actividad en la CU. 11

14 Algoritmo 1. Marcadores biológicos ante sospecha clínica de EII. Tomado de 2ª Ed. Algoritmos Roche Diagnostics. 2011, p.66. Para la predicción de recidivas la calprotectina es el marcador más prometedor. Por último, para monitorización del tratamiento, PCR y CF vuelven a ser marcadores de elección. Los marcadores biológicos revisados, tanto los séricos (ANCA, ASCA, PCR y VSG) como los fecales (calprotectina y lactoferrina), estos últimos más específicos por la propia fisiopatología de la enfermedad, no pueden ser considerados como marcadores ideales, aunque es posible que su utilidad en determinadas situaciones clínicas se confirme con mayor seguridad en un futuro. Por tanto, dichos marcadores deben considerarse como un complemento, y no una sustitución, de otros métodos diagnósticos (como la radiología, la endoscopia o la histología), y en ningún caso reemplazan al buen criterio clínico. 12

15 ÍNDICE ABREVIATURAS ANCA Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos c-anca Patrón citoplasmático p-anca Patrón perinuclear ASCA Anticuerpos anti-saccharomyces cerevisiae CDAI Crohn s Disease Activity Index (Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn) CF Calprotectina Fecal CU Colitis Ulcerosa EC Enfermedad de Crohn EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal ELISA Enzimoinmunoanálisis IBD Inflammatory Bowel Disease (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) IL Interleucina LF Lactoferrina Fecal PCR Proteína C Reactiva TAC Tomografía Axial Computarizada TNF Factor de Necrosis Tumoral VSG Velocidad de Sedimentación Globular 5-ASA Ácido 5-amino salicílico 13

16 BIBLIOGRAFÍA 1. Balfour Sartor R. Mechanism of disease: pathogenesis of Crohn`s disease and ulcerative colitis vol.3 no Beaven SW, Abreu MT. Biomarkers in inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol. 2004;20: Berni Canani R, Rapacciuolo L, Romano MT, Tanturri de Horatio L, Terrin G, Manguso F, et al. Diagnostic value of faecal calprotectin in paediatric gastroenterology clinical practice. Dig Liver Dis. 2004;36: Costa F, Mumolo MG, Ceccarelli L, Bellini M, Romano MR, Sterpi C, et al. Calprotectin is a stronger predictive marker of relapse in ulcerative colitis than in Crohn s disease. Gut. 2005;54: Gasche C, Scholmerich J, BrynskovnJ, D Haens G, Hanauer SB, Irvine EJ, et al. A simple classification of Crohn s disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna Inflamm Bowel Dis 2000; 6(1): Gisbert JP, Gomollón F, Maté J, Pajares JM. The role of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) and anti-saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol. 2003;26: Gisbert JP, González-Lama Y, Maté J. Papel de los marcadores biológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(3): González-Lama Y, Vera MI, Calvo M, Abreu L. Marcadores de evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal tratada con inmunomoduladores o agentes biológicos. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(6): Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA, Zholudev A, Boone J, Lyerly D, et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol. 2003;98: Legnani P, Kornbluth A. Clinical features course and laboratory finding in ulcerative colitis. In: Lichtenstein GR, editor. The clinical s guide to inflammatory bowel disease. 1ª ed. Nueva york: Slack Incorporated; p Mendoza JL, Lana R, Diaz-Rubio M. Colitis ulcerosa: manifestaciones extraintestinales. GH Continuada 2003; 2: Niederau C, Backmerhoff F, Schumacher B. Inflammatory mediators and acute phase proteins in patients with Crohn s disease and ulcerative colitis. Hepatogastroenterology. 1997; 44: Nielsen OH, Vainer B, Madsen SM, Seidelin JB, Heegaard NH. Established and emerging biological activity markers of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2000;95: Pardi DS, Sandborn WJ. Predicting relapse in patients with inflammatory bowel disease: what is the role of biomarkers? Gut. 2005;54: Poullis A, Foster R, Northfield TC, Mendall MA. Review article: faecal markers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16: Quero Acosta L, Argüelles Martín F, Artieda Oseñalde M. Pediatr Integral 2007;XI(2): Rev. Esp. Enferm. Dig. (Madrid) Vol. 99, N. 12, pp Roseth AG, Aadland E, Grzyb K. Normalization of faecal calprotectin: a predictor of mucosal healing in patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2004; 39: Roseth AG. Determination of faecal calprotectin, a novel marker of organic gastrointestinal disorders. Dig Liver Dis. 2003; 35: Silberer H, Kuppers B, Mickisch O, Baniewicz W, Drescher M, Traber L, et al. Fecal leukocyte proteins in inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome. Clin Lab. 2005; 51: Silverberg MK, Satsangi J, Ahmad T, Arnott I, Berstein CN, Brant ST, et al. Toward an integrated 14

