AUTORES DR. SANTIAGO MARTÍN ACUÑA MESÍAS. DRA. KARINA SOLEDAD GARZÓN CARRERA. DR. MARCO RIGOBERTO RUIZ RUIZ.

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1 DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA GUAYAQUIL AUTORES DR. SANTIAGO MARTÍN ACUÑA MESÍAS. DRA. KARINA SOLEDAD GARZÓN CARRERA. DR. MARCO RIGOBERTO RUIZ RUIZ. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR Quito Ecuador

2 DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA GUAYAQUIL TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN AGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR AUTORES DR. SANTIAGO MARTÍN ACUÑA MESÍAS. DRA. KARINA SOLEDAD GARZÓN CARRERA. DR. MARCO RIGOBERTO RUIZ RUIZ. TUTOR DR. EDMUNDO FABIÁN DE LA CADENA FLORES ASESOR METODOLÓGICO DR. FAUSTO GADY TORRES TOALA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO EN ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR Quito Ecuador

3 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL 1.- Identificación del Documento y Autor Nombres de los autores: Dr. Martin Acuña M. Dra Karina Garzón C, Dr. Marco Ruiz Correo electrónico personal: acuniamartin.doc@gmail.com, galenoruiz@gmail.com, Título de la obra: DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA GUAYAQUIL Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: Enfermedad Arterial Periférica, Diabetes Mellitus 2, Angiotomografía, Reconstrucción 3D. 2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotros, Los Drs. Santiago Acuña, Karina Garzón, Marco Ruiz. En calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA GUAYAQUIL Por la presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento. 3.- Formato digital (CD): Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto.doc (Microsoft Word). 3

4 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado(a) por los doctores Santiago Martín Acuña Mesías, Kartna Soledad Garzón Carrera y Marco Rigoberto Ruiz Ruiz, para optar el Título de Especialista en Angiología y Cirugía Vascular cuyo título es"determinación DE LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADIOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2 MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA GUAYAQUIL ". Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte de! jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito, a los catorce días del mes de julio del

5 DEDICATORIA A mi madre, María de Lourdes por ser mi ángel protector y luz de mi vida. A mi padre Oswaldo, que me ha dado el ejemplo de ser un hombre de bien. A mi esposa, Patricia por su amor y fortaleza que me brinda siempre pero sobre todo por enseñarme a dar sin esperar nada a cambio. A la motivación de mi vida mis hijos: Martín y Emiliano, para ser cada día mejor padre, esposo, hijo y médico Martín Acuña A mi esposa Ale que me brindó amor, tranquilidad, pero sobre todo su incansable apoyo y dedicación al hogar en mi ausencia. A mi hija Maythe por no haber estado en muchas de sus primeras veces. A mi Madre y a mi Padre que partió para el cielo durante mis años de especialidad, pero que se encuentra muy cerca de mi corazón. Marco Ruiz. Dedico el presente trabajo de investigación a mis padres, hermanos que han sido el pilar importante en el desarrollo de mis estudios, siendo apoyo incondicional en la superación personal y profesional. Karina Garzón Carrera 5

6 AGRADECIMIENTOS A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, el Instituto Superior de Postgrado y nuestros profesores que en el transcurso de nuestra especialización, con sus conocimientos han sabido guiarnos con sabiduría y experiencia fomentando en nosotros el interés por la superación personal y académica. Agradecemos también al Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil y al Dr. José Chesa, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, al departamento de registro de historias clínicas, por su apertura y por habernos brindado todas las facilidades para la realización del presente estudio. Al Dr. Fabián de la Cadena, por sus conocimientos fomento el desarrollo y realización del presente estudio bajo su dirección, logrando que un trabajo tan duro y lleno de dificultades llegue a un feliz termino y además a significado en el nacimiento de una fuerte amistad.. 6

7 Tabla de contenido FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL... 3 APROBACIÓN DEL TUTOR... 4 DEDICATORIA... 5 AGRADECIMIENTOS... 6 Tabla de contenido... 7 RESUMEN... 9 INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CAPITULO II MARCO TEÓRICO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA EN DIABETES MELLITUS FACTORES DE RIESGO CAPÍTULO III DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO E INFORMACIÓN CAPÍTULO IV VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN RECURSOS MATERIALES TALENTO HUMANO: CONFLICTOS DE INTERESES CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Cronograma de Gantt PRESUPUESTO CAPITULO V RESULTADOS CAPITULO VI

8 DISCUSIÓN CAPITULO VII CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS ANEXO B ANEXO C Autorización del Comité Bioético del Hospital Luis Vernaza ANEXOS D Imágenes OsiriX

9 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA Y SUS ESTADÍOS DE SEVERIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2, MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA Y RECONSTRUCCIÓN DIGITAL 3D PARA PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE SALVATAJE DE MIEMBROS INFERIORES, EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA GUAYAQUIL Autores: Martín Acuña M., Karina Garzón C., Marco Ruiz R. Tutor: Dr. Edmundo Fabián De la Cadena Flores Fecha: Julio 2014 RESUMEN La ateroesclerosis de vasos periféricos se define como Enfermedad Arterial Periférica (EAP) y es una de las principales causas de morbimortalidad asociada a diabetes mellitus 2 (DM2), relacionada directamente con su severidad, el tiempo de evolución y factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente la hipertensión arterial y tabaquismo. El presente estudio, utilizó un diseño observacional, ambispectivo en pacientes con DM2, que posean angiotomografía de miembros inferiores, y registros de EAP, en la historia clínica vascular. Se excluyó pacientes con registros de Índice Tobillo Brazo (ITB) 1.3, estudios contrastados de mala calidad e historias clínicas incompletas. Se determinó la prevalencia por estadios de severidad, mediante procesamiento de imágenes Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) con OsiriX, para clasificación anatómica del tipo de lesión del eje aorto-iliaco y femoro-poplíteo por escala Inte-society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). La prevalencia de EAP en DM2, fue alta en estadios C y D; con mayor frecuencia en género masculino y promedio de edad, mayor a 68 años. Se correlacionó los datos de TASC II con los parámetros clínicos vasculares de las historias clínicas, tales como: diámetro y profundidad de úlcera, grado de isquemia por ITB en reposo, presencia y extensión de infección en el pie diabético, Wound Isquemia Foot Infection (score de WIfi), de los sujetos estudiados. Los resultados de prevalencia de EAP por TASC II, evidenció mayor porcentaje de lesiones tipo A y B en el sector aorto-iliaco, con beneficio de revascularización endovascular y riesgo bajo de amputación; en contraste 9

10 al mayor porcentaje de lesiones severas C y D que se identificaron en el eje femoro-poplíteo, con beneficio escaso de revascularización abierta, y mayor tendencia a cirugía híbrida como opción terapéutica para salvataje de extremidades. El estudio revela el gran impacto socio-económico de EAP ateroesclerótica en pacientes con DM2, y la necesidad de políticas de salud pública, para detección oportuna en atención primaria, mediante pruebas de tamizaje y promoción de programas preventivos. Palabras clave: Enfermedad Arterial Periférica, Diabetes Mellitus tipo 2, Angiotomografía, Reconstrucción 3D, Imagen DICOM, Osirix. ABSTRACT Atherosclerosis of peripheral vessels is defined as a Peripheral Artery Disease (PAD) and is one of the major causes of morbidity and mortality associated with diabetes mellitus type 2 (DM2), directly related to its severity, time of evolution and cardiovascular risk factors, primarily due to hypertension and smoking. The present study used an observational design, ambispective in patients with DM2, that have angiotomography of the lower limb, and PAD records, in clinical vascular history. Records of patients with ABI> 1.3 contrast studies of poor quality and incomplete histories clinics were excluded. Prevalence by stage of severity was determinate by DICOM image processing with OsiriX, to classify the type of lesion of aorto-iliac anatomically and femoro-popliteal axis by TASC II scale. The prevalence of PAD in DM2 was high in stages C and D; more frequently in male gender and average age greater than 60 years old. TASC II data with clinical parameters of vascular clinics, such as stories are correlated: diameter and depth of ulcer, degree of ischemia by ABI at rest, presence and extent of infection in the diabetic foot, (score of WlFi) of subjects studied. The results of prevalence of PAD by TASC II, evidenced higher percentage of type A and B lesions in the aorto-iliac sector with the benefit of endovascular revascularization low risk of amputation; in contrast to the femoro-popliteal, with little benefit of open revascularization, and more likely to hybridize surgery as a therapeutic option for limb salvage. The study reveals the great socio-economic impact of atherosclerotic EAP in patients with DM2, and the need for public health policies for timely detection in primary care by promoting screening tests and preventive programs. 10

11 INTRODUCCIÓN La arteriopatía periférica crónica es una complicación de la diabetes tipo 2 del mundo occidental. El 50% de las amputaciones son secundarias a gangrenas, úlceras y trastornos tróficos.(taboada, 2006) Factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus 2 (DM2), dislipidemia, resistencia a la insulina, incrementan la severidad de la EAP. En nuestro país cambios demográficos, mayor expectativa de vida y enfermedades crónico-degenarivas proyectan una prevalencia de EAP equitativa a la de países industrializados. (INEC, 2012). En nuestro país la prevalencia de diabetes en el área urbana es 3.2% y en el área rural 1.6%. Las regiones que presentan mayor prevalencia son Quito (4.8%) y la costa urbana (3.8%).(INEC,2011). En el 2005 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) hizo especial énfasis en el pie diabético, como principal complicación de la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad arterial periférica. Actualmente se revela, que cada 30 segundos una extremidad se pierde debido a la diabetes. (Kabekker 2005) La pérdida de la extremidad genera drástica disminución de su calidad y esperanza de vida y cargas económicas significativas para el estado.(heikkinen M. Salmenpera M. Lepantalo A, 2007). Las amputaciones en diabéticos conllevan a elevar las cifras de pobreza y marginalidad, por lo que es fundamental aplicar programas de prevención 11

