Tratamiento radiológico de las complicaciones de las FAV

Transcripción

1 Sociedad Española del Acceso Vascular Primer Congreso MADRID 7 Y 8 noviembre Colegio de Médicos Tratamiento radiológico de las complicaciones de las FAV Juan María Pulido-Duque Radiólogo Vascular Intervencionista Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín

2 Introducción La calidad de vida del paciente en diálisis y su pronóstico global mejora significativamente si se consigue Incrementar el número de fístulas nativas Detectar la disfunción del acceso antes de la trombosis del mismo. El mantenimiento del acceso vascular precisa un equipo multidisciplinar formado por nefrólogos, radiólogos vasculares intervencionistas y cirujanos vasculares

3 Tipos de accesos vasculares A-V Autólogos Art radial-vena cefálica Art humeral-vena cefálica Arteria cubital-vena basílica Arteria humeral-vena basílica A-V con PTFE Humero-axilar extendida Femoro-femoral en loop Humero basílica en loop Femoro-femoral extendida

4 Complicaciones acceso vascular HD Estenosis Anastomosis venosa 47% ; vena eferente 19%; <1cm de anastomosis venosa 11%; Yuxtaanastomotica (4%); vena basílica central 8%; vena subclavia 6%; estenosis arterial (4%); porción media prótesis 2% Trombosis Aneurismas venosos Pseudoaneurismas Síndrome robo Infección

5 Prevención de la trombosis Diagnóstico Exploración física del acceso Medidas hemodinámicas durante la diálisis Ecografía-Doppler (red arterial y venosa; extensión trombosis, existencia de aneurismas; existencia colaterales). Planificación tratamiento y vía de abordaje Angiografía Gold standard: confirma el diagnostico Permite el tratamiento en el mismo acto

6 Estudio acceso vascular Estudio del A-V valorar: 1. Arteria aferente 2. Anastomosis Q 3. Venas eferentes 4. Venas centrales

7 Estudio acceso vascular En prótesis: arteria aferente, anastomosis arterial, trayecto prótesis, anastomosis venosa

8 Opciones terapéuticas Complicaciones accesos vasculares Cirugía Radiología Vascular Intervencionista Método menos invasivo No consume reserva venosa del paciente Métodos terapeuticos utilizados por la RVI Angioplastia Transluminal Percutanea (ATP) Stent Trombectomía percutánea Métodos combinados

9 Angioplastia Transluminal Percutánea

10 Angioplastia (ATP) Indicaciones /Contraindicaciones Indicaciones Estenosis funcionales >50% Arteria aferente Anastomosis Q Vena eferente Venas centrales Contraindicaciones Infección Fístulas de nueva creación (<4 semanas) Isquemia distal

11 Angioplastia (ATP) Fístula humero-cefálica Estenosis>90% v. eferente

12 Angioplastia (ATP) Estenosis cayado vena cefálica

13 Angioplastia transluminal percutánea Elementos que se debe disponer para mejorar los resultados de la Angioplastia: Balones de alta presión (20-30 atm) Cutting balon Stent

14 Balones ATP alta presión

15 Angioplastia (ATP) en accesos vasculares HD 55% de las lesiones requieren presiones>15 atm En fístulas nativas, 20% de las estenosis, necesitan balones con presiones >20 atm La presión media requerida para las estenosis anastomoticas venosas es de 17,9 atm (A-V PTFE) El diámetro del balón debe ser 1mm mayor que el diámetro de la prótesis y en fístulas nativas debe aumentarse 10%-15% en relación a la vena adyacente normal

16 Cutting balón Balón de angioplastia con pequeñas cuchillas, que se activan cuando el balón se hincha Indicaciones Estenosis resistentes a la ATP Reestenosis <3m Contraindicaciones Lesiones con curvas marcadas (ángulos>45º) por riesgo de perforación El diámetro del cutting balón debe ser igual y no mayor que el vaso de referencia

17 ATP cutting balón Cutting balón / Angioplastia En estenosis resistentes de fístulas autólogas presenta mejor permeabilidad a 6m que el balón de alta presión (71,4% vs 42,9%; p=0.009) En anastomosis venosa de prótesis (PTFE) permeabilidad primaria mas alta comparada con la ATP convencional ( 43,3% vs 36,3%) Vesely,et al JVIR : Wu, et al. JVIR 2008;19: Kariya et al. Radiology 2007;243: Peregrin et al Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:212-5

18 Cutting balón Fístula radio-cefálica Estenosis >90% Balón ATP 5x40mm Cutting 5x20mm

19 PASSAGER WALLSTENT VIABAHN FLUENCY WALLGRAFT

20 Indicaciones Stent / Stent -Graft Recoil (retraccion elastica) con balón de alta presión (>30 atm). Estenosis recidivantes Rotura venosa Pseudoaneurismas Trombectomia F HD humero-cefálica. Estenosis residual post-atp. Colocación de stent

21 colaterales STENT

22 Estenosis cayado v cefálica Rotura venosa post-cutting balón Stent recubierto Advanta Estenosis residual Indicaciones Stent / Stent -Graft Rotura venosa