17 clinical,molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal Word Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005; 19 (Suppl A); 5A-36ª. 22. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. Correlation of C-reactive protein with clinical, endoscopic, histologic, and radiographic activity in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2005; 11: Stange EF, Travis SP, Vermeire S, Beglinger C, Kupcinkas L, Geboes K, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: definitions and diagnosis. Gut. 2006;55 Suppl 1: Tibble JA, Bjarnason I. Non-invasive investigation of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2001;7: Tibble JA, Sigthorsson G, Foster R, Forgacs I, Bjarnason I. Use of surrogate markers of inflammation and Rome criteria to distinguish organic from nonorganic intestinal disease. Gastroenterology. 2002;123: Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. The role of C-reactive protein as an inflammatory marker in gastrointestinal diseases. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;2: Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al, for the European Crohn s and Colitis Organization (ECCO). The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Definitions and diagnosis. JCC. 2010; 4: PÁGINAS WEB (Parte 13. enfermedades de las vías gastrointestinales>sección 1. Enfermedades del aparato digestivo>capitulo 289. Enteropatías inflamatorias. Intestinal 476.pdf inflamatoria intestinalcronica 15

18 1 - a) b) c) d) 2 - a) b) c) d) 3 - a) b) c) d) 4 - a) b) c) d) 5 - a) b) c) d) EVALUACIÓN CASO CLíNICO 1 Paciente varón de 12 años, que refiere desde hace tres días dolor abdominal, diarrea, fiebre, anorexia, fatiga y una pérdida de peso severa. En la exploración se observa palidez de piel y mucosas, y cierto retraso en la talla para su edad. En la analítica realizada destaca, Hemograma: Hb 11.5 g/dl (VR: g/dl), VCM 73 fl (VR: fl), HCM 24.5 pg (VR: pg), VSG 32 mm/1h (VR: 0-20 mm/1h), Leucocitos 13 mil/mm3 (VR: mil/mm3) y Plaquetas 500 mil/mm3 (VR: mil/mm3). Bioquímica: PCR 73 mg/l (VR: 0-5 mg/l), Hierro 62 mg/dl (VR: µg/dl), Ferritina 20 ng/ml (VR: ng/ml), Transferrina 375 mg/dl (VR: mg/dl). Autoinmunidad: Anticuerpos anti-gliadina y anti-endomisio negativos. Marcadores fecales: Calprotectina 1045 µg/g (VR: <50 µg/g) Los hallazgos analíticos, principalmente la elevación de calprotectina, junto a la clínica del paciente, llevaron a considerar la posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que se realizó una esofagogastroduodenoscopia donde se observaron úlceras profundas que afectaban a la región gastroduodenal de manera discontinua. Con ello se confirmó la presencia de una enfermedad de Crohn, recibiendo tratamiento específico que mejoró la sintomatología del paciente, incluso su velocidad de crecimiento. Cuál de estas manifestaciones clínicas no es típica de EC? Afectación gastrointestinal alta. Enfermedad perianal Moco o pus en heces. Pérdida de peso severa. Si a dicho paciente se le hubiesen determinado los anticuerpos ANCA y ASCA, qué resultados apoyarían el diagnóstico de enfermedad de Crohn? ASCA (-), p-anca (+) ASCA (+), ANCA ( ) ASCA (-), c-anca(+) Estos marcadores no son útiles en el diagnóstico de EII En un paciente como el del caso con anemia, PCR elevada y Calprotectina elevada, se realizaría una colonoscopia con el fin de hacer un diagnóstico diferencial de EII con: Cáncer de colon. Colon irritable. Proceso infeccioso. Ninguna de las anteriores. Para predicción de recidivas en este paciente conviene solicitar los siguientes marcadores: VSG y PCR ASCA y ANCA Calprotectina y PCR Todos los anteriores Tras un período de tratamiento, sólo una de estas situaciones indicaría fracaso: Calprotectina <50 µg/g Normalización de las lesiones endoscópicas VSG 28 mm/1h PCR 65 mg/l 16