12 y terapias para la conservación de la extremidad. (( Rutherford s Vascular Surgery, 7th ed, n.d.). La valoración y el diagnóstico de EAP en pacientes con DM2 debe ser oportuna para obtener éxito en las revascularizaciones y salvataje de extremidades. La angiografía digital es Gold estándar para el diagnóstico de EAP, sin embargo presenta alto riesgo de complicaciones (3-5%). Entre las complicaciones más frecuentes de la angiografía: morbilidad por contraste 0,4%, morbilidades de arterio-punción (3%), altos costos. Además la angiografía requiere presencia de personal sanitario durante el procedimiento y demanda largo periodo de recuperación..( Ramírez, 2010, p.5) La Angiotomografía por sustracción (AngioTAC), estudio menos invasivo y requiere menos contraste, observa menor complicaciones. La AngioTAC y reconstrucción digital en tres dimensiones, con utilidad de OsiriX permite al cirujano vascular, visualizar, revisar, interpretar y postprocesar imágenes DICOM en cualquier dispositivo portátil. (Melissano G. 2010). En la actualidad se trabaja con imágenes digitales médicas que permiten realizar un planeamiento y medición exacta de la patología vascular periférica. ( Ramírez, 2010 ) 12

13 El objetivo de nuestro trabajo es conocer la prevalencia de los estadios de la arteriopatía ateroesclerótica periférica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 por AngioTAC y reconstrucción digital en tres dimensiones. 13

14 CAPÍTULO I 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En muchos estudios se ha demostrado la asociación entre diabetes mellitus y el desarrollo de Enfermedad Arterial Periférica Ateroesclerótica (EAP). Se ha puesto en evidencia que por cada incremento del 1% de la hemoglobina A1c existe un aumento correspondiente del riesgo de EAP ateroesclerótica del 26%. (Norgren et al., 2007). Por otra parte la epidemia de DM2 y la EAP ateroesclerótica; continúa aumentando a pesar de los esfuerzos para controlar su progresión. La prevalencia de EAP es elevada en el diabético, se presenta a edad temprana, es plurisegmental, tiene predilección de afectación de lecho vascular distal. (Norgren et al., 2007). La EAP se estadió en el 2007 por el Consenso TASC II, clasificando las lesiones de acuerdo a la morfología y anatomía de los dos grandes ejes: Aorto iliaco y Femoro-popliteo. Esta clasificación no enfatiza a los vasos distales infrageniculares, por lo que hoy en día es limitada su aplicación en pacientes diabéticos. En el país no existen estudios, que demuestren la magnitud de la patología. Es importante determinar la prevalencia por estadios de EAP para proponer un plan terapéutico oportuno en el paciente diabético, por lo cual los autores nos realizamos la siguiente pregunta científica: 14

15 Cuál es la prevalencia de los estadios por severidad de la EAP en pacientes con DM2 con AngioTAC y reconstrucción digital en tres dimensiones. 1.2 HIPOTESIS DE LA INVESTIGACIÓN La prevalencia de la EAP de los estadios de severidad en pacientes con DM2 es alta. Es de utilidad la reconstrucción digital en 3D con OsiriX 64bit como herramienta diagnostica y de planeamiento. 1.3 OBJETIVOS a) OBJETIVO GENERAL Categorizar por imagen la prevalencia de estadios de severidad de la EAP en pacientes con DM2. b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Demostrar las ventajas del diagnóstico de la EAP en el diabético, por imágenes Angiotomográficas (DICOM) más reconstrucción digital 3D. 2. Establecer la prevalencia de los estadios de severidad EAP. 3. Recomendar la toma de decisión terapéutica en base a los resultados obtenidos de la estratificación de severidad de la EAP en diabéticos con OsiriX-64bit. 15

16 1.4 JUSTIFICACIÓN La prevalencia de la EAP en pacientes con Diabetes Mellitus 2 es alta a nivel mundial. En Ecuador la prevalencia de EAP en pacientes con DM2 es alta; esto es verdad porque el estilo de vida se asemeja a los de los países industrializados. La úlcera del pie diabético es la consecuencia más frecuente de EAP. La vasculopatía periférica en el diabético es cuatro veces superior a la de los no diabéticos. La EAP en el diabético permanece asintomática en gran porcentaje. La tasa de amputaciones en la población diabético es de 6 8 por mil habitantes, consecuencia de la evolución natural de la EAP hacia la oclusión completa. El procesamiento de imágenes angiotomográficas en 3 dimensiones como método de diagnóstico con Osirix, mejora y acelera el proceso de toma de decisiones y planeamiento quirúrgico. (Choudhri & Radvany, 2011) El Ecuador no dispone de ningún estudio de prevalencia de EAP en diabéticos así como de su estratificación. El objetivo del estudio es conocer la prevalencia y estratificar la severidad de EAP en la población diabética mediante la reconstrucción de imágenes digitales en 3D. 16

17 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Existen factores de riesgo que predisponen al desarrollo de EAP como dislipidemia, HTA, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, edad avanzada y en su mayor porcentaje DM2 con severas complicaciones en el lecho vascular periférico. (American Diabetes Association, 2003) 2.1. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ATEROESCLERÓTICA EN DIABETES MELLITUS 2. La EAP en el diabético conduce a estenosis u oclusiones que limitan el flujo sanguíneo a lechos distales. El desarrollo de la circulación colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstrucción supere el 70% de la luz del vaso.(taboada, 2006). La complejidad del proceso arterioesclerótico, la rápida progresión de la enfermedad en el diabético da como resultado una alta prevalencia de isquemia critica que amenaza la viabilidad de la extremidad. (Coce, Metelko, Jakšić, Car, & Pavković, 2008). Dada la distribución simétrica de la enfermedad oclusiva vascular, no resulta sorprendente que la extremidad contralateral este afectada y con riesgo de amputación.. Boldyn encontró que el 50% de los pacientes diabéticos requerían la amputación de la extremidad contralateral en los 24 meses siguientes a la amputación inicial. (Cronenwett & Johnston, 2011). 17

18 FACTORES DE RIESGO Existen múltiples comorbilidades asociadas al paciente diabético que incrementa la severidad de la EAP. Dislipidemia: duplica la incidencia de EAP, cuando existen concentraciones mayores a 270 mg/dl, de colesterol total. Hipertensión Arterial: cifras tensionales superiores a 140/90, en diabéticos, aumenta en forma sustancial el riesgo de daño a órgano blanco, especialmente el riñón. (Cronenwett & Johnston, 2011) Obesidad y sedentarismo: En diabéticos con EAP, tiene influencia negativa pues reducen la neo angiogénesis colateral y acortan la distancia de marcha. Tabaquismo: cuadruplica el riesgo y precipita el desarrollo de EAP en el diabético hasta diez años antes que en el no fumador. Es el factor etiológico más perjudicial en producir reacción inflamatoria en las paredes del vaso arterial, conduciendo a la aparición de vasculitis y tromboangeítis obliterante. (Norgren et al., 2007) 2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La prevalencia de EAP en diabéticos es difícil de determinar. La mayoría son asintomáticos o con síntomas atípicos. La DM2 está presente en el 41% de los pacientes con arteriopatía periférica. El riesgo de sufrir vasculopatía periférica en es 4 veces 18

19 superior; con porcentaje similar en hombres y mujeres. (Bosiers & Schneider, 2010). Un incremento del 1% en los niveles de Hemoglobina glicosilada esta correlacionada con un incremento del 8% para aparición de arteriopatía periférica, incremento de hospitalizaciones y 26% de riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares relacionadas. (Marso & Hiatt, 2006; Norgren et al., 2007; Suárez-Fernández & Lozano-Sánchez, 2012). La EAP en diabéticos es más agresiva, la calcificación arterial está presente en el 5 10%. Esta incidencia depende de la edad, de duración y regulación de la diabetes. La guía española de enfermedad arterial periférica (2012) evidencia una prevalencia EAP en pacientes diabéticos mediante la determinación de Índice Tobillo Brazo, en 8% en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus 2 y alcanza el 45% tras 20 años de evolución de la enfermedad. (Suárez-Fernández & Lozano-Sánchez, 2012). El control estricto de glicemia tiene efectos beneficiosos sobre las complicaciones micro y macro-angiopáticas. (Cronenwett & Johnston, 2011; Taboada, 2006). El requerimiento de amputación mayor es 5 a 10 veces más alta que en no diabéticos; sumado a la neuropatía sensorial y resistencia a 19

20 infecciones que incrementa aún más su porcentaje. (Coce et al., 2008; Norgren et al., 2007). La mortalidad en estudios poblacionales a 5 años posterior a la presentación inicial de la enfermedad vascular en diabéticos, es doble, si se compara con la población general (20%). (Norgren et al., 2007; Suárez-Fernández & Lozano-Sánchez, 2012). En Latinoamérica existen múltiples estudios epidemiológicos de EAP en diabéticos, reportan tasas de prevalencia intrahospitalaria de hasta el 60% en mayores de 70 años y en atención primaria del 27% (Suárez- Fernández & Lozano-Sánchez, 2012). En el Ecuador datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) 2011) y el Ministerio Salud Pública (MSP, 2012) existen ecuatorianos diagnosticados como diabéticos, constituyendo el 2,7% de la población económicamente activa. Este padecimiento registra mayor cantidad de consultas y egresos hospitalarios desde hace más de dos décadas, además de la afectación de la calidad de vida del paciente y el costo institucional que ello implica. (Indicadores Basicos de Salud Ecuador 2011, 2011, MSP Indicadores básicos de salud; 2012, 2012) 20

21 Constituye la DM 2 y sus complicaciones micro y macro-angiopáticas una de las 10 causas de mortalidad a nivel país; luego de las enfermedades infecciosas transmisibles; sin embargo datos estadísticos valederos de arteriopatía periférica en diabéticos no son disponibles aún. Entre la Misión Solidaria Manuela Espejo y el Consejo Nacional de Igualdad de Discapacidades del Ecuador (CONADIS) identificaron a personas con discapacidad; de ellas el 36,6% corresponden a discapacidades físico-motoras, siendo el grupo etario más afectado años, estando las discapacidades relacionadas con amputaciones de las extremidades por enfermedades crónicas como la diabetes en el 21%. Sin embargo Ecuador no dispone de datos específicos que sugiera cual es la verídica situación de la EAP en la población diabética, su espectro de presentación y severidad. Tampoco datos de la efectividad de los tratamientos de revascularización efectuados y además de su desenlace final la perdida de la extremidad, cuando los mismos fallan o no se realizan, es por tal motivo que sea desea llevar a cabo la presente investigación, en el afán de recobrar datos, analizarlos y plantéalos como una nueva estrategia de diagnóstico y planificación de tratamiento de la enfermedad. 21

22 2.3 FISIOPATOLOGÍA La EAP en el diabético afecta la micro y macro-circulación, la microangiopatía se caracteriza por involucrar a arteriolas y capilares causando engrosamiento de membrana basal y permeabilidad vascular.(jude, Eleftheriadou, & Tentolouris, 2010). La macroangiopatía diabética no es distinta morfológicamente ni histopatológicamente de la observada en arterias de no diabéticos. Sin embargo poco se conoce sobre la biología. La Hiperglucemia mantenida, resistencia a insulina y dislipidemia tiene influencia tóxica directa sobre la pared arterial, por aumento de la acumulación irreversible de productos finales de glicosilación, que lleva a disfunción endotelial, alteraciones en células sanguíneas y factores hemostáticos, interviniendo en la formación y progresión de placa arterioesclerótica y sus complicaciones. (American Diabetes Association, 2003; Taboada, 2006). La disfunción endotelial caracterizada por stress oxidativo, debido a alteración en la producción y regulación del Óxido nítrico, aumento en la producción de radicales libres (peróxido y superoxidos), promoviendo el desarrollo de lesiones arterioescleróticas y aumento de la permeabilidad vascular. Procesos inflamatorios crónicos caracterizado por elevación de marcadores de inflamación como: Proteína C reactiva, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral y moléculas de adhesión celular; disminuyen la síntesis de colágeno y aumentan la actividad de metaloproteinas en la 22

23 matriz celular que favorecen la erosión de la placa y del progresión del proceso ateroesclerótico. (Blanco, 2006; Consenso, 2012; Lepäntalo et al., 2011) Formación de células espumosas al fagocitar macrófagos a partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) circulantes, generando intenso proceso inflamatorio en el subendotelio que promueve proliferación de células musculares lisas y migración hacia la íntima, favoreciendo la formación y depósito de tejido fibroso. (American Diabetes Association, 2003; Cronenwett & Johnston, 2011; Norgren et al., 2007) Estados de hipercoagulabilidad representados por elevación de las concentraciones de fibrinógeno, factor VII, factor X, además estimula la adhesión, activación y agregación plaquetaria, si bien no se conoce aún el mecanismo molecular por el que se produciría este efecto. (American Diabetes Association, 2003; Huysman & Mathieu, 2009) Este estado metabólico anormal es incluso previo al diagnóstico de diabetes.(jude et al., 2010) 2.4 CONSENSO DE LA SOCIEDAD TRANSATLÁNTICA TASC II En 2000 el consenso de Intersociedades Transatlántica de Europa y Norteamérica (TASC), ofrece una clasificación de las lesiones de acuerdo a su severidad y grado de dificultad del tratamiento. El consenso fue actualizado en 2007 (TASC II). En el consenso TASC II se estableció el mejor método de revascularización para el tratamiento de la arteriopatía periférica 23

24 sintomática. Un inflow, outflow adecuados, tamaño y longitud de la enfermedad, condiciones de comorbilidad son analizadas cuidadosamente antes de llevar a cabo cualquier revascularización, para determinar la intervención más adecuada y garantizar la patencia de las mismas. (Norgren et al., 2007) Se establecieron 4 categorías de severidad (A, B, C y D), según la morfología y la extensión de la enfermedad, pudiéndose resumir que para las lesiones más sencillas (Categoría A), estenosis aisladas no difusas y oclusiones totales cortas; se recomienda cirugía endovascular. Las más avanzadas (Categoría D), enfermedad difusa, cirugía abierta es la elección. La indicación en las categorías intermedias requiere más evidencias para poder hacer recomendaciones específicas y dependerá de valoración de comorbilidades, preferencias del paciente y resultados obtenidos del equipo quirúrgico.(norgren et al., 2007) Con el advenimiento de nuevas técnicas y dispositivos endovasculares en los últimos años, actualmente las recomendaciones TASC II no son del todo aplicables, es así que una lesión Tipo D podría ser tratada por vía endovascular como lo sugiere Faglia et al, (2005). Aademás la clasificación TASC II no considera a la arteriopatía periférica diabética como una enfermedad multisegmentaria y multinivel, requiriendo un manejo no tan estricto.(faglia et al., 2005; Norgren et al., 2007) 2.5 CLASIFICACIÓN WIfI 24

25 Por otro lado es necesario complementar el diagnostico con un score que valore la calidad y viabilidad, perfusión e infección de los tejidos blandos y óseos, es así que para el presente estudio se utilizó el score WIfI que valora el tamaño y profundidad de las ulceras (W), isquemia (I), presencia y extensión infección (fi), aplicado por la Sociedad América de Cirugía Vascular (SVS) desde el El score se creó ante la dificultad de estratificar a los pacientes diabéticos con los sistemas de clasificación tradicionales (Rutherford- Fontaine. Texas, Wagner); que únicamente evaluaban estos parámetros de manera independiente. (American Diabetes Association) El score WIfI, no intenta dictar un tratamiento, pero es más preciso en estratificar pacientes de acuerdo a su estadio de enfermedad de una manera análoga a la estratificación del cáncer con la escala TMN.(J. Mills y col.) 2.7 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA EAP EN LA DM2. En el diabético se presenta la arteriopatía periférica en edades más tempranas, la progresión es severa y rápida, particularmente es plurisegmental y además se ven envueltos varios territorios vasculares. Afecta a las arterias distales con predilección, limitando las posibilidades de desarrollo de vasos colaterales y la reducción de opciones para la revascularización. (Thomas F Lüscher, Mark a Creager, Joshua a Beckman, 2003). a) Oclusiones aorto-iliacas: 25

26 La enfermedad obliterativa limitada al segmento aorto-iliaco es infrecuente. Coexiste con frecuencia con la enfermedad infrainguinal en más del 90% de los casos. (Cronenwett & Johnston, 2011). b) Oclusiones infrainguinales: En diabéticos las arterias del sector femoro-popliteo están moderadamente afectadas e involucra la arteria femoral profunda por múltiples estenosis y a su vez es la única arteria colateral de la poplítea y de sus ramas. (Allende, 2009; Bosiers & Schneider, 2010; Thomas F Lüscher, Mark a Creager, Joshua a Beckman, 2003). La mayoría de oclusiones ocurren a nivel del tronco tibio-peróneo y distalmente, comúnmente es simétrica, con oclusiones o estenosis simples o múltiples y severamente calcificadas, lo que limita aún más el desarrollo de vasos colaterales. (Allende, 2009; Jude, Eleftheriadou, & Tentolouris, 2010; Thomas F Lüscher, Mark a Creager, Joshua a Beckman, 2003). En más del 90% de los casos, la arteria perónea sigue siendo patente y es la última de las tres arteria crurales en ocluirse, manteniendo una escasa colateralidad a la circulación pedia, casi siempre el arco plantar es incompleto; es por esto; que este tipo de pacientes tiene gran predisposición a isquemia crítica. (Norgren et al., 2007). En cuanto se refiere a la clínica, la mayoría de los diabéticos tienen patología asintomática, con Índice Tobillo Brazo menor de 0.9 en más del 75% de los casos. Estos pacientes no tienen claudicación intermitente, ya 26

27 que esta depende de oclusión de vasos de mayor calibre y proximales; además que la neuropatía periférica ayuda a enmascarar la sintomatología. (Allende, 2009; Jude et al., 2010). Hay pulso femoral, poplíteo; no se palpa pulso pedio ni tibial posterior; pero, por otro lado, como las arterias distales son las obstruidas, por ser terminales tienen menos circulación colateral, las extremidades están más expuestas a los trastornos tróficos. (Allende, 2009). Y si a lo anteriormente expuesto se suma la neuropatía periférica y la resistencia a las infecciones propias de los diabéticos, la progresión silenciosa de la enfermedad oclusiva lleva al desarrollo de lesiones isquémicas y gangrena, que es el estadio final de la enfermedad y está asociada a altas tasas de amputación de la extremidad y mortalidad. (Cronenwett & Johnston, 2011; Jude et al., 2010; Palumbo & Melton III, 1995). Estudios seriales demuestran que la supervivencia a 3 años luego de una amputación mayor es menor del 50% en estos pacientes.(cronenwett & Johnston, 2011; Palumbo & Melton III, 1995). 2.7 DIAGNÓSTICO Y PLANEAMIENTO TERAPÉUTICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. a) ReconstrucciónDigital 3D De Imágenes Angiotomográficas Con OsiriX-64bits. 27

28 Para la toma de decisiones terapéuticas acertadas en cirugía vascular, es muy importante realizar un adecuado planeamiento y diagnóstico, esto se facilita cuando el estudio es realizado en tomógrafos multicorte de gran resolución (Imag.1), analizando imágenes tomográficas para reconstrucción digital, bajo formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), que es el estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes médicas, pensado en el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas. Incluye la definición de un formato de fichero y de un protocolo de comunicación de red.(rosset, Spadola, & Ratib, 2004), (Choudhri & Radvany, 2011), (Vides, Azpíroz, & Jiménez, 2007). Un visor DICOM que permite realizar reconstrucción digital en 3D, es OsiriX, plataforma informática, software, creado inicialmente para ver imagines adquiridas desde un tomógrafo, resonancia, ultrasonido y de otras fuentes de imagines médicas, que se desarrolló en la década de los noventa en plataforma Apple, para almacenar, transferir y procesar bloques de imagines médicas en distintas fotogramas jpg, jpeg, jpeg2000, LZW, etc. (Rosset et al., 2004). OsiriX fue desarrollado en la Universidad de Ginebra y se presenta en 3 versiones diferentes para Unix, Apple Macintosh y PC con Windows. Trabaja con imágenes almacenadas en formato PAPYRUS 2 y 3, formato basado en el ACR/NEMA DICOM 3.0, desarrollado en esa misma universidad. (Chiesa et al., 2012), (Melissano G, Civilini E., Bertoglio L, 2010). 28

29 Entre las principales funcionalidades están las siguientes: 1. Permite manipular muchas características de las imágenes, niveles, colores, contraste, incluyendo herramientas de dibujo. 2. Dispone de varias herramientas clínicas de ayuda al diagnóstico (Secciones multiplanares, cálculo de la "fracción de eyección", etc.) 3. Tiene la posibilidad de segmentar las imágenes. 4. Se pueden medir ángulos y distancias. (Melissano G, 2010). b) Tratamiento Quirúrgico Y Endovascular Resultados La angioplastia y colocación de stent se han convertido en terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes con enfermedad oclusiva Aorto Ilíaca, coronaria, renal y de subclavia. Mientras que el tratamiento percutáneo de la aorta y las arterias ilíacas con un segmento corto, lesiones tipo A o lesiones iliacas tipo B, según el consenso transatlántico Inter-Society (TASC, 2007), con el avance de la tecnología se ha aplicado con éxito incluso en oclusiones de segmentos largos (tipo TASC D) que se extienden por la longitud de las arterias ilíacas. (Timaran, Prault, Stevens, Freeman, & Goldman, 2003). (Simons et al., 2006). La claudicación es una indicación relativa para la intervención, dada la historia natural de la enfermedad. Varios reportes entre ellos el Framingham Heart Study, indican que los pacientes con claudicación han aumentado las tasas de mortalidad cardiovascular pero en general existe 29

30 bajo riesgo de perder una extremidad asociada. (Beyssen, 2001), (Liu, Guan, Li, Zheng, & Liu, 2001). Los pacientes con una fuente embolígena distal aórtica o ilíaca, por lo general de una placa ateromatosa ulcerada o también llamada aorta "shaggy" (calcificada), representan otro grupo en el cual queda claramente indicada la reconstrucción quirúrgica. (Illuminati, Bresadola, D Urso, Ceccanei, & Vietri, 2007). En la práctica actual, la endarterectomía se realiza raramente para la enfermedad de la Aorto Ilíaca, esto debido a su dificultad técnica relativa, pérdida de sangre significativa, y pobre durabilidad, así como también por existir claras ventajas del injerto en este lecho vascular. (Cronenwett& Johnston, 2010). Los defensores han señalado además las ventajas de la endarterectomía para pacientes jóvenes o con vasos pequeños que no son candidatos ideales para la terapia endovascular o injerto aorto-bifemoral. (Catalano et al., 2004). Como las técnicas endovasculares se van desarrollando, es fundamental para los cirujanos vasculares mantenerse al tanto de los últimos enfoques para el tratamiento de enfermedades oclusivas aorto - ilíaca, teniendo en cuenta que el tratamiento debe adaptarse a los síntomas de cada 30

31 paciente y comorbilidades, así como la ubicación y la extensión de enfermedad. (King & Meier, 2000). El advenimiento de la cirugía endovascular se ha traducido en un cambio dramático en el tratamiento de pacientes con enfermedad oclusiva aorto ilíaca. En las primeras etapas de desarrollo, los cirujanos vieron enfoques endovasculares para el tratamiento de la enfermedad oclusiva aorto ilíaca con recelo, sin embargo hoy en día la angioplastia con stent se ha convertido en el tratamiento inicial de elección para la mayoría de los pacientes, aún en casos de estenosis recurrentes de arteria iliacas sometidos a angioplastia con o sin stent. (Chastain, Wischmeyer, & Gray, 2014). Hoy en día la mayoría de los pacientes con enfermedad oclusiva aorto ilíaca se pueden tratar con seguridad con procedimientos endovasculares percutáneos. A medida que la tecnología evoluciona aún más, es probable que incluso los pacientes con enfermedad oclusiva más avanzada del eje aorto-ilíaco sean candidatos para terapia endovascular por medio de stents-injertos y enfoques híbridos abiertoendovasculares.(kudo, Chandra, & Ahn, 2005). Dependiendo de la localización y extensión de la enfermedad se determina el acceso retrógrado ipsilateral, contralateral, por vía femoral, braquial o por ambas. En los pacientes con calcificación extensa del segmento aorto ilíaco que son buenos candidatos para la cirugía abierta, 31

32 se debe considerar el uso de un injerto stent. Las ventajas potenciales de la terapia con endoprótesis en este ámbito son la reducción del riesgo de sangrado o ruptura arterial y la capacidad de dilatar más agresivamente al segmento ilíaco. (Sharafuddin et al., 2008). En cuanto a los resultados de la terapia endovascular en el eje femoropoplíteo, también se reportan buenos resultados con técnicas tales como angioplastia femoral, poplítea y colocación de stent descubiertos a nivel de vasos infrapatelares; sin embargo todos los resultados dependen de determinantes como las características de la lesión: localización, longitud, estenosis, oclusión y patrones de enfermedad vascular oclusiva que incluyen flujo de entrada y enfermedad multivaso. c) Complicaciones Las principales y más frecuentes complicaciones del tratamiento de la enfermedad arterial periférica, ya sea del sector aorto iliaco o del eje femoro poplíteo, son la alta tasa de morbi-mortalidad debido a hemorragia, infección o trombosis de material protésico, linforragia, isquemia crítica irreversible de las extremidades con la consecuente gangrena y pérdida de la misma; también complicaciones locales como infección de la herida de la piel, dehiscencia de suturas, entre otras. (Sultanian, Sarkisian, & Khachatrian, 2013). Por otro lado las principales complicaciones de la terapéutica endovascular, asociados al uso de contraste en pacientes nefrópatas 32

33 principalmente, es muy importarte y frecuente; también se describen las asociadas al sitio de punción y entrada del introductor, tales como hematomas y desarrollo de pseudoaneurismas que están entre 1 al 3% especialmente en el territorio femoral. (Sultanian et al., 2013). (Toya, Baba, Kanaoka, & Ohki, 2013). 2.8 PLANIFICACIÓN Y MEDICIÓN CON OSIRIX-64BIT EN CIRUGÍA VASCULAR. OsiriX-64bit es un sistema avanzado de código abierto PACS y estaciones de trabajo DICOM desarrollado por un grupo de radiólogos de la Universidad de Ginebra. Está diseñado para el procesamiento de imágenes médicas de muchos formatos, incluyendo los datos de DICOM. OsiriX-64bit se ha utilizado en muchos campos de la medicina, tales como ortopedia, cardiología y cirugía vascular (Imags: 12 y 13). Mac OS X es la plataforma de software necesario para OsiriX-64bit. (Kim et al., 2012), (Sultanian et al., 2013), (Rosset et al., 2004). OsiriX-64bit ha sido utilizado con éxito en la planificación y dimensionamiento de reparación endovascular de aneurismas (REVA). Ofrece hojas de ruta quirúrgica con la técnica de la interpretación del volumen y eje trazado que se puede aplicar a muchas otras áreas, como la planificación de la implantación de un stent carotideo o periférico. (Kim et al., 2012), (Sultanian et al., 2013), (Rosset et al., 2004). a) OsiriX-64bits como Base de Datos 33

34 Una de las principales funciones de OsiriX-64bits, es de construir y organizar en modo eficiente y personalizado una base de datos diagnostica. Los exámenes en formato DICOM que se deben leer, visualizar, organizar y posiblemente modificados por la aplicación (Imag. 2). OsiriX-64bit, debe en primer lugar ser importados, a través de varios procedimientos simples, dependiendo del tipo de la fuente de la que proceden. (Faha, 2006). En el inicio, OsiriX-64bit se abrirá automáticamente en la ventana base de datos, que es la ventana que contiene la lista de los exámenes importados en nuestro lugar de trabajo. Es, así que OsiriX-64bit, es una herramienta útil para el planeamiento y medición en cirugía vascular, por lo que cuenta con la aprobación de la FDA, Sistema DICOM de proveedor neutral para una fácil integración, expansión y estabilidad. Capacidades 2D, 3D, 4D y 5D hacen el procesamiento y diagnóstico fácil con OsiriX-64bit. (Melissano G, 2010), (Weidenhagen, Meimarakis, Jauch, Becker, & Kopp, 2008). b) Navegación La ventana de base de datos tiene una barra de herramientas principal, paciente y estudiar lista, miniaturas de las imágenes y un panel de vista previa. Las imágenes se importan haciendo clic en el icono Importar. Otros iconos de la barra de herramientas son descritos en la barra lateral a la derecha. La barra de herramientas se puede personalizar 34

35 seleccionando Personalizar barra de herramientas en el menú Formato. Después, simplemente arrastre y colocar los iconos en o fuera de la barra de herramientas. Se utiliza una estación de trabajo PACS por los radiólogos para coordinar los flujos de trabajo de imagen desde CT, MRI y PET escáneres. Para ver un conjunto específico de imágenes, seleccione el nombre de la serie que desea abrir en el paciente y el estudio lista. (Melissano G, 2010), (Weidenhagen et al., 2008). c) Reconstrucción Digital De Imágenes Tomográficas Vasculares 2D Y 3D Las estructuras vasculares en angiografías pueden separarse usando la máscara de sustracción. La mascarilla por sustracción se puede utilizar con la herramienta Navegar para preservar las zonas de la imagen que se mueven a lo largo del tiempo y eliminar las áreas que no lo hacen. De esta manera los vasos serán separados del resto de la imagen. Se puede añadir la herramienta de sustracción a la barra de herramientas de acceso, personalizando y seleccionando la imagen de la mascarilla para crear estado de pre-inyección de contraste. Los filtros pueden aplicarse para mejorar la imagen para obtener más separación. Estos se pueden encontrar en el Visor 2D menú. Los vasos con sustracción en 2D se pueden visualizar en 3D durante la utilización de MIP. La selección MIP 3D muestra por el contrario imágenes mejoradas para definir vasos y órganos. (Melissano G, 2010). En cuanto, al desarrollo de nuestro proyecto de investigación se revisarán los estudios de ecografía doppler color vascular de miembros inferiores 35

36 que se correlacionarán con los estudios angiotomográficos de los ejes aorto - iliaco y fémoro - poplíteo, realizados en un tomógrado helicoidal, marca Philips, multicorte de 64 canales. Las imágenes angiotomográficas en formato DICOM, se almacenarán en un servidor PACS, desde donde se enlaza a un sistema de red que conduce a servidores personales Macintosh. Por este sistema es posible comunicarse, desde una Macintosh distante por medio de un permiso denominado IP, el mismo que se comunicara por internet, desde donde se encuentre y en cualquier momento. Las imágenes en formato DICOM, así obtenidas serán procesadas por el equipo de investigación con el sofware OsiriX-64-bit; obteniendo imágenes avanzadas en tres dimensiones del árbol arterial completo, permitiendo rotar las imágenes en todos los planos, medir trayectos y angulaciones de las arterias y contrastarlas para diferenciarlas de los tejidos adyacentes como hueso y tejidos blandos. Con este análisis se visualizará lesiones arteriales, localización exacta, extensión y dimensión de la placas arterioescleróticas que causan estenosis y oclusiones, además el desarrollo de vasos colaterales, que nos llevan a estratificar la enfermedad en estadios de severidad según la clasificación del consenso de la sociedad trans-atlántica (TASC II) y planificar meticulosamente de forma rápida, simple, segura y económica cirugía de alta complejidad como son los derivaciones arteriales y cirugías endovasculares e híbridas. 36

37 El servicio de imagen del Hospital Luis Vernaza, dispone de un gran sistema de almacenamiento de PACS, que sirven como respaldo en caso de que las imágenes descargadas en las ordenadores portátiles sufran avería y así evitar perder los estudios de los pacientes, así también el grupo de investigación respaldará las reconstrucciones en tres dimensiones en discos duros externos. Todos los pacientes que ingresen a la investigación serán sujetos de seguimiento para evaluación de su patología arterial y serán contactados por el equipo de investigación con los resultados, para valorar el éxito o fracaso del tratamiento recibido y encaminar una terapéutica en un segundo o tercer tiempo. 37

38 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Se trata de un estudio epidemiológico de corte transversal de perido, ambispectivo y longitudinal con seguimiento de casos desde el MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN Para el presente trabajo se investigará a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudieron al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil con sospecha de enfermedad arterial periférica durante el periodo y se hará seguimiento aplicando las recomendaciones en base a los resultados obtenidos de estadiaje de gravedad de la enfermedad con la reconstrucción de imágenes angiotomogáficas en 3 dimensiones con el Sofware OsiriX-64bit para evitar amputaciones en la población de estudio. Se cuenta con la Autorización del Hospital Luis Vernaza (Anexo B) para acceder a estudios angiotomográficos e historias clínicas de los pacientes; las mismas que se encuentran en un formato digital denominado OnBase. 42

39 Se recolectará datos socio - demográficos y de laboratorio vascular no invasivo, tales como: sexo, edad, escolaridad, tiempo de evolución, tratamiento y seguimiento de la Diabetes Mellitus 2, ecografìa duplex, indice tobillo brazo, que serán procesados en Microsoft Acces (Anexo C). 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.- 1. Pacientes que acudieron al servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil periodo , con diagnóstico de diabetes mellitus 2 y sospecha de Enfermedad Arterial Periférica del segmento aorto iliaco y femoro popliteo, que puedan realizarse Angiotomografía como método de diagnóstico. 3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.- 1. Pacientes Diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica, con ITB 1.3, registrados en Historia Clínica. 2. Pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica con imágenes angiotomográficas de mala calidad que no puedan ser digitalizadas en 3D. 43

40 3. Pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica que reporten alergia a medios de contraste. 4. Pacientes con Historias Clínicas incompletas 3.5 MATRIZ DE VARIABLES (ANEXO E) 3.6 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE S DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR CATEGORÍA / ESCALA Edad Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta la actualidad. Años Porcentaje años años años años Sexo Proceso de Fenotipo/ Porcentaje Femenino combinación y mezcla autopercepción de rasgos genéticos a Masculino menudo dando por resultado la 44

41 especialización organismos de en variedades femenina y masculina. Escolaridad Nivel de instrucción Grados de Porcentaje Primaria académica. formación Secundaria intelectual Superior Tiempo de Tiempo en años desde Media 0-5 años diagnóstico el diagnóstico de DM2 Tiempo en años 6-10 años de DM2 hasta la actualidad. Porcentaje años años mayor 20 años Tipo de Medicación, hábitos Tipo de Porcentajes Antidiabeticos tratamiento alimentarios, actividad Tratamiento orales de DM 2 física u otro tipo de Insulina manejo para disminuir Estilos de vida las alteraciones Medicación metabólicas de la enfermedad. natural Ninguno Enfermedad que Listado de HTA 45

42 Comorbilida tenga el paciente enfermedades Porcentaje Dislipidemia d además de Diabetes según CIE10 Obesidad Mellitus 2. Tabaquismo Índice Herramienta Clasificación de Porcentaje > 1.40 Tobillo diagnóstica para la Yao Brazo (ITB) evaluación de la < 0.9 circulación arterial hacia los miembros inferiores. Score W: tamaño y WIFI profundidad de las Amputación Alto ulceras (I), isquemia Revascularizaci Porcentaje Bajo (fi), presencia y ón Ninguno extensión infección. Método diagnóstico Permeable Porcentaje Patrón de hemodinámico que onda y/o Ecografía permite medir Estenótica características arterial resistencias y calcular Oclusivo de la placa flujos en vasos sanguíneos del 46

43 cuerpo. Diagnóstico Consenso TASC II de Angio TC EAP que estratifica las TASC II A según lesiones de acuerdo a Aorto-Iliaco Porcentaje B TASC II de su localización y Fem-Popliteo C EAP en longitud en pacientes D diabéticos con DM2. Tratamiento Procedimiento médico clínico o quirúrgico, Clínico Antiagregantes encaminado a Porcentaje Estatinas conseguir mejoría o curación de la patología. Quirúrgico Vasodilatador Abierto Endovascular 3.7 POBLACIÓN Y MUESTRA Se calcula una muestra basados en una prevalencia de recurrencia hipotética de 50% 1, con un nivel de confianza del 95% y una precisión de 0,09. Como mínimo muestral tenemos a 151 pacientes. Se utiliza la siguiente fórmula: 47

44 n= z2 { [p (1-p)] / e2} z= 1.96 para un intervalo de confianza del 95%. p= prevalencia de la patología 50% ya que no existen estudios iguales hemos escogido este porcentaje. e= precisión propuesta 0.05 (0.05 a 0.09). (1- n= z2 ((p p)) /e2) n= 3,84 0,5 0,5 0,0081 n= 3,84 0,25 0,0081 n= 3,84 30, n= 150, No existen estudios similares, por tanto se utiliza prevalencia hipotética 48

45 3.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Para la recolección, se utilizará un instrumento tipo checklist realizado por los autores, (Anexo A), en el cual se realizará la captura del dato proveniente de: 1. Historia Clínica digitalizada del paciente (Base de datos OnBase). 2. Lectura de la Imagen Angiotomográfica. 3. Reconstrucción de las imágenes DICOM con el Sofware OsiriX- 64bit para procesamiento y estadificación TASC II. 3.9 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO E INFORMACIÓN Se construirá una base de datos en Microsoft Acces, para luego exportarla a los paquetes estadísticos EpiInfo Inicialmente se realizará una descripción de las variables, para las cualitativas se recurrirán a tablas estadísticas para determinar las frecuencias y posteriormente se realizará un análisis con cruces de variables, en donde en los cruces cuali-cuali, se utilizaran tablas de contingencia 2x2 y 2xn y para la relación se recurrirá a los intervalos de confianza. Para el cruce cuanti-cuali, se utilizaran tabulaciones cruzadas y se recurrirá al Intervalo de Confianza ASPECTOS BIOÉTICOS 49

46 Al tratarse de una investigación observacional de prevalencia, no se interviene ni experimenta con ningún paciente, los datos guardarán toda la confidencialidad, no serán identificables en la base de datos. Se cuenta con la debida autorización, del Sub-director técnico del Hospital Luis Vernaza de la Benemérita Junta de Beneficencia de Guayaquil, para la revisión de historias clínicas digitalizadas y los estudios angiotomográficos de los pacientes que forman parte de nuestra investigación. (Anexo C). 50

47 CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO 4.1 VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Se obtuvo la aprobación del servicios de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Luis Vernaza, donde se tomaron las muestras; sin requerir consentimiento informado en vista de tratarse de un estudio observacional. La recolección de la información con la técnica de medición TASC II, se llevó a cabo según lo planteado en la presente investigación, además con la autorización del Hospital donde es llevada a cabo la investigación; se garantizó por parte de los investigadores, la absoluta reserva de la información recabada, así como el respeto a cada una de los estudios angiotomográficos. 4.2 RECURSOS MATERIALES Computadoras tipo Imac, discos duros extras donde se almacenó todos los estudios, cuestionario de recolección de datos (checklist), libros, revistas, impresora. 4.3 TALENTO HUMANO: Responsables: médicos de posgrado autores de la investigación. Director y Asesor Metodológico. 51

48 Estudios angiotomográficos de los pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil. 4.4 CONFLICTOS DE INTERESES La investigación fue financiada en su totalidad por los estudiantes del posgrado, quienes se hicieron cargo de todos los gastos que implicó el desarrollo del estudio, no teniendo ningún tipo de compromiso, ni financiamiento económico, ni apoyo de casas comerciales o instituciones públicas o privadas, que puedan influir negativamente en la competencia académica y científica de la presente investigación. 4.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Cronograma de Gantt Fuente: Los Autores 52

49 4.6 PRESUPUESTO RUBROS UNIDAD CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Papelería: Hojas Costo Resma 2 $5,oo $10,oo Copias Costo Unidad 500 $0,2 $10,oo Impresiones B/N Costo Unidad 100 $0,5 $50,oo Impresiones color Costo Unidad 50 $0,10 $5,oo Carpetas Costo Unidad 20 $0,30 $6,oo Anillados y Costo Unidad 10 $0,80 $8,oo Encuadernados Costo Unidad 3 $40,00 $120,00 Empastados Tesis/ CD 53

50 Tecnología: Macbook Pro Costo Unidad 1 $1.800,oo $1.800,oo Memorystick Costo Unidad 3 $ 15,oo $45,oo Disco Duro externo 1 Costo Unidad 1 $120;oo $120,oo tera CDs Costo Unidad 100 $0,60 $60,oo SofwareOsiriX Costo por 1 $249,oo $249,oo para Mac 64-bits Licencia Información: Libros Costo Unidad 2 $50,oo $100,oo Comunicación: Llamadas Telefónicas Costo por min 600min $0,10 $60 Movilización: Transporte Costo por Aéreo Aéreo Aéreo viaje aéreo y/o 12 $90.00 $1080,oo terrestre Terrestre Terrestre Terrestre 10 $30,oo $300,oo TOTAL $3.814,00 54

51 CAPITULO V RESULTADOS Como resultado del análisis revisado se presenta primero los datos demográficos de la población estudiada con sus principales variables: edad, género, tiempo de evolución de DM2 y tipo de tratamiento recibido, historia de HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia y obesidad, además registros de sintomatología como: claudicación intermitente, úlcera, isquemia, y resultados de doppler arterial, e ITB recolectados en un checklist realizado por los autores, tomando como fuente las Historias Clínicas digitalizadas en un software denominado Onbase del Hospital Luis Vernaza. Fuente: Archivador de Historias Clínicas OnBaseHLV. 55

52 El estudio incluyó 151 pacientes, 57 mujeres (37.75%) y 94 hombres (62.25%), el promedio de edad fue ± (42 93) años en el grupo de estudio, en tanto que en hombres, el promedio de edad fue ± años (rango 42 93) y en mujeres 66,71 ± (rango 42 90).El tiempo promedio de evolución de DM2 fue ± 6.69 (rango 3-35) años y el factor de riesgo más asociado fue la HTA con un tiempo de evolución de ± 6.82 (rango 4 35) años. tabla No.1. Tabla No. 1 Características Demográficas de los Pacientes n % IC 95% Femenino % 30.00% 45.99% GENERO Masculino % 54.01% 70.00% % 5.67% 15.85% % 68.55% 82.71% EDAD (años) % 8.82% 20.47% TIEMPO DE 0 a % 3.10% 14.36% DIAGNOSTICO DE HTA (años) TIEMPO DIAGNOSTICO DE DM (años) 6 a % 15.30% 32.65% > % 59.47% 78.29% 0 a % 5.33% 18.34% 6 a % 19.31% 37.66% > % 51.32% 71.14% n: muestra, IC: Intervalo de Confianza, HTA: Hipertensión Arterial 56

53 El análisis de la variable edad, demostró que el mayor porcentaje de pacientes está en el rango de 50 a 59 años, para hombres y mujeres, tanto con diagnóstico de DM2, como de EAP. Tabla 2 TABLA N 2. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151) según grupos de Edad EDAD (años) "n" % IC 95% % 5.67% 15.85% % 68.55% 82.71% % 8.82% 20.47% Total % Fuente: Los Autores La población estudiada muestra un predominio del género masculino (62.25%), respecto al femenino. Tabla 3 TABLA N 3. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151) según genero GENERO n % IC 95% Femenino % 30.00% 45.99% Masculino % 54.01% 70.00% Total % Fuente: Los Autores 57

54 La prevalencia de los diferentes factores de riesgo cardiovascular asociados a los pacientes del estudio se muestra en la Tabla N. 4, donde se destaca la presencia de HTA en un (62.91%), seguido de hipercolesterolemia y tabaquismo con un porcentaje similar (34.44%), esta tendencia se repite en los hombres y las mujeres. La prevalencia de obesidad de la muestra es de 27.81% con IC entre 20.84% %. Tabla No.4 TABLA N 4. Comorbilidades de la población de estudio FACTORES DE RIESGO Si No n % IC 95% n % IC 95% HIPERCOLESTEROLEMIA % 26.90% 42.60% % 57.40% 73.10% HTA % 54.69% 70.63% % 29.37% 45.31% OBESIDAD % 20.84% 35.68% % 64.32% 79.16% TABAQUISMO % 26.90% 42.60% % 57.40% 73.10% IC: intervalo de confianza, HTA: hipertensión arterial En este análisis asociado entre las variables de comorbilidades y la población de estudio, se obtuvo datos, donde HTA, tabaquismo e hipercolesterolemia están fuertemente vinculados a la muestra. La prevalencia relacionada con historial de amputación previa reporto que el 21.19% de la población estudiada presentó este antecedente, variable muy importante a analizarla ya que la evidencia científica demuestra que 58

55 el 50% de pacientes sufrirán una nueva amputación al año, y el 75% a los cinco años después de haber sufrido la primera amputación. Tabla No.5 TABLA N 5. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151) según: amputación previa AMPUTACION n % IC 95% No % 71.42% 85.03% Si % 14.97% 28.58% Total % Fuente: Los Autores Se observó también la variable relacionada con el tipo de tratamiento recibido para la patología de base (DM2), evidenciando porcentaje significativo de la población de estudio (68.21%) esta manejado con insulina, dejando un porcentaje menor (32.45%) para el manejo con antidiabéticos orales. Tabla No.6 TABLA N 6. Distribución de pacientes incluidos en el estudio (n=151) según: uso de medicación anti-diabética MEDICACION Si No n % IC 95% n % IC 95% ANTI DIABETICOS ORALES % 25.07% 40.54% % 59.46% 74.93% INSULINA % 60.15% 75.54% % 24.46% 39.85% 59

56 Fuente: Los Autores Como un parámetro de diagnóstico de EAP se utilizó los resultados de índice tobillo brazo (ITB) < 0.9 encontrando que 131/151 pacientes (86.75%), presentaron la patología en diferentes estadios de severidad: leve 40 (26.40%), moderado 37 (24.50%) y severa 54 (35.76%). Si categorizamos la prevalencia de ITB y género se evidencia que existe un mayor porcentaje de afectación en el género masculino en los diferentes grados severidad de EAP. Asimismo en lo referente a EAP severa se encontró los siguientes resultados: treinta y cuatro hombres (63%) y veinte mujeres (37%). Gráfico No.1 Gráfico No. 1 EAP por ITB según género 25,00% 22,50% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 4,00% 9,30% 15,90% 10,60% 9,90% 14,60% 13,20% FEMENINO MASCULINO 0,00% ITB > 0,9 ITB 0,70-0,89 ITB 0,40-0,69 ITB < 0,39 ITB: Indice Tobillo Brazo Se analizó la prevalencia de EAP en relación con el tipo de tratamiento recibido para la DM2, evidenciando que los estadios graves corresponde a los pacientes que han sido manejados con insulina (66.98%), para estadíos graves. Tabla No.7. 60

57 TABLA No.7 Correlación entre la gravedad de EAP y el tipo de tratamiento recibido para la DM 2. ITB TRATAMIENTO ITB 0,9 ITB 0,70-0,89 ITB 0,40-0,69 ITB < 0,39 "n" % "n" % "n" % "n" % INSULINA % % % % ANTIDIABETICOS ORALES % % % % INSULINA/ANTIDIABETICOS ORALES 2 20% 0 0% 4 40% 4 40% Del mismo modo correlacionamos la presencia o no de sintomatología de arteriopatía con pacientes diabéticos; observando que la claudicación a menos de 100m se presentó en el 43.61%, con IC (35.66% %), en tanto que la prevalencia de ulcera y/o trastornos tróficos estuvo en 63.68% con IC (55.36% %) y por otro lado la isquemiacritica estuvo presente en el 54.30% con IC (46.01% %), sin embargo es importante mencionar que un gran porcentaje de pacientes (13,24%), no presenta sintomatología o esta es atípica, pese a tener arteriopatía en algún grado según TASC II. 61

58 La prevalencia de algún grado de arteriopatía periférica según ITB fue del 86.35%, (Gráfico N. 1), en tanto que la prevalencia de EAP por estadios de severidad según TASC II, evidenció: lesiones del eje aorto-iliaco, tipo A 40.40%, tipo B 49.01%, tipo C 7.95% y tipo D 2.65% y del eje femoropoplíteo, tipo A 3.22%, tipo B 27.81%, tipo C 39.07% y tipo D 26.49%.Tabla No.8 Tabla No. 8Prevalencia por estadíos de severidad según TASC II "n" % IC 95% A % 32.50% 48.68% TASC AO-ILIACO B % 40.79% 57.26% C % 4.17% 13.47% D % 0.73% 6.64% A % 3.22% 11.84% TASC FEM-POP B % 20.84% 35.68% C % 31.25% 47.34% D % 19.65% 34.28% TASC: Trans Atlantic Inter Society Consensus El análisis variado de las variables correlacionadas con la arteriopatía no llega a dar un pronóstico definitivo de la sobrevida de las extremidades, por lo que se determinó mediante el score de WIfI, el beneficio alto de revascularización para lesiones del eje aorto-iliaco: Tipo A: 29,50%, tipo B: 63,5%, tipo C: 91,66%, tipo D: 75%; mientras que para el eje femoro- 62

59 popliteo tipo: Tipo A: 0%, tipo B: 9,52%, tipo C 59,32%, tipo D: 97,5%. gráfico No.2 Gráfico No. 2 Beneficio de Revascularización 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 A B C D A B C D No Muy Bajo Bajo Moderado Alto TASCAOILIACO TASCFEMPOP TASC: Trans Atlantic Inter Society Consensus, Aorto-Iliaco, Femoro- Popliteo Así mismo la población estudiada tiene un riego alto de sufrir amputación que arrojo los siguientes resultados en base a los diferentes estadios de severidad según TASCII: lesiones eje aorto-iliaco: tipo A: 22,5%, tipo B: 55,4%, tipo C: 83,3%, tipo D: 75% y para lesiones del eje femoro-poplíteo, tipo A: 0%, tipo B 4,76%, tipo C: 50,84%, tipo D: 90%. gráfico No.3 63

60 Gráfico No. 3 Riesgo de Amputación 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 A B C D A B C D No Muy Bajo Bajo Moderado Alto TASCAOILIACO TASCFEMPOP TASC: TransAtlantic Inter Society Consensus, Aoiliaco: Aorto-Iliaco, FemPop: Femoro-Popliteo Por otro lado es importante conocer la proyección del tipo de cirugía de revascularización que sería recomendable en base a los hallazgos obtenidos de la reconstrucción digital angiotomográfica en tres dimensiones según TASC II, obteniendo los siguientes resultados: para lesiones del eje aorto-iliaco C y D (10.6%), se determinó que un 50%, se beneficiarían de cirugía abierta, 12.5% de terapia endovascular y el 37.5% de terapia hibrida. En tanto que para las lesiones del eje femoro poplíteo C y D (65.56%); un 33.33%, se beneficiaran de cirugía abierta, 20.20% de terapia endovascular y el 46.46% de terapia hibrida. tabla No.9 64

61 Revascularización Ejes AOILIACO FEMPOP "n" % "n" % ABIERTA C D 8 50% % ENDOVASCULAR C - D % % HIBRIDA C 4 25% % D % % Total % % Tabla No. 9Proyección de revascularización en lesiones C y D Aoiliaco: Aorto-Iliaco, FemPop: Femoro-Popliteo 65

62 CAPITULO VI DISCUSIÓN Desde hace ya mucho tiempo se ha estudiado la coexistencia de DM2 y EAP; lo cual ha sido demostrado en muchos trabajos científicos, sin embargo no ha sido estratificada la severidad de la arteriopatía periférica, para conocer la realidad de la enfermedad y la posible terapéutica a encaminar tanto en manejo adecuado en la patología de base como en el control y tratamiento de la EAP. La EAP en pacientes con DM2 se ha incrementado significativamente tanto en países desarrollados como en países latinoamericanos, esto debido al manejo inadecuado y diagnóstico tardío de la patología vascular, evidenciando una relación directamente proporcional de EAP y tiempo de evolución de la enfermedad de base (DM2). Zeeshan y col., (2012), estiman que la EAP está presente en el 15% y el 45%a los 10 y 20 años del diagnóstico de diabetes respectivamente. (Ali, Ahmed, Bhutto, Chaudhry, & Munir, 2012; Faglia et al., 2005) 66

63 La prevalencia de EAP en pacientes diabéticos es difícil de determinar por la dificultad de reconocer síntomas sugestivos de la enfermedad en diabéticos, porque la mayoría son asintomáticos o con síntomas atípicos. (Bosiers & Schneider, 2010; Varu, Hogg, & Kibbe, 2010) El presente estudio determinó la prevalencia de EAP con ITB 0,9 en 86,75% y 100% por estadíos de severidad según escala TASC II en 151 pacientes diabéticos, en contraste con los resultados de estudios en Croacia y Arabia Saudita que reportaron una prevalencia del 64,6% y 61,4% de EAP por ITB 0.9, debido a que existe un porcentaje significativo de pacientes asintomáticos y/o con valores de ITB 0.9, aun presentando la enfermedad. (Ali et al., 2012; Coce et al., 2008) Zeeshan y col., (2012), encontraron mayor prevalencia en mujeres (66,9%), que difiere de los hallazgos de este estudio con una prevalencia mayor en hombres (61,06%); debido a la característica de la muestra, al tiempo de evolución de DM2 en el género masculino y a la historia natural de la enfermedad. Norman PE, encontró una fuerte relación de HTA en pacientes con DM 2 y EAP, en similitud este estudio, reportó una relación del 63.3% en la población diabética con EAP, en concordancia con la evidencia de aumento de la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular cuando coexisten estas patologías en pacientes diabéticos. (Fowkes et al., 2013; Suominen, Rantanen, Venermo, Saarinen, & Salenius, 2008) 67

64 Souminen reportó una prevalencia de 62.2% de EAP con ITB 0.9 en reposo (21) lo que difiere de este estudio que reportó una prevalencia de 13,24%;esto obliga a utilizar otros métodos para complementar el diagnóstico en base al algoritmo como la ecografía doppler y angiotomografía. Basados en los resultados, el programa OsiriX es una herramienta útil para el diagnóstico y planificación preoperatoria en pacientes con EAP. Además permite al cirujano reconstruir imágenes DICOM y clasificarlas según el score TASC II, utilizado en este estudio para estadiar anatómicamente la gravedad de la enfermedad. Por esta razón se propone aplicar esta técnica en forma sistemática y ordenada en los pacientes con EAP por parte del cirujano vascular.(ramirez. C) Este estudio proyecta una terapéutica endovascular e híbrida en 34.78% y 22.61% respectivamente, esperando resultados similares de permeabilidad primaria y secundaria a los reportados por Sebastian y Taurino de hasta 90% a los dos años de seguimiento basados en: resultados exitosos y al advenimiento de nuevos catéteres y dispositivos endovasculares que en manos experimentadas en terapia híbrida, aun de lesiones más severas como son las tipo C y D frecuentes en los diabéticos. Los investigadores consideraron estadiar angiotomográficamente la EAP para recomendar una terapéutica en base a la prevalencia por estadios de severidad, en procura de evitar la pérdida de extremidades por amputación, encontrando porcentajes significativos en lesiones moderadas y severas del eje 68

65 femoro poplíteo que tendrían un riesgo alto de amputación y que se beneficiarían de manera significativa de algún tipo de revascularización según score WIfI, el mismo que no intenta dictar un tratamiento, pero es más preciso en estratificar pacientes de acuerdo a su estadio de enfermedad de una manera análoga a la estratificación del cáncer con la escala TMN.(J. Mills y col.) A pesar de la alta prevalencia de los estadios de severidad de EAP encontrados en este estudio, no existen reportes similares en la literatura universal, por lo que nuestro estudio tras ajustar múltiples variables con un efecto independiente nos condujo a resultados importantes y alarmantes que podrían influir directamente en la terapéutica de salvataje de miembros inferiores en procura de mejorar la calidad de vida de la población diabética del Ecuador y reducir el gasto social del estado, así como encaminar un manejo correcto de la DM2, disminuyendo la agresividad de la EAP. 69

66 CAPITULO VII CONCLUSIONES Este estudio demuestra la elevada prevalencia de EAP en sujetos con DM2 en un 86,75%, según ITB 0.9, con predominio del género masculino. Se observa mayor prevalencia de estadios severos de la enfermedad según escala TASC II, con lesiones tipo B y C, en el eje femoro-poplíteo. Se pone de manifiesto que la arteriopatía es sub-diagnostica en la población diabética del país en los centros de atención primaria; y se observó que son referidos a los centros de especialidad tardíamente en estadios severos de EAP. Se encontró una fuerte asociación en los pacientes con DM2 y EAP con los factores de riesgo cardiovascular, con predominio de HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia y otras en menor grado. 70

67 Se encontró una relación directamente proporcional entre la severidad de EAP en pacientes con DM2 y el bajo nivel de escolaridad en los sujetos de estudio. La AngioTAC y su reconstrucción en tres dimensiones con OsiriX, representó un método de diagnóstico útil para visualizar, medir la severidad de las lesiones vasculares periféricas, para el planeamiento terapéutico de revascularización. El score de WIfI, determinó el alto riesgo de pérdida de la extremidad de los pacientes con estadios severos, y el alto grado de beneficio de revascularización. Se determinó la mejor terapéutica entre los pacientes estudiados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Luis Vernaza, encontrando un porcentaje significativoque se beneficiaría de revascularización endovascular y terapia híbrida en especial en los pacientes con lesiones severas tipo C y D. 71

68 RECOMENDACIONES Se debe realizar la detección temprana de Enfermedad Arterial Periférica, en pacientes con Diabetes Mellitus 2, utilizando métodos de tamizaje como: Índice Tobillo Brazo (ITB) para brindar tratamiento oportuno y evitar amputaciones, ofreciendo una mejor calidad de vida. Se debe realizar planeamiento y medición pre-quirúrgica, de las lesiones ateroescleróticas de EAP con angiotomografía y reconstrucción digital en tres dimensiones, utilizando OsiriX-64bit, para planificar la revascularización periférica en pacientes con DM2. Se debe emplear la escala TASC II por estadios de severidad para elegir el tipo de conducta terapéutica clínica y/o quirúrgica (abierta vs endovascular) en base a los resultados obtenidos, correlacionándolos con los datos ecográficos. Se debe realizar la correlación de la severidad por TASC II con el score WIfI, para predecir la viabilidad o salvataje y el riesgo amputación de los miembros inferiores afectados. Se debe instaurar un equipo multidisciplinario para el correcto manejo de los pacientes con DM2 y EAP, reduciendo la alta tasa de amputaciones, y así mejorar la calidad de vida en procura de reducir el gasto social del estado. 72

69 REFERENCIAS 1. Allende, N. (2009). Arteriopatías periféricas correlaciones clínico.angiograficas. Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular, VII(2), Recuperado de 2. Ali, Z., Ahmed, S. M., Bhutto, A. R., Chaudhry, A., & Munir, S. M. (2012).Peripheral artery disease in type II diabetes. Journal of the College of Physicians and Surgeons, Pakistan : JCPSP, 22(11), doi: /jcpsp American Diabetes Association. (2003). Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes, 26(12).. doi: /diacare Beyssen, B. (2001). [Current role of angioplasty in lower limb arteriopathy obliterans]. Annales de cardiologie et d angéiologie, 50(2), Recuperado de 5. Bosiers, M., Scheider, P., (Eds). (2010). Critical limb ischemia. New York, NY: Informa healthcare. 6. Brull S. ScientificPrinciples and clinicalimplications of perioperativeglucoseregulation and control. AnesthAnalg 2010; 110: Catalano, C., Fraioli, F., Laghi, A., Napoli, A., Bezzi, M., Pediconi, F., Passariello, R. (2004). Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography. Radiology, 231(2), doi: /radiol Chastain, S. L., Wischmeyer, N., & Gray, B. H. (2014). Management of Recurrent Iliac Artery Stenosis in Individuals Aged 55 or Less. Annals of vascular surgery. doi: /j.avsg

70 9. Chiesa, R., Melissano, G., Civilini, E., Bertoglio, L., Rinaldi, E., Marone, E. M., & Tshomba, Y. (2012). Video-atlas of open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Annals of cardiothoracic surgery, 1(3), doi: /j.issn x Choudhri, A. F., & Radvany, M. G. (2011). Initial experience with a handheld device digital imaging and communications in medicine viewer: OsiriX mobile on the iphone. Journal of digital imaging : the official journal of the Society for Computer Applications in Radiology, 24(2), Coce, F., Metelko, Ž., Jakšić, B., Car, N., & Pavković, P. (2008). Peripheral arterial disease and diabetes mellitus. Diabetología Croatica, 37(2), Consenso, D. (2012).Consenso trattamento arteriopatia periferica nel diabetico. Recuperado de erica_nel_diabetico.pdf 13. Cronenwett, J. L. M., & Johnston, K. W. M. (Eds.). (2011). Rutherford s Vascular Surgery, (2 Vol.) 7 th ed.pensylvania: Saunders, p Ecuador, Ministerio Salud Publica. Indicadores básicos de salud. (2012). Quito- Ecuador.[Goverment Printing Office]. Recuperado de Faglia, E., Dalla Paola, L., Clerici, G., Clerissi, J., Graziani, L., Fusaro, M., Morabito, A. (2005). Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and European journal of vascular and endovascular surgery. 29(6), Faha, O. R. (2006). OSIRIX: An Open Source Platform for Advanced Multimodality Medical Imaging ITI 4th International Conference on Information & Communications Technology. doi: /itict