23 Indicaciones Stent / Stent -Graft Pseudoaneurismas Fístula PTFE humeral Hematoma post-punción; pseudoaneurisma Colocación stent recubierto Advanta 7x59mm

24 Stent: Resultados en accesos protésicos Haskal, et al. New England Journal of Medecine 2010 Ensayo clínico controlado y aleatorizado Estenosis de anastomosis venosa accesos protésicos 190 pacientes (97 stent-graft; 93 ATP) Éxito técnico 94% vs 73% Permeabilidad lesión tratada 6m 51% vs 23% (p<0,001) Permeabilidad circuito acceso 6m 38% vs 20% (p=0,008) Libre de reintervención a 6m 32% vs 16% (p=0,03) Incidencia de reestenosis >50% a 6m 78% ATP 28% Stent graft

25 Trombosis accesos vasculares HD

26 Trombosis acceso vascular HD Etiología Lesión subyacente Estenosis venosa (80-90%) Estenosis arterial Factores no anatómicos: Obstrucción mecánica Hipotensión Hipovolemia Hipercoagubilidad..

27 Trombosis acceso vascular Opciones terapéuticas Trombolisis mecánica Maceración trombo con catéter ATP Trombo aspiración manual con catéter y presión negativa Trombectomía hidrodinámica (Angio-Jet) Trombectomía por fragmentación trombo Arrow- Trerotola Trombolisis farmacológica (tpa, UK) Tratamiento de la lesión subyacente

28 Trombectomia accesos vasculares Técnica Punción doble 1º dirección vena 2º dirección arteria Negociación de la estenosis con catéter angulado No inyectar contraste a presión en el acceso trombosado (riesgo de embolismo arterial) Trombectomía mecánica o farmacológica Tratamiento lesión subyacente Diálisis inmediatamente después del procedimiento

29 Complicaciones Complicaciones 7%-12%, Rotura venosa (5%) Embolia arterial TEP sintomático Pseudoaneurismas En embolias sintomáticas: fogarty o aspiración Rotura venosa: taponamiento balón o stent recubierto

30 Trombosis accesos vasculares Trombosis acceso HD femoro-femoral. Estenosis anastomosis venosa Doble punción Control angiográfico post-trombectomía +ATP

31 Trombosis accesos vasculares Trombosis fistula HD PTFE brazo derecho Doble estenosis en acceso vascular Restitución calibre post ATP

32 Trombo aspiración manual Punción doble (1º dirección venosa y 2º arterial ) Aspiración catéter (7-9F) y jeringa de 50cc Tratamiento de la lesión subyacente (ATP/stent) 101 AV trombosados 44 autologos (43,5%) y 57 protesicos(56,4%) Exito técnico 77,2% (autologas 84,4%; protesicas 71,4%) Trombectomia + ATP (80,2%) Trombectomia + Stent (13,9%) Permeabilidad primaria global 42,4% a 6m 32% a 12m Garcia Medina, Nefrologia 2009

33 Trombectomía por recirculación hidráulica: Angio-jet Efecto Venturi (se inyecta un jet de fluido retrogrado a alta velocidad generando un área de bajas presiones que sirve para recircular y evacuar pasivamente el trombo) Catéter de 5 6 F de doble luz Compatibilidad con guía angiografica La evacuación simultanea de las partículas fragmentadas es una de las principales ventajas de los catéteres reolíticos

34 Trombectomía por fragmentación Arrow-Trerotola Dispositivo que fragmenta el trombo mecánicamente mediante un movimiento de vibración Catéter 5-6 F Ventajas: Método rápido, simple y bajo coste Compatibilidad con guía angiografía Útil en trombo adheridos a la pared Desventajas: No aspiración de las partículas Lesión endotelial

35 Trombolisis farmacológica Pulsed-spray / Lisis and wait Ventajas: Dosis bajas fibrinoliticos UK U tpa 4mg Tiempo minutos Desventajas: Aumenta complicaciones hemorrágicas Permeabilidad 1ª similar a la trombolisis mecánica JVIR 2001;12:

36 Trombectomía percutánea resultados Autor R/ año TMP manual TMP Angio-Jet TMP Arrow García Medina Nefrologia 2009 Ritler Card Vasc Interv 2009 Nº trombect Nativas PTFE Shatsky JVIR 2009 Éxito técnico 77,2% 91% 87% Permeab. 1ª (6 meses) Permeab. 2ª ( 6 meses) 42,4% 37% 38% 32% (12m) 77% 74%

37 Conclusiones La trombosis de los accesos vasculares es una complicación frecuente El tratamiento percutáneo esta considerado el tratamiento de elección en las complicaciones de los accesos vasculares Se requieren múltiples procedimientos para mantener la permeabilidad de los accesos Es importante realizar un seguimiento morfológico y funcional de las fístulas con el objetivo de diagnosticar y tratar precozmente las lesiones estenóticas

38 Gracias por su atención