19 CASO CLíNICO 2 Mujer de 20 años que ingresa por un cuadro de una semana de evolución de diarrea sanguinolenta con abundante mucosidad, llegando hasta el número de 12 deposiciones diarias. Exploración física: afebril. Pálida, ojerosa y postrada. Bien nutrida e hidratada. Sin exantemas ni petequias. Abdomen blando, depresible, difusamente doloroso, sin masas ni otras organomegalias. Antecedentes familiares: sin interés. Antecedentes personales: anteriormente, en 2011 y 2012, dos veces ingresada por esta misma clínica. En su último ingreso se le realizó una primera colonoscopia que mostraba lesiones ulcerativas continuas de la mucosa rectal y colon ascendente, siendo diagnosticada de Colitis Ulcerosa, recomendándose tratamiento con corticoides orales y enemas de 5-ASA durante un mes. Datos complementarios. Bioquímica: PCR 69 mg/l (VR: 0-5 mg/l), Transferrina 258 mg/dl (VR: mg/dl). Autoinmunidad: ANA (+) 1/80. ANCA (+). ASCA IgA U/ml (dudoso). Hemograma: Hb 10.7 g/dl (VR: g/dl), Hto 33% (VR: %), Leucocitos 9.3 mil/mm3 (VR: mil/mm3), Plaquetas 528 mil/mm3 (VR: mil/mm3), VSG 18 mm/1h (VR: 0-20 mm/1h). Coprocultivo con estudio de virus y bacterias: negativo. 6 - a) b) c) d) 7 - a) b) c) d) 8 - a) b) c) d) 9 - a) b) c) d) 10 - a) b) c) d) Señala cuál de estas afirmaciones sobre Calprotectina es falsa: Los neonatos tienen niveles más elevados. Los hombres tienen valores más altos que las mujeres. Aumenta con la ingesta de Ibuprofeno. Puede aumentar en caso de sangrado nasal. Una vez diagnosticada la enfermedad, para establecer la actividad de ésta, actualmente el marcador biológico más adecuado es: Calprotectina VSG p-anca Leucocitos marcados con 111Indio Señala cuál de las siguientes afirmaciones sobre EII es falsa : Es más frecuente en Europa y Norteamérica. Predomina en raza caucásica. La EC es más frecuente entre las mujeres. La mayor parte de los casos se diagnostica entre la 2ª y 3ª década de la vida. Con un resultado de ASCA IgG positivo: No es posible hacer un diagnóstico diferencial definitivo entre EC y CU. Realizar ASCA IgA para descartar Enfermedad Celíaca. Esta determinación no sirve como método de cribado en población con sospecha de EII. Todas son correctas. En esta paciente, qué utilidad puede tener pedir la determinación de calprotectina fecal? Si el resultado es <50 µg/g, evitar hacer colonoscopia. Si el resultado es 850 µg/g, evitar hacer colonoscopia. Si el resultado es 60 µg/g, evitar colonoscopia. En cualquier caso, la determinación de calprotectina no evita la realización de una colonoscopia. 17

20 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE FARMACÉUTICOS ANALISTAS c/ Modesto Lafuente, 3 - entreplanta C y D Madrid Tel.: Fax: Correo electrónico: Secretaría: aefa@aefa.es Tutoría y envío de resultados: fcd@aefa.es Web: COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA Coordinación y tutoría: Miriam Martínez Villanueva ISBN: Depósito Legal: M Imprime: AYREGRAF Colabora: