Impacto de los Estudios de Perfusión en la indicación de Trombolisis

Transcripción

1 XXXVIII Reunión de la SENR Córdoba, 1-3 Octubre 2009 Impacto de los Estudios de Perfusión en la indicación de Trombolisis Àlex Rovira Cañellas Unitat de RM. Servei de Radiologìa Hospital Vall d Hebron Barcelona alex.rovira@idi-cat.org

2 Ictus Causa del 9% de muertes (segunda causa) El isquémico es el tipo más frecuente Agentes trombolíticos han demostrado eficacia: 14% beneficio absoluto NNT: 7 2-5% son tratados con alteplasa 1. Aumentar pacientes tratados en las 3-h, o incrementar la ventana terapeútica (ECASS III 3-4,5h) 2. Mejorar selección de pacientes (extensión ventana) Donnan et al. Lancet Neurol 2009

3 Imagen avanzada en el ictus agudo Tratamiento intravenoso poco efectivo mas allá de 3-4,5 h Necesidad de individualizar la terapia en base a: Parénquima, arterias, perfusión Seguridad: excluir hemorragia, infartos extensos, factores de riesgo (microhemorragias, leucoaraiosis) Identificación de pacientes con mayor beneficio: penumbra isquémica

4 Imagen avanzada en el ictus agudo Son necesarios los estudios avanzados? Tratamiento trombolítico i.a. sin imagen de penumbra (0-6 h) PROACT II (JAMA 1999) MELT (Stroke 2007) 0-2 Rankin: 10-15%

5 Imagen avanzada en el ictus agudo Son necesarios los estudios avanzados? Recomendaciones STAIR para extensión ventana terapéutica (trials): selección de pacientes en base a imagen de penumbra (Saver et al. Stroke 2009) RM avanzada cambia terapéutica en 26% de pacientes (Heidenreich et al. Acta Radiol 2008)

6 MAPEO DE LA PENUMBRA ISQUÉMICA PET RM TC Perfusión OEF mismatch difusión / perfusión mismatch FSC / VSC

7 Mapeo de la penumbra isquémica con RM RM multiparamétrica (DW, PW) Esta estrategia de selección se basa fundamentalmente en el concepto de mismatch difusión/perfusión. drm prm Mapa mismatch drm/prm

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9 MODELO DE MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN: Controversia Modelo clásico: El margen de la anormalidad visualizada en prm delimita el tejido penumbra del tejido sin riesgo Nuevo modelo: XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 La zona de mismatch incluye tanto el tejido penumbra como el oligoémico (el crecimiento espontáneo de la anormalidad en difusión no abarca todo el defecto de perfusión) RM inicial RM de seguimiento

10 Lesion volume Mismatch DWI/WI a las 24 horas oclusión arterial proximal (PAO) Persistencia del mismatch DWI/PWI tras 9 horas es frecuente y ocurre especialmente en oclusiones proximales Copen et al. Radiology 2009

11 MODELO DE MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN: Controversia La sobreestimación de la extensión de la penumbra isquémica (incluyendo regiones de oligoemia benigna), es especialmente frecuente en pacientes con estenosis grave de la ACI. Neumann-Haefelin et al. Stroke 2000

12 MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN Concepto Clásico XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 Concepto Actual Modificado de Kidwell et al. Stroke 2003

13 TTP Interpretación parámetros de perfusión Isquemia focal aguda CBF = CBV MTT CBV MTT XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 TTP / MTT: circulación colateral CBV: vasodilatación, circ. colateral efectiva CBV: circ. colateral inefectiva CBF: resultado final DWI TTP CBV CBF

14 TTP Interpretación parámetros de perfusión Isquemia focal aguda CBF = CBV MTT CBV MTT XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 TTP / MTT: circulación colateral CBV: vasodilatación, circ. colateral efectiva CBV: circ. colateral inefectiva CBF: resultado final DWI TTP CBV CBF

15 Determinacion de umbrales de perfusión Intento de meta-análisis (falta de datos) Umbrales CBF (core/penumbra/oligoemia) variables No pueden recomendarse umbrales Bandera et al. Stroke 2006

16 Determinacion de umbrales de perfusión CBF CBFsb Umbral CBV x CBF 8,14 CBV Dif infarto de tejido reversible (95% sens; 94% espec) Murphy et al. Radiology 2008

17 LIMITACIONES del MODELO de MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN 1. Discordancia entre parámetros de perfusión medidos con PET/TC/RM 2. La lesión inicial en drm no sólo contiene el núcleo infartado, sino también áreas de penumbra isquémica 3. Los mapas de prm no discriminan con precisión entre oligoemia benigna y penumbra 4. Postproceso e interpretación de los estudios de prm no estandarizados 1. Uso de gadolinio en insuficiencia renal grave (FSN)

