ICTUS ISQUÉMICO: ÚLTIMAS NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO RECANALIZADOR

Transcripción

1 ICTUS ISQUÉMICO: ÚLTIMAS NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO RECANALIZADOR PEDRO NAVIA NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

2 NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA NEUROCIRUGÍA ENDOVASCULAR NEUROINTERVENCIONISMO

3 ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL

4 Tasa de exito técnico 98 %. Información suficiente para diagnosticar o excluir patología de la circulación extra-intracraneal. La tasa de eventos isquémicos mayores (24 horas) deben ser < 1%. El análisis de las curvas de aprendizaje sugiere que son necesarias aproximadamente 200 angiografías diagnósticas para conseguir un nivel de competencia adecuado. Durante el primer año del programa de formación al menos 100 angiografías diagnósticas como paso previo a la participación supervisada en procedimientos terapeúticos. Training, competency and standards for diagnostic cervicocerebral Angiography, carotid stenting and cerebrovascular intervention. ASNR, AANS/CNS, SIR, American Academy of Neurology. AJNR 2004; 25:

5 ESTENOSIS CAROTÍDEA

6 ESTENOSIS CAROTÍDEA

7 ESTENOSIS INTRACRANEAL

8 ANEURISMAS CEREBRALES

9 ANEURISMAS CEREBRALES

10 MALFORMACIONES ARTERIO- VENOSAS

11 MALFORMACIONES ARTERIO- VENOSAS

12 MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS MEDULARES

13 VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA

14 ICTUS ISQUÉMICO AGUDO TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

15 Las técnicas de reperfusión constituyen el tratamiento más eficaz para el tratamiento de la isquemia cerebral aguda. La recanalización no implica beneficio terapeútico cierto. Existe morbimortalidad del tratamiento en fase aguda asociada a complicaciones hemorrágicas.

16 Trombolisis intra-arterial Hospital Arantzazu. 1993, Dr. Massó

17 N Engl J Med 1995;333:1581-7

18 mrs 0-2 a 3 meses: 39% vs 26% Hemorragia: 6,4% vs 0,6% Mortalidad: 21% vs 24%

19 Neurology 2000;55:

20 Tasa recanaliación fibrinolisis i.v. M2 44% Tandem 9% M1 30% basilar 30% T 6%

21 UROQUINASA rtpa

22 VENTAJAS DE TROMBOLISIS INTRAARTERIAL 1.Mayor concentración de trombolítico local, sin inducir trombolisis sistémica excesiva. 2.Mejor dosificación del trombolítico al visualizar la lisis del trombo. 3.Sistemas mecánicos para lisis y extracción de trombos.

23 MERCI

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26 Pedro Navia. Hospital Universitario Donostia, San Sebastián

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30 SYNTHESIS Tratamiento endovascular tras rt-pa iv vs Tratamiento solo con rt-pa iv 362 pacientes Aleatorio TC No se encontraron diferencias significaticas en el resultado de independencia funcional ni mortalidad de los pacientes 14% stent retriever 66% rt-pa ia + microguía

31 IMS III Tratamiento endovasc tras rt-pa iv vs tratamiento con rt-pa iv No se encontraron diferencias significativas en el resultado de independencia funcional de los pacientes: mrs ,7% para tratamiento combinado frente a 40,2% para tratamiento iv - Sólo 5 (1,5%) de los 434 pacientes de la rama endovascular se trataron con Stent-retriever - 41% rt-pa ia N Engl J med 368;10

32 MR RESCUE 118 pacientes Merci ó primera generación Penumbra TICI 2b/3: 25% mrs 0-2 entre 10%-26%. Peor que placebo del PROACT N Engl J Med ; 368(10):

33 MR CLEAN 500 pacientes CTA, MRA, DSA En un ictus isquémico agudo provocado por una oclusión probada de una arteria intracraneal 97% stent-retriever 0,4% trombolítico ia 2,6% otros dispositivos mecánicos N Engl J Med 2015; 372:11-20

34 MR CLEAN Grupo de tratamiento endovascular: 33% mrs 0-2 Grupo de tratamiento intravenoso: 19% mrs 0-2 1/7 pacientes será independiente (17/100) 1/3-5 pacientes será menos dependiente (22-29/100) Las posibilidades de buen pronóstico disminuyen un 7% con cada hora de retraso N Engl J Med 2015; 372:11-20

35 MR CLEAN En pacientes con un ictus isquémico agudo producido por una oclusión intracraneal proximal de la circulación anterior el tratamiento ia administrado en las primeras 6 horas es efectivo y seguro. N Engl J Med 2015; 372:11-20

36 ESCAPE 316 pacientes Puerta - TC 25 min. TC punción 60 min. mrs %ia vs 19%iv N Engl J Med 2015; 372:

37 ESCAPE Entre los pacientes con un ictus agudo y una oclusión de vaso proximal:. un core de infarto pequeño. una moderada-buena circulación contralateral. un rápido tratamiento endovascular mejoran el pronóstico funcional y reducen la mortalidad. N Engl J Med 2015; 372:

38 ESCAPE Radiology (2):

39 SWIFT-PRIME 196 pacientes: - 98 tratados endovascularmente con stent-retriever tras rt-pa iv - 98 tratados con rt-pa iv mrs 0-2 a los 3 meses: - 61% en el grupo endovascular - 35% en el grupo intravenoso N Engl J Med 2015; 372:

40 EXTEND-IA Mejoría neurológica precoz: 8 o más puntos de reducción del NIHSS o mrs 0-1 a los 3 días del tratamiento Recanalización 86% Mediana de tiempo 248 min mrs % ia vs 40%iv N Engl J Med 2015; 372:

41 EXTEND-IA En pacientes con ictus isquémico agudo con una oclusión arterial proximal con tejido salvable según el TC de perfusión: la trombectomía temprana con Solitaire FR comparada con alteplasa sola mejora: - La reperfusión cerebral. - La recuperación neurológica precoz. - El pronóstico funcional N Engl J Med 2015; 372:

42 REVASCAT 206 pacientes Espera de 30 min. tras rtpa iv Recanalización 66% mrs a los 3 meses: - 43,7% en el grupo endovascular - 28,2% en el grupo intravenoso N Engl J Med 2015; 372:

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44 EDAD

45 - Menores de 18 años excluidos en estudios. - Media síntomas-tc en estudios publicados: 8,8h-16h. - Recomendación IIb-C

46 3M-mRS 2 >80a: 0 (4 mrs 3 >80a) 3M-mRS 2 <55a: 10/13 (76%)

47 ESTADO FUNCIONAL

48 - Revascat y Swift-Prime: mrs ExtendIA: mrs Escape: Barthel Mr-Clean?

49 15% 3% Pre-mRS % 57%

50 - Recomendación I-A para mrs Recomendación IIB-BR para mrs mayor de 1, con menos de 6 h de evolución

51 RÁPIDO

52 - Punción antes de las 6 horas (Nivel de evidencia I-A). - Revascat y Escape incluyeron pacientes entre 8-12h pero: - Muy pocos pacientes por encima de las 6 horas en Escape. - No tenemos datos de pacientes entre 6-8 horas en Revascat.

53 - En MrClean y Revascat se esperó un tiempo tras la iv, no en Escape, Swift- Prime ni en ExtendIa. - No está recomendado esperar a ver si hace efecto la rtpa iv (III-BR).

54 Afasia y hemiplegia derecha NIHSS 15 rtpa iv

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57 SÍNTOMAS-TC Desconocido 6,7% <3h 64% >12h 4,8% 6-12h 5,3% 3-6h 19,1% <3h 64% 3-6h 19,1% 6-12h 5,3% >12h 4,8% Desconocido 6,7%

58 Cada 30 minutos que pasan en un ictus 10% menos de posibilidades de conseguir una buena recuperación funcional del paciente.

59 FAST

60 EFECTIVO

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63 - Stent-retrievers en 81% de MrClean, 86% de Escape y 100% de ExtendIa, Swift-prime y Revascat - Pero estos estudios no se hicieron para demostrar la superioridad de los stent-retrievers frente a otros dispositivos. - Tampoco sabemos en cuántos se asoció aspiración distal. - Ni podemos concluir de ellos si la aspiración proximal con catéter balón es mejor o no.

64 - Recomendación otros dispositivos: IIb-B - Recomendación aspiración por catéter distal o por catéter balón proximal: IIa-C

65 100 Recanalización 93% 75 No-Recanalización 7%

66 NAVEGACION Y TRACCIÓN

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68 ANESTESIA

69 La sedación consciente puede ser más segura y efectiva. Pero incluso ajustando los datos según la severidad inicial del ictus, no se puede excluir una alteración en la selección de los pacientes, utilizando más anestesia general o habiendo intubado previamente a los pacientes más graves.

70 CIRCULACIÓN POSTERIOR

71 - No se incluyeron pacientes con oclusiones de circulación posterior en la mayoría de los estudios. - Recomendación IIb-C

72 mrs 3 meses m mrs>3 3 m mrs 2 TACI PACI POCI POCI 3 m mrs 2 70% TACI 3 m mrs 2 51% PACI 3 m mrs 2 67%

73 ARTERIAS DISTALES

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75 Difícil distinguir entre M1 y M2 en algunos pacientes debido a la salida de ramas tempranas como la temporal anterior. Pocos pacientes con oclusiones en M2, M3 y cerebrales anteriores en los ensayos para poder elevar conclusiones

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81 75 pacientes. Edad media: 67 años (32-93). NIHSS medio: 16.

82 TÉCNICA 29,0% 71,0% ASPIRACIÓN: 53 ASPIRACIÓN + STENT-RETRIEVER

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88 Eskerrik asko