71 17. Fowkes, F. G. R., Rudan, D., Rudan, I., Aboyans, V., Denenberg, J. O., McDermott, M. M., Criqui, M. H. (2013). Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 382(9901), doi: /s (13) Halperin, J. L. (2002). Evaluation of patients with peripheral vascular disease. Thrombosis research, 106(6), V Recuperado de Heikkinen M. Salmenpera M. Lepantalo A. Lepantalo M. Diabetes CareforPatientswithPeripheral Arterial Disease,Eur J VascEndovascSurg 2007: 33, Illuminati, G., Bresadola, L., D Urso, A., Ceccanei, G., & Vietri, F. (2007). Simultaneous stent grafting of the descending thoracic aorta and aortofemoral bypass for shaggy aorta syndrome. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 50(5), E1 2. Recuperado de ntrez&rendertype=abstract 21. Instituto Nacional de Estadisticas y Censos; Indicadores Básicos de Salud, Quito: Ecuador. Recuperado de Jude, E. B., Eleftheriadou, I., & Tentolouris, N. (2010). Peripheral arterial disease in diabetes. Diabetic medicine, 27(1). doi: /j x 23. Kim, G., Jung, H.-J., Lee, H.-J., Lee, J.-S., Koo, S., & Chang, S.-H. (2012). Accuracy and Reliability of Length Measurements on Three-Dimensional Computed Tomography Using Open-Source OsiriX Software. Journal of Digital Imaging. doi: /s

72 24. King, S. B., & Meier, B. (2000). Interventional treatment of coronary heart disease and peripheral vascular disease. Circulation, 102(20 Suppl 4), IV81 6. Recuperado de Kudo, T., Chandra, F. A., & Ahn, S. S. (2005). Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with selective stenting. Journal of vascular surgery, 42(3), doi: /j.jvs Liu, C., Guan, H., Li, Y., Zheng, Y., & Liu, W. (2001). Combined intraoperative iliac artery stents and femoro-popliteal bypass for multilevel atherosclerotic occlusive disease. Chinese medical sciences journal = Chung-kuo i hsüeh k o hsüeh tsa chih / Chinese Academy of Medical Sciences, 16(3), Recuperado de Lüscher, T., Creager, M., Beckman, J., & Cosentino, F. (2003). Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation, 108(13), Ali, Z., Ahmed, S. M., Bhutto, A. R., Chaudhry, A., & Munir, S. M. (2012). Peripheral artery disease in type II diabetes. Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan : JCPSP, 22(11), doi: /jcpsp Allende, N. (2009). ARTERIOPATÍAS PERIFÉRICAS CORRELACIONES CLÍNICO-ANGIOGRÁFICAS. Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular (RACCV), VII(2), Retrieved from American Diabetes Association. (2003). Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes, 26(12), doi: /diacare Beyssen, B. (2001). [Current role of angioplasty in lower limb arteriopathy obliterans]. Annales de Cardiologie et D angéiologie, 50(2), Blanco, Y. T. (2006). ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. 76

73 32. Bosiers, M., & Schneider, P. (Eds.). (2010). Critical limb ischemia. Journal of vascular surgery (p. 348). New York: Informa healthcare. Retrieved from Catalano, C., Fraioli, F., Laghi, A., Napoli, A., Bezzi, M., Pediconi, F., Passariello, R. (2004). Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography. Radiology, 231(2), doi: /radiol Catalina, C., & Ramírez, M. (2010). ( ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ) PREQUIRÚRGICO EN. 35. Chastain, S. L., Wischmeyer, N., & Gray, B. H. (2014). Management of Recurrent Iliac Artery Stenosis in Individuals Aged 55 or Less. Annals of Vascular Surgery. doi: /j.avsg Chiesa, R., Melissano, G., Civilini, E., Bertoglio, L., Rinaldi, E., Marone, E. M., & Tshomba, Y. (2012). Video-atlas of open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Annals of Cardiothoracic Surgery, 1(3), doi: /j.issn x Choudhri, A. F., & Radvany, M. G. (2011). Initial experience with a handheld device digital imaging and communications in medicine viewer: OsiriX mobile on the iphone. Journal of Digital Imaging : The Official Journal of the Society for Computer Applications in Radiology, 24(2), Coce, F., Metelko, Ž., Jakšić, B., Car, N., & Pavković, P. (2008). PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE AND DIABETES MELLITUS. Diabetología Croatica, 37(2), Consenso, D. (2012). Documento Consenso Trattamento Arteriopatia Periferica nel Diabetico. Retrieved from erica_nel_diabetico.pdf 77

74 40. Cronenwett, J. L. M., & Johnston, K. W. M. (2011). Rutherford s Vascular Surgery 7th Edition (Seventh Ed.). Retrieved from s+ Vascular+Surgery,+7th+ed#0 41. Faglia, E., Dalla Paola, L., Clerici, G., Clerissi, J., Graziani, L., Fusaro, M., Morabito, A. (2005). Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 29(6), doi: /j.ejvs Faha, O. R. (2006). OSIRIX: An Open Source Platform for Advanced Multimodality Medical Imaging ITI 4th International Conference on Information & Communications Technology. doi: /itict Fowkes, F. G. R., Rudan, D., Rudan, I., Aboyans, V., Denenberg, J. O., McDermott, M. M., Criqui, M. H. (2013). Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 382(9901), doi: /s (13) Illuminati, G., Bresadola, L., D Urso, A., Ceccanei, G., & Vietri, F. (2007). Simultaneous stent grafting of the descending thoracic aorta and aortofemoral bypass for shaggy aorta syndrome. Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien de Chirurgie, 50(5), E Indicadores Basicos de Salud Ecuador (2011). Retrieved from emid=135 78

75 46. Jude, E. B., Eleftheriadou, I., & Tentolouris, N. (2010). Peripheral arterial disease in diabetes--a review. Diabetic Medicine : A Journal of the British Diabetic Association, 27(1), doi: /j x 47. Kim, G., Jung, H.-J., Lee, H.-J., Lee, J.-S., Koo, S., & Chang, S.-H. (2012). Accuracy and Reliability of Length Measurements on Three-Dimensional Computed Tomography Using Open-Source OsiriX Software. Journal of Digital Imaging. doi: /s King, S. B., & Meier, B. (2000). Interventional treatment of coronary heart disease and peripheral vascular disease. Circulation, 102(20 Suppl 4), IV Kudo, T., Chandra, F. A., & Ahn, S. S. (2005). Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with selective stenting. Journal of Vascular Surgery, 42(3), doi: /j.jvs Lepäntalo, M., Apelqvist, J., Setacci, C., Ricco, J.-B., de Donato, G., Becker, F., Davies, a H. (2011). Chapter V: Diabetic foot. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 42 Suppl 2, S doi: /s (11) Liu, C., Guan, H., Li, Y., Zheng, Y., & Liu, W. (2001). Combined intraoperative iliac artery stents and femoro-popliteal bypass for multilevel atherosclerotic occlusive disease. Chinese Medical Sciences Journal = Chung-Kuo I Hsüeh K o Hsüeh Tsa Chih / Chinese Academy of Medical Sciences, 16(3), MD, J. L. C., & FRCSC, K. W. J. M. (2010). Rutherford s Vascular Surgery, 2- Volume Set: Expert Consult: Print and Online, 7e (Vascular Surgery (Rutherford)(2 Vol.)) (p. 2448). Saunders. 53. MSP Indicadores básicos de salud; (2012). Quito. Retrieved from vhttp:// 54. Norgren, L., Hiatt, W. R., Dormandy, J. a, Nehler, M. R., Harris, K. a, & Fowkes, F. G. R. (2007). Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral 79

76 Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery, 45 Suppl S(1), S5 67. doi: /j.jvs Olaiz, G. (2006). Encuesta nacional de salud y nutrición Retrieved from ional+de+salud+y+nutrici n#0 56. Palumbo, P., & Melton III, J. (1995). Peripheral vascular disease and diabetes. In H. I. Maureen, C. C. Cowie, M. P. Stern, E. J. Boyko, & G. E. Reiber (Eds.), Diabetes in America (2 Edition., pp ). National Diabetes data Group. Retrieved from s&ots=kjxtmljook&sig=hpbglfl7w6vvfqn-tcepnpjdcok 57. Rosset, A., Spadola, L., & Ratib, O. (2004). OsiriX: an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images. Journal of Digital Imaging : The Official Journal of the Society for Computer Applications in Radiology, 17(3), Rutherford s Vascular Surgery, 7th ed. (n.d.). 59. Sharafuddin, M. J., Hoballah, J. J., Kresowik, T. F., Sharp, W. J., Golzarian, J., Sun, S., & Corson, J. D. (2008). Long-term outcome following stent reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants. Annals of Vascular Surgery, 22(3), doi: /j.avsg Simons, P. C. G., Nawijn, A. A., Bruijninckx, C. M. A., Knippenberg, B., de Vries, E. H., & van Overhagen, H. (2006). Long-term results of primary stent placement to treat infrarenal aortic stenosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 32(6), doi: /j.ejvs Sultanian, T. L., Sarkisian, A. S., & Khachatrian, A. M. (2013). [Complications after reconstructive operations on major arteries of lower limbs and methods of 80

77 correction thereof]. Angiologii a I Sosudistai a Khirurgii a = Angiology and Vascular Surgery, 19(1), Suominen, V., Rantanen, T., Venermo, M., Saarinen, J., & Salenius, J. (2008). Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 35(6), doi: /j.ejvs Taboada, Y. (2006). Arteriopatía periférica y riesgo vascular en pacientes diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria. Universidad de A Coruña. Retrieved from A+PERIFÉRICA+DIABETES+MELLITUS+TIPO+2#0 64. Thomas F Lüscher, Mark a Creager, Joshua a Beckman, F. C. (2003). Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation, 108(13), doi: /01.cir e2 65. Timaran, C. H., Prault, T. L., Stevens, S. L., Freeman, M. B., & Goldman, M. H. (2003). Iliac artery stenting versus surgical reconstruction for TASC (transatlantic inter-society consensus) type B and type C iliac lesions. Journal of Vascular Surgery, 38(2), doi: /s (03) Toya, N., Baba, T., Kanaoka, Y., & Ohki, T. (2013). Embolic complications after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Surgery Today. doi: /s y 67. Varu, V. N., Hogg, M. E., & Kibbe, M. R. (2010). Critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery, 51(1), doi: /j.jvs Vides, C. S., Azpíroz, L. J., & Jiménez, A. J. R. (2007). Plugin for OsiriX: mean shift segmentation. Conference Proceedings :... Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE 81

78 Engineering in Medicine and Biology Society. Conference, 2007, doi: /iembs Weidenhagen, R.. c, Meimarakis, G.., Jauch, K.-W.., Becker, C. R.., & Kopp, R.. (2008). OsiriX: An open-source solution for planning aorta stent grafts [OsiriX: Eine open-source-lösung für die planung von aortenstentgrafts]. Gefasschirurgie, 13(4),

79 ANEXO B Base de Datos de Microsoft Access 83