18 Arterial spin labelling (CBF) DWI ASL MRA Equipos de 3.0T Tiempos de adquisición más largos Escasa experiencia clínica

19 7-10% pacientes

20 MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA PENUMBRA ISQUÉMICA Debido a los conocidos inconvenientes y precauciones del modelo de mismatch drm/prm, parece razonable la búsqueda de métodos alternativos simples, robustos y factibles para la identificación de la penumbra isquémica que puedan ser utilizados en la práctica clínica habitual. 1. Mismatch clínico-radiológico 2. Mismatch drm-angiorm 3. Susceptibility-weighted imaging (BOLD)

21 MISMATCH CLÍNICO-RADIOLÓGICO El volumen lesional en perfusión se correlaciona con la escala NIHSS Prosser et al. Stroke 2005 XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 PWI DWI Hospital Vall d Hebron Un mismatch entre la gravedad del déficit neurológico (NIHSS 8) y el volumen lesional en drm ( 25mL) (mismatch clínico-rx) es un hallazgo común en la fase aguda del infarto isquémico Dávalos et al. Neurology 2004

22 Propiedades diagnósticas del mismatch clínico-radiológico en relación con el mismatch difusión-perfusión Estudio DEFUSE (Lansberg et al. Stroke 2007) Ausencia de concordancia entre MDP y MCR Reperfusión no se asocia a mejoría clínica en pacientes con MCR Reflejo de la discordancia entre volumen lesional en perfusión y NIHSS r = 0.319; p<0.001

23 MISMATCH DIFUSIÓN-ANGIORM El volumen de la anormalidad en la prm se puede predecir por la presencia y localización de la oclusión arterial en la ARM La localización de la oclusión arterial predice la extensión de la anormalidad en prm drm ARM TTP Rovira et al. Radiology 2002

24 NIHSS, prm y drm en relación con el lugar de la oclusión arterial NIHSS ACI M1 M2 Normal N = 204 pacientes XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009 PW vol (ml) prm drm

25 MISMATCH DIFUSIÓN-ANGIORM Volumen de anormalidad en drm 100 cc (~1/3 del territorio de la ACM) asociado a oclusión arterial proximal (ACI o segmento M1). Volumen ~ 25 ml Oclusión M1 IPD ARM

26 Mismatch difusión-oclusión arterial drm/prm 20%; drm<100 cc (82,8%) drm-arm 100 cc; M1-ACI (61,5%) Sensibilidad (95%IC) Especificidad (95%IC) VPP (95%IC) VPN (95%IC) Correctamente clasificados 73% (65% 79%) 94% (81% 98%) 98% (94% 99%) 42% (31% 53%) 76% Kappa 0,57 (concordancia moderada) n = 204 pacientes

27 Mismatch difusión-oclusión arterial DEFUSE study drm-arm <25 cc; M1-ACI ; <15cc; distal (44%) (baja sens/espec mismatch drm/prm 20%) Respuesta a recanalización Mismatch drm-arm: OR 12.5% Sin mismatch drm-arm: OR 0.2% Lansberg et al. Stroke 2008

28 Imagen de susceptibilidad magnética Valoración del tejido viable en el ictus isquémico agudo DWI SWI ARM PWI Perfusión de miseria (penumbra) Mittal et al. AJNR 2009

29 Siemonsen et al. Radiology 2008 ADC DWI TTP T2 FLAIR La presencia de un mismatch T2 ADC es un predictor más específico del crecimiento de un infarto que el mismtach ADC/TTP

30 MR multiparamétrica en el ictus agudo DWI MRA Desventajas Disponibilidad Factibilidad Contraindicaciones FLAIR Pacientes no colaboradores Fibrosis sistémica nefrogénica Baja especificidad de DWI TTP CBV CBF ASL SWI Debe utilizarse en pacientes >3-4,5 horas CE-MRA

31 CONCLUSIONES Previo al uso de la RM multimodal para la selección de pacientes para la terapia trombolítica, se deben conocer las desventajas del concepto de mismatch difusión/perfusión Los esfuerzos deben ir dirigidos al diseño de un método de selección de pacientes para este propósito con RM, simplificado y bien estandarizado El uso de métodos simplificados que puedan estimar la penumbra isquémica probablemente conducirá a un aumento del número de pacientes con infarto agudo tratados con agentes trombolíticos